情境教學(xué)在高職護理整合課程中的應(yīng)用

李玉瑩

（深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 深圳 518055）

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和護理專業(yè)的不斷發(fā)展對護士的角色做出了新的規(guī)定，護士的工作從單純地在醫(yī)院內(nèi)進行疾病的護理延伸到包括社區(qū)在內(nèi)的更廣泛人群的身心健康護理。這種變化促使護士的培養(yǎng)標準從原先的以動作技能培養(yǎng)為主轉(zhuǎn)變?yōu)榧R、技能及態(tài)度形成于一體的綜合職業(yè)能力培養(yǎng)。

高職高專護理專業(yè)畢業(yè)生是我國臨床護理工作的主力軍，但高職高專護理專業(yè)現(xiàn)行的人才培養(yǎng)模式不能完全滿足當下行業(yè)發(fā)展的需求，這種情況出現(xiàn)的最根本原因在于課程體系設(shè)置不合理。當前我國大多數(shù)高職護理院校的課程設(shè)置采用的是傳統(tǒng)學(xué)科模式，按專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課及臨床實習分成三個階段。這種課程設(shè)置側(cè)重于知識的系統(tǒng)性，但容易造成知識、技能等能力各要素的割裂，理論和實踐易脫節(jié)。為克服傳統(tǒng)課程模式的弊端，我國部分高職院校借鑒國外的職教課程改革經(jīng)驗，以工作過程為導(dǎo)向?qū)Ω鲗W(xué)科內(nèi)容進行整合，以加強學(xué)生的理論應(yīng)用能力。這些課程模式試圖根據(jù)崗位任務(wù)將所需的護理專業(yè)課程內(nèi)容橫向整合為一體，然而在具體實施時，這樣的操作和學(xué)生的認知規(guī)律形成沖突，可行性不強。此外，護理工作關(guān)注的是人的疾病和健康，需要對人的健康狀況進行評估和判斷。這些臨床思維要求護士熟知很多概念、原理并善于應(yīng)用，因此護士所需的理論知識又必須具有一定的系統(tǒng)性，才能形成良好的問題分析和解決能力。大多數(shù)整合課程削弱了知識的系統(tǒng)性，導(dǎo)致學(xué)生習得的理論知識不足且呈現(xiàn)碎片化，從而影響了學(xué)生決策和批判性思維能力、創(chuàng)新能力等高階思維的培養(yǎng)，學(xué)生的持續(xù)發(fā)展受到限制［1，2］。

每類課程模式都存在各自的優(yōu)勢和局限，在課程設(shè)置時應(yīng)根據(jù)學(xué)生的特點及其認知規(guī)律，形成綜合各類課程模式優(yōu)勢的多元化整合課程。本研究針對高職護理整合模式的選擇進行了探討，對情境教學(xué)在整合課程中的適用性及情境課程設(shè)計原則提出了相關(guān)建議。

1 高職護理課程的整合模式選擇

護理專業(yè)人才培養(yǎng)的首要任務(wù)是培養(yǎng)護士的臨床護理決策能力，即護士在臨床實踐中運用自身的知識、技能等對工作中出現(xiàn)的問題或情境做出正確的判斷并實施解決方法，從而有效解決臨床問題的能力［3-5］。程序性知識中智力技能的培養(yǎng)構(gòu)成了護理決策能力培養(yǎng)的主要內(nèi)容。對大多數(shù)課程來說，智力技能作為一種高級學(xué)習技能，它獲得的前提是以正確的順序習得各種先決知識［6］。提高護理決策能力首先需要學(xué)生對人體生理和心理相關(guān)概念、規(guī)則及原理等有基本的認識，才能在此基礎(chǔ)上對臨床護理問題和情境做出正確的判斷及決策，即這些基礎(chǔ)理論構(gòu)成了職業(yè)能力形成的先決條件。同時，人體作為一個復(fù)雜的有機整體，身體各部分之間的功能活動相互關(guān)聯(lián)、互相影響，疾病發(fā)生時，一個器官局部的變化常常會導(dǎo)致其他器官乃至整體發(fā)生改變。因此，在學(xué)習各類臨床疾病護理之前，學(xué)生需要對人的整體系統(tǒng)功能有基本的認知。這些因素決定了護理教學(xué)的課程組織應(yīng)以先基礎(chǔ)后專業(yè)的縱向排列為基礎(chǔ)，再結(jié)合以工作過程為導(dǎo)向的橫向課程整合模式。

