職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的法理困境與改革重構(gòu)

［摘 要］ 從基本醫(yī)療保險(xiǎn)法理視角釋明個(gè)人賬戶基金權(quán)屬及其運(yùn)行機(jī)制，有助于破解個(gè)人賬戶制度改革之認(rèn)知難題。個(gè)人賬戶基金“建筑”在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之上，屬法定公共基金的一部分；個(gè)人賬戶制度是內(nèi)嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全流程的重要運(yùn)行制度；參保人履行繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)，對(duì)個(gè)人賬戶享有門(mén)診、購(gòu)藥等待遇給付請(qǐng)求權(quán)。個(gè)人賬戶制度的建立，在促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“轉(zhuǎn)型”中起到了一定的積極作用。但是，帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的負(fù)荷性，違背基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)共同責(zé)任原則、現(xiàn)收現(xiàn)付財(cái)務(wù)運(yùn)行規(guī)則是其根本缺陷。改革的治本之策在于，回歸基本醫(yī)療保險(xiǎn)法理，著眼于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，對(duì)個(gè)人賬戶制度進(jìn)行體系化改革，將個(gè)人賬戶基金全部納入統(tǒng)籌基金，打破個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶割裂異質(zhì)的運(yùn)行機(jī)制，重塑統(tǒng)籌共濟(jì)保障機(jī)制，重構(gòu)參保人的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，牽引基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度盡快定型和法治化。

［關(guān)鍵詞］ 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；統(tǒng)籌共濟(jì)保障機(jī)制；社會(huì)共同責(zé)任原則；現(xiàn)收現(xiàn)付財(cái)務(wù)運(yùn)行規(guī)則

一、問(wèn)題的提出及研究進(jìn)路

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱“個(gè)人賬戶”）是我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容，a 自創(chuàng)制以來(lái)歷經(jīng)改革，至今仍然是深化醫(yī)療保障制度改革之難題。國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44 號(hào)）、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部及其辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理的通知》（勞社廳發(fā)〔2002〕6 號(hào)）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14 號(hào)）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16 號(hào)）、財(cái)政部等部門(mén)發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》（ 財(cái)社字〔1999〕60 號(hào)） 等系列行政法規(guī)，對(duì)個(gè)人賬戶予以具體規(guī)范，主要包括四個(gè)要點(diǎn)：第一，將個(gè)人賬戶“建筑”在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化籌集的基金之上，a 實(shí)施“統(tǒng)賬結(jié)合”的財(cái)務(wù)模式：“由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員建立個(gè)人賬戶， 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人賬戶，其余則納入統(tǒng)籌基金賬戶”。 b 第二，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶基金均“納入財(cái)政專戶管理，并分別核算，分別編制基金預(yù)算和財(cái)務(wù)決算報(bào)告”。同時(shí)規(guī)定：“個(gè)人賬戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承?！钡谌?，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的基金運(yùn)行“納入醫(yī)療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理范圍”。第四，劃分個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金賬戶的不同待遇范圍：“個(gè)人賬戶支付參保職工的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用或小額醫(yī)療費(fèi)用， 同時(shí)為職工年老體弱時(shí)積累部分資金，統(tǒng)籌基金支付住院治療費(fèi)用或者大病醫(yī)療費(fèi)用?！钡牵≡横t(yī)療、門(mén)診醫(yī)療以及大病、小病很難作機(jī)械劃分，各統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)踐中，建立了個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶支付的銜接機(jī)制，個(gè)人賬戶也可以支付參保人住院的自付醫(yī)療費(fèi)用。c 總之，個(gè)人賬戶制度是內(nèi)嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集、財(cái)務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)、待遇支付、監(jiān)督管理等全流程、全環(huán)節(jié)的重要運(yùn)行制度。

個(gè)人賬戶制度建立后，因?yàn)橐?guī)范較為原則，也為了彌補(bǔ)個(gè)人賬戶互助共濟(jì)功能的缺失，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障管理部門(mén)主要從四個(gè)維度活化、細(xì)化其規(guī)范內(nèi)容。一是擴(kuò)大個(gè)人賬戶的待遇支付范圍，允許個(gè)人賬戶支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)防接種、健康體檢、康復(fù)理療，以及購(gòu)買養(yǎng)生保健品、參與體育健身等。二是將個(gè)人賬戶“個(gè)人所有”的功能外延，允許參保人使用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；甚至將個(gè)人賬戶變身為銀行卡：“醫(yī)保管理部門(mén)每月將職工個(gè)人賬戶資金打入專用存折或儲(chǔ)蓄卡賬戶”；d 與此同時(shí)，許多藥店借勢(shì)“靈活”推出醫(yī)?？ㄙ?gòu)物“套現(xiàn)”對(duì)策。e 三是小范圍開(kāi)發(fā)個(gè)人賬戶的互助共濟(jì)功能，允許參保人家庭內(nèi)部互助共濟(jì)。四是試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，為提高個(gè)人賬戶基金的使用效率，2009 年人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕67 號(hào)）指出：“有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌?！币恍┙y(tǒng)籌地區(qū)劃出一部分個(gè)人賬戶資金，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)開(kāi)展門(mén)診互助共濟(jì)試點(diǎn)，有門(mén)診特病統(tǒng)籌制、普通門(mén)診統(tǒng)籌制、社區(qū)首診統(tǒng)籌制等試點(diǎn)模式。

2020 年2 月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5 號(hào)）總結(jié)改革探索的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，明確個(gè)人賬戶制度改革的方向是“建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制?！?021 年4 月國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)）提出“同步推進(jìn)個(gè)人賬戶改革和門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制建立”之改革辦法，旨在實(shí)現(xiàn)“權(quán)益置換”。a 主要改革路徑和辦法包括四個(gè)要點(diǎn)。一是縮小個(gè)人賬戶計(jì)入資金，“在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入。”二是“單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金”，并“平移”建立“門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”。三是規(guī)范和擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，“個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用”，也可以在參保人員本人及其配偶、父母、子女之間互助共濟(jì)。四是加強(qiáng)監(jiān)督管理，“建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核?！?/p>

