達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肝癌根治術(shù)的臨床療效及圍手術(shù)期護(hù)理路徑的構(gòu)建

摘 要 目的：探究達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肝癌根治術(shù)的臨床療效以及護(hù)理路徑在患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1月—2022年12月在四川省人民醫(yī)院和成都市第三人民醫(yī)院接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肝癌根治術(shù)的80例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組給予臨床護(hù)理路徑（CNP）。對(duì)比兩組臨床療效、肝功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分、心理狀態(tài)評(píng)分及住院指標(biāo)。結(jié)果：所有手術(shù)均順利完成，僅有1例膽漏，3例肝斷面積液，經(jīng)保守治療后相關(guān)患者癥狀均消失；隨訪6～36個(gè)月所有患者均無(wú)復(fù)發(fā)或死亡；比較兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)、各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分、心理狀態(tài)評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；出院前，兩組肝功能指標(biāo)和心理狀態(tài)評(píng)分均明顯降低，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高，且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組臥床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肝癌根治術(shù)能夠取得良好的手術(shù)效果。同時(shí)與傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施相比，臨床護(hù)理路徑構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程能夠改善患者肝功能、提高生活質(zhì)量、調(diào)節(jié)不良情緒，具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；肝癌根治術(shù)；臨床護(hù)理路徑；標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程

中圖分類(lèi)號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）03-0392-07

Efficacy of Da Vinci robot-assisted liver cancer radical resection and construction of postoperative nursing pathway

LIU Zhu1， ZENG Yuewei2， TAN Jie1， CHEN Qiurong3， LUO Yangyang1， YANG Yamei4

（1. Department of Hepatobiliary Surgery， Deyang People’s Hospital， Deyang 618000， China; 2.Department of General Surgery， the Third People’s Hospital of Chengdu， Chengdu 610014， China; 3.Department of Hematology and Oncology， West China Second University Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， China; 4.Department of Hepatobiliary Surgery， Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People’s Hospital， Chengdu 610000， China）

Abstract Objective： To explore the clinical efficacy of Da Vinci robot-assisted liver cancer radical resection and nursing pathway during perioperative period. Methods： A total of 80 patients who received robot-assisted liver cancer radical resection in Sichuan People’s Hospital and the Third People’s Hospital of Chengdu from January 2020 to December 2022 were selected and divided into the study group（n=40） and the control group（n=40）by random number table method. The control group was given routine nursing intervention， and the study group was given clinical nursing pathway. The clinical efficacy， liver function indexes， quality of life scores， psychological scores and hospitalization indexes were compared between the two groups. Results： All the operations were successfully completed， only 1 case of bile leakage， 3 cases of liver sectional effusion. After conservative treatment， symptoms of the relevant patients disappeared， and all patients were followed up for 6-36 months without recurrence or death. The liver function indexes， quality of life （QoL） scores and psychological scores were compared between the two groups， and the differences were statistically significant （Pgt;0.05）. Before discharge， liver function indexes and psychological scores of both groups were significantly decreased， and QoL scores of both groups were significantly increased， and the study group was significantly better than the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The bed time， hospital stay and hospital costs of the study group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Da Vinci robot-assisted liver cancer radical resection could achieve good surgical results. Compared with traditional nursing interventions， clinical nursing pathways could improve patients’ liver function， improve QoL， regulate negative emotions， and have better clinical application and promotion value.

Key words Robot-assisted Surgery; Liver Cancer Radical Resection; Clinical Nursing Pathway; Standardized Nursing Process

根據(jù)2022年相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝癌已經(jīng)成為我國(guó)致死率排第2位的惡性腫瘤，罹患肝癌的患者接近80萬(wàn)，死亡人數(shù)占比達(dá)44%，比對(duì)和分析過(guò)去幾年的臨床數(shù)據(jù)，這兩項(xiàng)指標(biāo)仍有增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)也逐漸成為主流，在肝部分切除、肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)等高難度手術(shù)中發(fā)揮了重要作用[5]。對(duì)于機(jī)器人輔助肝癌根治術(shù)后的患者而言，如何有效地促進(jìn)患者康復(fù)，顯著改善和提升患者生活質(zhì)量，已經(jīng)成為護(hù)理領(lǐng)域研究和關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[6-8]。對(duì)于手術(shù)的術(shù)后康復(fù)治療，可以采用臨床護(hù)理路徑（Clinical Nursing Pathway，CNP），這種系統(tǒng)性的護(hù)理方法能夠?qū)⑨t(yī)療流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用[9]。CNP已經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐，被證實(shí)可以為患者提供安全、有效、標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后護(hù)理[10]。為此，本院結(jié)合臨床實(shí)際，將臨床護(hù)理路徑引入機(jī)器人輔助肝癌根治術(shù)患者的護(hù)理實(shí)踐中，并取得了令人滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年

