甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生配置公平性研究

何妍,石曉茹,錢國(guó)宏,胡曉斌

1.甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)人才服務(wù)中心,甘肅,蘭州 730030;2.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)研究所,甘肅,蘭州 730030

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心要素[1],公平配置衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生服務(wù)利用公平的前提,也是保障人民群眾健康的基礎(chǔ)[2],對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作來說具有重要意義[3]。甘肅省地處我國(guó)西北地區(qū),醫(yī)療衛(wèi)生條件相對(duì)落后,隨著新醫(yī)改及“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn),衛(wèi)生人力資源總量不斷增加,但總量不足、城鄉(xiāng)區(qū)域間資源分布不均等問題仍然突出[4-5]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展,城鎮(zhèn)化進(jìn)程逐漸加快,鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)衛(wèi)生健康教育、醫(yī)療預(yù)防保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作,保障基層居民的健康水平,對(duì)實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略起著基礎(chǔ)性作用[6-7],也是健康中國(guó)戰(zhàn)略“強(qiáng)化基層診療服務(wù)體系”的關(guān)鍵所在[8]。本研究對(duì)2018年甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生配置狀況及公平性進(jìn)行研究分析,為合理引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資源配置、優(yōu)化衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究所用數(shù)據(jù)來源于甘肅省衛(wèi)生健康委組織委相關(guān)處室和衛(wèi)生健康委人才服務(wù)中心、省醫(yī)院管理中心、省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息中心(西北人口信息中心)、省衛(wèi)生與人口發(fā)展研究中心聯(lián)合開展的甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才現(xiàn)狀及需求現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作。調(diào)查時(shí)間為2019年9月28日至12月上旬,覆蓋甘肅省14個(gè)市州86個(gè)縣(市、區(qū))和蘭州新區(qū)的所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室。研究提取了調(diào)查報(bào)告中村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生信息,部分?jǐn)?shù)據(jù)是依據(jù)相關(guān)原始數(shù)據(jù)及《2019年甘肅發(fā)展年鑒》計(jì)算整理所得。

1.2 經(jīng)濟(jì)分區(qū)

以甘肅省各市州代表經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的人均GDP為分類依據(jù),經(jīng)濟(jì)分區(qū)情況見表1。各經(jīng)濟(jì)地區(qū)總?cè)丝?、鄉(xiāng)村人口及地理面積分布情況見表2。一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)總?cè)丝跀?shù)最多,為1 231.13萬人(46%);三類經(jīng)濟(jì)地區(qū)總?cè)丝跀?shù)最少,為207.98萬人(8%)。四類經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村人口數(shù)最多,為622.85萬人(44%);一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村人口數(shù)最少,為133.97萬人(9%)。一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)地理面積最大,達(dá)194 844 km2(44%);三類經(jīng)濟(jì)地區(qū)地理面積最小,達(dá)54 600 km2(13%)。

表1 經(jīng)濟(jì)分區(qū)情況

表2 各經(jīng)濟(jì)分區(qū)人口及地理分布情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel和SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。描述計(jì)量資料均值與計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比,并采用秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分析不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)間鄉(xiāng)村醫(yī)生分布差異。利用基尼系數(shù)、洛倫茲曲線、泰爾系數(shù)、衛(wèi)生資源聚集度,以總?cè)丝跀?shù)、鄉(xiāng)村人口數(shù)、地理面積為分配依據(jù),對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生配置公平性進(jìn)行研究。

1.3.1 基尼系數(shù) 基尼系數(shù)取值范圍在0～1之間,越接近“0”,說明衛(wèi)生資源配置公平性越好,具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:<0.2衛(wèi)生資源配置絕對(duì)公平;0.2～0.3比較公平;0.3～0.4相對(duì)公平;0.4為警戒線;0.4～0.5相對(duì)不公平;0.5以上說明衛(wèi)生資源配置高度不公平[9]。

1.3.2 洛倫茲曲線 洛倫茲曲線被用來定性評(píng)價(jià)衛(wèi)生人力資源配置的公平性[10]。在本研究中,將各市州配置的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)由低到高排序,洛倫茲曲線的橫坐標(biāo)表示排序后各地區(qū)總?cè)丝凇⑧l(xiāng)村人口或地理面積的累積百分比,縱坐標(biāo)表示對(duì)應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)累計(jì)百分比。以45°斜線為絕對(duì)公平線,通過觀察其彎曲程度可以較為直觀的說明鄉(xiāng)村醫(yī)生配置的公平程度,曲線距離絕對(duì)公平線越近,說明配置越公平;若曲線和絕對(duì)公平線重合,則說明配置絕對(duì)公平;曲線距離45°斜線越遠(yuǎn),表明配置公平性越差[11]。