伴隨個(gè)人賬戶制度的建立與改革，圍繞著個(gè)人賬戶制度如何建立？怎樣建立？為何改革？怎樣改革？學(xué)術(shù)界從歷史成因、政策取向、制度變遷、運(yùn)行質(zhì)量、福利績(jī)效、管理監(jiān)督、制度缺陷、改革路徑等視角進(jìn)行了大量的定性和定量分析，可謂觀點(diǎn)紛呈。特別是鄭功成教授等社會(huì)保障學(xué)者致力于推動(dòng)取消個(gè)人賬戶的改革，并形成學(xué)術(shù)熱點(diǎn)。b 然而，如此重要、運(yùn)行近30年的個(gè)人賬戶制度及其改革，法學(xué)的回應(yīng)性研究基本缺位。僅有寥寥無(wú)幾的研究成果，或者運(yùn)用民法所有權(quán)理論演繹，認(rèn)為個(gè)人賬戶是“受限制的個(gè)人所有權(quán)”；c 或者從強(qiáng)制儲(chǔ)蓄視角分析個(gè)人賬戶的工資性權(quán)利構(gòu)造和所有權(quán)屬性。d 乏見(jiàn)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)法理視角提煉個(gè)人賬戶的法律問(wèn)題，更鮮見(jiàn)內(nèi)涵式的法理論證。基于此，筆者從基本醫(yī)療保險(xiǎn)法理視角對(duì)個(gè)人賬戶制度運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性檢視，并借此牽引個(gè)人賬戶制度的體系化改革，最終落腳在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)構(gòu)造上，以期基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度盡快定型和法治化。

深究個(gè)人賬戶制度的“建立政策”、各地的“活化、細(xì)化政策”、以及中共中央和國(guó)務(wù)院的“改革意見(jiàn)”，法學(xué)界需要回答的關(guān)鍵問(wèn)題及其研究進(jìn)路有以下三方面。

其一，如何分析個(gè)人賬戶制度的法理邏輯？《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入調(diào)整范圍。勞社廳發(fā)〔2002〕6 號(hào)規(guī)定：“個(gè)人賬戶是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容”。基于此，個(gè)人賬戶制度的法理邏輯，應(yīng)該在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整體框架及規(guī)范體系中剖析。

其二，如何理解個(gè)人賬戶基金的權(quán)利屬性？長(zhǎng)期以來(lái)，這一問(wèn)題既是學(xué)術(shù)難題，也是個(gè)人賬戶制度改革的難點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題。難在國(guó)發(fā)〔1998〕44 號(hào)規(guī)定：“個(gè)人賬戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。”那么，如何厘清個(gè)人賬戶基金的權(quán)利性質(zhì)？是借民法所有權(quán)理論解析：“職工對(duì)個(gè)人賬戶資金享有所有權(quán)，只不過(guò)其使用與處分權(quán)受到法律限制？”a 還是回歸基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整體框架及其法理來(lái)詮釋：個(gè)人賬戶資金是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要組成部分，個(gè)人賬戶制度是內(nèi)嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全鏈條、全環(huán)節(jié)的重要運(yùn)行制度，為此，職工對(duì)個(gè)人賬戶享有的權(quán)利，是參保人履行繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)所換取的個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)？

其三，如何理解“權(quán)益置換”的“置換”邏輯？是“將職工個(gè)人強(qiáng)制儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)為保險(xiǎn)繳費(fèi)”？是從“個(gè)人賬戶資金所有權(quán)”向“門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)”轉(zhuǎn)換？ b 還是基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)法理檢視，“個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)”向“門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)”轉(zhuǎn)換？

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的法理邏輯

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為中國(guó)特色社會(huì)保障體系中最重要最基本的制度，其個(gè)人賬戶制度“在實(shí)踐中絕不是孤立的制度安排，而是牽涉國(guó)家與國(guó)民之間及不同群體或社會(huì)階層之間的利益關(guān)系，并受國(guó)家所處時(shí)代的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)展需要、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)與發(fā)展水平、政治目標(biāo)與治理體系、文化傳統(tǒng)與國(guó)民認(rèn)同等多種因素的綜合影響。”c 具體來(lái)說(shuō)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度是從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度改革過(guò)程中逐步建立起來(lái)的，經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)育發(fā)展的過(guò)程，是具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。d 為此，作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度重要內(nèi)容的個(gè)人賬戶制度，其創(chuàng)立既有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的路徑依賴，也深深刻上了改革初期的時(shí)代烙印，還蘊(yùn)涵創(chuàng)制者的價(jià)值判斷?；诖?，厘清個(gè)人賬戶制度的法理邏輯，需要從個(gè)人賬戶制度的形成脈絡(luò)、法理理路、邏輯框架及規(guī)范要素等多維視角進(jìn)行全方位解釋。

（一）個(gè)人賬戶制度的形成脈絡(luò)

1. 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度包括公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)兩類制度。1952 年政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，建立了公費(fèi)醫(yī)療制度；1951 年政務(wù)院公布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，建立了勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度深嵌于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制內(nèi)，是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)分配制度的集中體現(xiàn)，主要有以下幾點(diǎn)特征。一是“免繳費(fèi)”的醫(yī)療保障。受前蘇聯(lián)國(guó)家保險(xiǎn)制度影響比較大，在公有制、按勞分配下，生老病死都是國(guó)家的事，保險(xiǎn)費(fèi)由國(guó)家承擔(dān)。公費(fèi)醫(yī)療籌資來(lái)源于國(guó)家財(cái)政撥款，勞動(dòng)（醫(yī)療）保險(xiǎn)基金由企業(yè)單方以工資總額的3% 籌集。a 二是“無(wú)控費(fèi)機(jī)制”的醫(yī)療保障。公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有建立良好的費(fèi)用控制機(jī)制，b 國(guó)家工作人員享受近乎免費(fèi)的醫(yī)療保障待遇，并對(duì)其沒(méi)有醫(yī)療保障的父母及未成年子女提供半費(fèi)的優(yōu)惠待遇；企業(yè)職工患病所需診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)及普通藥費(fèi)均由企業(yè)勞動(dòng)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，貴重藥費(fèi)由職工負(fù)擔(dān)，職工的直系親屬患病時(shí)，手術(shù)費(fèi)及普通藥費(fèi)由企業(yè)勞動(dòng)保險(xiǎn)承擔(dān)一半。三是“自我封閉”的“單位制”醫(yī)療保障。c 公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度結(jié)構(gòu)殘缺不全，公費(fèi)醫(yī)療由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一管理使用。勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的30% 基金上交中華總工會(huì)用以辦理集體勞動(dòng)福利事業(yè)，不是用來(lái)在全國(guó)互助調(diào)劑；d 其余70% 基金的“管理和待遇支付被替代性分散安排在各個(gè)企業(yè)管理”，e 將企業(yè)勞動(dòng)保險(xiǎn)定位為單位保障。同時(shí)，各個(gè)國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位還自設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為職工提供醫(yī)療保障待遇。這種分散的、單位制的自我封閉型的醫(yī)療保障管理，導(dǎo)致干部與職工之間、企業(yè)與企業(yè)之間的保障壁壘。