12月在四川省人民醫(yī)院和成都市第三人民醫(yī)院接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肝癌根治術(shù)的80例患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各40例。對(duì)比兩組患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。本研究已獲本院倫理委員會(huì)審批（倫理審查號(hào)：2021-04-149-K01）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲者；②術(shù)前Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)者；③腫瘤位于肝臟的左葉或右葉者；④均符合機(jī)器人輔助肝癌根治術(shù)臨床指征；⑤術(shù)后病理診斷為肝惡性腫瘤者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前合并糖尿病者；②術(shù)前伴有腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向者；③同期進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)和膽道探查手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 患者均保持30o反Trendelenburg體位，同時(shí)保持雙腿分開(kāi)。針對(duì)切除右肝的相關(guān)患者而言，要確保其體位略向左側(cè)方傾斜，并于臍右下方約1 cm處進(jìn)行穿刺，同時(shí)建立CO2氣腹。本研究均采用了五孔法進(jìn)行操作，將Trocar通過(guò)穿刺孔進(jìn)入患者體內(nèi)，然后將其作為觀察孔，并通過(guò)觀察孔置入手術(shù)機(jī)器人鏡頭。機(jī)器人的1～3號(hào)機(jī)械臂的位置分別于劍突下、右腋前線肋下4 cm、左鎖骨中線肋下2 cm處。當(dāng)鏡頭通過(guò)觀察孔成功進(jìn)入患者體內(nèi)后，首先對(duì)患者局部進(jìn)行詳細(xì)探查，主要明確是否存在出血或腸穿孔等不良情況。然后對(duì)患者病灶局部進(jìn)行觀察，主要明確是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移情況，以及相關(guān)指征是否滿足手術(shù)條件。最后，明確患者腫瘤的具體情況（包括腫瘤的具體位置、形態(tài)、邊界等）。對(duì)肝臟周?chē)捻g帶進(jìn)行充分的離斷，并對(duì)肝臟進(jìn)行游離，將患者的第一肝門(mén)進(jìn)行解剖，使其肝蒂得以充分暴露。然后，對(duì)其肝動(dòng)脈分支和門(mén)靜脈分支進(jìn)行有效的切除、分離。切除標(biāo)準(zhǔn)要確保切緣到腫瘤的距離超過(guò)1 cm。術(shù)畢，肝斷面采用雙極電凝止血，并采用Prolene線縫扎止血。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 對(duì)照組 組內(nèi)患者采用常規(guī)護(hù)理，主要流程包括：①進(jìn)行術(shù)前健康宣教；②密切患者術(shù)后病情觀察；③加強(qiáng)飲食指導(dǎo)；④做好壓瘡預(yù)防；⑤做好補(bǔ)液和導(dǎo)管護(hù)理等。

1.3.2 研究組 組內(nèi)患者采用CNP的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。

1.3.2.1 初步擬定臨床路徑表：課題組根據(jù)實(shí)際情況初步擬定臨床路徑表，其基本步驟如下。①開(kāi)展證據(jù)綜合，積極開(kāi)展文獻(xiàn)查閱回顧、加強(qiáng)理論研究、對(duì)利益關(guān)聯(lián)人群進(jìn)行焦點(diǎn)訪談。②擬定臨床路徑初稿，將專(zhuān)科特點(diǎn)、既往臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及我國(guó)文化背景等作為參考內(nèi)容，編寫(xiě)入臨床路徑表初稿。③完善修改臨床路徑初稿，以德?tīng)柗茖?zhuān)家意見(jiàn)法為主，結(jié)合患者實(shí)際情況和當(dāng)前診療水平，對(duì)臨床路徑表進(jìn)行完善修改。④設(shè)置護(hù)理路徑協(xié)調(diào)員，主要負(fù)責(zé)溝通和聯(lián)系醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并成立多學(xué)科護(hù)理研究團(tuán)隊(duì)，保證研究項(xiàng)目有足夠的人力、物力支持。

1.3.2.2 制定CNP終稿并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)：①制定溝通策略和教育培訓(xùn)計(jì)劃，由護(hù)理路徑協(xié)調(diào)員提出初步意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)修改后，結(jié)合業(yè)內(nèi)專(zhuān)家意見(jiàn)，以護(hù)理工作人員為主要對(duì)象，開(kāi)展培訓(xùn)和教育。②進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，選取符合條件的患者開(kāi)展臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)。③形成CNP終稿，課題組工作人員應(yīng)密切關(guān)注患者的病情變化和心理變化，積極與護(hù)理人員溝通，根據(jù)獲取的反饋信息和意見(jiàn)進(jìn)行研究，并共同制定形成臨床護(hù)理路徑表終稿。其中設(shè)計(jì)的主要內(nèi)容有患者入院指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、術(shù)后飲食標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后活動(dòng)要求、制定藥物使用等（見(jiàn)表2）。

