鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛對機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的影響

摘 要 目的：比較鞘內(nèi)嗎啡與硬膜外鎮(zhèn)痛對接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的影響。方法：選取2020年1月—2023年6月接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)患者96例，以隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，分為對照組（硬膜外鎮(zhèn)痛，48例）和研究組（鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛，48例），比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛和并發(fā)癥。結(jié)果：與對照組比較，研究組排氣時(shí)間、排便時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，復(fù)發(fā)率更低，并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩組死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對照組比較，研究組術(shù)后12 h、24 h咳嗽狀態(tài)VAS評分更低。結(jié)論：與硬膜外鎮(zhèn)痛相比較，鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛應(yīng)用于接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)患者，可減輕咳嗽狀態(tài)的疼痛，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者更快康復(fù)。

關(guān)鍵詞 鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛；硬膜外鎮(zhèn)痛；機(jī)器人輔助手術(shù)；根治性膀胱切除術(shù)；術(shù)后疼痛；并發(fā)癥

中圖分類號 R614 R737.14 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0334-07

Effect comparison of intrathecal morphine analgesia and epidural analgesia on postoperative pain and complications in patients

undergoing robot-assisted radical cystectomy

ZHANG Jin， WANG Xuejia， JIANG Rui， WANG Hongliang

（Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital， the Air Force Medical University， Xi’an 710038， China）

Abstract Objective： To compare the effects of intrathecal morphine and epidural analgesia on postoperative pain and complications in patients undergoing robot-assisted radical cystectomy. Methods： 96 patients who underwent robot-assisted radical cystectomy from January 2020 to June 2023 were selected and divided into the control group （using epidural analgesia， n=48 ） and the study group （using intrathecal morphine analgesia， n=48） by random number table method. The surgery-related indexes， postoperative pain and complications in the two groups of patients were compared. Results： Compared with the control group， the study group had a less time of exhaust， defecation and dietary recovery， shorter hospital stay， lower recurrence rate and complication rate. However， the mortality rates of the two groups were not statistically significant. There was no statistical significance in the resting visual analogue scale （VAS） score at 12 h， 24 h and 48 h after surgery in the two groups. Compared with the control group， the study group had lower cough VAS scores at 12 h and 24 h after surgery. Conclusion： Compared with epidural analgesia， application of intrathecal morphine analgesia to patients undergoing robot-assisted radical cystectomy can reduce the pain of patients when coughing， decrease the recurrence rate and complication rate， and promote recovery.

Key words Intrathecal Morphine Analgesia; Epidural Analgesia; Robot-assisted Surgery; Radical Cystectomy; Postoperative Pain; Complication

機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)是一種先進(jìn)的手術(shù)方法，廣泛應(yīng)用于治療膀胱癌[1]。然而，術(shù)后疼痛和并發(fā)癥是患者面臨的重要問題。術(shù)后疼痛不僅影響患者的舒適度，還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，如應(yīng)激反應(yīng)、凝血功能異常和肺部感染等[2]。有效的鎮(zhèn)痛方法對于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。因此，選擇合適的鎮(zhèn)痛方法對于接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)的患者至關(guān)重要。為了有效緩解患者的術(shù)后疼痛，臨床上常采用鞘內(nèi)嗎啡和硬膜外鎮(zhèn)痛兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)。鞘內(nèi)嗎啡直接將藥物注入脊髓，能快速起效，但可能會(huì)引起低血壓和惡心等副作用[3]。硬膜外鎮(zhèn)痛則通過硬膜外腔注入藥物，對全身影響較小，但起效較慢[4]。此外，目前關(guān)于鞘內(nèi)嗎啡與硬膜外鎮(zhèn)痛在機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對并發(fā)癥的影響的研究較少[5]。因此，本研究旨在比較鞘內(nèi)嗎啡與硬膜外鎮(zhèn)痛在機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對并發(fā)癥的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2023年6月