2. 職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的形成脈絡(luò)及價(jià)值取向

傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度運(yùn)行了40 余年，伴隨著市場(chǎng)化改革浪潮，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的單位制瓦解，國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)也由行政管理機(jī)制轉(zhuǎn)向市場(chǎng)機(jī)制，免繳費(fèi)型、單位保障型、自我封閉型的傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障因缺乏籌資、監(jiān)管等支持機(jī)制而難以為繼。在建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制目標(biāo)下，我國(guó)對(duì)傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度進(jìn)行“漸進(jìn)式”改革。1984 年原衛(wèi)生部、財(cái)政部發(fā)布《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》，開(kāi)啟了公費(fèi)醫(yī)療制度改革。同年，原勞動(dòng)人事部等部門(mén)向全國(guó)轉(zhuǎn)發(fā)北京市《關(guān)于擴(kuò)大職工勞動(dòng)保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)的通知》，揭開(kāi)了勞動(dòng)保險(xiǎn)制度改革的序幕。在以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心發(fā)展理念的指導(dǎo)下，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)被作為國(guó)有企業(yè)改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)完善的配套措施，g 遵循“效率優(yōu)先、兼顧公平”的價(jià)值理念?！奥毠ご蟛♂t(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，”“‘門(mén)診費(fèi)用定額包干’符合當(dāng)時(shí)‘大包干’的市場(chǎng)改革潮流，‘個(gè)人賬戶管門(mén)診’的過(guò)渡性政策安排確定下來(lái)?！?h1992 年深圳市、海南省在全國(guó)率先建立勞資分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是，傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障“免繳費(fèi)”沿襲已久，個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)存在阻力，如何防止由此引起的社會(huì)騷動(dòng)成為當(dāng)時(shí)的改革難題。i 加之，職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)借鑒新加坡經(jīng)驗(yàn)建立個(gè)人賬戶制度的示范效應(yīng)，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中“內(nèi)嵌”個(gè)人賬戶激勵(lì)職工繳費(fèi)，并“漸進(jìn)式”增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的改革進(jìn)路也被確定下來(lái)。1992 年原勞動(dòng)部連續(xù)發(fā)布《關(guān)于企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)想》《關(guān)于企業(yè)大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》，提出由政府、企業(yè)、個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人少量繳費(fèi)的政策。1993 年10 月原勞動(dòng)部《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)（體改分〔1994〕51 號(hào)）確立了“職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專戶”，并明確醫(yī)療保險(xiǎn)專戶資金歸職工個(gè)人所有。1993 年11 月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》明確提出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則。1994 年4 月原國(guó)家體改委等四部門(mén)出臺(tái)的《關(guān)于醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》提出：“職工個(gè)人繳費(fèi)先從個(gè)人工資的1% 起步，今后隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加逐步提高。”并要求“將企業(yè)繳費(fèi)的50% 以上以及全部個(gè)人繳費(fèi)納入個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金僅用以支付個(gè)人賬戶支付不足的部分醫(yī)療費(fèi)用?！?994 年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)方案的批復(fù)》初步建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的實(shí)施機(jī)制。1996 年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家體改委等四部門(mén)《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，進(jìn)一步增加了統(tǒng)籌基金的比重。1998 年國(guó)發(fā)〔1998〕44 號(hào)文件將個(gè)人繳費(fèi)率提高到職工個(gè)人工資的2%，并劃定了統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶各自的支付范圍。

（二）個(gè)人賬戶制度建構(gòu)的法理理路

綜上可見(jiàn)，基于轉(zhuǎn)型期的特殊國(guó)情社情民情，在堅(jiān)持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“本色”的基礎(chǔ)上，借鑒新加坡儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障模式的“部分”要素，創(chuàng)建了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。a 當(dāng)時(shí)，醫(yī)療保障政策制定者認(rèn)為：“實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，這是我國(guó)醫(yī)療保障制度改革探索要建立新制度的核心，也是我國(guó)的一個(gè)創(chuàng)舉?！?/p>

1. 兩種不同模式的醫(yī)療保障制度。國(guó)際上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度是公認(rèn)的兩類不同模式的醫(yī)療保障制度。c 前者以德國(guó)為藍(lán)本，后者屬于新加坡的范式。兩類制度建構(gòu)的理念價(jià)值、法律構(gòu)造以及政府和個(gè)人的責(zé)任不同，在多層次醫(yī)療保障體系中的地位和功能亦不同。一是在制度建構(gòu)的理念上，前者強(qiáng)調(diào)社會(huì)連帶、互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的理念。后者在政府提供的醫(yī)療津貼福利基礎(chǔ)上，建構(gòu)獨(dú)立的強(qiáng)制儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度以增加個(gè)人責(zé)任，防止民眾過(guò)度依賴和利用政府醫(yī)療津貼福利。二是在法律構(gòu)造以及政府和個(gè)人的責(zé)任上，前者采取社會(huì)統(tǒng)籌的基金財(cái)務(wù)模式，依法強(qiáng)制個(gè)人、雇主和國(guó)家共同分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，為被保險(xiǎn)人提供隨收隨附的普惠性醫(yī)療保障，將個(gè)人的健康風(fēng)險(xiǎn)在社會(huì)共同體中予以分散。后者則采取個(gè)人賬戶財(cái)務(wù)模式，采取完全提存方式。d 政府運(yùn)用法律和行政手段強(qiáng)制個(gè)人和雇主依其勞工薪資所得，每年按月提取一定百分比的費(fèi)用，儲(chǔ)存于所設(shè)立的個(gè)人賬戶內(nèi)；個(gè)人賬戶的主要功能在于預(yù)防會(huì)員及其家庭成員年老疾病風(fēng)險(xiǎn)，用于會(huì)員及其家庭成員在急診醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院的費(fèi)用，以及一些昂貴的門(mén)診治療費(fèi)用的報(bào)銷等；會(huì)員享有自主選擇醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的權(quán)利；超過(guò)法定存款限額的，可以使用超出的部分資金購(gòu)買健保雙全計(jì)劃、健保雙全附加計(jì)劃、商業(yè)健康保險(xiǎn)等；會(huì)員死亡后，剩余款項(xiàng)支付給會(huì)員生前指定的受益人。三是從多層次醫(yī)療保障體系看，前者是德國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的主體和核心層次，承擔(dān)國(guó)民醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主體保障功能。后者在新加坡多層次醫(yī)療保障體系中處于承上啟下的保障層，a“新加坡的個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶不是孤立的，有公立的醫(yī)療津貼福利和私立的商業(yè)健康保險(xiǎn)作為后盾，結(jié)合在一起才能發(fā)揮作用?！眀 個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的下層有政府醫(yī)療津貼制度支付公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用，上層還有健保雙全計(jì)劃、健保雙全附加計(jì)劃、商業(yè)健康保險(xiǎn)等大病保險(xiǎn)制度承擔(dān)重大疾病治療費(fèi)用，儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障賬戶用于支付會(huì)員及其家庭成員年老時(shí)符合法律規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

