基于4R理論的我國社區(qū)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展研究

呂朋朋,伍曦,楊風(fēng),羅光強,劉泳杏,楊婧

桂林醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院,廣西 桂林 541199

國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局2021年聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的通知》提出,加快社區(qū)醫(yī)院建設(shè),改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件,建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。社區(qū)醫(yī)院以社區(qū)為中心、家庭和居民為服務(wù)對象,為居民提供常見病、多發(fā)病和慢性病的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù),發(fā)揮著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“網(wǎng)底”和家庭醫(yī)生健康“守門人”的作用。加快社區(qū)醫(yī)院建設(shè)能夠有效實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局,同時也降低了大醫(yī)院所面臨的壓力,有利于緩解醫(yī)療資源緊張,提升患者的就醫(yī)體驗,進(jìn)一步推進(jìn)分級診療。近年來,我國社區(qū)醫(yī)院建成數(shù)量逐年增加,基礎(chǔ)設(shè)施得到加強,但仍存在發(fā)展定位模糊、宣傳不到位、群眾不信任、衛(wèi)生人才流失等問題,導(dǎo)致政策落實困難[2]。因此,積極探索社區(qū)醫(yī)院建設(shè)過程中存在的問題和對策,有利于促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

美國學(xué)者Don E.Schultz于2001年在4C營銷理論的基礎(chǔ)上提出4R理論,該理論認(rèn)為企業(yè)應(yīng)該從更高層次上以更有效的方式與顧客之間建立起新型主動性關(guān)系。4R理論包含關(guān)系(Relationship)、反應(yīng)(Reaction)、關(guān)聯(lián)(Relevancy)、報酬(Rewards)4個要素,且更加注重企業(yè)和客戶關(guān)系的長期互動[3]。而社區(qū)醫(yī)院作為 “家門口”的醫(yī)院,在保障和增進(jìn)患者身心健康中起到重要作用[4],需要與患者之間建立更多的互動與溝通。因此,本文基于4R理論模型,以患者的需求為導(dǎo)向,著眼于社區(qū)醫(yī)院與患者的互動與溝通,從關(guān)系、反應(yīng)、關(guān)聯(lián)、報酬四方面深入分析社區(qū)醫(yī)院建設(shè)中存在的問題并提出合理建議,以期為我國社區(qū)醫(yī)院建設(shè)提供新的發(fā)展思路。

1 社區(qū)醫(yī)院建設(shè)現(xiàn)狀

2019年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點工作的通知》提出,在河北等20個省(區(qū)、市)開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點,試點機(jī)構(gòu)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主,鼓勵在條件具備的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展試點[5]。2020年社區(qū)醫(yī)院建設(shè)在全國全面開展。2019—2021年共建成社區(qū)醫(yī)院 2 637 個,呈現(xiàn)逐年增長趨勢,其中依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建成數(shù)量為1 177個,占44.64%;依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成數(shù)量1 460個,占55.36%[6]。社區(qū)醫(yī)院通過創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式以及打造獨特的醫(yī)療服務(wù)保障體系,強化了社區(qū)醫(yī)院公益性的特點,促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性,增強了社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對本職工作的使命感,提高了患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任度與滿意度。相關(guān)研究顯示,近年來社區(qū)醫(yī)院推進(jìn)工作進(jìn)展順利,數(shù)量翻番,基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備加強,臨床科室不斷增加,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有所提高[7]。但社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力、效率仍有提升空間,且社區(qū)醫(yī)院發(fā)展依賴財政,分級診療制度有待進(jìn)一步完善[8]。

2 社區(qū)醫(yī)院存在的發(fā)展短板

2.1 患者對社區(qū)醫(yī)院缺乏信任

患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信任,往往繞開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而選擇大醫(yī)院就醫(yī)[9],因此選擇社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行就診的意愿不高。醫(yī)患信任問題不僅損害了社區(qū)居民的健康利益,也阻礙了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升[10]。第一,由于社區(qū)醫(yī)院多數(shù)是在原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院的基礎(chǔ)之上建成,群眾懷有對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生條件差、服務(wù)水平落后的刻板印象。這種現(xiàn)象在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)更為常見,雖然政府在社區(qū)醫(yī)院投入了大量醫(yī)療設(shè)備,進(jìn)一步拓展了服務(wù)功能,完善了藥品管理制度,充實了藥品種類,但是干凈明亮的社區(qū)醫(yī)院依然無人問津,導(dǎo)致大量醫(yī)療衛(wèi)生資源的閑置。第二,社區(qū)醫(yī)院建設(shè)政策宣傳力度不夠[6],一方面部分地區(qū)政府及相關(guān)部門對社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的政策目標(biāo)不清晰,另一方面群眾對社區(qū)醫(yī)院建設(shè)缺乏了解,這將不利于實現(xiàn)群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)態(tài)度的轉(zhuǎn)變。