1.3.3 泰爾系數(shù) 泰爾系數(shù)用于評(píng)價(jià)甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資源配置公平程度,并分析不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)間差異和地區(qū)內(nèi)部差異分別對(duì)總體差異的貢獻(xiàn)率。泰爾指數(shù)取值在0～1之間,數(shù)值越大,說明配置不公平程度或各經(jīng)濟(jì)地區(qū)間差異程度越大。泰爾指數(shù)可以分解為組內(nèi)差異和組間差異,通過計(jì)算組間貢獻(xiàn)率和組內(nèi)貢獻(xiàn)率說明甘肅省內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生配置差異的來源及其影響的程度[12]。

1.3.4 衛(wèi)生資源聚集度 衛(wèi)生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree,HRAD)是袁素維等人[13]引入衛(wèi)生領(lǐng)域用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置公平性的指標(biāo),在本研究中它表示各經(jīng)濟(jì)地區(qū)占全省1%的土地面積上集聚的鄉(xiāng)村醫(yī)生總量的比重,用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源依據(jù)地理面積進(jìn)行配置的公平性。而人口聚集度(Population Agglomeration Degree,PAD)表示各經(jīng)濟(jì)地區(qū)占全省1%的土地面積上所集聚的人口(鄉(xiāng)村人口)比重,HRAD/PAD用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源依據(jù)人口進(jìn)行配置的公平性。HRAD與HRAD/PAD的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相同,值為1時(shí)說明衛(wèi)生資源配置絕對(duì)公平,小于1說明配置不足,大于1說明配置過剩[14]。也可以0為界,依據(jù)HRAD與PAD的差值大小判斷衛(wèi)生資源配置情況。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生分布

2.1.1 地域分布情況 經(jīng)統(tǒng)計(jì),全省共有鄉(xiāng)村醫(yī)生19 401人,其中四類經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)最多,為8 395人,占比43%;一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)最少,為1 942人,占比10%。見圖1。以各市州為單位對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的分布情況做統(tǒng)計(jì),全省每km2有0.045名鄉(xiāng)村醫(yī)生。其中酒泉市(0.003名)、甘南州(0.013名)、嘉峪關(guān)市(0.019名)、張掖市(0.021名)、金昌市(0.023名),不到全省平均水平的一半,鄉(xiāng)村醫(yī)生密度最低。

圖1 不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生分布情況(單位:人)

不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)間人均GDP值存在差異(P<0.05),一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)人均GDP達(dá)64 164元,是四類經(jīng)濟(jì)地區(qū)的5.01倍。三類經(jīng)濟(jì)地區(qū)每千總?cè)丝卩l(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)最高(0.94人),一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)每千總?cè)丝卩l(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)最低(0.34人),不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)間存在差異。比較各經(jīng)濟(jì)地區(qū)每千鄉(xiāng)村人口鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)發(fā)現(xiàn),三類經(jīng)濟(jì)地區(qū)最高(1.552人),二類經(jīng)濟(jì)地區(qū)最低(1.286人),不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)間無顯著差異。四類經(jīng)濟(jì)地區(qū)每km2鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)最多(0.126人),一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)最低(0.010人),不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)間無顯著差異。整體觀察發(fā)現(xiàn)二類經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生地域分布水平與全省配置水平較為接近。見表3。

表3 不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人口地域分布情況

表4 不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡分布及構(gòu)成比[n(%)]

表5 不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷分布情況[n(%)]

2.1.2 年齡分布情況 甘肅省年齡在30歲以下鄉(xiāng)村醫(yī)生有1 202人,僅占6.20%;年齡在40～50歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)最多,有7 734人(39.86%),多集中在四類經(jīng)濟(jì)地區(qū)和二類經(jīng)濟(jì)地區(qū)。臨夏州和甘南州年齡30歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比最高,分別為12.67%、11.01%;武威市、酒泉市年齡在50歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比最高,分別為35.51%、34.76%。

各經(jīng)濟(jì)地區(qū)中鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡分布呈相同情況,41～50歲鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)占比最多,31～40與51～60兩年齡段鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)占比接近,60歲以上鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)占比最少?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=182.088(P<0.001),Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.066(P<0.001),線性關(guān)聯(lián)值為93.266(P<0.001),提示不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡分布不同,兩者之間相關(guān)性較弱,呈負(fù)向線性相關(guān)。