2. 個(gè)人賬戶制度的邏輯框架及規(guī)范要素。我國(guó)建構(gòu)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并非簡(jiǎn)單移植德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，而是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)框架，吸收新加坡個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療賬戶制度的“部分”要素，將個(gè)人賬戶基金“建筑”在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金之上，將個(gè)人賬戶內(nèi)嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的全流程、全環(huán)節(jié)，實(shí)施“統(tǒng)賬結(jié)合”的運(yùn)行機(jī)制和保障機(jī)制。

首先，職工醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。職工醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一般法理。一是確立互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》強(qiáng)制職工參保人與用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與職工工資直接掛鉤，按照統(tǒng)一費(fèi)率量能負(fù)擔(dān)，形成了不同單位、不同年齡人群、不同收入人群、健康人群和非健康人群共同繳費(fèi)、共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保險(xiǎn)基金。二是建立醫(yī)療保障待遇的行政給付機(jī)制。c 相關(guān)法規(guī)規(guī)定，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以行政協(xié)議形式，d 委托定點(diǎn)醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核、支付醫(yī)療保障待遇，并代理結(jié)算參保人的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷。e 三是法律法規(guī)設(shè)置門(mén)診和住院費(fèi)用控制機(jī)制。給付項(xiàng)目、給付標(biāo)準(zhǔn)、給付方式、給付條件、給付限額等均依法明文規(guī)定，f 確保被保險(xiǎn)人獲得生存所“必須”之基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付。g 四是參保人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)。參保人履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)后，在發(fā)生疾病保險(xiǎn)事故后享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)，a 請(qǐng)求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其定點(diǎn)醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付。五是建立管理監(jiān)督機(jī)制。國(guó)家制定系列行政法規(guī)，確立醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)制、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制、綜合監(jiān)管機(jī)制，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)依法管理和運(yùn)行。

其次，個(gè)人賬戶制度內(nèi)嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全鏈條運(yùn)行。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度建構(gòu)，不是對(duì)新加坡個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療賬戶制度的全盤(pán)復(fù)制，而是“部分”借鑒其縱向積累機(jī)制，并將個(gè)人賬戶內(nèi)嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)，使得職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)被“切分”為并行的兩類異質(zhì)性運(yùn)行機(jī)制和保障機(jī)制。一是保險(xiǎn)基金組成上，基金被切割為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金，將統(tǒng)籌基金的橫向共濟(jì)和個(gè)人賬戶的縱向積累結(jié)合起來(lái)。b 二是基金財(cái)務(wù)管理上，統(tǒng)籌基金采取現(xiàn)收現(xiàn)付的財(cái)務(wù)處理方式，個(gè)人賬戶基金采取提存的財(cái)務(wù)處理方式，二者均納入財(cái)政專戶管理，分別核算，分別編制基金預(yù)算和財(cái)務(wù)決算報(bào)告。三是待遇保障和支付范圍上，個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金劃定各自的待遇保障和支付范圍。統(tǒng)籌基金用于“保大病”，即參保人享有住院待遇給付請(qǐng)求權(quán)；個(gè)人賬戶“保小病”，即參保人享有經(jīng)常性、便利性的門(mén)診、購(gòu)藥或住院自付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等待遇給付請(qǐng)求權(quán)。同時(shí)，個(gè)人賬戶制度還兼有多重目標(biāo)，激勵(lì)參保人繳納保費(fèi)、抑制過(guò)度消費(fèi)、c 為參保人老年患病積累資金等。

三、個(gè)人賬戶“內(nèi)嵌”于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法理困境

個(gè)人賬戶制度內(nèi)嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的全流程、全環(huán)節(jié)，同時(shí)，又規(guī)定“個(gè)人賬戶基金個(gè)人所有”，不僅使個(gè)人賬戶基金的法律屬性形成悖論，更使整個(gè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度陷入法理困境。

（一）“內(nèi)嵌”于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶所有權(quán)及其悖論

個(gè)人賬戶制度及其改革的系列法規(guī)與政策均明確：“個(gè)人賬戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承?！贬槍?duì)這一規(guī)定，法學(xué)主流觀點(diǎn)運(yùn)用民法所有權(quán)理論作文義解釋：“職工對(duì)個(gè)人賬戶資金享有受限制的所有權(quán)”。d 其解釋有兩個(gè)要點(diǎn)。其一，“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是職工按照法定比例強(qiáng)制儲(chǔ)蓄的部分工資……單位繳納的30% 也是職工工資的一部分?！眅“職工對(duì)于其名下之個(gè)人賬戶所享有的權(quán)利，能夠通過(guò)個(gè)人賬戶所載明的數(shù)額予以確定，并且該筆資金不會(huì)因?yàn)楸ｋU(xiǎn)期間未發(fā)生保險(xiǎn)事故而歸于消滅，參保人持有醫(yī)保IC 卡或個(gè)人賬戶憑據(jù)即可視為對(duì)個(gè)人賬戶資金的占有……與參保人的其他儲(chǔ)蓄存款本質(zhì)上并無(wú)不同?！眆 其二，“該所有權(quán)是受到法律限制的所有權(quán)，該筆資金存儲(chǔ)于財(cái)政專戶，使用與處分權(quán)能受到限制?！?/p>

但是，“文義解釋不可能完全是文本原本的含義?！眀 將“個(gè)人賬戶個(gè)人所有”等同于“個(gè)人賬戶個(gè)人所有權(quán)”，過(guò)于看重個(gè)人賬戶“局部規(guī)范”的字面含義，忽視了個(gè)人賬戶制度的全貌，忽略了個(gè)人賬戶內(nèi)嵌、貫穿于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全鏈條運(yùn)行的整體性、體系性，只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林，不僅使個(gè)人賬戶制度陷入“有箭無(wú)靶”的局面，也使“個(gè)人賬戶個(gè)人所有”的邏輯難以自洽。上述學(xué)者解釋個(gè)人賬戶“使用與處分權(quán)能受到限制”的依據(jù)不是民法所有權(quán)規(guī)范，而是依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)范，并“以子之矛攻子之盾”地認(rèn)為：“于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶而言，雖然職工對(duì)其享有所有權(quán)，但該所有權(quán)并非民法意義上的所有權(quán)，而是受社保目的所限的所有權(quán)，醫(yī)保主管機(jī)關(guān)對(duì)個(gè)人賬戶的管理主要體現(xiàn)在賬戶使用的限制程度上。”

