從分級治理到央地協(xié)同：基本醫(yī)療保險地區(qū)差異的實踐特征、影響效應與治理路徑

［摘 要］ 我國醫(yī)療保障制度的一個突出問題是地區(qū)不平衡性，具體表現(xiàn)為基金收支、籌資標準、待遇水平、政策設計等多方面的地區(qū)差異，導致制度公平性不足、共濟性弱、管理難度大、個體風險保障缺乏精準性等問題；長期來看會影響勞動力自由流動、加劇個體不公平和地區(qū)不平衡，不利于共同富裕目標的實現(xiàn)。試點先行的歷史路徑確立了屬地管理的基本原則，疊加制度統(tǒng)一與分級治理的宏觀治理體系共同塑造了我國基本醫(yī)保的地區(qū)不平衡性。為著力解決醫(yī)保發(fā)展不平衡、不充分的問題，需要基于區(qū)域共濟和央地協(xié)同的思路，通過強化頂層設計、理順管理體制、推進醫(yī)保區(qū)域制度一體化、技術賦能醫(yī)保服務、探索更加精準的財政補貼等措施，弱化屬地責任分級管理體系的組織弊端，破除導致基本醫(yī)保區(qū)域不平衡的體制機制障礙，實現(xiàn)面向共同富裕與中國式現(xiàn)代化的基本醫(yī)療保險區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。

［關鍵詞］ 基本醫(yī)療保險；醫(yī)保治理；地區(qū)差異；公平統(tǒng)一

一、問題提出：基本醫(yī)療保險的分割運行與地區(qū)差異

黨的二十大報告提出“中國式現(xiàn)代化是全體人民共同富裕的現(xiàn)代化”，為了實現(xiàn)這一遠景目標，必須提升民生福祉，縮小我國客觀存在的發(fā)展差距，而社會保障是一項至關重要的制度安排。我們要“堅持人民至上，堅持共同富裕，把增進民生福祉、促進社會公平作為發(fā)展社會保障事業(yè)的根本出發(fā)點和落腳點，使改革發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民”，“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”。

醫(yī)療保障作為覆蓋人群最多的社會保障制度，承擔著化解人民群眾疾病支出的后顧之憂的任務。雖然我國已經(jīng)建成了世界上規(guī)模最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)療保險覆蓋全民且保障水平逐年提高，但仍有待完善之處。《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱“中發(fā)5 號文”）提出要著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分的問題。不平衡、不充分既是制約醫(yī)療保障發(fā)展的主要問題和主要矛盾，也是深化醫(yī)保制度改革的著力點和核心任務，這不但是由中國特色社會主義建設的時代特征和總基調(diào)、總方略、總?cè)蝿諞Q定的，也是全面建成中國特色高質(zhì)量醫(yī)療保障制度的內(nèi)在邏輯和必然要求；平衡與充分是醫(yī)保制度兩個最本質(zhì)的功能要義。我國醫(yī)保制度的分割運行和不平衡發(fā)展包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人群分割；城鄉(xiāng)分割，有的地方還未完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合；以及以地區(qū)分割，不少地區(qū)醫(yī)保停留在縣、市級的統(tǒng)籌層次，部分地方存在制度“疊床架屋”的現(xiàn)象。而城鄉(xiāng)分割、人群分割、地區(qū)分割的直接結(jié)果便是醫(yī)保待遇存在城鄉(xiāng)之間、人群之間和地區(qū)之間的差距，從而造成不同群體抵御醫(yī)療風險的能力不同，維持健康生產(chǎn)力的資本存在差異，不公平的醫(yī)保制度阻礙了全體國民共享改革發(fā)展成果。

