超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多層螺旋CT在經(jīng)心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

[摘" "要]" "目的：探討超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多層螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）在經(jīng)心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transapical-transcatheter aortic valve implantation，TA-TAVI）中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析28例主動(dòng)脈瓣病變患者臨床資料，TA-TAVI術(shù)前行超聲心動(dòng)圖和MSCT檢查，經(jīng)食道超聲術(shù)中監(jiān)測(cè)，術(shù)后即刻評(píng)價(jià)手術(shù)效果，術(shù)后1個(gè)月隨訪采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟及人工瓣膜功能。結(jié)果：28例患者均成功實(shí)施TA-TAVI，術(shù)前超聲心動(dòng)圖與MSCT評(píng)估主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑的數(shù)值接近，均為準(zhǔn)確選擇人工瓣膜型號(hào)提供重要依據(jù)（P＜0.05）。術(shù)中食道超聲監(jiān)測(cè)顯示，人工主動(dòng)脈瓣位置穩(wěn)定、功能正常。與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月主動(dòng)脈瓣反流患者左心室舒張末期內(nèi)徑減小，主動(dòng)脈瓣狹窄患者主動(dòng)脈瓣口峰值流速和平均跨瓣壓差顯著降低，左室射血分?jǐn)?shù)改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在經(jīng)心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多層螺旋CT可以提供全面的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后隨訪，有助于更好了解患者的病情和手術(shù)效果，提高手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞]" "超聲心動(dòng)圖；多層螺旋CT；經(jīng)心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)；人工主動(dòng)脈瓣

[中圖分類號(hào)]" "R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.05.019

傳統(tǒng)的外科開(kāi)胸行瓣膜置換術(shù)治療主動(dòng)脈瓣病變能明顯改善患者的癥狀，但易出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其不適合高齡及伴發(fā)多種器官疾病患者。近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）的廣泛開(kāi)展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)逐漸成熟，越來(lái)越多具有外科手術(shù)禁忌證或因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而不愿接受開(kāi)胸手術(shù)的患者成功實(shí)施TAVI，其可行性和安全性已得到認(rèn)可[1-2]。TAVI分為經(jīng)股動(dòng)脈入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transfemoral-TAVI，TF-TAVI）和經(jīng)心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transapical-TAVI，TA-TAVI），相較于TF-TAVI，TA-TAVI縮短了手術(shù)路徑，在避免損傷外周血管的同時(shí)減少動(dòng)脈斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)2022年1月—2024年3月在我院醫(yī)治的28例主動(dòng)脈瓣疾病患者的臨床資料行回顧性分析，探討超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多層螺旋CT在TA-TAVI中的價(jià)值。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "主動(dòng)脈瓣疾病患者28例，男性20例，女性8例，年齡58～79歲，平均68.5歲。根據(jù)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（trans thoracic echocardiography，TTE）檢查分為主動(dòng)脈瓣狹窄組9例（包含主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并中度以下反流）和主動(dòng)脈瓣反流組19例（包含單純主動(dòng)脈瓣重度反流、主動(dòng)脈瓣中重度反流合并中度以下狹窄）。所有患者開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，選擇行TA-TAVI。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胸痛、氣促、暈厥等相關(guān)臨床癥狀的單純主動(dòng)脈瓣膜病變，包括主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）和主動(dòng)脈瓣反流（aortic" regurgitation，AR）；（2）AS患者超聲心動(dòng)圖示跨主動(dòng)脈瓣口血流速度≥4 m/s，或跨主動(dòng)脈瓣平均壓差≥40 mmHg，或主動(dòng)脈瓣口面積＜1.0 cm2；（3）AR患者超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)中重度及以上反流，主動(dòng)脈瓣環(huán)徑符合人工瓣膜要求；（4）存在外科手術(shù)禁忌、高?；蚱渌ｋU(xiǎn)因素，經(jīng)多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估行TAVI后患者預(yù)期壽命≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜20%；（2）患有需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心??；（3）存在左心室內(nèi)血栓、左心室流出道梗阻等TAVI手術(shù)禁忌證。

