枕下乙狀竇后鎖孔入路治療舌咽神經(jīng)痛的臨床效果分析

[摘" "要]" "目的：分析枕下乙狀竇后鎖孔入路行顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）治療舌咽神經(jīng)痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）的臨床效果。方法：回顧性分析行MVD治療的舌咽神經(jīng)痛患者32例臨床資料，均采用枕下乙狀竇后鎖孔入路，對(duì)術(shù)后臨床療效進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：32例患者中術(shù)后舌咽神經(jīng)痛完全緩解31例（96.9%），部分緩解1例（3.1%）。隨訪時(shí)間3月～6年，有1例患者在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為吞咽時(shí)頸前方輕微疼痛；1例術(shù)后出現(xiàn)輕微聲音嘶啞，3月后恢復(fù)。結(jié)論：顯微血管減壓術(shù)是治療舌咽神經(jīng)痛的安全有效方法，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，長(zhǎng)期效果良好，術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查對(duì)于責(zé)任血管的判斷至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞]" "舌咽神經(jīng)痛；枕下乙狀竇后鎖孔入路；顯微血管減壓術(shù)；疼痛緩解

[中圖分類號(hào)]" "R616.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.05.018

舌咽神經(jīng)痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）是一種少見而頑固的疼痛綜合征，主要特征是舌咽神經(jīng)或迷走神經(jīng)耳支及咽支分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛。舌咽神經(jīng)痛發(fā)病率為三叉神經(jīng)痛的0.2%～1.3%[1-2]，發(fā)病年齡40～80歲，70歲為發(fā)病高峰。根據(jù)疼痛發(fā)生部位可分為兩型，鼓室型疼痛發(fā)自耳內(nèi)，向咽喉放射，口咽型疼痛發(fā)自咽部，向內(nèi)耳道放射。進(jìn)食、打哈欠、說話、吞咽動(dòng)作時(shí)會(huì)誘發(fā)疼痛[3]，疼痛特點(diǎn)為突發(fā)性、撕裂樣、刀割樣疼痛，大多持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，白天和晚上都可發(fā)作[4]?？诜R西平有一定療效，但復(fù)發(fā)率較高。目前舌咽神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與神經(jīng)長(zhǎng)期受壓后脫髓鞘有關(guān)。顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）已成為舌咽神經(jīng)痛首選手術(shù)方法[5-6]。本研究回顧分析2015年3月—2023年12月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科治療的舌咽神經(jīng)痛患者32例臨床資料，應(yīng)用枕下乙狀竇后鎖孔入路顯微血管減壓術(shù)治療，效果良好，報(bào)告如下。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "接受枕下乙狀竇后鎖孔入路顯微血管減壓術(shù)的舌咽神經(jīng)痛患者32例，男性9例，女性23例；年齡56～75歲，平均66.7歲；病程3月～3.5年，平均2.2年；左側(cè)痛19例，右側(cè)痛13例；疼痛位于咽部22例（68.8%）、耳部7例（21.9%）、下頜部1例（3.1%）、咽部+耳部2例（6.3%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專家共識(shí)（2015）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）藥物治療難以有效控制疼痛；（3）術(shù)前影像學(xué)檢查已發(fā)現(xiàn)可疑責(zé)任血管；（4）入院后單純采用MVD治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能耐受全身麻醉手術(shù)；（2）繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛。本研究方案經(jīng)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2" "影像學(xué)資料" "術(shù)前核磁共振顱神經(jīng)成像能提供可疑責(zé)任血管、顱神經(jīng)腦池段長(zhǎng)度、有無骨性結(jié)構(gòu)遮擋、血管壓迫類型等信息，完成術(shù)前評(píng)估。三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列（3 dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA）神經(jīng)顯示為稍低信號(hào)，責(zé)任血管顯示更低信號(hào)的血管流空影。三維時(shí)間飛越磁共振血管成像（3 dimension-time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF MRA）血管顯示為高信號(hào)，神經(jīng)顯示為等信號(hào)。3D-FIESTA與3D-TOF兩種序列聯(lián)合應(yīng)用，可明確責(zé)任血管從屬關(guān)系及走行，還可顯示與神經(jīng)的關(guān)系。