在醫(yī)療保險領域，覆蓋全民是既定成就，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)正在穩(wěn)步推進；而“公平統(tǒng)一”中，公平是基本醫(yī)保的價值追求，統(tǒng)一則意味著醫(yī)保制度自身發(fā)展從試點先行走向注重頂層設計的新階段。因此，在穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、職工和居民醫(yī)保分類管理的背景下，醫(yī)療保險制度的優(yōu)化應注重縮小同一制度內(nèi)部、不同區(qū)域之間的差異，在自然環(huán)境、經(jīng)濟條件的客觀約束下，力爭破除基本醫(yī)保區(qū)域不平衡的體制機制障礙，推進實現(xiàn)基本醫(yī)療保險在地區(qū)間更加公平、統(tǒng)一、規(guī)范?；诖?，本文從治理體系的角度關注醫(yī)療保險如何更平衡發(fā)展、更公平惠及全體人民，縮小地區(qū)之間的醫(yī)保待遇差距，從而在增進民生福祉、面向社會主義現(xiàn)代化與實現(xiàn)全體人民共同富裕中起到應有的作用。

二、基本醫(yī)療保險地區(qū)差異的實踐特征

在地方政府主導經(jīng)濟民生政策和醫(yī)療保險屬地管理的治理結(jié)構(gòu)之下，我國基本醫(yī)療保險制度雖然遵循統(tǒng)一的制度框架，但在不同地區(qū)呈現(xiàn)政策設計、基金收支平衡、籌資標準、待遇水平等多樣化的分布樣態(tài)。在某種程度上而言，基金收支平衡的差異正是政策設計差異的運行結(jié)果和外顯特征。

（一）基本醫(yī)療保險基金運行的地區(qū)差異

在職工醫(yī)療保險領域，盡管各地的職工醫(yī)保待遇、繳費基數(shù)確定規(guī)則和繳費比例已經(jīng)基本統(tǒng)一，但由于地區(qū)之間的固有差異，職工醫(yī)?；鸬氖罩胶饽芰θ匀粫嬖诘貐^(qū)間的差異。c同樣，在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最低籌資水平、待遇水平的情況下，也會產(chǎn)生居民醫(yī)保基金在地區(qū)間的收支平衡差異。因此，我國基本醫(yī)?；鸬恼w運行情況受經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置、醫(yī)?；鸹A、管理能力等多要素的影響，在地區(qū)間存在著較大差距。由于醫(yī)療保險當前仍是以市級統(tǒng)籌管理為主，從嚴格意義上說各個統(tǒng)籌區(qū)的差異體現(xiàn)為各個地市級單位的差異?？紤]到數(shù)據(jù)的可獲得性和各省級單位在政策設計和社會經(jīng)濟基礎上的多樣性，本文簡化選取31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的職工醫(yī)保的參保結(jié)構(gòu)和居民醫(yī)保的基金結(jié)余兩個指標，來把握不同地區(qū)醫(yī)保基金的運行狀況，為進一步優(yōu)化醫(yī)保政策提供依據(jù)。

首先，從職工醫(yī)保的參保結(jié)構(gòu)來看，選取在職職工參保人數(shù)和退休職工參保人數(shù)的比值體現(xiàn)制度的老齡化程度（贍養(yǎng)結(jié)構(gòu)），比值越高說明參保結(jié)構(gòu)越年輕，制度的贍養(yǎng)負擔越小，反之則說明參保人員老齡化程度高，制度贍養(yǎng)負擔重。表1 統(tǒng)計了31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）2022 年職工醫(yī)保參保人的在職退休比，廣東參保結(jié)構(gòu)最年輕（7.45），即7 位在職參保人贍養(yǎng)1 位退休參保人，而黑龍江參保職退比已接近1，意味著1 位在職參保人贍養(yǎng)1 位退休參保人，參保結(jié)構(gòu)老齡化直接挑戰(zhàn)基金運行的安全性，另有5 省（自治區(qū)、直轄市）職退比低于2（遼寧、吉林、天津、江西、青海）。因此，職工醫(yī)保存在由人口年齡結(jié)構(gòu)和人口流動所導致的地區(qū)間基金可持續(xù)風險大小不一的問題。