2.2 社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療能力有待提高

首先,社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)功能有待完善。比如現(xiàn)階段面對慢性病患病人群和產(chǎn)后保健需求的增加,社區(qū)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)與居民個性化醫(yī)療服務(wù)需求存在缺位錯位,因此不利于完善社區(qū)醫(yī)院?？频慕ㄔO(shè)與發(fā)展。其次,社區(qū)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)的受眾面廣,急需高素質(zhì)、高技能的全科人才。社區(qū)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)水平直接影響到患者群體的主觀印象,而全科醫(yī)生培養(yǎng)方案和考核制度尚不完善,相關(guān)從業(yè)人員數(shù)量缺口較大且水平良莠不齊[11]從而降低了患者在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)體驗,導(dǎo)致患者更傾向于選擇大醫(yī)院就診,不利于基層首診的實現(xiàn)。再者,社區(qū)醫(yī)院急救能力有限。社區(qū)醫(yī)院就診的多數(shù)老年人群患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,存在腦出血、腦梗死等急性發(fā)病風(fēng)險,而社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療綜合資源不足,急救設(shè)備缺乏,搶救技術(shù)不先進(jìn),急診搶救人員知識有限[12],加之轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全導(dǎo)致處理突發(fā)事件缺乏效率。

2.3 患者與社區(qū)醫(yī)院之間互動不足

一方面,由于醫(yī)患雙方信息不對稱,患者對社區(qū)醫(yī)院的感知質(zhì)量與社區(qū)醫(yī)院的真實質(zhì)量通常存在偏差[13]。社區(qū)醫(yī)院與患者之間溝通與交流較少,患者在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行診療活動時,社區(qū)醫(yī)院在所提供的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)之上難以增加服務(wù)的外延價值,這將直接影響到患者在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的滿意度,不利于社區(qū)醫(yī)院樹立其自身的品牌形象。另一方面,社區(qū)醫(yī)院在日常提供的診療服務(wù)過程中容易忽視與患者建立互動,由于社區(qū)醫(yī)院在人力和物力等方面資源的限制,往往只專注于專業(yè)為本、技術(shù)為上,而忽視了患者作為一個社會人所具備的心理特征和精神需求。此外,社區(qū)患者多為老年慢性病患者,陳舊思想觀念重,且文化素質(zhì)不高,進(jìn)一步阻礙醫(yī)患雙方溝通的有效性,這便對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員溝通和理解能力提出了挑戰(zhàn)[14]。

2.4 社區(qū)醫(yī)院可獲得衛(wèi)生資源有限

目前,我國部分地區(qū)社區(qū)醫(yī)院仍然面臨著人力、物力、財力資源方面的匱乏,尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更為明顯。首先,社區(qū)醫(yī)院建設(shè)難以改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才缺乏現(xiàn)狀,現(xiàn)有的人力資源管理制度很難吸引人才、留住人才[8],加之因經(jīng)費緊張無法請到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生坐診,只能通過降低對其招聘人員的要求來滿足社區(qū)醫(yī)院人力資源缺乏的現(xiàn)況,導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院診療過程中誤診的可能性增加。其次,社區(qū)醫(yī)院存在醫(yī)療服務(wù)設(shè)備設(shè)施不完善或人力與物力資源投入不平衡的現(xiàn)象,導(dǎo)致無法提供全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),嚴(yán)重影響了醫(yī)療活動工作的正常開展。沒有充足的人力資源和硬件設(shè)施就無法提供專業(yè)且多樣化的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),進(jìn)一步加劇了患者的流失,社區(qū)醫(yī)院的常規(guī)收入來源減少,由此不利于社區(qū)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3 基于4R理論模型的社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)路徑

3.1 關(guān)系(Relationship):提高患者對社區(qū)醫(yī)院的信任度

3.1.1 給予患者良好的就醫(yī)體驗 患者對社區(qū)醫(yī)院的信任度低的原因主要來源于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為增進(jìn)社區(qū)醫(yī)院與患者之間的關(guān)系,社區(qū)醫(yī)院應(yīng)從提高自身醫(yī)療服務(wù)水平出發(fā),滿足患者就醫(yī)需求,為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。一是要提供周密、細(xì)致、貼切的護(hù)理醫(yī)療服務(wù),提升社區(qū)醫(yī)院的診療效率與質(zhì)量?；颊叱鲈汉罂膳c社區(qū)管理人員接洽,完成動態(tài)病案的建立,并根據(jù)患者情況建立個體化家庭管理細(xì)則,方便后續(xù)康復(fù)治療展開[15]。讓患者切實體會到社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力與以人為本、以健康為中心的服務(wù)理念。二是要為病人節(jié)約看病成本。社區(qū)醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)價格,要按照合理補償成本的原則制定,以充分體現(xiàn)其公益性質(zhì),同時加大監(jiān)管力度,避免因逐利而大開處方,減少患者不必要支出。三是要優(yōu)化社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)流程,讓患者更省心。應(yīng)進(jìn)一步落實老年人就醫(yī)便利措施,節(jié)省排隊時間,減少非醫(yī)療費用支出,提高就醫(yī)效率。

