前外側(cè)小切口輔助復(fù)位在微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果分析

[摘" "要]" "目的：分析前外側(cè)小切口輔助復(fù)位在微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果。方法：難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組采用外側(cè)切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療，觀察組采用前外側(cè)小切口輔助復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、髖功能恢復(fù)（Harris功能評分）、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組切口長度（8.45±1.40）cm、術(shù)中出血量（152.32±28.95）mL、引流量（33.56±10.45）mL、手術(shù)時間（44.56±9.33）min，分別少于對照組的（15.32±3.01）cm、（318.56±44.76）mL、（85.20±21.43）mL、（73.65±10.98）min，觀察組透視次數(shù)（14.10±2.96）次多于對照組的（8.22±1.67）次（均P＜0.05）。兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分中畸形、關(guān)節(jié)活動度、功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組Harris疼痛評分（40.30±3.08）分、總分（88.47±7.94）分，分別高于對照組的（32.24±4.16）分和（82.78±6.69）分（均P＜0.05）。觀察組有效率96.67％高于對照組的90.00%（P＜0.05），并發(fā)癥總發(fā)生率13.33％，低于對照組的43.33%（P＜0.05）。結(jié)論：前外側(cè)小切口輔助復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折能減少切口長度、術(shù)中出血量、引流量，縮短手術(shù)時間，有效緩解疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床療效，但會增加術(shù)中透視次數(shù)。

[關(guān)鍵詞]" "難復(fù)性股骨粗隆間骨折；前外側(cè)切口輔助復(fù)位；微創(chuàng)；髓內(nèi)釘固定

[中圖分類號]" "R681.8 [文獻標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.05.007

近年來隨著人口老齡化加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年升高[1]。大部分粗隆間骨折可以通過常規(guī)牽引方法獲得能接受的復(fù)位質(zhì)量，但有小部分患者為難復(fù)性粗隆間骨折，需要通過附加切口或輔助復(fù)位器械才能達到滿意復(fù)位[2]。目前臨床常用三種復(fù)位通道，包括拉力螺釘切口的外側(cè)通道、插釘切口上方通道和骨折部位前方通道，但這些方式切口較大，術(shù)中出血量較多，可能損傷軟組織，破壞骨折斷端血運，誘發(fā)術(shù)后疼痛，影響術(shù)后康復(fù)[3]。在骨折端附近增加小切口輔助復(fù)位，不僅能保持良好復(fù)位，縮小骨折端間隙，增加骨折接觸面積，還可促進應(yīng)力向股骨下段有效傳遞，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究選擇2020年1月—2023年1月我院收治的60例難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者，分析前外側(cè)小切口輔助復(fù)位在微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定治療中的應(yīng)用效果。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組中男性17例，女性13例；年齡45～78歲，平均（67.02±6.45）歲；Evans-Jensen分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例，Ⅴ型8例。觀察組中男性、女性各15例；年齡43～76歲，平均（68.91±5.30）歲；Evans-Jensen分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲；（2）閉合性粗隆間骨折；（3）骨折部位多次閉合復(fù)位仍不滿意；（4）受傷至入院治療時間不超過48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位骨折或多系統(tǒng)損傷；（2）病理性或陳舊性骨折；（3）既往接受過髖關(guān)節(jié)手術(shù)；（4）合并凝血功能異常或低蛋白血癥；（5）合并嚴重臟器疾病、精神疾病或認知功能障礙。

1.2" "手術(shù)方法" "對照組：采用外側(cè)切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療?；颊呷砺樽砗?，仰臥位并固定在牽引臺上。常規(guī)消毒后，以患者大轉(zhuǎn)子為中心作一10 cm縱向切口，依次切開皮膚、闊筋膜，通過股外側(cè)間隙和闊筋膜張肌進入，露出大轉(zhuǎn)子尖端和骨折端，清除血腫和凝塊。使用夾具固定復(fù)位裝置，C型臂X光機攝片確認進釘點的導(dǎo)針位置，選擇合適的髓內(nèi)釘打入髓腔，依次插入頭頸釘和遠端鎖釘。沖洗切口，留置引流管，手術(shù)完成。觀察組：采用前外側(cè)小切口輔助復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療。麻醉及固定同對照組，將患肢固定在牽引架上進行軸向牽引，足部輕微內(nèi)旋固定，手動復(fù)位髖關(guān)節(jié)。如果復(fù)位不理想，從髂前上棘內(nèi)側(cè)作切口，從縫匠肌和闊筋膜張肌之間的縫隙進入，牽開股直肌，露出股骨近端，用3把Hoffman拉鉤顯露股骨近側(cè)，進行股骨粗隆復(fù)位。針對矢狀面難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用復(fù)位鉗鈍性分離骨膜和肌肉間隙，鉗夾骨折端前后，通過反復(fù)調(diào)整牽引力達到復(fù)位。針對冠狀面難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)用甲狀腺拉鉤或骨膜剝離器鈍性分離股骨前面，用工具向外側(cè)牽拉復(fù)位，采用4.0 mm斯氏針臨時固定。復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子上方2 cm處行2 cm縱向切口，分離臀中肌。在C型臂X線機透視下將引導(dǎo)針插入髓腔，在外部框架的引導(dǎo)下放置股骨頸引導(dǎo)針。插入螺旋刀片和動態(tài)鎖定螺釘，X線透視下確認固定滿意且可靠，沖洗縫合，完成手術(shù)。