其次，基金結(jié)余反應了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎瓦\行風險，基金累計結(jié)余過低，意味著面臨收不抵支、無法可持續(xù)運行的風險；反之，基金結(jié)余過高，則體現(xiàn)了醫(yī)?；鸬氖褂眯蕸]有達到最大化，參保人權益沒能得到最大程度的保障。從結(jié)余情況來看，在職工醫(yī)療保險領域，我國已經(jīng)設定了一個明確的目標，即保持統(tǒng)籌基金的累計結(jié)余能夠支付6 至9 個月的醫(yī)療費用，以此來確保醫(yī)療保險制度的“收支平衡、略有結(jié)余”。參考這一標準，表1 統(tǒng)計了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余可使用月數(shù)，截至2022 年底，全國為9.67 個月，屬于合理結(jié)余范圍，然而分省市統(tǒng)計可以發(fā)現(xiàn)顯著的地方差異。具體而言，有3 個省累計結(jié)余低于6個月；18 個省累計結(jié)余高于9 個月，其中黑龍江、廣東、青海、西藏高于15 個月；只有1/3的地區(qū)（10 個?。├塾嫿Y(jié)余屬于合理范圍內(nèi)，最高值與最低值之間的基金存量可使用的時間相差約1 年有余。而居民醫(yī)保基金結(jié)余量小的卻集中在上海、福建、江蘇等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，反之結(jié)余量大的卻是黑龍江、青海等經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，基金結(jié)余量與經(jīng)濟發(fā)展水平呈非正向關系。對此，已有研究指出地方財政部門在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理過程中會由于財政收入水平的高低而產(chǎn)生強度不同的兜底壓力、大小不同的補償資源分配空間以及軟硬不同的預算約束，并導致路徑依賴或強化或勉強維持的選擇，最終呈現(xiàn)“越富越虧、越窮越省”這一預算承諾動態(tài)調(diào)整的結(jié)果。

（二）基本醫(yī)療保險政策設計的地區(qū)差異

宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)揭示了各地基本醫(yī)療保險基金運行的差異，這主要源于我國醫(yī)保制度在地區(qū)之間、地區(qū)內(nèi)部和項目之間，以及具體的參保資格、保障待遇、籌資規(guī)則及標準、經(jīng)辦服務等方面的規(guī)定存在顯著差異。由于醫(yī)保政策包括的要素較多，如《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提到“待遇保障、籌資運行、支付方式、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務供給側(cè)、公共管理服務”等內(nèi)容，難以在一個研究中羅列所有的政策細節(jié)。因此，本研究關注基本醫(yī)?！盀檎l提供保障”與“保障什么內(nèi)容”的核心問題，聚焦制度要素前端和末端兩個環(huán)節(jié)，梳理全國整體及個別地區(qū)的參保資格或覆蓋人群、籌資與待遇的相關政策，暫不涉及支付方式、醫(yī)藥服務供給等供需雙方的聯(lián)結(jié)因素，旨在揭示各地醫(yī)保政策在設計上的差異性規(guī)律，為進一步優(yōu)化和統(tǒng)一醫(yī)保制度提供參考。

首先，在參保資格上，職工醫(yī)保各地規(guī)定差別不大，以勞動關系為基礎參保，靈活就業(yè)群體自主選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。但是，居民醫(yī)保的參保資格則存在是否以戶籍為依據(jù)的區(qū)別，其中北京、上海、杭州等經(jīng)濟發(fā)達、人口流入較多的城市，以本市戶籍為參保的前置條件，而一些中西部省會城市如武漢、西安或是人口流出較多的省會城市如哈爾濱、貴陽，均是常住地參保，不設戶籍限制。統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示了這一區(qū)別，2022 年上海市以常住人口為基數(shù)計算的基本醫(yī)保參保率為80.39%，戶籍人口參保率為132.30%；而貴州省以常住人口為基數(shù)計算參保率達到109.47%，戶籍人口覆蓋率僅為91.14%。