3.1.2 增強社區(qū)醫(yī)院與患者間互動 社區(qū)醫(yī)院在不斷建設(shè)自身診療實力水平的基礎(chǔ)上,還需消除患者對社區(qū)醫(yī)院的觀念障礙,傾聽患者的真實需求。一方面,要做好疾病科普宣傳工作,以主動、適當(dāng)?shù)姆绞綖樯鐓^(qū)群眾提供健康宣教。讓居民進(jìn)一步了解疾病的預(yù)防與治療措施,充分貫徹基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治結(jié)合的方針。疾病的科普宣傳工作可以通過線上的形式開展,如利用微信公眾號、抖音短視頻等信息平臺向社區(qū)居民進(jìn)行科普,提高病患對疾病的認(rèn)知程度。另一方面,要促進(jìn)患者與社區(qū)醫(yī)院之間的信息交流,緩解醫(yī)患之間的信息不對稱。應(yīng)在提供醫(yī)療服務(wù)或咨詢的過程中,對患者的治療方案、用藥檔次、服務(wù)費用等進(jìn)行溝通,并建立有效的患者意見反饋途徑。此外,要加大對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的宣傳,提升患者對醫(yī)聯(lián)體政策的認(rèn)識,加強醫(yī)聯(lián)體中綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的合作,逐步引導(dǎo)更多患者到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[16-17]。

3.2 反應(yīng)(Reaction):提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率

3.2.1 實現(xiàn)信息資源全面共享 建立有效的線上信息共享平臺,能夠提高社區(qū)醫(yī)院的反應(yīng)性,為患者提供就醫(yī)便利的同時提升社區(qū)醫(yī)院的工作效率。一是要加強社區(qū)醫(yī)院信息平臺建設(shè),將信息化全面融入到社區(qū)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,逐步建立起健康檔案系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)和醫(yī)療信息系統(tǒng)等系統(tǒng)間的互聯(lián)互通[18],為獲取患者信息提供便利,從而不斷增強社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的及時性和準(zhǔn)確性,促使社區(qū)醫(yī)院的就診程序和管理程序更加合理。二是要加強社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享和交流,患者的資料通過互聯(lián)網(wǎng)平臺進(jìn)行遷移和互認(rèn)可以避免二次檢查,不僅能夠節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源,也為社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)提供了指導(dǎo)。三是社區(qū)醫(yī)院與患者之間的信息流通。如搭建線上全民健康服務(wù)平臺,并做強居民端醫(yī)防融合功能,優(yōu)化預(yù)約就診、預(yù)防接種、健康評估等醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)[19]。與此同時,也要重視和加強對患者隱私的保護(hù)與監(jiān)管。

3.2.2 健全社區(qū)醫(yī)院考核制度 健全社區(qū)醫(yī)院的考核制度與評價體系,是實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院未來發(fā)展目標(biāo)的重要保障。首先,要完善社區(qū)醫(yī)院考核指標(biāo),注重考核指標(biāo)的科學(xué)性、合理性、可操作性。考核指標(biāo)要涉及工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等多個方面,以全方位推動社區(qū)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。其次,要根據(jù)各地區(qū)的實際情況,因地制宜設(shè)立統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)院的考核制度,并采取一定的激勵措施,激發(fā)社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展動力。激勵要融入社區(qū)醫(yī)院慢性病管理、健康管理、家庭醫(yī)生服務(wù)等各個環(huán)節(jié),充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院人力和物力資源,保障自身建設(shè)的需要。再者,要采取線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)與考核的方式,對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員設(shè)立考核措施,對先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作者進(jìn)行獎勵,激勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不斷提高自身的醫(yī)療技術(shù)水平,滿足社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展的需要。