“文義解釋是與法律制度聯(lián)系很緊的活動(dòng)，要克服文意解釋方法的局限性，必須從制度上追本溯源，在制度框架內(nèi)予以解決?！眃 同理，對(duì)個(gè)人賬戶法律屬性的詮釋，需要放在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整體框架和規(guī)范體系中解釋。首先，從個(gè)人賬戶基金的來(lái)源及其法律屬性上看，個(gè)人賬戶基金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中“切分”而來(lái)，是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要組成部分，是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》強(qiáng)制征繳，屬于社會(huì)化籌資形成的法定公共基金，是?？顚Ｓ糜谒袇⒈Ｈ讼硎芑踞t(yī)療保障的公共基金，是整個(gè)社會(huì)的公共福利基金，e 是“社會(huì)轉(zhuǎn)移支付及其資金籌措支持下運(yùn)轉(zhuǎn)的社會(huì)再分配資金，”f“是在國(guó)民收入初次分配及再分配過(guò)程中形成的，是從國(guó)家財(cái)政收入、企業(yè)收入和勞動(dòng)者收入中分解出來(lái)用以發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的一種消費(fèi)性的社會(huì)后備基金?！眊 而且，“不論是即期支付的基金抑或儲(chǔ)備基金，均為公共基金性質(zhì)……即使是個(gè)人賬戶基金，也具有公共性質(zhì)。”h 參保人只能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)，而不能對(duì)公共性基金享有個(gè)人所有權(quán)，也不能共有所有權(quán)。其次，從個(gè)人賬戶的管理及運(yùn)行上看，個(gè)人賬戶資金不能個(gè)人存儲(chǔ)、占有，而是作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)公共基金，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第68 條之規(guī)定存儲(chǔ)于財(cái)政專戶，納入預(yù)算管理，并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“收支兩條線”財(cái)務(wù)管理原則運(yùn)行。i 再次，從個(gè)人賬戶基金的使用上看，個(gè)人賬戶基金的使用以給付行政建構(gòu)，由法律授權(quán)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》運(yùn)營(yíng)，通過(guò)簽訂行政協(xié)議委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店審核、支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為此，職工不可能隨意占有、使用個(gè)人賬戶資金，只能依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法的程序性規(guī)范和實(shí)質(zhì)條件要求，向定點(diǎn)醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出門(mén)診、購(gòu)藥、住院自付費(fèi)用等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付的請(qǐng)求。復(fù)次，從參保人的權(quán)利視角看，參保人對(duì)個(gè)人賬戶享有的權(quán)利，是參保人履行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)后所換取的一種“個(gè)人門(mén)診、購(gòu)藥、住院自付費(fèi)用報(bào)銷等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)”，與“統(tǒng)籌賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)”并列。不同于“統(tǒng)籌賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)”解決政策范圍內(nèi)參保人住院或大病治療的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，“個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)”解決的是政策范圍內(nèi)參保人門(mén)診或小病治療的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。而且，根據(jù)法規(guī)規(guī)定，個(gè)人賬戶中參保人還有兩個(gè)“自主選擇權(quán)”，一是有一定的“自由選擇權(quán)”，即參保人有個(gè)人門(mén)診、購(gòu)藥、住院自付費(fèi)用報(bào)銷待遇給付請(qǐng)求的自主選擇權(quán)。二是參保人死亡后，個(gè)人賬戶的結(jié)余部分可以由保險(xiǎn)受益人“結(jié)轉(zhuǎn)和繼承”。這一“結(jié)轉(zhuǎn)和繼承”的權(quán)利，從本質(zhì)上看，是參保人個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)的“結(jié)轉(zhuǎn)和繼承”，屬于“家庭小共濟(jì)”，也“不得提取現(xiàn)金和挪作他用”。國(guó)發(fā)〔1998〕44 號(hào)文件就特別強(qiáng)調(diào)：“個(gè)人賬戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，只能用于醫(yī)藥費(fèi)用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用”。

可見(jiàn)，“‘所有’和‘所有權(quán)’之間對(duì)應(yīng)著觀念和制度的差別，‘所有’并非必定是一種法律意義上的權(quán)利，只是觀念性和制度性的存在，而非權(quán)利性和占有性的事實(shí)”。a 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“個(gè)人賬戶個(gè)人所有”，是轉(zhuǎn)型期“激勵(lì)參保人繳納保費(fèi)、保小病抑制過(guò)度消費(fèi)、并為參保人老年患病積累資金”等價(jià)值取向的展示，是中國(guó)特色職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐的邏輯反映?！皞€(gè)人賬戶個(gè)人所有”“內(nèi)嵌”于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中，是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、財(cái)務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)、待遇給付、監(jiān)督管理等系列規(guī)范約束中的“個(gè)人賬戶個(gè)人所有”，是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要運(yùn)行機(jī)制，職工只享有個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)。

（二）個(gè)人賬戶“內(nèi)嵌”導(dǎo)致職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度陷于法理困境

個(gè)人賬戶制度內(nèi)嵌、貫通于基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的全鏈條，并與統(tǒng)籌賬戶分割異質(zhì)運(yùn)行，導(dǎo)致職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度陷于法理困境。