其次，在籌資標準上，以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費與財政補貼金額為例，《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于做好2024 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作的通知》中提出2024 年居民醫(yī)保人均財政補助標準達到不低于670 元/ 人/ 年，個人繳費標準達到400 元/ 人/ 年，個人繳費標準在總籌資中占比37%。該通知設定了居民醫(yī)保個人繳費和財政補貼的最低標準，但各地具體的標準卻差異巨大。大多數(shù)省市比照國家最低標準設定本統(tǒng)籌區(qū)的標準，同時也有一些地方設定了遠超這一檔次的籌資標準。例如2024 年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準規(guī)定，70歲以上老年人財政補貼最高可達6574 元/ 人/ 年，是全國標準的10 倍左右，而個人繳費595元/ 人/ 年，在7169 元/ 人/ 年的總籌資標準中僅占8%；勞動年齡人口的個人繳費為935 元/人/ 年，財政補貼標準為3214 元/ 人/ 年，c 遠高于全國水平。此外，在職工醫(yī)保方面，各地的繳費基數(shù)、繳費比例和最低繳費年限也各不相同。

各地籌資比例的差異直接反應了實際籌資標準的多元化。本文參考王震關于職工醫(yī)保的實際繳費率的計算方式，“以各省城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資及在職參保人二者的乘積作為繳費基數(shù)，以當年基金收入除以繳費基數(shù)，得到實際繳費費率”。居民醫(yī)保雖然是定額繳費，但其與居民可支配收入的關聯(lián)程度，既能夠反映居民醫(yī)?；I資的科學性，也是地區(qū)間差距和籌資公平性的一種體現(xiàn)。因此，借鑒職工醫(yī)保的計算方式，本文以各省居民人均可支配收入與居民醫(yī)保參保人數(shù)的乘積為籌資基數(shù)，以當年各省居民醫(yī)保基金收入除以籌資基數(shù)計算居民醫(yī)保的籌資比例（如表3）。其中，職工醫(yī)保實際繳費率最高值（青海11.35%）與最低值（廣東4.06%）相差約7.3%；居民醫(yī)?；I資比例最高值（甘肅4.04%）與最低值（天津2.12%）相差約1.9%。

最后，根據(jù)我國當前普遍實行的“以收定支”的基金管理方式，參保資格和籌資標準的差異最終反映在待遇保障程度上。一方面，各地的醫(yī)保待遇范圍和標準并不統(tǒng)一，例如門診慢性病和特殊病種的保障目錄在種類上就有所不同；另一方面，關于起付線、封頂線和支付比例的設定，起付線通常根據(jù)當?shù)鼐用袷杖氲囊欢ū壤齺泶_定，支付比例各地之間在10 個百分點左右波動，而封頂線則在不同地區(qū)之間表現(xiàn)出較大差異。例如，2024 年北京城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診封頂線為 5000 元，杭州市居民醫(yī)保普通門診上不封頂，其他大多數(shù)地市居民醫(yī)保門診封頂線200—400 元不等，另外部分地市居民普通門診統(tǒng)籌僅限基層醫(yī)療機構(gòu)。在住院方面，各地支付比例依就醫(yī)級別遞減，平均比例為60%—80%。如果將基本醫(yī)保和大病保險合并計算封頂線，北京不設封頂線，杭州達到90 萬元（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保30 萬元，大病保險60 萬元），而武漢（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保15 萬元，大病保險30 萬元）和貴陽（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保25 萬元，大病保險20 萬元）的總和封頂線都是45 萬元。由于給居民造成醫(yī)療支出負擔的往往是大病大額支出，目錄范圍和封頂線往往影響更高。起付線、封頂線、支付比例等政策上的不同最終導致了各地政策范圍內(nèi)的費用報銷比例存在一定差異（表4）。