2.1.3 學(xué)歷分布情況 數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示全省的鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次總體較低,以中專及以下為主,人數(shù)達(dá)到12 858人(66.27%),多集中于四類經(jīng)濟(jì)地區(qū)。蘭州新區(qū)和嘉峪關(guān)市鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次為本科的占比最高,分別占到36.56%和27.78%。隴南市的鄉(xiāng)村醫(yī)生本科學(xué)歷的占比最低,只有5.65%。

各經(jīng)濟(jì)地區(qū)中鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷分布情況相同,中專及以下學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)占比最大,大專學(xué)歷鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)占比略高于本科及以上鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)占比。經(jīng)卡方檢驗(yàn)得結(jié)果為χ2=269.837(P<0.001),Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.077(P<0.001),線性關(guān)聯(lián)值為136.999(P<0.001)提示不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡分布不同,兩者之間呈較弱的負(fù)向線性相關(guān)。

2.2 公平性研究

2.2.1 基尼系數(shù) 甘肅省不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)按總?cè)丝凇⑧l(xiāng)村人口和地理面積配置鄉(xiāng)村醫(yī)生的基尼系數(shù)如表6所示。按總?cè)丝谂渲绵l(xiāng)村醫(yī)生時(shí),總體配置情況比較合理,各經(jīng)濟(jì)地區(qū)基尼系數(shù)均小于0.2,配置絕對(duì)公平;按鄉(xiāng)村人口配置鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí),總體配置及各經(jīng)濟(jì)地區(qū)配置絕對(duì)公平;按地理面積配置鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí),總體及一類、三類經(jīng)濟(jì)地區(qū)配置差距懸殊,基尼系數(shù)接近0.6,四類經(jīng)濟(jì)地區(qū)配置達(dá)到絕對(duì)公平,二類經(jīng)濟(jì)地區(qū)配置情況比較合理。

表6 甘肅省不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生配置基尼系數(shù)

2.2.2 洛倫茲曲線 甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生按總?cè)丝凇⑧l(xiāng)村人口、地理面積分布的洛倫茲曲線見圖2。按總?cè)丝诤袜l(xiāng)村人口分布的曲線距離絕對(duì)公平線較近,而按地理面積分布的曲線距離絕對(duì)公平線較遠(yuǎn),表明鄉(xiāng)村醫(yī)生資源按總?cè)丝诤袜l(xiāng)村人口配置的公平性較好,而按地理面積配置公平性相對(duì)較差,結(jié)果同基尼系數(shù)。

圖2 甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生分布洛倫茲曲線圖

2.2.3 泰爾系數(shù) 通過計(jì)算不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)按總?cè)丝?、鄉(xiāng)村人口和地理面積配置鄉(xiāng)村醫(yī)生的泰爾系數(shù)得出:甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生總體按照鄉(xiāng)村人口配置的公平性最好,按照總?cè)丝谂渲玫墓叫耘c之接近,而按照地理面積配置的公平性較差,與基尼系數(shù)結(jié)果一致。一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)配置情況與甘肅省總體配置情況相同,二類、三類經(jīng)濟(jì)地區(qū)按照總?cè)丝谂渲霉叫宰詈?而四類經(jīng)濟(jì)地區(qū)按照地理面積配置鄉(xiāng)村醫(yī)生的公平性最好。按照總?cè)丝谂渲绵l(xiāng)村醫(yī)生時(shí),不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)間差異貢獻(xiàn)率(63.67%)高于各經(jīng)濟(jì)地區(qū)內(nèi)部差異貢獻(xiàn)率(36.33%),表明按照總?cè)丝谂渲绵l(xiāng)村醫(yī)生的差異主要來自于不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)間的差異;而按照鄉(xiāng)村人口和地理面積配置鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)與之相反,差異主要由于不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)內(nèi)部的差異所引起的。見表7。

表7 甘肅省不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生配置泰爾系數(shù)

2.2.4 衛(wèi)生資源集聚度 不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)按總?cè)丝?、鄉(xiāng)村人口和地理面積配置的鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資源聚集度如表8所示。一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生按照地理面積配置相對(duì)過剩,按照總?cè)丝?、鄉(xiāng)村人口配置公平性較好;其他三類經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生配置呈相同情況:按照總?cè)丝?、鄉(xiāng)村人口、地理面積配置均為相對(duì)不足。其中二類經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生聚集度數(shù)值較低(0.504),表明其按照地理面積配置相對(duì)不足,需要改善。一類、四類經(jīng)濟(jì)地區(qū)HARD與總?cè)丝赑AD差值為正值,說明這些地區(qū)配置的鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資源相比總?cè)丝趤碚f存在過剩;而除一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)以外其他三類經(jīng)濟(jì)地區(qū)HARD與鄉(xiāng)村人口PAD差值為負(fù)值,說明鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資源相比鄉(xiāng)村人口來說相對(duì)不足。