1.3" "觀察指標(biāo)" "（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量（血紗布重量－干紗布重量+吸引瓶中血量）、術(shù)中透視次數(shù)、引流量。（2）髖功能恢復(fù)：采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評分評估，包括畸形、關(guān)節(jié)活動度、疼痛、功能等方面，總分100分，評分越高提示髖功能越佳。（3）臨床療效：優(yōu)，所有臨床癥狀消失，髖關(guān)節(jié)可正常活動；良，臨床癥狀基本消失，髖關(guān)節(jié)輕度活動受限；差，臨床癥狀無明顯改善，髖關(guān)節(jié)中重度活動受限。有效率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100％。（4）并發(fā)癥：包括復(fù)位不佳、延遲愈合、髖內(nèi)翻、切口感染、褥瘡、肺部感染及深靜脈血栓。

1.4" "統(tǒng)計學(xué)處理" "采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較" "與對照組相比，觀察組切口長度、術(shù)中出血量、引流量、手術(shù)時間減少，透視次數(shù)增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2" "兩組髖關(guān)節(jié)Harris功能評分比較" "兩組畸形、關(guān)節(jié)活動度、功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組疼痛評分及總分高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3" "兩組臨床療效比較" "觀察組有效率96.67％，高于對照組的90.00%（χ2=6.864，P=0.032）。見表3。

2.4" "兩組并發(fā)癥比較" "觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率13.33％，低于對照組的43.33%（χ2=7.169，P=0.010）。見表4。

3" "討" " " 論

傳統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折采取保守治療，患者需臥床休息3個月左右，會誘發(fā)褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，影響康復(fù)[5]。目前大多數(shù)股骨粗隆間骨折應(yīng)選擇手術(shù)治療，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高內(nèi)固定的堅固性和穩(wěn)定性，是成功治愈股骨粗隆間骨折的關(guān)鍵[6]。

在微創(chuàng)條件下預(yù)鉆孔后金手指輔助復(fù)位、長血管鉗輔助復(fù)位及點式復(fù)位鉗輔助復(fù)位等技術(shù)可獲得滿意效果[7]。如果微創(chuàng)無法獲得滿意復(fù)位，需選擇切開復(fù)位，必要時可結(jié)合鋼絲或鈦纜固定[8]。有研究認為，切開復(fù)位不會增加深部感染和骨不連的發(fā)生風(fēng)險，且結(jié)合環(huán)扎鋼絲加強固定可降低骨折不愈合的風(fēng)險[9-10]。若股骨粗隆間骨折移位不大、復(fù)位難度較小時，可很快完成髓內(nèi)釘安裝，但對于復(fù)位難度較高的患者，牽引床牽引復(fù)位、內(nèi)旋患肢、手法復(fù)位等技術(shù)難以達到骨折端較好復(fù)位，甚至發(fā)生畸形愈合，造成內(nèi)固定失敗[11]。因此，尋求輔助難復(fù)性股骨粗隆間骨折端復(fù)位的有效方式，對減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后具有積極意義。