結(jié)合以上分析，護理課程除必修的公共基礎(chǔ)課外，專業(yè)課部分可分為兩個階段：第一階段為護士職業(yè)能力形成的基礎(chǔ)部分，主要包括人體的正常結(jié)構(gòu)和功能、異常結(jié)構(gòu)和功能總論部分及基礎(chǔ)護理操作等。這一部分內(nèi)容以基本的醫(yī)學(xué)護理知識、護理技能為主，各部分內(nèi)容系統(tǒng)性較強，適合按學(xué)科模式進行組織，較為系統(tǒng)地學(xué)習。這不僅為后續(xù)學(xué)生臨床護理能力的形成提供了必需的先決條件，也保證了學(xué)生理論掌握的廣度和深度，為其日后的發(fā)展和深造奠定了基礎(chǔ)。第二階段是專業(yè)課程的學(xué)習，是護士職業(yè)能力形成的主體部分。這一部分主要是學(xué)生智力技能學(xué)習中的高級階段，即問題解決部分，學(xué)生在學(xué)習過程中需要回憶、運用先前習得的規(guī)則及概念。真實的工作場景所需要的職業(yè)能力必然集合了不同學(xué)科的知識，因此，這一階段適宜采用以工作過程為導(dǎo)向的橫向課程整合模式，即對原有的各臨床學(xué)科課程進行適度的整合。結(jié)合我國臨床工作主要按器官系統(tǒng)分科設(shè)置的現(xiàn)實情況，本部分課程組織時，可以器官系統(tǒng)為主要框架劃分不同單元，每個單元內(nèi)部按護士臨床工作過程進行內(nèi)容的組織與學(xué)習。這部分內(nèi)容包括原來學(xué)科體系中臨床疾病發(fā)生發(fā)展的病理學(xué)各論部分、疾病的治療護理原則等內(nèi)外婦兒臨床課部分，以及基礎(chǔ)護理技能、護理禮儀溝通、健康促進、護理倫理等學(xué)科內(nèi)容。這樣既包含了學(xué)科系統(tǒng)，又結(jié)合了崗位任務(wù)導(dǎo)向的整合課程設(shè)置，可以解決學(xué)生各學(xué)科知識的孤立、缺乏對臨床問題的整體理解等方面的問題。

2 情境教學(xué)在整合課程中的適用性

職業(yè)能力的本質(zhì)，是個體將知識、技能運用到特定的工作場景，同時持有積極正確的態(tài)度，從而有效地完成任務(wù)［7］。整合課程的理念是以工作過程為導(dǎo)向，對不同學(xué)科進行橫向組織，使原本在學(xué)科模式中相對獨立的知識、技能、情感培養(yǎng)有機融合，實現(xiàn)學(xué)生綜合職業(yè)能力的形成及提高。而要實現(xiàn)知識、技能等的有機整合，除了要設(shè)置典型工作任務(wù)或項目外，還要將工作或項目任務(wù)置于真實情境或接近真實的模擬場景中。在教學(xué)活動中，教師給學(xué)生提供真實或接近真實的工作場景，設(shè)置問題沖突，學(xué)生參與其中，通過提出問題和解決沖突，可以真正地將知識和工作過程聯(lián)系起來，提高學(xué)生的學(xué)習動機和效能，同時促進學(xué)生的情感體驗。因此，教學(xué)情境的設(shè)置應(yīng)該成為整合課程組織的抓手，情境教學(xué)應(yīng)作為整合課程實施的主要教學(xué)方式。

由于護士臨床工作直接面對患者，存在一定的風險性，因此，護理教學(xué)中需要更多地采用情境模擬的方式，即通過創(chuàng)設(shè)類似臨床的活動場景和角色扮演，布置相應(yīng)的學(xué)習任務(wù)，使理實一體化。在教學(xué)具體實施過程中，適合采用小組合作為主要形式的自主學(xué)習模式，學(xué)生作為學(xué)習活動的主體不斷探索和反思，形成對知識、技能及態(tài)度的主動建構(gòu)。在醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)教學(xué)中常用的問題驅(qū)動教學(xué)法（PBL）和案例教學(xué)法（CBL）等教學(xué)方法結(jié)合情境的學(xué)習，可以使學(xué)生經(jīng)歷較為完整的工作過程，在知識、技能的實踐應(yīng)用能力得到提高的同時，還可以促進學(xué)生形成較為深刻的情感體驗。

3 課堂情境設(shè)計原則

無論是第一階段專業(yè)基礎(chǔ)課程的教學(xué)，還是第二階段專業(yè)課程的教學(xué)，課堂情境中案例的設(shè)置都需要把握典型性、側(cè)重性和啟發(fā)性這三個基本原則，同時還需要考慮案例的思政教育功能。