1.4 觀察指標(biāo) ①肝功能指標(biāo)：門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、直接膽紅素（DBIL）和總膽紅素（TBIL）。

②生活質(zhì)量：一般采用的評(píng)測(cè)工具為生存質(zhì)量測(cè)定量表（Quality of Life，QoL）評(píng)價(jià)，其中包含4個(gè)維度，分?jǐn)?shù)設(shè)置為0～100分，具體內(nèi)容為生理職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、一般健康狀況，得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。③心理狀態(tài)：一般采用的測(cè)評(píng)工具為焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS），SAS≥50分、SDS≥53分則說(shuō)明患者存在焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)越高，則情況越嚴(yán)重。④住院指標(biāo)：包括患者臥床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例（百分比）[n（%）]表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。Plt;0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，僅1例出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象，3例出現(xiàn)肝斷面積液現(xiàn)象。

2.1 肝功能指標(biāo) 比較兩組術(shù)后AST、ALT、 DBIL和TBIL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；出院前兩組患者AST、ALT、DBIL和TBIL均明顯降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.2 生活質(zhì)量 比較兩組患者術(shù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與術(shù)后相比，兩組患者出院前各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.3 心理狀態(tài) 比較兩組患者術(shù)后SAS、SDS評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與術(shù)后相比，兩組患者出院前SAS、SDS評(píng)分均明顯降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

2.4 住院指標(biāo) 研究組臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，研究組住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

原發(fā)性肝癌是一種比較高發(fā)的惡性腫瘤，患者的致死率和惡性程度均較高，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[11]。誘發(fā)原發(fā)性肝癌的因素可能涉及內(nèi)外多種因素的互相作用和互相影響[11]。進(jìn)食霉變的食物可能會(huì)導(dǎo)致肝部功能過(guò)載，大量攝入酒精等物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致肝硬化，這些都會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境失衡，從而降低肝部自我修復(fù)能力，進(jìn)而導(dǎo)致原發(fā)性肝癌[12]。腹腔鏡肝癌根治術(shù)是一種比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更加簡(jiǎn)潔、安全、高效的治療原發(fā)性肝癌的手段，在機(jī)器人輔助下極大地提高了手術(shù)成功率和效率[13]。

本研究進(jìn)一步證實(shí)了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肝癌根治術(shù)能夠提升肝癌根治術(shù)的治療效果，與既往報(bào)道結(jié)果也較為相符[14]。

CNP主張以人為本，從關(guān)切患者心理和生理健康出發(fā)，通過(guò)降低無(wú)意義、多頻次的低效溝通，轉(zhuǎn)而建立共同決策的護(hù)理模式，極大地提升了患者的心理舒適感，也提升了術(shù)后恢復(fù)的效率[15]。從本研究數(shù)據(jù)結(jié)果分析，給予CNP模式干預(yù)的研究組患者在多方面表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢(shì)。出院前，研究組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)和SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05）；且研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）。同時(shí)，研究組臥床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組。以上結(jié)果表明，CNP模式干預(yù)不僅能夠促進(jìn)機(jī)器人輔助肝癌根治術(shù)患者身心健康的盡快恢復(fù)，還能夠提升護(hù)理滿意度。進(jìn)一步分析，本團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)[16-20]：此模式充分體現(xiàn)了以人為本的理念，同時(shí)高效的利用宏觀醫(yī)療資源和微觀醫(yī)療資源構(gòu)筑了嚴(yán)格且標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理體系，護(hù)理人員在執(zhí)行體系標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，責(zé)任清晰、方法明確、效率較高，而患者在接受護(hù)理時(shí)心情愉快、信任增加。通過(guò)CNP的實(shí)施，可以有針對(duì)性地給予患者護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而促進(jìn)了術(shù)后患者恢復(fù)的效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)了術(shù)后患者肝功能的恢復(fù)，也避免了因并發(fā)癥而導(dǎo)致的肝功能損傷。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肝癌根治術(shù)的手術(shù)效果良好，同時(shí)與傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施相比，CNP的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程在術(shù)中的應(yīng)用可有效改善患者肝功能，提高生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)不良情緒，具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉竹負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；劉竹、曾月薇、譚潔、陳秋蓉、駱陽(yáng)陽(yáng)、楊亞梅均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過(guò)程的實(shí)施；曾月薇、譚潔、陳秋蓉、駱陽(yáng)陽(yáng)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；劉竹、楊亞梅負(fù)責(zé)論文修改；劉竹、楊亞梅負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