達芬奇機器人輔助下單孔與多孔腹腔鏡手術治療早期子宮內膜癌的療效對比

摘 要 目的：對比分析達芬奇機器人輔助下單孔和多孔腹腔鏡手術治療早期子宮內膜癌的安全性及臨床價值。方法：回顧性分析2019年6月—2020年6月南昌大學第一附屬醫(yī)院收治的早期子宮內膜癌患者51例，其中達芬奇機器人輔助下單孔腹腔鏡手術23例（機器人單孔組），多孔腹腔鏡手術28例（機器人多孔組）。比較兩組患者的基線特征、手術出血量、手術時間、淋巴結清掃數、術中轉開腹率、術中輸血情況、術中臟器損傷情況、術后排氣時間、術后并發(fā)癥、術后疼痛評分、總住院時間及隨訪患者對切口主觀評價。結果：兩組患者手術均順利完成，未出現術中并發(fā)癥，均未中轉開腹或普通腹腔鏡手術。兩組術中均未輸血，無術后并發(fā)癥發(fā)生。機器人單孔組的手術時間長于機器人多孔組，術后排氣時間短于機器人多孔組，術后疼痛評分低于機器人多孔組，總住院天數低于機器人多孔組，非常滿意率分別為73.91%（17/23）和42.86%（12/28），差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組手術出血量、淋巴結清掃數目相比均無明顯差異（Pgt;0.05）。結論：達芬奇機器人輔助下單孔腹腔鏡手術治療早期子宮內膜癌是安全可行的。相比于達芬奇機器人輔助下多孔腹腔鏡手術，機器人輔助下單孔腹腔鏡手術具有術后排氣時間短、住院時間短、疼痛評分低、切口美觀、術后患者滿意度高等優(yōu)勢。

關鍵詞 機器人輔助手術；單孔腹腔鏡手術；多孔腹腔鏡手術；子宮內膜癌

中圖分類號 R608 R713 R737.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0319-08

Comparison of clinical efficacy of Da Vinci robot-assisted single-port and multi-port laparoscopic surgery in the treatment of early-stage

endometrial cancer

ZHANG Qiling， ZHANG Zhi， YANG Lei， CAI Liping

（Department of Gynecologic Oncology， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China）

Abstract Objective： To explore the safety and clinical efficacy of Da Vinci robot-assisted single-port laparoscopic surgery in the treatment of early-stage endometrial cancer. Methods： Clinical data of 51 patients with early-stage endometrial cancer in the First Affiliated Hospital of Nanchang University from June 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. Patients who underwent Da Vinci robot-assisted single-port laparoscopic surgery were divided into the robot-assisted single-port laparoscopic group （n=23）， and patients who underwent Da Vinci robot-assisted multi-port laparoscopic surgery into the robot-assisted multi-port laparoscopic group （n=28）. The outcomes of the two groups were analyzed and compared， including the baseline characteristics， intraoperative blood loss， operative time， number of lymph node dissection， rate of conversion to laparotomy， intraoperative blood transfusion， intraoperative injury， postoperative exhaust time， postoperative complications， visual analogue scale （VAS）， length of hospital stay and subjective evaluation of incision. Results： All surgeries were completed successfully without intraoperative or postoperative complications. No conversion to laparotomy or conventional laparoscopic surgery occurred. No blood transfusion performed during the operation. The operative time of the robot-assisted single-port laparoscopic group was longer than that of the robot-assisted multi-port laparoscopic group. The robot-assisted single-port laparoscopic group had a shorter postoperative exhaust time， lower VAS， and shorter length of hospital stay than the robot-assisted multi-port laparoscopic group. 73.91% （17/23） of patients in the robot-assisted single-port laparoscopic group were very satisfied， compared with that 42.86% （12/28） of patients in the robot-assisted multi-port laparoscopic group， and all the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the amount of blood loss and the number of lymph node dissection between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Da Vinci robot-assisted single-port laparoscopic surgery is safe and feasible in the treatment of early-stage endometrial cancer. Compared with the robot-assisted multi-port laparoscopic surgery， robot-assisted single-port laparoscopic surgery has the advantages of shorter exhaust time after surgery， shorter length of hospital stay， lower VAS， better cosmetic effect of abdominal incisions， and higher patient satisfaction rate after surgery.