1.3" "手術(shù)方法" "采取枕下乙狀竇后鎖孔入路?；颊呷?，采用公園長(zhǎng)椅位，DORA頭架固定，頭部下垂10°，使切口位于平面最高點(diǎn)，同時(shí)向?qū)?cè)軸向旋轉(zhuǎn)15°，頭前屈15°，下頦距胸骨上窩2～3 cm，對(duì)側(cè)上肢自然下垂后固定于DORA頭架。取耳后發(fā)際線內(nèi)縱行直切口3～5 cm。注意保護(hù)枕動(dòng)脈，在橫竇與乙狀竇交界處，體表定位即顴弓水平后延長(zhǎng)線與二腹肌溝（乳突切跡）相交處，磨0.5 cm骨孔到硬腦膜，銑刀開1.5 cm類圓形骨瓣，硬腦膜無需懸吊。術(shù)中必須顯露乙狀竇后緣，以最小程度牽拉小腦。弧形切開硬腦膜并翻轉(zhuǎn)向前，銳性剪開小腦水平裂、小腦橋腦裂蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液，暴露頸靜脈孔及后組顱神經(jīng)。打開小腦延髓池，暴露舌咽神經(jīng)全程，尤其是出橋延溝區(qū)域。術(shù)中采用腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)以避免聽神經(jīng)損傷。手術(shù)全程無牽拉操作，發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管后將其充分游離，置入Teflon棉球減壓，術(shù)中常需要多枚棉球協(xié)同墊開，以防血管復(fù)位。對(duì)復(fù)雜的動(dòng)脈壓迫可采取動(dòng)脈血管袢反轉(zhuǎn)移位后顱底硬膜懸吊解除壓迫。術(shù)中避免反復(fù)牽拉神經(jīng)纖維而造成損傷。排氣后硬腦膜無張力嚴(yán)密縫合，骨瓣予鈦板復(fù)位固定，逐層關(guān)顱，局部加壓包扎。

1.4" "觀察指標(biāo)" "（1）責(zé)任血管分布。（2）療效：采用數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分，向患者發(fā)放數(shù)字卡尺，讓患者自行測(cè)定疼痛程度。0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。術(shù)后即刻疼痛消失即為完全緩解；術(shù)后即刻疼痛評(píng)分降低即為部分緩解；術(shù)后疼痛無明顯改善，甚至加重即為無效；疼痛在術(shù)后一段時(shí)間后出現(xiàn)即為復(fù)發(fā)。（3）術(shù)后并發(fā)癥：包括聲音嘶啞、吞咽功能障礙、飲水嗆咳等。（4）復(fù)發(fā)：通過電話或門診隨訪，觀察疼痛是否復(fù)發(fā)。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "責(zé)任血管分布" "所有患者舌咽神經(jīng)均存在明確的血管壓迫，其中責(zé)任血管為小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）24例（75.0%）、PICA合并椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）5例（15.6%）、VA 3例（9.4%）。

2.2" "療效及術(shù)后并發(fā)癥" "術(shù)前NRS疼痛評(píng)分5～6分23例，3～4分9例。術(shù)后患者舌咽神經(jīng)痛完全緩解31例（96.9%），部分緩解（NRS評(píng)分1～2分）1例（3.1%）。術(shù)后隨訪時(shí)間3月～6年，平均（3.7±0.3）年，其中1例術(shù)后3年復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為吞咽時(shí)頸前方輕微疼痛（NRS評(píng)分1～2分），未作進(jìn)一步處理，繼續(xù)隨訪。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，3個(gè)月后癥狀消失。

3" "討" " " 論

原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的病因尚未完全明確，一般認(rèn)為血管對(duì)腦干根輸入?yún)^(qū)（root enter zone，REZ）壓迫是引起顱神經(jīng)病變的病理基礎(chǔ)。原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制可能涉及舌咽神經(jīng)根部脫髓鞘病變及鞘磷脂水平的變化[8-9]。電鏡掃描證實(shí)，延髓區(qū)域的神經(jīng)根若長(zhǎng)期受血管壓迫和不規(guī)則沖擊，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)變性，引起脫髓鞘變和假突觸傳遞，導(dǎo)致疼痛發(fā)生[10]。