（三）基本醫(yī)療保險地區(qū)差異的實踐特征

我國基本醫(yī)療保險在地區(qū)間的差異主要體現(xiàn)在覆蓋人群的廣泛性（廣度）和保障水平的深入性（深度）之間的平衡。盡管理論上實現(xiàn)了全民覆蓋，但實際操作中，各地對于參保資格的具體定義存在差異，具體體現(xiàn)在對本地戶籍、本地就業(yè)、常住人口等條件的不同要求上，從而導致各地參保的難易程度和保障對象的范圍出現(xiàn)分化。而在既定的基金池約束下，制度覆蓋人群的數(shù)量多少和結(jié)構(gòu)特征，也直接影響到保障水平的高低?；诖?，我國基本醫(yī)保制度設計思路可以概括為覆蓋廣度和覆蓋深度的權衡，保障人群和保障程度的權衡，具體分為以下兩種類型。

一種以北京、上海、杭州等發(fā)達地區(qū)為代表，其醫(yī)療保險的保障范圍廣、保障水平高，相應地籌資成本也較高，這導致個人繳費和財政補貼需求增加，參保門檻因戶籍限制而提高，主要覆蓋本地戶籍人口。另一種以貴州、西安等西部欠發(fā)達地區(qū)為代表，醫(yī)療保險的保障范圍、水平和所需成本相對較低，參照國家設定的最低籌資水平，因此參保難度較低，常住人口即可參保，覆蓋面更廣，基本實現(xiàn)對所有常住人口的覆蓋。因此，與低保類似，地方政府考慮到可能的財政收支平衡壓力，如果覆蓋的低保人數(shù)較多則會設定較低的低保標準，反之如果覆蓋的低保人數(shù)少則會提供更高的保障水平，在以財政責任占比更高的居民醫(yī)保中，地方政府同樣存在基于實際資源稟賦對覆蓋率（保障人群）和待遇水平（保障程度）之間的選擇權衡，是選擇為更廣泛的群體提供基本的風險保障（盡管保障水平可能有限），還是為特定群體提供更高水平的風險保障。

三、試點先行與屬地管理：基本醫(yī)療保險地區(qū)差異的形成過程

分析基本醫(yī)療保險制度差異性的原因是探究破解不平衡性的前提，這種不平衡是多種因素共同作用的結(jié)果。一是受到自然地理、經(jīng)濟條件、人口結(jié)構(gòu)等客觀因素的限制，二是源于中國社會保障歷史上試點先行的特色路徑，三是受到國家治理體系中一統(tǒng)體制與有效治理結(jié)合的影響。自然環(huán)境和社會經(jīng)濟因素是現(xiàn)實基礎，本文將重點討論歷史路徑和屬地管理在形成地區(qū)差異中的作用。

（一）試點先行與屬地管理原則的確立

我國社會醫(yī)療保險體系的建立始于20 世紀80 年代，當時中央政府授權地方進行探索和試點，逐步摸索并總結(jié)醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)律。通過“摸著石頭過河”的方式，探索出一條適合中國國情的醫(yī)療保障發(fā)展路徑，并最終實現(xiàn)了全國性的推廣和全民覆蓋。具體包括：1989 年在遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石、湖南株洲等地試點三方共擔醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度，以及1994 年在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江探索個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的“兩江試點”，確立了社會醫(yī)療保險的基本框架。在此基礎上，1998 年至2011 年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基本醫(yī)保制度相繼建立并實現(xiàn)全民覆蓋。2011 年以來，為更有效地發(fā)揮醫(yī)保功能，進行了一系列的制度要素調(diào)整。而1998 年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44 號）確立了醫(yī)保管理的屬地原則，相對于過去的單位保障、行業(yè)統(tǒng)籌，“屬地”原則在一定程度上糾正了區(qū)域內(nèi)醫(yī)保決策權過于分散的弊端，強化了統(tǒng)籌地區(qū)政府在醫(yī)療保障決策、管理、經(jīng)辦中的主導作用，實現(xiàn)了醫(yī)療保障基金的集中管理，初步形成了醫(yī)療保障分級決策、以統(tǒng)籌地區(qū)政府為主的體制。