表8 甘肅省不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生聚集度

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生總量滿足要求,配置公平性有待改善

不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)間鄉(xiāng)村醫(yī)生分布和鄉(xiāng)村人口分布基本一致,甘肅省每千鄉(xiāng)村人口鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)為1.392人,各經(jīng)濟(jì)地區(qū)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,通過計(jì)算基尼系數(shù)得出按照鄉(xiāng)村人口配置鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)總體配置及各經(jīng)濟(jì)地區(qū)配置均為絕對(duì)公平,符合國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》)中“每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生”的要求。近年來,甘肅省出臺(tái)了村醫(yī)配備使用系列政策,對(duì)于村醫(yī)配備、待遇保障和能力提升等問題有了極大的改善。2019年,甘肅省省衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于做好貧困縣合格村醫(yī)配備工作的通知》,采取“四個(gè)一批”的方式,即培訓(xùn)考試選拔、社會(huì)招聘、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐、縣域內(nèi)調(diào)劑補(bǔ)充的方式配置補(bǔ)齊村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生,到2019年12月為止,全省共有16365個(gè)行政村,設(shè)立村衛(wèi)生室16487個(gè),配備鄉(xiāng)村醫(yī)生20093名,基本滿足《規(guī)劃》中“每個(gè)行政村設(shè)置1個(gè)村衛(wèi)生室,每所村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)”的要求[15]。

本研究中,基尼系數(shù)和洛倫茲曲線等結(jié)果都顯示出按照總?cè)丝诨蜞l(xiāng)村人口配置鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資源的公平性要明顯優(yōu)于按地理面積配置的結(jié)果,這也是近年來我國(guó)總體及各省市衛(wèi)生人力資源配置所面臨的共同問題[8,16]。研究衛(wèi)生資源的配置公平性時(shí)需要兼顧人口聚集和地理面積兩個(gè)維度,對(duì)于地廣人稀的甘肅省鄉(xiāng)村地區(qū)而言,需要著重考慮衛(wèi)生資源相對(duì)于地理面積分布的公平性程度,從而提出政策切實(shí)提高配置公平性[9,17]。在王書平[18]等人的研究結(jié)果中,2018年中國(guó)西部鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員HARD為0.44,本研究中甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生HARD雖高于西部整體水平,但和東部(2.91)、中部(2.10)相比仍有較大差距。鄧蒙[19]等人的研究發(fā)現(xiàn)2019年甘肅省每千人口與每平方公里鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員配置情況均少于西部平均水平。林謀貴[20]等人對(duì)我國(guó)七大地理分區(qū)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行探討,結(jié)果顯示2020年西北地區(qū)每千km2村衛(wèi)生資源配置情況仍然低于全國(guó)平均水平較多。在本研究中,一類地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生配置相對(duì)過剩,公平性較差是由于一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村人口數(shù)較少,而地域面積廣闊,因此鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)半徑相對(duì)較大,每平方公里鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)最少。二類、四類經(jīng)濟(jì)地區(qū)雖然配置公平,但其衛(wèi)生資源聚集度較低,鄉(xiāng)村醫(yī)生配置不能滿足健康需求。泰爾系數(shù)差異貢獻(xiàn)率結(jié)果說明按照地理面積配置鄉(xiāng)村醫(yī)生的差異主要來自于不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)內(nèi)部的差異,說明經(jīng)濟(jì)地區(qū)內(nèi)部鄉(xiāng)村醫(yī)生配置結(jié)構(gòu)、數(shù)量分布不均衡的情況仍需解決,距離省內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生資源合理分布,人民能夠公平享有衛(wèi)生服務(wù)仍具有一定距離。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生配置結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化,質(zhì)量有待提高