首先，情境的典型性，即找到臨床工作中出現(xiàn)頻率較高的情況，或?qū)εR床護理工作中具有普遍意義的情況進行整合加工，創(chuàng)立新的情境。典型的學(xué)習情境囊括了護士職業(yè)能力的核心部分，學(xué)生通過典型的學(xué)習情境可以達到融會貫通、觸類旁通的學(xué)習目的。

其次，對每個學(xué)習情境來說，要注重其學(xué)習目標的側(cè)重性。每一個基于工作過程的學(xué)習情境都包含了職業(yè)能力形成的基本要素，在進行學(xué)習任務(wù)分析時，應(yīng)突出情境中的主要矛盾或問題，將其對應(yīng)的學(xué)習內(nèi)容作為側(cè)重點，如有的情境需要重點解決醫(yī)護合作或護患溝通的問題，有的情境需要護生考慮患者的心理護理，有的情境則需要將重點放在患者生理機能的恢復(fù)上。這樣設(shè)置的學(xué)習情境可以減少不必要的知識點重復(fù)，并且能使每個情境的學(xué)習目標和課程總體目標相對應(yīng)。確立每一教學(xué)情境側(cè)重目標的依據(jù)，是不同模塊的教學(xué)目標，而這需要對人才培養(yǎng)目標和課程矩陣的整體分析。

再次，情境的設(shè)置還需要考慮學(xué)習問題的啟發(fā)性。一是情境的設(shè)置需要建立在真實的護理問題或生活情境的基礎(chǔ)上，結(jié)合學(xué)生已有的認知經(jīng)驗，明確學(xué)生自身和學(xué)習內(nèi)容的關(guān)聯(lián)度，以此激發(fā)學(xué)生主動探索學(xué)習的興趣，提高其內(nèi)在的學(xué)習動力［8，9］。二是情境中問題或矛盾的呈現(xiàn)需要具備開放性，即教師在教學(xué)中需要引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)情境里隱含的護理相關(guān)問題，當問題解決時，教師不宜直接呈現(xiàn)教科書中已有的護理程序，而應(yīng)當引導(dǎo)學(xué)生對問題進行理解，并收集資料對問題進行推斷，形成解決方案。通過探索，學(xué)生可以發(fā)揮和鍛煉思維的創(chuàng)造性和批判性，達到深度學(xué)習的效果。

最后，情境和案例的設(shè)置還需要滿足思政教育功能。課程思政目標單獨依靠教師的口頭講授是難以實現(xiàn)的。學(xué)生價值觀的樹立和培養(yǎng)，更需要他們對案例中的人物角色或事跡富有同理心地思考，以及在情境模擬過程中產(chǎn)生個人體驗和感悟。在課程思政教學(xué)中，情境教學(xué)可以作為重要的教育手段之一，協(xié)同其他途徑，共同完成思政教育目標，實現(xiàn)學(xué)生全面發(fā)展。

4 不同教學(xué)階段教學(xué)情境的設(shè)置原則

情境教學(xué)作為培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)能力和學(xué)習能力的主要教學(xué)方式之一，在課程設(shè)計時，應(yīng)根據(jù)學(xué)生的認知特點和學(xué)習需求、課程目標及內(nèi)容的性質(zhì)，將其他教學(xué)手段作為情境教學(xué)的基礎(chǔ)或補充，對多種教學(xué)方法進行有效整合。

4.1 第一階段教學(xué)情境的設(shè)置原則

高職護理多元化整合課程的第一階段以專業(yè)基礎(chǔ)課程為主，這部分內(nèi)容主要是人體結(jié)構(gòu)和功能活動的正常和異常變化規(guī)律，由一些基本事實、概念及原理等知識組成，需要學(xué)生更多地使用記憶、理解的方式來學(xué)習這些知識。這一階段的課程目標除了獲取知識外，也需要考慮學(xué)生在臨床護理學(xué)習和工作中對這些知識的應(yīng)用能力。從高職護理專業(yè)學(xué)生的學(xué)習特點來看，大多數(shù)護生的學(xué)習動機弱，學(xué)習行為的外界依賴性強，學(xué)生的抽象邏輯思維能力不足，缺乏有效的學(xué)習策略［10］。因此在教學(xué)過程中，應(yīng)以傳統(tǒng)教學(xué)模式為基礎(chǔ)，教師對學(xué)習內(nèi)容的重點和難點進行講授，同時采用概念模式、歸納模式等方法引導(dǎo)學(xué)生探索重要概念性知識。在這一階段，情境方法輔助教學(xué)內(nèi)容的引入，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習動機，協(xié)助知識的精細加工。這一階段的情境案例根據(jù)功能的不同，分別引入以章節(jié)知識為主的案例、協(xié)助知識精細加工的案例和整合應(yīng)用知識的案例。教師可以設(shè)置相關(guān)的案例或情境，引導(dǎo)學(xué)生提出問題、探索問題，在問題的解決過程中發(fā)現(xiàn)知識并深刻理解知識。通過這一階段的學(xué)習，學(xué)生的認知結(jié)構(gòu)和認知能力得到進一步發(fā)展，這些知識和認知模式的儲備成為下一階段的臨床學(xué)習必不可少的基礎(chǔ)。