試點探索、屬地責任、因地制宜的發(fā)展模式有利于充分掌握當?shù)氐囊皇中畔?，漸進式改革有助于建立適應各地基本情況的醫(yī)療保障制度，為制度的建立和后來的覆蓋全民打下了堅實的基礎，但也造成了地區(qū)間制度“各地為政”、碎片化與分割運行的弊端。長期的自下而上試點策略導致社會保障制度普遍缺乏全國性的統(tǒng)一法律法規(guī)和政策規(guī)范，難以對地方行為形成剛性約束。在國家統(tǒng)一法制缺失或僅有原則性、指導性意見的情況下，地方在制定相關政策時往往更多基于自身利益偏好，并受短期政績追求的驅(qū)動，導致地方創(chuàng)新的社會保障政策存在權責不清晰、籌資不平衡、待遇不公平、政策偏頗等問題。當初在推進醫(yī)保制度改革過程中采取的“統(tǒng)一性與靈活性相結(jié)合”的措施是恰當?shù)?，但實際中富裕地方“自主決定權”過大，造成地區(qū)之間不平衡，既影響了制度的統(tǒng)一規(guī)范，又不利于增進社會公平正義，促進共同富裕。

（二）制度統(tǒng)一與分級治理的宏觀治理體系

醫(yī)療保險作為社會民生政策的重要組成部分，其差異化不僅源于醫(yī)保本身試點先行的發(fā)展路徑，而且緊密嵌入到宏觀治理體系之中。從宏觀視角看，我國的政府間關系呈現(xiàn)出政治集權和經(jīng)濟分權相結(jié)合，中央集權與地方分權相結(jié)合、一統(tǒng)體制與有效治理相結(jié)合，在維護中央統(tǒng)一領導、維持大一統(tǒng)的國家的基礎上，政治體系的日常運作仍以地方政府為主。這樣的治理結(jié)構(gòu)塑造了社會福利、教育醫(yī)療、環(huán)境保護等民生政策的發(fā)展特征和地域差異。在中央統(tǒng)一規(guī)劃下，地方政府根據(jù)當?shù)刎斦顩r、中央轉(zhuǎn)移支付、晉升指標和鄰近區(qū)域的實際情況等，對社會福利政策進行自主性選擇，從而形成了中國社會保障的地域化特征。當官員考核的重點從唯GDP 論轉(zhuǎn)向綜合考核，尤其是將民生領域作為社會發(fā)展的重點時，為了突出政績，就會出現(xiàn)“福利錦標賽”，從而導致各地的多樣性，尤其是福利剛性增長的特征可能會進一步拉大地方差異。而在分權管理的福利體系中，地方政府由于具有政策實施上的信息優(yōu)勢，與中央政府之間存在一定程度的委托代理困境。這種困境部分源自跨部門合作機制和單個政府部門的能力、頂層設計和中央優(yōu)先發(fā)展領域、政策反饋機制等因素，從而共同導致養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、社會救助等福利項目在不同地區(qū)之間存在顯著差異。

四、制度目標與屬地管理的矛盾：基本醫(yī)療保險地區(qū)差異的影響效應

我國基本醫(yī)療保險的地區(qū)差異是試點先行的歷史路徑和屬地責任管理的自然結(jié)果，因此，這種差異的存在有其部分合理性，使得各地醫(yī)保制度的設計更加接近當?shù)貐⒈Ｈ罕姷膶嶋H需求。同時，由于醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的緊密聯(lián)系，屬地化管理也便于對醫(yī)療機構(gòu)進行就近管理，提高當?shù)蒯t(yī)?；鸬氖褂眯?，截止目前屬地管理仍是主要的管理方式。