1. 背離社會(huì)共同責(zé)任原則。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以全體職工的醫(yī)療保障權(quán)和生存權(quán)為主導(dǎo)，依據(jù)“人人為我，我為人人”的社會(huì)共同責(zé)任原則及其社會(huì)化運(yùn)行機(jī)制建構(gòu)的。b 社會(huì)共同責(zé)任原則及其運(yùn)行機(jī)制已經(jīng)被我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》所確認(rèn)。從籌資環(huán)節(jié)看，《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確要求國(guó)家、用人單位、個(gè)人等社會(huì)的各個(gè)“細(xì)胞”共同為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資分擔(dān)責(zé)任，實(shí)施同等費(fèi)率、合理分?jǐn)?、多方籌資、財(cái)政補(bǔ)貼的社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制，c 這種社會(huì)責(zé)任共擔(dān)與籌資的社會(huì)化機(jī)制，由個(gè)人責(zé)任、團(tuán)體互助、國(guó)家干預(yù)結(jié)合而成，籌集形成的基金涉及到“權(quán)利與義務(wù)、收入與財(cái)產(chǎn)、人與人、代與代、地區(qū)與地區(qū)的互助共濟(jì)?！眃 從待遇給付環(huán)節(jié)上看，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第64 條第2 款規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用?！被踞t(yī)療保險(xiǎn)基金是保障職工基本醫(yī)療保障權(quán)、促進(jìn)職工健康權(quán)實(shí)現(xiàn)的專用基金，直接目的是為參保人提供普惠的、公平的醫(yī)療保障，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所產(chǎn)生的損失在不同收入水平、不同年齡、不同身體狀況的參保人之間分擔(dān)，以社會(huì)整體力量分擔(dān)參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)與損失。而且，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將全體參保人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)集中于政府提供的一種社會(huì)服務(wù)，a 政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌資、基金運(yùn)行承擔(dān)統(tǒng)一的財(cái)政管理和財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任，對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付承擔(dān)行政管理和監(jiān)督責(zé)任。

但是，引入私有化的個(gè)人賬戶制，違背了互助共濟(jì)的客觀規(guī)律。 b 在基金組成上，將個(gè)人賬戶“建筑”在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之上，肢解了基本醫(yī)療保險(xiǎn)公共基金。 c“劃轉(zhuǎn)47.5%的基金計(jì)入個(gè)人賬戶，并規(guī)定由個(gè)人所有，再加上劃入不繳費(fèi)的退休人員個(gè)人賬戶的資金，意味著因個(gè)人賬戶的設(shè)置造成全部醫(yī)?；鹬屑s一半不能互助共濟(jì)使用”，d 嚴(yán)重減少了統(tǒng)籌基金的總量。e 在基金運(yùn)行機(jī)制上，割裂建構(gòu)了個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩類異質(zhì)的運(yùn)行機(jī)制。同時(shí)“個(gè)人繳費(fèi)可以在個(gè)人所得稅前扣除，收入越多，個(gè)人扣除越多，其結(jié)果是個(gè)人賬戶籌資存在嚴(yán)重的不公平性?！眆 還產(chǎn)生了收入再分配的負(fù)面效應(yīng)。g 在保障機(jī)制上，缺乏互助共濟(jì)性的個(gè)人賬戶資金大量沉淀，既是個(gè)人和企業(yè)繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)，也弱化統(tǒng)籌基金發(fā)揮大數(shù)法則進(jìn)行戰(zhàn)略購(gòu)買的功能，嚴(yán)重削弱基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌保障能力。h 而且，個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶支付的銜接機(jī)制為“小病大養(yǎng)”“門(mén)診擠住院”等道德風(fēng)險(xiǎn)滋生提供了空間。i 此外，以有限視角解讀“個(gè)人賬戶資金個(gè)人所有權(quán)”，為一些地方將個(gè)人賬戶變異為銀行卡“取現(xiàn)”、醫(yī)?？ㄗ兩頌橘?gòu)物卡“套現(xiàn)”等政策或者對(duì)策提供了理論依據(jù)，將醫(yī)?！肮不稹毖葑?yōu)椤八接匈Y金”，異化了個(gè)人賬戶基金的公共基金性質(zhì)，從根本上損害了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)共同責(zé)任原則及其運(yùn)行機(jī)制。在監(jiān)管上，個(gè)人賬戶制度造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理機(jī)制割裂運(yùn)行與醫(yī)保資源管理及運(yùn)行成本的極大浪費(fèi)；j 還導(dǎo)致醫(yī)療保障監(jiān)管陷入法理困局，“在部分地區(qū)，醫(yī)保部門(mén)將醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)問(wèn)題移送公安部門(mén)，也因認(rèn)知角度的不同未得到立案?！?/p>

2. 違背現(xiàn)收現(xiàn)付財(cái)務(wù)運(yùn)行規(guī)則?！艾F(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支與社會(huì)統(tǒng)籌是基本醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資上的國(guó)際慣例，”l“遵循年度收支平衡、總量略有結(jié)余的原則。”m“就世界各國(guó)目前所實(shí)行之醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)看，除了新加坡儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保障外，均實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付財(cái)務(wù)運(yùn)行規(guī)則。”n 蓋因醫(yī)療保險(xiǎn)所承保之疾病風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性，在人的一生中隨機(jī)發(fā)生，雖然在老年疾病風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)，但不以一定年齡的到來(lái)為保險(xiǎn)事故發(fā)生條件。為此，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇請(qǐng)領(lǐng)的條件以隨機(jī)發(fā)生的醫(yī)療需求為準(zhǔn)，而不以繳費(fèi)年限為前提。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為非儲(chǔ)蓄性保險(xiǎn)，a 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)期籌資足以因應(yīng)當(dāng)期保險(xiǎn)支出即可，b 平衡財(cái)務(wù)收支的期間較短，除了法律規(guī)定提取少量準(zhǔn)備金或者風(fēng)險(xiǎn)金應(yīng)付短期內(nèi)可能發(fā)生的保險(xiǎn)給付激增風(fēng)險(xiǎn)，c 保險(xiǎn)人只需要專注于保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)整以及保險(xiǎn)給付的控制就夠了。d 如此，方能提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，并確保保障水平。

反思我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的縱向積累制，隨著時(shí)間推移，問(wèn)題和矛盾開(kāi)始顯現(xiàn)，已經(jīng)背離了制度設(shè)計(jì)之初被賦予的使命。e 一方面，個(gè)人賬戶的積累功能很弱，“個(gè)人賬戶累計(jì)20 多年后，平均仍尚不足以支付一次住院費(fèi)用的3/10，無(wú)以應(yīng)對(duì)個(gè)人的重大疾病風(fēng)險(xiǎn)?！眆 而且，“個(gè)人賬戶基金跨期積累的回報(bào)率遠(yuǎn)低于同期我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的增速，基金積累并不能很好地分散個(gè)人不同階段的疾病風(fēng)險(xiǎn)?！眊 與此同時(shí)，城鎮(zhèn)退休人員不需要繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，還要從統(tǒng)籌賬戶向退休人員的個(gè)人賬戶劃撥資金，隨著人口老齡化、高齡化加深，醫(yī)?；鸱e累額度會(huì)逐步減少，甚至?xí)霈F(xiàn)赤字，h 將無(wú)以應(yīng)對(duì)占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用70% 左右的慢病支出。i另一方面，整個(gè)“個(gè)人賬戶積累資金閑置的規(guī)模卻越來(lái)越大， 貶值風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越高，從全社會(huì)角度看，存在福利損失?！眏 為了釋放個(gè)人賬戶資金閑置導(dǎo)致的巨大資源浪費(fèi)，有些地方政策允許參保人使用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、健身保健服務(wù)等，卻違背了《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的醫(yī)?；饘？顚Ｓ没驹瓌t。