Key words Robot-assisted Surgery; Single-port Laparoscopic Surgery; Multi-port Laparoscopic Surgery; Endometrial Cancer

子宮內膜癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤，嚴重威脅女性的健康[1]。早期子宮內膜癌首選手術治療[2]，可選擇的路徑包括開腹手術、腹腔鏡手術以及機器人輔助下腹腔鏡手術等。開腹手術對人體組織的損傷較大，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高，安全性差[3]，而腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高、對機體損傷小等優(yōu)勢得到醫(yī)師和患者的認可，被廣泛應用于臨床[4]。隨著醫(yī)療技術的進步，微創(chuàng)理念為婦科手術提供了許多思路。在不影響治療效果的前提下，無瘢痕微創(chuàng)手術是外科醫(yī)生和患者共同的愿望[5]。

單孔腹腔鏡技術（Laparoendoscopic Single-site Surgery，LESS）可以充分發(fā)揮微創(chuàng)手術的美觀優(yōu)勢，給廣大女性帶來了福音，但由于該術式操作空間狹窄、專用手術器械欠缺、視覺效果差等影響，手術難度相對增加，使其在外科領域中的推廣應用受限。達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有清晰的三維成像系統(tǒng)、精細靈活的機械臂、人手震顫自動過濾等優(yōu)勢，能夠克服LESS的一些局限性，在有限的操作空間內完成復雜的手術[6]。將達芬奇機器人手術系統(tǒng)與單孔腹腔鏡結合可完成達芬奇機器人輔助下單孔腹腔鏡手術（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS），R-LESS已逐漸在婦科手術領域開展，但關于R-LESS治療早期子宮內膜癌的研究相對較少，為此進行本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集來自南昌大學第一附屬醫(yī)院婦科微創(chuàng)組于2019年6月—2020年6月收治的早期子宮內膜癌患者共51例，其中23例實施了機器人輔助單孔腹腔鏡手術（機器人單孔組），28例實施了機器人輔助多孔腹腔鏡手術（機器人多孔組）。兩組患者均行子宮內膜癌分期手術，其中Ⅰ期子宮內膜癌患者行筋膜外全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁清除術，Ⅱ期子宮內膜癌患者還需要擴大切除子宮的范圍，即行改良廣泛性子宮切除。本研究中患者均為I期子宮內膜癌，故主要討論Ⅰ期子宮內膜癌手術治療。術前均詳細告知患者所有可供選擇的手術方式及利弊，并經患者及其家屬知情同意后行手術治療。所有手術均由同一位資深婦科腫瘤醫(yī)師操作。兩組患者在年齡、BMI、臨床分期和病理類型等基線數據具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

納入標準：①術前經診斷性刮宮或宮腔鏡病理活檢確診為子宮內膜癌；②術前MRI、CT檢查結果顯示盆腹腔未見明顯腫大淋巴結，盆腹腔臟器未見明顯病灶累及，腫瘤局限于子宮體及宮頸；③體重指數lt;30 kg/m2；④既往無盆腹腔手術史，無手術禁忌者。

排除標準：①伴有嚴重高血壓、糖尿病者；②各重要臟器功能障礙者；③嚴重凝血功能異常者；④伴有其他部位惡性腫瘤者；⑤哺乳期、妊娠期、生理期患者；⑥子宮最大直徑超過10 cm，難以完整經陰道取出者。

1.2 手術方法 采取頭低腳高截石位，氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，予以導尿。術前準備納米炭1支（0.5 ml/支，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司），予滅菌注射用水稀釋至2 ml。兩組患者均行筋膜外全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁清除術。對于術前病理報告提示漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤者需行大網膜活檢。對于術前MRI提示深肌層浸潤者、病理報告提示高級別癌、漿液性腺癌、透明細胞癌和癌肉瘤者需切除主動脈旁淋巴結并達腸系膜下動脈和腎血管水平。

1.2.1 機器人單孔組 首先在患者臍正中上約4 cm處作3.5 cm的縱行手術切口，患者使用的單孔平臺為臺灣微易通 Lagiport 單孔多通道平臺，將達芬奇機器人置于患者左腿側，機器人鏡頭臂正對患者臍孔。常規(guī)消毒外陰、陰道，將機器人操作平臺與單孔多通道平臺相連（如圖1），建立氣腹，將機器人鏡頭、單極電剪及雙極電凝從Lagiport單孔多通道平臺進入腹腔。進入腹腔后，探查盆、腹腔臟器有無病灶累及，觀察腹水情況，檢查子宮、雙附件區(qū)域有無增厚。抽取腹水行細胞學檢查，若無腹水則取150 ml生理鹽水沖洗盆腹腔，并對沖洗液行細胞學檢查。然后由助手醫(yī)生于宮頸的3點、6點、9點、12點處各注射納米炭0.5 ml，采用宮頸淺表（1～3 mm）和深層（5～10 mm）相結合方法緩慢推注納米炭，并安裝無菌舉宮器置入陰道內抬舉子宮。