除了地域分布不均衡以外,甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生分布結(jié)構(gòu)不合理也表現(xiàn)在年齡結(jié)構(gòu)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)。年齡在40歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)僅占總?cè)藬?shù)的31.89%,說明我省明顯存在年齡結(jié)構(gòu)老化的問題,但年齡相對(duì)較低的鄉(xiāng)村醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)水平最低的四類地區(qū)中占比最多,而高年齡段鄉(xiāng)村醫(yī)生多選擇留在一類、二類經(jīng)濟(jì)地區(qū)。為加強(qiáng)政府對(duì)衛(wèi)生人才流動(dòng)的政策引導(dǎo)、推動(dòng)人才向基層流動(dòng),《規(guī)劃》于2015年提出制訂優(yōu)惠政策,為農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生;國(guó)務(wù)院辦公廳于2019年印發(fā)《關(guān)于鼓勵(lì)引導(dǎo)人才向艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層一線流動(dòng)的意見》中提出要從艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層一線實(shí)際出發(fā),完善編制管理、職稱評(píng)審、人才招錄和柔性流動(dòng)政策,為人才引得進(jìn)、留得住、用得好提供制度保障。甘肅省積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召,傾向于向艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)實(shí)施招生計(jì)劃,降低艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生招生的錄取門檻,分市州定向招生,優(yōu)先錄取本地農(nóng)村考生,通過創(chuàng)造、改善良好的工作發(fā)展條件從而鼓勵(lì)和吸引衛(wèi)生人才到基層工作,從研究結(jié)果也可以看出政策取得明顯效果,大部分訂單定向的醫(yī)學(xué)生能夠深入基層、留在鄉(xiāng)村,發(fā)揮作用,成為甘肅省發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要影響因素之一[21]。

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》中提出了“提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平”的要求?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)基層人民基本公共衛(wèi)生服務(wù)和普通常見病、多發(fā)病的初級(jí)診治、康復(fù)等工作,且常常一人身兼數(shù)職,因此從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的衛(wèi)生人員必須具有較高的專業(yè)技術(shù)水平,雖然高學(xué)歷并不一定完全代表高專業(yè)技術(shù)水平,但也能在一定程度上說明問題[22]。由于長(zhǎng)期以來人們對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作重視程度不足,城鄉(xiāng)之間醫(yī)務(wù)人員的生活工作條件、薪資待遇等差別巨大,導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生工作難以開展;另一方面高等醫(yī)學(xué)教育往往容易忽視或者缺乏面向基層、走進(jìn)農(nóng)村的辦學(xué)理念和人才培養(yǎng)目標(biāo),其專業(yè)設(shè)置、課程培訓(xùn)等長(zhǎng)期滯留在服務(wù)于城市和大醫(yī)院[23],導(dǎo)致學(xué)歷較高的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生只有一小部分流向基層。目前全省的鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次總體較低,以中專及以下為主,多集中于三類、四類經(jīng)濟(jì)地區(qū),而本科及以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)及占比最少,多選擇在一類、二類經(jīng)濟(jì)地區(qū)工作。衛(wèi)生人才培養(yǎng)遠(yuǎn)趕不上社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展從而帶來的大量人民健康需求,大多數(shù)縣鄉(xiāng)醫(yī)院、甚至有些市醫(yī)院(如隴南)都會(huì)出現(xiàn)連續(xù)多年基本招不到本科畢業(yè)生,如宕昌縣醫(yī)院已經(jīng)5年未招收到新就業(yè)的醫(yī)學(xué)生。鄉(xiāng)村醫(yī)生總體學(xué)歷層次較低、專業(yè)技術(shù)能力較弱,這有可能導(dǎo)致現(xiàn)有在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)水平無法滿足基層居民日益增長(zhǎng)的健康需求[24]。

結(jié)合本研究結(jié)果,建議政府在制定衛(wèi)生政策時(shí)應(yīng)充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生資源相對(duì)緊張的地區(qū),建立有效的醫(yī)教協(xié)同工作機(jī)制,以衛(wèi)生行業(yè)人力資源需求為導(dǎo)向,有針對(duì)性地培養(yǎng)人才,提高人才隊(duì)伍整體素質(zhì),聯(lián)合教育部門共同調(diào)整優(yōu)化甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生資源結(jié)構(gòu)配置[25]。對(duì)于專業(yè)素養(yǎng)較高、愿意扎根農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生或者畢業(yè)生可以給予編制、優(yōu)先晉升職稱等激勵(lì)政策,從而改善甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等。政府應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生人才發(fā)展必要的經(jīng)費(fèi)投入,引導(dǎo)人才資源由過剩地區(qū)向缺乏地區(qū)流動(dòng),通過建立有效政策和資源投入制度,充分利用省內(nèi)政策資源,加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)[26]。

利益沖突無