接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)的患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①開展機(jī)器人輔助下根治性膀胱切除術(shù)；②均為首次進(jìn)行相關(guān)膀胱切除術(shù)；③年齡≥18周歲；④均在醫(yī)院簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對嗎啡過敏者；②既往發(fā)生過慢性疼痛者；③中樞神經(jīng)發(fā)生病變者；④凝血功能發(fā)生障礙者；⑤心肝腎功能存在障礙者。以隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，分為對照組（硬膜外鎮(zhèn)痛，48例）和研究組（鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛，48例），兩組患者基線資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，具體方法如下。①術(shù)前準(zhǔn)備：在手術(shù)前與患者進(jìn)行充分的溝通，解釋鎮(zhèn)痛的原理和效果，以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和副作用。同時(shí)，需要確認(rèn)患者沒有硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌證。②硬膜外置管：當(dāng)患者處于麻醉狀態(tài)時(shí)，由麻醉師進(jìn)行硬膜外穿刺置管。通常選擇在T10～12間隙進(jìn)行穿刺，置管深度應(yīng)在硬膜外腔內(nèi)。③藥物選擇：選擇0.75%羅哌卡因1.6～2.0 ml，用腦脊液稀釋至2.4～

3.0 ml，即為0.5%羅哌卡因12～15 mg。④鎮(zhèn)痛程序：可以根據(jù)患者的疼痛程度和手術(shù)情況制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛程序。一般而言，手術(shù)后可以使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者的疼痛程度調(diào)整泵的輸注速度。⑤隨訪觀察：術(shù)后應(yīng)定期隨訪患者，觀察鎮(zhèn)痛效果和副作用情況。如果發(fā)現(xiàn)患者有任何不適或異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)處理。

研究組實(shí)施鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛，具體使用方法如下[6]。①術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。入手術(shù)室開放外周靜脈，監(jiān)測患者心率、心電圖、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。②藥液準(zhǔn)備：將1支嗎啡稀釋至10 ml，成為1 mg/ml溶液。準(zhǔn)備0.75%羅哌卡因1.6～2.0 ml，加入已稀釋嗎啡溶液0.1 ml，再用腦脊液稀釋至2.4～3.0 ml。③注射：患者取右側(cè)臥位，消毒鋪巾，醫(yī)生使用專門的鞘內(nèi)注射器選擇L3～4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，將5 μg/kg嗎啡直接注入患者的蛛網(wǎng)膜下腔。④疼痛管理：醫(yī)生根據(jù)患者的疼痛程度和恢復(fù)情況，決定是否需要繼續(xù)使用鞘內(nèi)嗎啡或其他鎮(zhèn)痛措施（鎮(zhèn)痛液配方：曲馬多10 mg/kg+芬太尼0.2 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml）。術(shù)后鎮(zhèn)痛統(tǒng)一使用Baxter AP Ⅱ電子泵，參數(shù)設(shè)置為背景劑量2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛1 ml，鎖定15 min，限量6 ml/h，鎮(zhèn)痛24 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察比較患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包含排氣、排便、飲食恢復(fù)、住院時(shí)間。②記錄患者術(shù)后12 h、24 h、48 h靜息與咳嗽時(shí)的疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[6]情況，VAS總分10分，其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。③隨訪觀察患者復(fù)發(fā)率、死亡率及并發(fā)癥狀況，隨訪方式為電話隨訪+上門隨訪，隨訪時(shí)間0.5～3年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0分析VAS評分、并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料表示為例（百分比）[n（%）]，組與組之間行 χ2檢驗(yàn)；VAS評分等計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組與組之間行t檢驗(yàn)；VAS等多個(gè)時(shí)點(diǎn)行重復(fù)測量分析，組與組之間行LSD-t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后指標(biāo) 與對照組比較，研究組患者排氣、排便、飲食恢復(fù)、住院時(shí)間更短（Plt;0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