1.2" "超聲心動(dòng)圖檢查" "采用飛利浦EPIQ 7C超聲診斷儀，配有經(jīng)胸超聲探頭（S5-1）和經(jīng)食道超聲探頭（X8-2t）。術(shù)前TTE檢查采用常規(guī)胸骨旁、心尖部以及胸骨上窩切面，測(cè)量心臟各腔室內(nèi)徑、左室壁厚度及左心室射血分?jǐn)?shù)。重點(diǎn)觀察主動(dòng)脈根部，通過(guò)局部放大圖像，于主動(dòng)脈長(zhǎng)軸及短軸切面觀察主動(dòng)脈瓣膜數(shù)、形態(tài)、回聲及啟閉情況，測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇部、竇管交界處及升主動(dòng)脈內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇部高度。連續(xù)多普勒超聲測(cè)量主動(dòng)脈瓣口的峰值流速及平均跨瓣壓差。彩色多普勒測(cè)量主動(dòng)脈瓣反流束縮流頸寬度、反流面積及反流束寬度與左室流出道寬度比值，綜合判斷主動(dòng)脈瓣反流程度。術(shù)中介入操作前進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查，患者全麻狀態(tài)下掃查中段食管四腔、五腔心切面、升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸及主動(dòng)脈瓣短軸切面，觀察主動(dòng)脈瓣數(shù)，形態(tài)及鈣化程度，測(cè)量主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈內(nèi)徑等參數(shù)。重點(diǎn)于心臟收縮末期測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，在短軸位測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑時(shí)通過(guò)微調(diào)探頭的位置和角度能同時(shí)顯示主動(dòng)脈瓣葉附著最低點(diǎn)，此時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈瓣環(huán)平面，在此平面上測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)最寬徑、最窄徑以及主動(dòng)脈瓣環(huán)面積，根據(jù)公式S=πr2求得瓣環(huán)直徑平均值。

1.3" "多層螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）檢查及重建" "采用GE Revolution 256排512層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，先行胸部屏氣定位像，然后行增強(qiáng)掃描，掃查范圍從鎖骨下動(dòng)脈至雙側(cè)股動(dòng)脈分叉水平。獲得收縮期CT圖像后傳輸至工作站進(jìn)行重建處理。對(duì)重建后主動(dòng)脈根部的解剖形態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，測(cè)量計(jì)算數(shù)據(jù)包括主動(dòng)脈瓣環(huán)平面的長(zhǎng)徑、短徑、面積及平均徑；竇管交界長(zhǎng)徑、短徑及平均徑；主動(dòng)脈竇部的寬度；竇管交界的寬度及高度；左、右冠脈開(kāi)口的高度；升主動(dòng)脈的寬度等。

1.4" "術(shù)中引導(dǎo)及監(jiān)測(cè)" "在TTE幫助下定位心尖刺點(diǎn)體表位置，TEE引導(dǎo)超硬導(dǎo)絲通過(guò)心尖穿刺處經(jīng)左心室流出道、主動(dòng)脈瓣口送入主動(dòng)脈竇部。操作過(guò)程中實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲與二尖瓣及腱索的關(guān)系，避免纏繞二尖瓣腱索而引起二尖瓣反流。對(duì)狹窄的主動(dòng)脈瓣選用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)主動(dòng)脈瓣口，隨后經(jīng)導(dǎo)絲置入人工生物瓣膜（J-Valve瓣膜）植入器至主動(dòng)脈瓣上，逐步釋放定位件，實(shí)時(shí)作相應(yīng)調(diào)整，使其對(duì)準(zhǔn)3個(gè)瓣竇，回拉植入器，確定3個(gè)瓣膜定位環(huán)均位于主動(dòng)脈竇部，下拉瓣膜至瓣環(huán)平面釋放瓣膜。確定瓣膜位置滿意及支架完全擴(kuò)張后，逐步退出植入器。即刻評(píng)估人工瓣膜功能，測(cè)量瓣口流速及壓差、判斷有無(wú)瓣周漏及其程度，觀察是否出現(xiàn)心包積液、主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥。