但是，屬地化管理并非沒有弊端，其有效性的前提是制度覆蓋人群基本固定在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)。但隨著人口流動性的增強，跨統(tǒng)籌區(qū)的保障需求日益常態(tài)化，基本醫(yī)保的地區(qū)差異產(chǎn)生了如公平性不足、制度共濟性弱、管理難度大、風險保障缺乏精準性等一系列問題。從長遠來看，也會影響勞動力自由流動和全國統(tǒng)一大市場的形成，并加劇個體不公平和地區(qū)不平衡等問題。中國作為中國共產(chǎn)黨集中統(tǒng)一領導下的社會主義國家，社會保障特別是社會保險的國家制度屬性應當?shù)玫酱_保，但在自下而上的改革路徑和地方“承包制遺產(chǎn)”的影響下，基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等制度長期處于地方分割統(tǒng)籌狀態(tài)，使得國家利益在一定程度上淪為地方利益，這種局面不僅導致了籌資不公、待遇不公以及地區(qū)競爭的不公，更影響了社會保障制度增進國家認同、促進社會平等、助力共同富裕等功能的有效發(fā)揮。

（一）同病不同待遇，加劇個體不公平和地區(qū)不平衡

醫(yī)療保險的核心目標是打破疾病和貧困之間的惡性循環(huán)，進而促進勞動力再生產(chǎn)，減輕因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，激勵個人消費。我國基本醫(yī)保已經(jīng)從無到有實現(xiàn)人群全覆蓋，使得參保者能夠在患病后敢看病、看得起病，獲得基本的醫(yī)療保障權益。但是，如果基本醫(yī)保存在地區(qū)間同病不同待遇的情況，就會成為拉大收入和財富積累不平等的潛在制度因素。一方面，同一個病種，某些地區(qū)可能提供報銷而其他地區(qū)則不提供，同樣的醫(yī)療服務也存在差異化的支付比例。另一方面，即使在同一地區(qū)，參保門檻的限制也會使當?shù)鼐用癫荒軗碛蝎@得醫(yī)療保障權益的同等機會。在疾病治療的迫切性和疾病費用會給生活帶來一定支出負擔的雙重影響下，同病不同待遇既會導致一些地區(qū)居民無法及時獲得公平有效的醫(yī)療保健服務，也會給居民的收入和生活消費帶來壓力，使得參保人的基本醫(yī)療保障權益因戶籍、居住地的不同而產(chǎn)生差距。對于那些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的參保人來說，其應對疾病經(jīng)濟風險的能力本就較弱，如果不能得到有效的保障，會更有可能因疾病而陷入貧困。因此，醫(yī)保待遇的差異化不僅未能促進不同地區(qū)間的共同富裕，反而可能加劇收入差距。

社會保障政策不統(tǒng)一不僅導致國民權益差異，也不利于區(qū)域均衡發(fā)展。本當屬于全國性的制度由于地方差異的存在而淪為地方性的制度，不僅導致地區(qū)間社會成員的基本保障權益存在明顯差異，還影響著地區(qū)之間的公平競爭。首先，不同地區(qū)之間的待遇差異和人口結(jié)構(gòu)、疾病譜等因素導致的基金收支差異，使得地方政府陷入兩難困境：一方面，增加財政投入彌補公共服務差距，會限制在其他經(jīng)濟建設性項目方面的財政支持；另一方面，如果專注經(jīng)濟性投資而忽視人民健康等民生項目，將無法有效保障人民群眾的基本權益。其次，醫(yī)療保險待遇不一致可能導致人才、資金等資源流向待遇較好的地區(qū)。最后，醫(yī)療保險籌資水平的不一致又會驅(qū)動資本向籌資成本低的地區(qū)流動，從而不利于地區(qū)間公平競爭，加劇區(qū)域發(fā)展不平衡。

總之，基于戶籍和就業(yè)狀況的分割式基本醫(yī)療保險體系所面臨的一個挑戰(zhàn)是公平性不足，這也是推動醫(yī)保制度整合的內(nèi)在動力。同病不同待遇既缺乏基本醫(yī)保制度對公平性的價值追求，也有悖共同富裕的目標實現(xiàn)。