以高職護理《病理學(xué)與病理生理學(xué)》總論部分中“炎癥”這一章節(jié)為例，可以創(chuàng)設(shè)的課堂教學(xué)情境如下：“吳某，男，7歲，感冒導(dǎo)致發(fā)熱、頭痛、咽痛、鼻塞、流涕等癥狀?；純旱哪棠棠脕砑抑袀浯娴念^孢克肟和含退燒藥成分的感冒藥給其服用。由于該患兒一般情況尚好，患兒的媽媽拒絕給患兒服用以上藥物?！鼻榫持邪藛栴}和沖突，教師根據(jù)情境中展現(xiàn)的矛盾，即感冒哪些情況下需要服藥、服用什么藥物等問題，引導(dǎo)學(xué)生找到學(xué)習的關(guān)鍵知識點：感冒、炎癥、消炎藥、抗菌藥的概念和炎癥的基本病理過程及臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，并對這些問題進行深入學(xué)習，教師在適當講授的同時，可引導(dǎo)學(xué)生主動探索答案，使學(xué)生建立科學(xué)的思考和學(xué)習方法。

4.2 第二階段教學(xué)情境的設(shè)置原則

多元整合課程的第二階段是臨床專業(yè)課程的學(xué)習階段，主要內(nèi)容包括臨床疾病治療過程中護理、康復(fù)及健康教育等方面的具體問題。這一部分教學(xué)目標是護士綜合職業(yè)能力的形成和提升。護生經(jīng)過第二階段的學(xué)習，不僅要具備對臨床護理情境做出評估、診斷、計劃、實施及評價等一系列行為的護理決策能力，還需要在護理工作中和團隊其他成員、患者及家屬良好地進行溝通，以及形成貫穿于護理職業(yè)生涯的正確的、積極的職業(yè)價值觀。從學(xué)生的認知特點來看，經(jīng)過第一階段的學(xué)習，護生在基本知識、認知技能和態(tài)度等方面已經(jīng)有了必要的儲備，經(jīng)歷了認知結(jié)構(gòu)的必要發(fā)展階段，已經(jīng)獲得了解決臨床護理問題所需的一些基礎(chǔ)先決條件。

這一階段的教學(xué)模式宜以情境教學(xué)為主，教師帶領(lǐng)學(xué)生深入臨床實際的工作場景，或在課堂中設(shè)置模擬情境。直接面對患者有一定的風險，因此對于大多數(shù)院校來說，課堂中的模擬情境是較為普遍且合適的方式。情境作為學(xué)習內(nèi)容引入，還貫穿在整個學(xué)習過程中。相對于第一階段，這一階段需要以綜合應(yīng)用性案例為主，案例應(yīng)盡可能地模擬實際工作的復(fù)雜情境，綜合相關(guān)的知識、技能及態(tài)度培養(yǎng)。學(xué)生在教師的指引下進行演練，對情境中采取的護理決策和措施等護理過程進行討論，教師對學(xué)習中的難點進行釋疑并引導(dǎo)學(xué)生，與學(xué)生共同對學(xué)習的主要內(nèi)容進行總結(jié)和提煉。

可以腦卒中患者的護理為例，設(shè)置以下教學(xué)情境：“一位因腦卒中住院的老年患者經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，家屬要求出院。出院前發(fā)現(xiàn)患者的床單被其糞便污染，家屬反映可能是患者前晚睡眠較深導(dǎo)致?！痹谶@一情境中包含的主要沖突有患者此時是否應(yīng)該出院、護士該采取哪些護理措施，以及護士該如何與患者及家屬進行溝通等問題。情境的側(cè)重點在于腦卒中的發(fā)生發(fā)展過程中的相關(guān)知識以及對患者的病情的評估及護理康復(fù)指導(dǎo)策略的制定。情境給出后，學(xué)生通過討論找到情境中的關(guān)鍵問題，并圍繞這些問題思考需要調(diào)動哪些已有知識和構(gòu)建哪些新的知識，最后根據(jù)這些知識應(yīng)如何采取行動。這些問題大多是開放性的，學(xué)生需要通過思考、查證和反思，找到最佳的解決方案，教師在這一過程中可給予必要的引導(dǎo)和提示或者講授。