總之，個(gè)人賬戶制度不僅自身法理邏輯難以自洽，還與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)互助共濟(jì)、社會(huì)責(zé)任共擔(dān)的基本原則掣肘、沖突，阻礙了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治秩序的定型和完善。2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》就“摒棄了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)賬結(jié)合模式，換言之，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶并沒(méi)有存在的法律依據(jù)，”k 這為進(jìn)一步改革留下空間。

四、個(gè)人賬戶制度的結(jié)構(gòu)性體系化改革

如上所述，個(gè)人賬戶制度法理不通，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》上也無(wú)直接依據(jù)，“在實(shí)踐中弊端重重，大幅度削減了醫(yī)保制度的保障能力，確系創(chuàng)制初期的重大失誤，”a 是“失敗的籌資和支付模式”，b 有必要依法予以徹底改革和完善。中發(fā)〔2020〕5 號(hào)文件明確個(gè)人賬戶制度的改革方向是“建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。”國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)提出“權(quán)益置換”的改革辦法。然而，現(xiàn)行“權(quán)益置換”的改革辦法，僅僅在現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度框架下拓寬個(gè)人賬戶資金的使用，既存在定性模糊之局限，改革也不夠全面系統(tǒng)。因應(yīng)個(gè)人賬戶制度嵌入、貫通職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全鏈條運(yùn)行之體系性，應(yīng)該對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)構(gòu)性體系化改革。

（一）現(xiàn)行“權(quán)益置換”改革之法理審視

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)法理視角審視“權(quán)益置換”的改革辦法，個(gè)人賬戶制度并沒(méi)有進(jìn)行根本變革，只是改革了個(gè)人賬戶的待遇給付機(jī)制，并調(diào)減個(gè)人賬戶資金，“平移”建立“門(mén)診共濟(jì)保障制度”。具體體現(xiàn)在如下幾方面。

1. 保留了個(gè)人賬戶制度。一是改革后職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度仍然保留，仍是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要運(yùn)行制度，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變，仍然全額劃入個(gè)人賬戶；退休人員不繳費(fèi)的政策不變，個(gè)人賬戶資金仍然由統(tǒng)籌基金劃入。二是參保職工享有的個(gè)人賬戶權(quán)益不變，即職工參保人享有個(gè)人門(mén)診、購(gòu)藥、住院自付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)及其自主選擇權(quán)沒(méi)有變。三是個(gè)人賬戶結(jié)余資金的歸屬不變，改革前、改革后的個(gè)人賬戶結(jié)余都?xì)w個(gè)人所有，個(gè)人死亡后可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

2. 改革個(gè)人賬戶的待遇給付機(jī)制。一是通過(guò)“小共濟(jì)”方式擴(kuò)張了個(gè)人賬戶的保障對(duì)象。將參保人個(gè)人門(mén)診、購(gòu)藥、住院自付費(fèi)用報(bào)銷的待遇給付請(qǐng)求權(quán)，改革“擴(kuò)張”成參保人與配偶、父母、子女互助共濟(jì)，即個(gè)人賬戶主要用于支付政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，也可以支付參保人員的配偶、父母、子女政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用。二是擴(kuò)大個(gè)人賬戶待遇支付的政策范圍，除了可以支付參保人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，也可以支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

3. 確立了門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。調(diào)減個(gè)人賬戶資金并“平移”建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制也貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)、待遇給付、監(jiān)督管理等各個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)。這樣，在原有的統(tǒng)籌基金保障機(jī)制、個(gè)人賬戶保障機(jī)制基礎(chǔ)上，又并列建構(gòu)了門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。

4.“權(quán)益置換”改革具有結(jié)構(gòu)性的“置換”邏輯。國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)文件將“調(diào)減個(gè)人賬戶資金并建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”定性為“權(quán)益置換”改革。一些學(xué)者誤讀“權(quán)益置換”的改革邏輯，諸如：“將職工個(gè)人強(qiáng)制儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)為保險(xiǎn)繳費(fèi)”“將個(gè)人賬戶中的醫(yī)保資金從個(gè)人所有轉(zhuǎn)化為公共基金”d“將個(gè)人賬戶所有權(quán)置換為門(mén)診共濟(jì)保障請(qǐng)求權(quán)”e“將個(gè)人賬戶資產(chǎn)轉(zhuǎn)換成家庭成員共享的健康產(chǎn)品”a“將個(gè)人賬戶支配權(quán)置換成門(mén)診統(tǒng)籌慢病保障權(quán)益”等。b 那么，回歸個(gè)人賬戶制度內(nèi)嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全鏈條運(yùn)行的法理視角看，“權(quán)益置換”改革具有結(jié)構(gòu)性的“置換”邏輯。從基金屬性上看，調(diào)減個(gè)人賬戶資金“平移”形成門(mén)診共濟(jì)性保障基金，使職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在原有的統(tǒng)籌賬戶基金、個(gè)人賬戶基金基礎(chǔ)上，又分割出了門(mén)診共濟(jì)性保障基金。但是，三類基金的法律屬性沒(méi)有變化，仍然屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分。從基金財(cái)務(wù)管理上看，“權(quán)益置換”是“職工醫(yī)保門(mén)診個(gè)人積累模式向門(mén)診互助共濟(jì)模式的轉(zhuǎn)變”。c從基金運(yùn)行機(jī)制看，其是職工個(gè)人賬戶運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)向職工門(mén)診共濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。從保障機(jī)制上看，它是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶保障機(jī)制向門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制轉(zhuǎn)變。從參保人權(quán)利視角看，其是參保人“個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)”轉(zhuǎn)向“門(mén)診共濟(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)”。