1.5" "術(shù)后隨訪" "患者于出院后1月隨訪，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量心臟各房室大小，左室壁厚度及運(yùn)動(dòng)情況，左心室射血分?jǐn)?shù)；頻譜多普勒測(cè)量人工主動(dòng)脈瓣口峰值流速及平均跨瓣壓差；彩色多普勒觀察有無(wú)瓣周漏、瓣口反流及主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。

1.6" "統(tǒng)計(jì)學(xué)處理" "應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "術(shù)前超聲心動(dòng)圖及多層螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈根部測(cè)量值比較" "28例患者中除3例為主動(dòng)脈功能二葉瓣（Type I型），其余均為三葉瓣。兩種檢查方法都能清晰顯示主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)，觀測(cè)到的主動(dòng)脈瓣形態(tài)結(jié)構(gòu)相仿。MSCT測(cè)量的主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑較超聲心動(dòng)圖所測(cè)結(jié)果稍大（P＜0.05），但兩者數(shù)值接近，均為準(zhǔn)確選擇人工瓣膜型號(hào)提供重要依據(jù)。MSCT與超聲心動(dòng)圖測(cè)量主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑、竇管交界處內(nèi)徑、升主動(dòng)脈內(nèi)徑及主動(dòng)脈竇部高度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2" "手術(shù)效果評(píng)價(jià)" "所有患者均成功經(jīng)心尖入路經(jīng)導(dǎo)管置入自膨脹介入瓣膜，未見(jiàn)心包積液、主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥。術(shù)后即刻評(píng)估發(fā)現(xiàn)13例出現(xiàn)微量瓣周漏，2例出現(xiàn)中等量瓣周漏，經(jīng)球囊擴(kuò)張后瓣周漏明顯減少。主動(dòng)脈瓣狹窄組患者人工動(dòng)脈瓣口峰值流速及平均跨瓣壓差均明顯降低。

2.3" "術(shù)后隨訪" "術(shù)后1個(gè)月隨訪復(fù)查，28例患者人工主動(dòng)脈瓣位置穩(wěn)定，瓣膜啟閉良好，未出現(xiàn)輕度以上瓣周漏。胸超聲心動(dòng)圖檢查顯示，主動(dòng)脈瓣反流組患者術(shù)后左心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前減?。≒＜0.05），主動(dòng)脈瓣狹窄組患者術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前改善，主動(dòng)脈瓣口峰值流速及平均跨瓣壓差較術(shù)前降低（P＜0.05），其余參數(shù)術(shù)后與術(shù)前的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3" "討" " " 論

近年來(lái)我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)的應(yīng)用不斷擴(kuò)大，使得主動(dòng)脈瓣疾病患者的預(yù)后及生存率明顯改善[3]。TAVI是一項(xiàng)具有較高風(fēng)險(xiǎn)、操作復(fù)雜的心臟介入技術(shù)，需要心外科、心內(nèi)科、麻醉科、超聲科及影像科的通力協(xié)作[4]。作為篩查主動(dòng)脈瓣疾病的首選方法，超聲心動(dòng)圖具有便捷性、實(shí)時(shí)性、可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，可以識(shí)別心臟的整體結(jié)構(gòu)、形態(tài)及功能，對(duì)病變主動(dòng)脈瓣進(jìn)行定性、定量分析，為診斷、治療和隨訪提供重要幫助。許多主動(dòng)脈瓣疾病患者可能伴有冠狀動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、血管發(fā)育畸形、主動(dòng)脈夾層等其它心血管疾病，術(shù)前MSCT檢查可以全面進(jìn)行評(píng)估。由于MSCT受鈣化、主動(dòng)脈瓣環(huán)結(jié)構(gòu)及測(cè)量角度的影響較小，所測(cè)量的主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑誤差也較小，結(jié)合超聲心動(dòng)圖測(cè)量，為準(zhǔn)確選擇人工瓣膜型號(hào)提供重要依據(jù)[5]。