2.2 術(shù)后疼痛 整體比較發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)VAS評分的時(shí)點(diǎn)、交互（時(shí)點(diǎn)和組間）比較及咳嗽狀態(tài)VAS評分的時(shí)點(diǎn)、組間、交互比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；LSD-t檢驗(yàn)得出，兩組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），研究組術(shù)后12 h、24 h咳嗽狀態(tài)VAS評分比對照組更低（Plt;0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3～4，如圖1）。

2.3 隨訪情況 與對照組比較，研究組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成膀胱切除和淋巴結(jié)清掃等操作。對于接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)的患者，術(shù)后疼痛管理是一個(gè)重要的關(guān)注點(diǎn)。鞘內(nèi)嗎啡和硬膜外鎮(zhèn)痛作為常用的鎮(zhèn)痛方法，在臨床上具有一定的應(yīng)用。硬膜外鎮(zhèn)痛將麻醉藥物注入硬膜外腔，以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)和減輕術(shù)后疼痛[7]。在接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)的患者中，硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用可以提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。然而，硬膜外鎮(zhèn)痛也存在一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，例如硬膜外感染、導(dǎo)管脫落、神經(jīng)損傷等[9]。鞘內(nèi)嗎啡則是將局部麻醉藥直接注射到神經(jīng)鞘內(nèi)，用于緩解術(shù)后疼痛。這對于手術(shù)后疼痛控制非常重要，可以幫助患者更快地恢復(fù)。在接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)的患者中，鞘內(nèi)嗎啡的應(yīng)用可以有效地緩解術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量[10-11]。

Gopalakrishnan D等人[12]根據(jù)國際機(jī)器人膀胱切除術(shù)聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的研究表明，對于行機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)的患者，接受新輔助化療的患者與不接受新輔助化療患者相比，3年無復(fù)發(fā)生存率為64% Vs 48%（log-rank Plt;0.01）。而在本研究中，研究組與對照組比較，復(fù)發(fā)率為2.08% Vs 16.67%，其降幅之比超過輔助放化療。分析原因可能是，硬膜外鎮(zhèn)痛是通過在硬膜外腔注入藥物以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，主要應(yīng)用于手術(shù)后或分娩過程中的疼痛管理。鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛則是將嗎啡等藥物直接注入脊髓鞘內(nèi)，以緩解慢性疼痛。這兩種方法主要針對的是疼痛的控制，而非直接針對癌癥的治療。相比之下，輔助放化療則是針對癌癥的治療手段，通過放射線或化學(xué)藥物來殺滅或抑制癌細(xì)胞的生長。因此，輔助放化療在降低癌癥復(fù)發(fā)率方面的作用更為直接和顯著。而對于本研究的復(fù)發(fā)率降幅之比，可能與多種因素有關(guān)。首先，鎮(zhèn)痛方法可能通過改善患者的疼痛狀況，間接影響患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，從而有助于身體的恢復(fù)和免疫力的提升，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率。然而，這種影響可能相對較小，且難以量化。其次，不同研究的設(shè)計(jì)、樣本量、觀察指標(biāo)等因素可能存在差異，導(dǎo)致結(jié)果的差異。一些研究可能更傾向于報(bào)道鎮(zhèn)痛方法對復(fù)發(fā)率的積極影響，而忽略了其他潛在的影響因素。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，研究組排氣、排便、飲食恢復(fù)、住院時(shí)間更短，兩組死亡率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛應(yīng)用于接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)患者可有效縮短排氣、排便、飲食恢復(fù)、住院時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。分析原因?yàn)?，機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)是一種復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)后疼痛管理對于患者的恢復(fù)至關(guān)重要。鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛作為一種有效的鎮(zhèn)痛方法，相較于硬膜外鎮(zhèn)痛具有一些優(yōu)勢。首先，鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛直接將藥物輸送到脊髓中樞，從而更快速地傳遞鎮(zhèn)痛效果。這種快速的鎮(zhèn)痛效果可以降低術(shù)后疼痛的程度，減輕患者術(shù)后的不適感，有助于患者更早地恢復(fù)腸道功能和日?；顒?dòng)[13]。其次，鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛的藥物劑量相對較低。由于藥物直接作用于脊髓中樞，因此需要的藥物劑量較小，這有助于減少藥物的副作用和依賴性。同時(shí)，較低的藥物劑量也意味著更少的藥物在體內(nèi)循環(huán)，這可能對患者的恢復(fù)和減少復(fù)發(fā)率產(chǎn)生積極影響[14]。此外，鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛具有更高的治療靈活性?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的疼痛情況自我控制藥物的輸送，這有助于避免藥物過度使用或不足的情況發(fā)生。醫(yī)生也可以根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化的治療調(diào)整，以獲得最佳的治療效果。因此，鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛應(yīng)用于接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)患者，可有效縮短排氣、排便、飲食恢復(fù)、住院時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率。