3.3 關(guān)聯(lián)(Relevancy):滿足患者對醫(yī)療保健服務(wù)需求

3.3.1 挖掘患者的真實需求 增進(jìn)社區(qū)醫(yī)院與患者間彼此了解,有助于改善和加強醫(yī)患關(guān)系,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的過程中所存在的不足。有時了解患病患者比了解患者患什么病更為重要。挖掘患者真實需求首先要求醫(yī)務(wù)人員能夠轉(zhuǎn)變思維模式,站在患方角度思考問題,多問為什么。其次醫(yī)務(wù)人員要學(xué)會傾聽患者訴說,對患者有足夠的耐心和愛心,注重服務(wù)態(tài)度。最后醫(yī)務(wù)人員要善于發(fā)現(xiàn)患者訴說背后隱藏的信息,并根據(jù)患者告知的風(fēng)險情況提供合理解決方案。一方面要重視調(diào)研,可通過調(diào)查問卷的形式,了解醫(yī)療服務(wù)開展情況,比如患者對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療水平、醫(yī)療費用等方面的滿意度。另一方面是建立投訴機(jī)制與患者發(fā)聲的路徑,讓患者參與到社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)中來。通過對患者投訴與意見的深入分析,更利于發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院運營管理中存在的問題,幫助社區(qū)醫(yī)院不斷的發(fā)展和完善。

3.3.2 推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 社區(qū)醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮扎根基層的優(yōu)勢,積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),提供連續(xù)性、綜合性、主動性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一方面要加強宣傳引導(dǎo),擴(kuò)大簽約覆蓋?？梢酝ㄟ^社區(qū)宣傳欄、社區(qū)醫(yī)院微信公眾號、就診期間互動等方式對居民進(jìn)行家庭簽約服務(wù)講解,讓群眾了解到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠帶來的好處,從而營造積極主動參與家庭簽約的良好氛圍,做到重點人群應(yīng)簽盡簽,推動家庭簽約服務(wù)與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)融合,引導(dǎo)群眾合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。另一方面要拓寬服務(wù)方式,創(chuàng)新服務(wù)模式?？筛鶕?jù)社區(qū)醫(yī)院實際情況,充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的應(yīng)用,線下為特殊人群提供基本醫(yī)療服務(wù)、生活照顧,線上建立互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)絡(luò)群為整個家庭提供多樣的衛(wèi)生健康服務(wù)。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和便利性,從而建立醫(yī)患間穩(wěn)定的、信任的服務(wù)關(guān)系。

3.4 報酬(Rewards):獲得社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)濟(jì)保障

3.4.1 加大對社區(qū)醫(yī)院的投入 完善社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展離不開資金、設(shè)備和人力支持。醫(yī)院鼓勵性財政補助是促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院正常運營的重要保障,能夠鼓勵社區(qū)醫(yī)院加強自身建設(shè),提高服務(wù)水平。首先要保證社區(qū)醫(yī)院的資金儲備充足,充足的資金支持能夠為社區(qū)醫(yī)院發(fā)展提供持續(xù)的動力,滿足社區(qū)醫(yī)院開展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所需要的醫(yī)療設(shè)備需求,從而為群眾提供全面的基礎(chǔ)性醫(yī)療檢查。其次要合理配置衛(wèi)生資源,實施獎勵性財政補貼的重心應(yīng)放在社區(qū)醫(yī)院的人員配備上。有調(diào)查顯示我國高校醫(yī)學(xué)生總體就業(yè)狀況良好,就業(yè)認(rèn)知較為理性,但愿意扎根基層、服務(wù)西部地區(qū)和小城市的醫(yī)學(xué)生較少[20]。因此,要健全社區(qū)醫(yī)院激勵機(jī)制,從而提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)積極性,為社區(qū)醫(yī)院吸引更多的優(yōu)質(zhì)人才,促使社區(qū)醫(yī)院提供更加專業(yè)化與精準(zhǔn)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.4.2 鼓勵開展特色醫(yī)療服務(wù) 社區(qū)醫(yī)院在發(fā)展的過程中既要保障醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性,也要拓展特色醫(yī)療服務(wù)與功能,以增加業(yè)務(wù)收入。第一,要不斷完善社區(qū)醫(yī)院內(nèi)部的科室建設(shè),促進(jìn)主要科室部門與其他醫(yī)技科室的協(xié)同發(fā)展,積極推行預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)一體化診療服務(wù),為所在社區(qū)患者提供可靠、全面的醫(yī)療服務(wù)保障,提升社區(qū)醫(yī)院的運營效率。第二要善于運用互聯(lián)網(wǎng)平臺,搭建線上診療服務(wù)體系,進(jìn)一步為社區(qū)居民提供線上健康咨詢、宣教等醫(yī)療活動,促進(jìn)社區(qū)居民對自身的健康管理,增加群眾選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)意愿。第三要滿足群眾對個性化醫(yī)療服務(wù)的需求,社區(qū)醫(yī)院應(yīng)拓展特色醫(yī)療服務(wù)項目,制定出靈活、貼切且具有針對性指向的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)措施,以滿足患者的不同需求,如中醫(yī)的針灸、推拿在慢性疼痛與康復(fù)治療中的應(yīng)用,從而提升患者社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)滿意度。

利益沖突無