5 多元課程模式及情境教學(xué)設(shè)計策略建議

課程整合模式和教學(xué)情境及案例的合理設(shè)置需要建立科學(xué)的課程團隊。團隊成員不僅包括學(xué)校的授課教師，還需要臨床專家和護理一線人員的參與。團隊成員通過對行業(yè)發(fā)展和學(xué)生特點及發(fā)展需求的分析，共同制定合理的人才培養(yǎng)目標，進而確定專業(yè)和課程的教學(xué)目標。臨床專業(yè)人員擁有最直接的工作經(jīng)歷和經(jīng)驗，是教學(xué)情境和案例的直接來源，也可以控制情境和案例的典型性和代表性。專任教師則需要根據(jù)教育和理論學(xué)習，對實際案例和情境進行加工和再創(chuàng)造，使案例和情境能夠符合教學(xué)環(huán)境、教學(xué)對象及教學(xué)目標的要求。

在對具體的情境和案例進行設(shè)計時，教師首先需要根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目標，構(gòu)建課程矩陣，即課程體系分析框架，確定每一門課程的教學(xué)目標，使各門課程的目標能夠支撐總體的專業(yè)培養(yǎng)目標。同時，分析各門課程目標之間的關(guān)系，如互補、延續(xù)或重復(fù)等。不同的課程知識、技能目標間以互補或延續(xù)深化為主，思政教育目標的實現(xiàn)則更需要不同課程的不斷重復(fù)，使學(xué)生在不斷感受和體悟的過程中實現(xiàn)態(tài)度和價值觀的認同及內(nèi)化。在系統(tǒng)性課程目標體系建立的基礎(chǔ)上，針對每門課程的目標，梳理課程內(nèi)容，編制教學(xué)情境和相應(yīng)案例。每門課程的教學(xué)情境及案例構(gòu)建后，可在整體課程體系下對所有情境及案例進行再次梳理，避免過多無效的重復(fù)。

需要注意的是，在課程建設(shè)過程中，教師需充分發(fā)揮學(xué)生作為學(xué)習者的主體作用。在課程建設(shè)初期，確立課程目標和設(shè)計情境時，教師需要充分調(diào)研學(xué)生的學(xué)習需求和學(xué)習特點，在教學(xué)實施過程中，也需要根據(jù)學(xué)生對情境的使用反饋，對情境和案例進行反思和調(diào)整，實現(xiàn)教學(xué)設(shè)計的針對性和可行性。

6 結(jié)語

課程改革首先要明確改革的基本理念和最終訴求，需要厘清教育和普通培訓(xùn)的區(qū)別。和職業(yè)培訓(xùn)相比，教育需要秉持更加長遠的目標，應(yīng)以學(xué)生、專業(yè)乃至社會的長期發(fā)展作為根本出發(fā)點，例如護理專業(yè)課程的設(shè)置不應(yīng)局限于現(xiàn)有的護士臨床工作內(nèi)容，還應(yīng)考慮到學(xué)生認知結(jié)構(gòu)和智力技能的后續(xù)發(fā)展。

情境教學(xué)的設(shè)計需要根據(jù)高職護生的認知特點、課程內(nèi)容和性質(zhì)及課程目標的不同，在教學(xué)中采取不同的方式加以應(yīng)用。在學(xué)習臨床課程之前，學(xué)生需要先掌握基本知識、技能，形成必需的先決條件，學(xué)習的重點在于情境中涉及的人體結(jié)構(gòu)及功能活動的術(shù)語、概念及原理。學(xué)生必須經(jīng)過一定的知識累積，才能形成有效的認知模式，這一階段情境的作用更多體現(xiàn)在內(nèi)容學(xué)習前的引導(dǎo)以及知識的精細加工。在臨床護理課程教學(xué)時，情境教學(xué)結(jié)合以工作過程為導(dǎo)向的課程設(shè)置，深入學(xué)習的全過程，通過解決問題，可最大限度地促進學(xué)生職業(yè)能力的形成和提高，實現(xiàn)培養(yǎng)目標。