TAVI術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是瓣周漏，瓣周漏程度是評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功、治療是否達(dá)到預(yù)期效果的重要指標(biāo)。出現(xiàn)瓣周漏與主動(dòng)脈根部的鈣化程度高度相關(guān)，人工瓣大小與瓣環(huán)不匹配，導(dǎo)致瓣膜植入位置不當(dāng)及瓣架形態(tài)異常也是引發(fā)瓣周漏的主要原因[6]。少量瓣周漏幾乎不影響患者預(yù)后，但中度及以上瓣周漏應(yīng)積極處理[7]。本研究中的28例患者，除2例出現(xiàn)中量瓣周漏，13例出現(xiàn)微量瓣周漏，其余患者未見(jiàn)明顯瓣周漏。這主要得益于術(shù)前超聲心動(dòng)圖聯(lián)合MSCT對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)的綜合評(píng)估，選擇合適的人工瓣膜型號(hào)。同時(shí)，心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)應(yīng)用J-Valve精準(zhǔn)定位心臟瓣膜植入系統(tǒng)，其獨(dú)特的錨定機(jī)制不僅適用于主動(dòng)脈瓣狹窄患者，而且也適用于主動(dòng)脈瓣環(huán)偏大、瓣膜偏軟的主動(dòng)脈瓣反流患者。J-Valve瓣膜獨(dú)有的三個(gè)U形抓緊器通過(guò)合抱生物瓣葉，提供軸向和徑向固定，這種特殊固定機(jī)制在術(shù)中經(jīng)食道超聲下自定位置入也在一定程度上降低瓣周漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中食道超聲發(fā)現(xiàn)2例中度瓣周漏，主要原因是病變的主動(dòng)脈瓣為功能二葉瓣畸形，而且瓣膜鈣化嚴(yán)重，影響人工瓣膜塑形，瓣膜擴(kuò)張不良致使瓣周漏。經(jīng)球囊擴(kuò)張后瓣膜形態(tài)改善，瓣周漏得以明顯減少。13例微量瓣周漏的原因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣有不同程度鈣化斑塊導(dǎo)致瓣環(huán)內(nèi)壁不規(guī)則，影響人工瓣膜支架植入后與周圍組織的吻合度。由于微量的瓣周漏對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯影響，而且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，人工瓣膜支架進(jìn)一步塑形，瓣周漏可以減輕。

術(shù)后1個(gè)月隨訪，所有患者人工主動(dòng)脈瓣位置穩(wěn)定，瓣膜啟閉良好，未出現(xiàn)輕度以上瓣周漏。主動(dòng)脈瓣反流組患者術(shù)后左心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前減?。≒＜0.05），主動(dòng)脈瓣狹窄組患者術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前改善，主動(dòng)脈瓣口峰值流速及平均跨瓣壓差較術(shù)前降低（P＜0.05），證實(shí)TA-TAVI均達(dá)到預(yù)期效果。

綜上所述，在經(jīng)心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖結(jié)合多層螺旋CT可以提供全面的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后隨訪，幫助臨床醫(yī)生更好地了解患者的具體病情和手術(shù)效果，提高手術(shù)成功率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì). 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2020更新版）［J］. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2020，28（6）：301-309.

[2] OTTO C M，NISHIMURA R A，BONOW R O，et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease： a report of the American college of cardiology/american heart association joint committee on clinical practice guidelines［J］. J Am Coll Cardiol，2021，77（4）：e25-e197.

[3] 國(guó)家心血管病專家委員會(huì)微創(chuàng)心血管外科專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）多學(xué)科專家共識(shí)［J］. 中華胸心血管外科雜志，2018，34（12）：705-712.

[4] 蒲朝霞，游向東，黃品同，等. 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣Corevalve植入術(shù)中的初步應(yīng)用［J］. 中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（2）：93-97.

[5] 馬躍，侯陽(yáng)，郭啟勇. 多層螺旋CT在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（8）：1272-1275.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖檢查專家共識(shí)》寫(xiě)作組. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖檢查專家共識(shí)［J］. 中華超聲影像學(xué)雜志，2018，27（2）：93-107.

[7] 石峻，趙元，郭應(yīng)強(qiáng)，等.心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入手術(shù)操作規(guī)范［J］. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2023，30（4）：491-500.

[收稿日期] 2024-06-03

（本文編輯" "王曉蘊(yùn)）