注射納米炭15～20 min后，打開盆腔腹膜，尋找黑染的淋巴管，并沿著淋巴管找到第一站黑染的淋巴結即為前哨淋巴結，單獨切除送病檢。對于顯像不清晰的淋巴管，第一站淋巴結若無法辨別，則切除同側顯影的全部淋巴結。若盆腔前哨淋巴結陰性，可認為等同于手術分期淋巴結陰性。若盆腔前哨淋巴結陽性，需行主動脈旁淋巴結切除術。并將切除的淋巴結送術中冰凍。

手術方法及手術范圍參考相關文獻報道[7]：①將兩側輸卵管凝閉。②打開右側腹膜，暴露右側骨盆漏斗韌帶及輸尿管，游離右側骨盆漏斗韌帶并夾閉，用電剪切斷；同法處理左側。③凝斷右側子宮圓韌帶，打開闊韌帶前后葉，鈍銳性分離膀胱與子宮及周圍組織；同法處理左側。④根據淋巴結術中冰凍結果行盆腔淋巴結清掃術，暴露髂總動脈，沿著髂總動脈暴露輸尿管走行，分離閉孔神經，逐步清除髂血管區(qū)（髂總、髂內、髂外）淋巴結、閉孔淋巴結、腹股溝深淋巴結；同法處理左側。⑤打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，分離宮旁組織，凝斷子宮動靜脈及子宮主骶韌帶，若病灶侵犯宮頸間質需擴大切除子宮范圍；同法處理對側。⑥沿陰道穹窿頂端環(huán)切，切除子宮，將子宮、雙側附件、淋巴結組織從陰道內完整取出，斷端以碘伏液沖洗，并縫合陰道殘端。⑦蒸餾水沖洗盆腔，檢查無出血情況后，通過陰道殘端放置盆腔引流管。清點器械及敷料，關腹。術后切口如圖2。

1.2.2 機器人多孔組 于患者臍上約4 cm偏左1 cm穿刺 1 cm Trocar，放置機器人鏡頭臂，于兩側腹直肌外緣距離鏡頭孔0.8 cm約呈30°夾角處穿刺0.8 cm Trocar，置入兩個機械臂孔，與鏡頭孔大約構成等腰三角形。于右側髂前上棘0.5 cm穿刺1 cm Trocar作為輔助孔，1號臂連接單極電剪，2號臂連接雙極電凝。手術醫(yī)生于控制臺操作手術，手術步驟和范圍根據術前檢查及術中前哨淋巴結冰凍結果同上所述。手術完成后，鏡下探查腹腔和盆腔是否存在活動性出血，并用蒸餾水沖洗盆、腹腔，于助手孔放置盆腔引流管，最后關閉腹腔并縫合手術切口。所切除的組織均送病理學檢查。

1.3 指標評估 比較兩組患者的年齡、體重指數、手術出血量、手術時間、淋巴清掃數、術中轉開腹率、術中輸血情況、術中臟器損傷情況、術后排氣時間、術后并發(fā)癥、術后疼痛評分、總住院時間及隨訪患者美容滿意度情況。術后疼痛評分又稱VAS 評分，從0～10代表疼痛強度的加劇，讓患者根據自身的疼痛感覺勾選相對應的疼痛區(qū)域。術后隨訪患者對術后腹壁切口的主觀評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料經正態(tài)性檢驗服從正態(tài)分布和方差齊者以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用 χ2檢驗進行分析。以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況 51例患者前哨淋巴結活檢均為陰性，均成功完成子宮內膜癌分期手術，均未中轉普通腹腔鏡或開腹。收集每例患者的術中出血量、手術時間、切除淋巴結數目。兩組患者術中均未行輸血，未發(fā)現明顯的臟器損傷。機器人單孔組術中出血量平均為（95.90±10.10）ml，機器人多孔組術中出血量平均為（94.75±10.46）ml，兩組患者術中出血量無明顯差異（Pgt;0.05）。機器人單孔組手術時間平均為（178.09±20.51）min，機器人多孔組手術時間平均為（131.93±8.89）min，機器人單孔組手術時間明顯短于機器人多孔組，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。機器人單孔組切除淋巴結數目平均為（19.87±3.08）枚，機器人多孔組切除淋巴結數目平均為（20.14±2.83）枚，均無淋巴結陽性，兩組患者淋巴結切除數目無明顯差異（Pgt;0.05），見表2。