機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)是一種復(fù)雜的外科手術(shù)，術(shù)后疼痛管理對于患者的恢復(fù)至關(guān)重要。齊曉非等人[15]研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)與硬膜外給予嗎啡鎮(zhèn)痛在安靜狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果相似，手術(shù)后24 h活動(dòng)狀態(tài)時(shí)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好于硬膜外鎮(zhèn)痛，這一研究報(bào)道對本文有重要意義。在本研究中，靜息與咳嗽狀態(tài)VAS評分的時(shí)點(diǎn)、交互比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與對照組比較，研究組術(shù)后12 h、24 h咳嗽狀態(tài)VAS評分更低，兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛應(yīng)用于接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)患者，可減輕咳嗽狀態(tài)下的短期疼痛，與張建友等人[16]研究結(jié)果相符，原因可能包括以下幾點(diǎn)。①藥物作用機(jī)制：鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛直接將藥物注入脊髓鞘內(nèi)，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，藥物濃度更高，能夠更直接地作用于疼痛傳導(dǎo)通路，減少咳嗽時(shí)對傷口的震動(dòng)和牽拉。②減少副作用：通過直接作用于脊髓，鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛可以減少全身用藥量，從而減少藥物副作用，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等[17]。③咳嗽狀態(tài)下的疼痛管理：機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)后的咳嗽可能引起傷口疼痛。由于鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛能夠更直接地作用于疼痛傳導(dǎo)通路，因此在咳嗽時(shí)更能有效地減輕疼痛[18]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組并發(fā)癥發(fā)生率更低，指示鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛應(yīng)用于接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)患者，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，這與李思錦等人[19]研究結(jié)果相似，原因主要?dú)w于以下幾點(diǎn)。①鎮(zhèn)痛效果更好：鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛直接將藥物注入脊髓鞘內(nèi)，可以更直接地作用于疼痛傳導(dǎo)通路，從而更快速、更有效地緩解疼痛。這種鎮(zhèn)痛方式可以減少患者的疼痛感，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。②減少并發(fā)癥的發(fā)生：硬膜外鎮(zhèn)痛需要通過腰椎穿刺植入導(dǎo)管，且術(shù)后需要持續(xù)用藥以保持鎮(zhèn)痛效果，這種方法有可能導(dǎo)致感染、導(dǎo)管脫落、局部血腫等并發(fā)癥。相比之下，鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛不需要植入導(dǎo)管，減少了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。

③促進(jìn)患者更快康復(fù)：由于鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更好，患者術(shù)后疼痛感減輕，可以更早地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和活動(dòng)。此外，由于這種方法減少了并發(fā)癥的發(fā)生，也加速了患者的康復(fù)過程。

綜上所述，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比較，鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛應(yīng)用于接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)患者，可減輕咳嗽狀態(tài)的疼痛，減少復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，促進(jìn)患者更快康復(fù)。但本研究同樣存在局限性，如樣本量較少，需納入更多臨床資料進(jìn)行研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張進(jìn)負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架、起草論文，操作實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究過程；王學(xué)佳負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和繪制圖表；姜蕊負(fù)責(zé)論文修改；王宏亮負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