（二）個(gè)人賬戶制度的結(jié)構(gòu)性體系化改革方案

“權(quán)益置換”改革所建立的門(mén)診共濟(jì)保障制度，在矯正個(gè)人賬戶制度性缺陷上無(wú)疑邁出了實(shí)質(zhì)性步伐。但是，僅僅著眼于現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度框架下，為拓寬個(gè)人賬戶資金的使用，所增設(shè)的門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，還局限在“單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%”上，不僅保障效力不明顯，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)不斷增長(zhǎng)的慢性病保障需求。同時(shí)，門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制、個(gè)人賬戶保障機(jī)制、統(tǒng)籌基金保障機(jī)制各從其類、割裂運(yùn)行，導(dǎo)致職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理監(jiān)督更加復(fù)雜化，監(jiān)管成本大幅增加。因應(yīng)個(gè)人賬戶制度內(nèi)嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全鏈條運(yùn)行之體系性，個(gè)人賬戶制度改革的治本之策在于：“回歸醫(yī)療保險(xiǎn)法理，取消個(gè)人賬戶，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，重構(gòu)參保人權(quán)利義務(wù)。”d 并借《醫(yī)療保障法》立法和《社會(huì)保險(xiǎn)法》及其實(shí)施性法規(guī)修訂之時(shí)機(jī)，著眼于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，對(duì)個(gè)人賬戶制度進(jìn)行結(jié)構(gòu)性體系化的改革。

1. 取消個(gè)人賬戶，全部歸入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)法理視角下，個(gè)人賬戶運(yùn)行機(jī)制及其規(guī)范設(shè)置，主要是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“過(guò)渡期”規(guī)范。過(guò)渡期規(guī)范延續(xù)近30 年，期間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展迅速，老齡化進(jìn)逼，慢性疾病譜變化，門(mén)診醫(yī)療范圍和項(xiàng)目越來(lái)越多，個(gè)人賬戶運(yùn)行機(jī)制越來(lái)越不能滿足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要，顯然無(wú)法可持續(xù)運(yùn)行。適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制和保障機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，是國(guó)內(nèi)外社會(huì)保險(xiǎn)法的基本原則。我國(guó)《憲法》第14 條第4 款明確“國(guó)家建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障制度?！薄渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第3 條明確“社會(huì)保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”的基本原則。換言之，讓職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理、待遇給付順應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而保持調(diào)整之彈性，是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法治內(nèi)核，是憲法委托醫(yī)療保障行政管理部門(mén)管理醫(yī)療保障公共事業(yè)之意旨所在，不僅具有適當(dāng)性，也具有合法性。具體來(lái)說(shuō)，在屬于收入再分配系統(tǒng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度中，參保人負(fù)有強(qiáng)制參保的義務(wù)，享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)。而且，參保人于保險(xiǎn)事故發(fā)生前，只有概括之醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)，并無(wú)具體的待遇給付請(qǐng)求權(quán)，無(wú)理由期待基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、待遇保障機(jī)制永遠(yuǎn)維持不變。為此，未來(lái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》及其實(shí)施性法規(guī)的修訂案中，應(yīng)該明確取消個(gè)人賬戶，全部歸入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，重構(gòu)參保人權(quán)利內(nèi)容，將參保人個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)換成統(tǒng)籌賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)，參保人利益并沒(méi)有因此蒙受任何損害。總之，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，需要對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶進(jìn)行體系性變革。在基金結(jié)構(gòu)上，調(diào)整優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)，將割裂的個(gè)人賬戶基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金全部歸入統(tǒng)籌基金，使所有基金全部用于參保人，恢復(fù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的全部互助共濟(jì)功能。在基金的財(cái)務(wù)運(yùn)行機(jī)制上，恢復(fù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)收現(xiàn)付的財(cái)務(wù)運(yùn)行規(guī)則，朝著收支平衡去努力，以維持基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度永續(xù)運(yùn)行。

2. 門(mén)診與住院銜接，健全統(tǒng)籌共濟(jì)保障機(jī)制。取消的個(gè)人賬戶基金，全部納入統(tǒng)籌基金，不是說(shuō)必須用“取消”的這些個(gè)人賬戶基金“平移”建構(gòu)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，而是要貫徹收入再分配之公平性，將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌保障，全面改革住院和門(mén)診分離的社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌共濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。同時(shí)，根據(jù)中發(fā)〔2020〕5 號(hào)明確的“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用”的改革目標(biāo)，“基于基本醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金政府主導(dǎo)籌集的社會(huì)政策性、保障性、福利性，整合基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障基金并歸集醫(yī)保局統(tǒng)一管理”。a 全國(guó)人大正在起草的《醫(yī)療保障法》應(yīng)該據(jù)此建立“以治病為中心轉(zhuǎn)化為以人民健康為中心的體制機(jī)制”，b 合理界定“基本”（初級(jí)醫(yī)療服務(wù)包）與“非基本”（二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)包）醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵和范圍，c 重新制定以健康為中心的醫(yī)保支付制度，d“對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，”e并配套功能型分級(jí)診療制度，為參保人提供預(yù)防保健、疾病的早期診斷、住院、康復(fù)等緊密銜接的基本醫(yī)療保障服務(wù)，推進(jìn)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型。

3. 基于國(guó)家行為的連續(xù)性，設(shè)置個(gè)人賬戶制度改革的“過(guò)渡期”規(guī)范。個(gè)人賬戶制度建立運(yùn)行近30 年，參保人主觀上對(duì)既有的法律狀況和國(guó)家行為形成信賴。而且，個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)的權(quán)利結(jié)構(gòu)并不單純，兼有縱向積累的差別待遇成分，自然影響到參保人醫(yī)?；I資生涯之規(guī)劃。對(duì)個(gè)人賬戶制度進(jìn)行改革，參保人縱向積累的差別醫(yī)療保障待遇可能蒙受損失。為此，基于國(guó)家行為的連續(xù)性，需要制定改革的“過(guò)渡期”規(guī)范，以減緩其所受之損害。即新人新辦法，老人老辦法，新參保的職工不再建立個(gè)人賬戶，身處改革中的職工采取過(guò)渡性辦法。f 正如國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)提出的個(gè)人賬戶改革的“過(guò)渡期”規(guī)范：“原有個(gè)人賬戶積累可以逐步消化”，即個(gè)人門(mén)診、購(gòu)藥、住院自付費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)仍然適用原有個(gè)人賬戶制度的規(guī)范，繼續(xù)由個(gè)人及其家庭內(nèi)部互助共濟(jì)，不納入統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)，直至個(gè)人賬戶基金用畢，個(gè)人賬戶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)隨之消滅。

（責(zé)任編輯：郭 林）

［基金項(xiàng)目］ 國(guó)家社科基金一般項(xiàng)目“《醫(yī)療保障法》立法疑難問(wèn)題研究”（22BFX116）；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目“中國(guó)多層次醫(yī)療保障法律的銜接研究”（19YJA820037）。