2.2 術后情況及并發(fā)癥統(tǒng)計 兩組的術后并發(fā)癥無明顯差異，均未出現腸梗阻、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。機器人單孔組術后排氣時間平均為（21.59±1.15）h，機器人多孔組術后排氣時間平均為（33.09±2.25）h。機器人單孔組患者術后排氣時間明顯短于機器人多孔組，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。機器人單孔組術后VAS評分平均為（3.17±0.58）分，機器人多孔組VAS評分平均為（7.14±1.08）分。兩組相比，機器人單孔組VAS評分明顯低于機器人多孔組，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。機器人單孔組術后住院時間平均為（4.43±0.59）d，機器人多孔組術后住院時間平均為（9.93±1.51）d，機器人單孔組術后住院時間明顯少于機器人多孔組，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 隨訪 術后隨訪6個月，兩患者均未出現切口感染及切口疝等并發(fā)癥。主觀評價患者對術后腹壁皮膚切口的滿意程度，機器人單孔組非常滿意率為73.91%（17/23），滿意率26.09% （6/23）；機器人多孔組非常滿意率和滿意率分別為42.86%（12/28）和57.14%（16/28）。兩組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

達芬奇機器人輔助下腹腔鏡手術是當今最領先的微創(chuàng)技術，其具有3D高清成像系統(tǒng)、360°旋轉的機械臂、精準的操控系統(tǒng)等優(yōu)勢，不僅降低了手術難度，還可以緩解外科醫(yī)生的疲勞，已被廣泛應用于外科領域。婦科腫瘤尤其是惡性腫瘤手術由于手術時間長、難度大，達芬奇機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢使其在婦科腫瘤手術中擁有良好的應用前景，其中子宮內膜癌是達芬奇機器人系統(tǒng)應用較為廣泛的惡性腫瘤之一[9]。有研究對比了機器人輔助下腹腔鏡手術與普通腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的手術數據，發(fā)現機器人組的術中出血量、術中與術后并發(fā)癥均比普通腹腔鏡組低，而淋巴結切除數量比普通腹腔鏡組多[10]。然而，在保證相同治療效果的前提下，實現更好的美觀效果和更小的創(chuàng)傷是外科手術的最終目的。將達芬奇機器人手術系統(tǒng)與單孔腹腔鏡結合有助于實現更小的創(chuàng)傷和更好的美觀效果，其可行性和安全性也已逐漸得到驗證。本研究結果顯示，與機器人輔助下多孔腹腔鏡手術相比，機器人輔助下單孔腹腔鏡手術在早期子宮內膜癌的治療中顯示出了多方面的優(yōu)勢。

本研究中，23例早期子宮內膜癌患者均完成了機器人輔助下單孔腹腔鏡手術，無1例中轉為普通腹腔鏡或開腹，未發(fā)生大血管破裂或腸道、膀胱等鄰近臟器的損傷，也未出現陰道殘端裂開或出血、輸尿管瘺、腸梗阻、深靜脈栓塞等并發(fā)癥。這表明機器人輔助下單孔腹腔鏡治療早期子宮內膜癌是安全、可行的?？偨Y本中心經驗如下：首先，主刀醫(yī)生具有多年的手術經驗，行機器人手術已有1000余臺，其中80%為惡性腫瘤手術，豐富的實戰(zhàn)經驗和嫻熟的手術技巧保證了手術質量，提高了手術的安全性。其次，機器人手術平臺的引入提高了LESS的可行性，并緩解了手術的筷子效應（普通的單孔腹腔鏡中用直線器械通過同一切口操作在技術上難度較大，因為2個工作臂相鄰，三角測量明顯有限，操作空間相對狹窄，而且器械臂經常碰撞，不僅給術者造成了視覺障礙，還容易損傷盆腹腔鄰近臟器[11]）。機器人手術系統(tǒng)通過360°靈活彎曲的套管針進行操作，能夠精準控制操作器械在盆腹腔的距離，消除單孔腹腔鏡的缺陷。再次，機器人手術系統(tǒng)能夠輕松切換左右手，克服了普通單孔腹腔鏡左右手互換時帶來的不適應，不僅更加符合人體工程學，還降低了手術難度，使外科醫(yī)生能夠更加自如地進行操作[12]。