舌咽神經(jīng)痛有多種治療方法，外科手術(shù)的疼痛緩解率最高，復(fù)發(fā)率最低。目前MVD已成為舌咽神經(jīng)痛首選的手術(shù)方法，RESNICK等[11]37例舌咽神經(jīng)痛患者M(jìn)VD的效果進(jìn)行平均4年隨訪，疼痛緩解率達(dá)95%以上。KONDO[12]報(bào)告16例舌咽神經(jīng)痛患者M(jìn)VD術(shù)后平均隨訪11.6年結(jié)果，所有患者疼痛都獲得完全緩解。本研究結(jié)果顯示，32例舌咽神經(jīng)痛患者M(jìn)VD后31例完全緩解（96.9%），1例部分緩解（3.1%）。1例術(shù)后3年復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為吞咽時(shí)頸前方輕微疼痛，繼續(xù)隨訪。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，3個(gè)月后癥狀消失。

目前關(guān)于手術(shù)方案的選擇尚存爭(zhēng)議。在責(zé)任血管為椎動(dòng)脈等粗大血管時(shí)，存在手術(shù)操作空間小、穿支血管多、血管走行復(fù)雜、血管移位困難等因素，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先選擇舌咽神經(jīng)根選擇性切斷術(shù)[6]。由于舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)起自共同神經(jīng)核團(tuán)，具有相似功能，有學(xué)者建議切斷1/6～1/8的迷走神經(jīng)。但在舌咽神經(jīng)根和（或）迷走神經(jīng)根選擇性切斷后，患者常出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難等問題，嚴(yán)重者需長(zhǎng)期留置胃管、保留氣管切開套管等，生存質(zhì)量明顯降低。多項(xiàng)研究表明，MVD聯(lián)合舌咽神經(jīng)根選擇性切斷術(shù)雖可長(zhǎng)期緩解疼痛，但與永久性顱神經(jīng)功能障礙的較高發(fā)生率相關(guān)[13]。因此，我們對(duì)舌咽神經(jīng)根和（或）迷走神經(jīng)根選擇性切斷極為慎重，只有MVD手術(shù)失敗且藥物控制不佳的頑固性、劇烈的舌咽神經(jīng)痛患者才考慮行舌咽神經(jīng)根選擇性切斷術(shù)。

MVD手術(shù)的注意點(diǎn)：（1）合理的體位擺放，精準(zhǔn)定位顱骨鉆孔位置及骨瓣范圍，保證手術(shù)效果的同時(shí)又滿足最大程度的微創(chuàng)。（2）硬膜局部切開，無需開放枕大池，待腦壓下降后牽拉小腦半球即可獲得足夠空間，顯露后組顱神經(jīng)復(fù)合體。（3）無需處理巖靜脈，對(duì)部分IV型巖靜脈，可在小腦表面進(jìn)行部分游離以獲得適度的小腦牽拉。（4）銳性分離后組顱神經(jīng)復(fù)合體周圍的蛛網(wǎng)膜，注意保護(hù)所有穿支血管，必要時(shí)可保留少許蛛網(wǎng)膜，以獲得對(duì)Teflon棉球的支撐。（5）探查舌咽神經(jīng)全程，明確所有可疑責(zé)任血管的走行，特別是舌咽神經(jīng)出橋延溝處腹側(cè)，該部位位置深，血管可能會(huì)形成襻藏于溝內(nèi)，容易遺漏，需完全松解血管后將其移位。（6）小腦后下動(dòng)脈走行復(fù)雜，需探查小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈全程，避免責(zé)任血管誤判。（7）少數(shù)患者合并椎基底動(dòng)脈冗長(zhǎng)擴(kuò)張，椎動(dòng)脈向后推擠舌下神經(jīng)，可導(dǎo)致迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)根絲混在一起，需小心游離神經(jīng)根，并將椎動(dòng)脈向深部推移，可用多片Teflon棉球或動(dòng)脈瘤夾懸吊法來固定椎動(dòng)脈。

綜上所述，顯微血管減壓術(shù)是治療舌咽神經(jīng)痛有效的手段，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，值得縣市級(jí)基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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[收稿日期] 2024-08-01

（本文編輯" "王曉蘊(yùn)）