本研究觀察組采用傳統(tǒng)斯托帕入路，切口較短，不需要切開股直肌，不會損傷髖關(guān)節(jié)和股骨肌肉，從而術(shù)后恢復(fù)更快[12]。術(shù)中使用3把Hoffman拉鉤顯露股骨近端，有利于股骨粗隆復(fù)位，也可避開螺旋刀片的鎖定通道，減少術(shù)中損傷及出血量，進而減少術(shù)后引流量，緩解術(shù)后疼痛，縮短手術(shù)時間[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、引流量、手術(shù)時間少于對照組，臨床有效率高于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均P＜0.05）。原因分析：前外側(cè)切口輔助復(fù)位能在微創(chuàng)情況下完成股骨近端髓內(nèi)釘植入，且可較好維持復(fù)位；輔助切口和創(chuàng)傷小，對骨折局部血供破壞少，從而降低術(shù)后延遲愈合和髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率[14-15]。同時，良好的復(fù)位可以縮小骨折端間隙，增加骨折接觸面積，促進應(yīng)力向股骨下段有效傳遞，減少內(nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性，改善預(yù)后[16-17]。前外側(cè)切口輔助復(fù)位對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，同時也需選擇合適器械完成手術(shù)，否則會延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量。觀察組術(shù)中透視次數(shù)增多，這是由于切口較小，手術(shù)視野較小，難以判斷骨折端是否出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、移位、分離等情況，需要多次透視確保復(fù)位效果[18-19]。對照組采用外側(cè)切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定，術(shù)后出現(xiàn)骨折復(fù)位不佳、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，其原因是髓內(nèi)釘無法完全解剖復(fù)位骨折，在切開復(fù)位固定骨折時可能出現(xiàn)輕微移位，加之患者術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)時間較長，若未做好術(shù)后管理，極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。

綜上所述，前外側(cè)切口輔助復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折能減少切口長度、術(shù)中出血量和引流量，縮短手術(shù)時間，有效緩解疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床療效，但會增加術(shù)中透視次數(shù)。

[參考文獻]

[1] 劉翔，黎細平，江平頻，等. 骨膜剝離器經(jīng)螺旋刀片切口撬撥法用于骨折近端向前移位的難復(fù)性股骨粗隆間骨折的臨床研究［J］. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2021，28（2）：74-76.

[2] 李翔，王愛國，時曉華，等. 難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的新分型與復(fù)位策略研究［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2023，25（9）：762-769.

[3] 馬騰，黃強，許毅博，等. 經(jīng)皮雙改錐微創(chuàng)與切開復(fù)位治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折的比較［J］. 中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2021，7（6）：326-332.

[4] 楊東東，徐文強. 前外側(cè)切口輔助復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折的效果研究［J］. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2021，19（19）：66-68.

[5] LARSEN L L，LANGE J. Atypical femoral fracture as the cause of greater trochanteric pain syndrome-a case report［J］. Radiol Case Rep，2021，16（4）：891-894.

[6] 邱衛(wèi)華，王劍瑋，黃磊，等. 骨鉤輔助閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療較難復(fù)位的老年外翻型股骨粗隆間骨折［J］. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2022，37（12）：1291-1293.

[7] KANG S J，BAO F L，HUANG D S，et al. Percutaneous cerclage wiring combined with cephalomedullary nailing for irreducible subtrochanteric fractures［J］. Orthop Surg，2021，

13（6）：1899-1911.

[8] 張澤，孫鳳坡，張統(tǒng)一，等. 基于復(fù)位期及骨塊位置的難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型及復(fù)位技巧研究［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2023，25（9）：755-761.

[9] 佟大可，丁文彬，王光超，等. 難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的2021分型與復(fù)位技巧研究［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2022，24（3）：238-246.

[10] 佟大可，丁文彬，王光超，等. 難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床分型與治療［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（2）：109-114.

[11] 谷煥敏，梁婷婷，王桂玲. 不同牽引方式輔助防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定在老年股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用價值［J］. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2022，39（2）：208-211.

[12] 何曉鋒，馬兆龍，谷勝利，等. 小切口閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折對髖關(guān)節(jié)功能與預(yù)后影響［J］. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2022，30（3）：25-26.

[13] 徐建平，林國兵，王懷云，等. 前外側(cè)切口輔助復(fù)位在微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定在治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用［J］. 生物骨科材料與臨床研究，2017，14（1）：61-63，68.

[14] 李茹，石淼，暴文倩，等. 對老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用依諾肝素鈉注射液聯(lián)合小切口股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)呐R床觀察［J］. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2021，30（4）：77.

[15] 陳琛，許安平，凌煒，等. PFNA與加長PFNA內(nèi)固定術(shù)在伴骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用效果比較［J］. 山東醫(yī)藥，2022，62（5）：74-77.

[16] 李成，韓禮綱，王冰心，等. Gamma3髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折的療效觀察［J］. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2022，39（4）：557-560，564.

[17] 崔永勝，陳明新. InterTan髓內(nèi)釘與PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床研究［J］. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2021，18（23）：3478-3481.

[18] 張曉，馬勝利，李磊，等. 防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的效果及其對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響［J］. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2022，28（5）：633-636.

[19] 祁洪近，鄒明翔，江磊. 髓外固定在老年股骨粗隆間骨折患者治療中的應(yīng)用研究［J］. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究（電子版），2021，5（18）：82-85.

[收稿日期] 2024-07-01

（本文編輯" "王曉蘊）