而且機器人手術系統(tǒng)具有高清的三維成像系統(tǒng)，可以將復雜又狹窄的手術視野放大為10倍，彌補了普通腹腔鏡帶來的深度感差異，有助于辨別重要血管、神經與相鄰臟器的解剖關系，大大提高了手術的可行性[13]。最后，單孔腹腔鏡手術難度大、時間長，長期的站姿手術會導致術者出現疲累乏力，而機器人手術系統(tǒng)的顫抖自動濾除功能夠有效地避免長時間手術導致的手部抖動問題，提高了手術的安全性[14]。

Moukarzel L A等人[15]進行的回顧性研究比較了機器人輔助下單孔和多孔腹腔鏡行子宮內膜癌分期手術的臨床療效，兩組患者術中出血量對比無統(tǒng)計學意義，中位數手術時間和控制臺時間相當，未見術后或術后并發(fā)癥。本研究數據中，兩組在術中出血量、切除淋巴結數目方面相比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），但機器人單孔腹腔鏡組手術時間比機器人多孔腹腔鏡組明顯增多。考慮其原因如下：術者在初期對單孔平臺的入路不太熟悉，機器人輔助單孔腹腔鏡手術在臍部切口的選擇有多種方式，但無論選擇哪種方式，都是在直視下行切開，可以防止多孔腹腔鏡手術中Trocar盲穿所導致的大血管損傷及盆腹腔臟器的損傷[16]。Akdemir A等人[17]在研究24例因良性病變行R-LESS子宮切除術患者的陰道殘端縫合學習曲線時，總體平均陰道殘端閉合時間為（23.2±7.0）min，通過分析學習曲線發(fā)現在進行第14次手術后，陰道縫合時間呈下降趨勢。本研究中，通過制作機器人輔助下單孔腹腔鏡手術治療早期子宮內膜癌的學習曲線（如圖3）可以發(fā)現，學習曲線在第15例后，手術時間呈下降趨勢?？紤]到操作技術和器械的修改和調整（如達芬奇Xi手術系統(tǒng)的升級），以及術者對機器人單孔系統(tǒng)的視覺深度的適應，導致手術總體時間延長。但本研究具有一定的局限性，所有的手術均由同一位經驗豐富的外科醫(yī)生操作，這可能會限制研究的精確性，因為手術經驗會影響手術的學習曲線[18]。在術后胃腸道功能的恢復時間、術后VAS評分及住院時間方面，機器人單孔組均低于機器人多孔組，兩組數據具有顯著差異（Plt;0.05）。機器人輔助下單孔腹腔鏡手術充分利用機體的自然通道，選擇臍部為手術入路通道[19]。由于臍部相比其他部位具有較少的血管、神經及肌肉組織，因此手術創(chuàng)傷小，術后疼痛程度低，下床活動時間早，加上麻醉藥物的使用減少，患者可以早日拔除鎮(zhèn)痛泵進行胃腸功能的恢復[20]。

在腹腔鏡技術盛行的今天，有一種趨勢將“微創(chuàng)”等同于“美容”。從外科醫(yī)生的角度來看，手術方式的選擇必須考慮到該手術對患者的適用性，手術的難度，預期的手術時間，相關并發(fā)癥，患者對手術效果的滿意程度[21]。機器人輔助下單孔腹腔鏡手術充分發(fā)揮了微創(chuàng)技術的美觀無痕優(yōu)勢，將傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術的3～4個通道集中于臍部，將手術切口隱藏于臍部，使術后的腹壁完全看不出痕跡[22]。本研究結果中，機器人單孔組的患者對切口的主觀滿意程度明顯高于機器人多孔組，說明機器人輔助下單孔腹腔鏡手術值得推廣。

綜上所述，達芬奇機器人輔助下單孔腹腔鏡手術治療早期子宮內膜癌是安全可行的，其具有切口少、術后鎮(zhèn)痛用藥少、住院時間短、恢復快等優(yōu)勢，提高了患者的滿意度，具有良好的應用前景和研究意義。本研究屬于回顧性研究，納入病例數較少且距離治療結束時間尚短，還需進一步長期隨訪以評估其遠期療效。相信未來隨著技術設備和操作方法的不斷改進，機器人輔助下單孔腹腔鏡技術會被廣泛應用于婦科手術領域。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：張琦玲負責設計論文框架，起草論文；張智負責實驗操作，研究過程的實施；楊蕾負責數據收集，統(tǒng)計學分析、繪制圖表；蔡麗萍負責論文修改，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