（二）保障欠缺精準性，影響勞動力的自由流動

屬地管理模式不僅存在公平性不足，也使得個體層面獲得的保障缺乏精準性。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，人戶分離的人口達到4.9 億，相較于第六次全國人口普查增加2.3 億人，增幅達到88.52%，其中跨省流動人口也達到1.2 億。大量農(nóng)民工長期“漂泊”于城鄉(xiāng)之間，其日常居住和生活的空間與戶籍所在地分離，經(jīng)濟收入和社會福利保障水平偏低，無法承擔東部沿海地區(qū)的高昂安居成本，因此只能長期在東部沿海城市和中西部家鄉(xiāng)之間進行“候鳥式”流動。而由于各地制度的分割管理，尤其是經(jīng)濟發(fā)達、人口流入量大的東部沿海地區(qū)，社會保障待遇雖高，但常伴隨著嚴格的戶籍管理（如前文分析的北京、杭州、上海等地），以本地戶籍作為參保資格的居民醫(yī)保政策使許多常住非戶籍人口只能回到戶籍地參保，這不僅損害了他們的參保權益，也給他們的生活帶來了諸多不便。屬地管理下的參保壁壘使得流動人口難以在當?shù)刂苯酉硎茚t(yī)療保障權益，風險的無界性與制度保障的有界性之間存在不匹配，導致風險保障缺乏精準性和針對性。

已有研究和實地調(diào)研均發(fā)現(xiàn)，由于自愿參保原則、地區(qū)流動與職業(yè)轉(zhuǎn)換過程中參保的銜接機制的不順暢，尤其是在待遇水平較低、個人負擔較重的情況下，基本醫(yī)療保險存在參保制度障礙，同時也會降低對參保人的吸引力，導致每年會有部分參保人退出醫(yī)保制度，即參保中斷。e當長期在城鄉(xiāng)間、地區(qū)間流動的人口在流出地參保而需要在流入地獲得醫(yī)療服務時，就會產(chǎn)生風險保障范圍與風險發(fā)生范圍的不一致。雖然異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)已經(jīng)實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，但異地定點機構(gòu)、備案手續(xù)、異地監(jiān)管等問題的存在，仍然是參保人在常住地享受基本醫(yī)療服務的隱性門檻。這種情況既不利于人口流入地穩(wěn)定吸引勞動力，也不利于人口流出地醫(yī)保的擴面工作，更無法為參保人提供必要的保障，形成了“多方共輸”的局面。因此，醫(yī)療保險等社會保障制度的管理、服務、資金等地區(qū)壁壘構(gòu)成了勞動力流動和生產(chǎn)要素跨地區(qū)自由配置的隱性障礙，長期來看不利于全國統(tǒng)一大市場的形成。

（三）制度共濟性弱，管理難度大，基金抗風險能力不足

醫(yī)療保險的制度分割不利于應對非系統(tǒng)性風險。由于基金僅局限在一定區(qū)域或人群中，其抗風險能力較弱，老齡化、醫(yī)療供方行為的非預期變化都可能對其償付能力造成影響；同時，這種管理模式也會帶來管理和經(jīng)辦資源的分散，造成嚴重的資源浪費。因此，屬地化分割管理使得醫(yī)?；鸫嬖谌珖偭拷Y(jié)余與地區(qū)結(jié)構(gòu)性不足并存的特征（表1），導致醫(yī)療保險制度地區(qū)間共濟性較弱，基金抗風險能力不足。

此外，隨著人口流動的日益頻繁，跨區(qū)域的管理需求日益增長。然而，屬地管理的醫(yī)療保險制度因地區(qū)間規(guī)定不一、信息不互通，增加了管理難度。一方面，參保信息的不共享導致了重復參?，F(xiàn)象。例如，全國醫(yī)保信息平臺上線后，2022 年各省加強數(shù)據(jù)比對，清理重復參保，參保人數(shù)比上年減少了1727 萬。另一方面，雖然基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)直接結(jié)算和轉(zhuǎn)移接續(xù)在一定程度上便利了參保人，但也帶來了新的管理挑戰(zhàn)。在異地就醫(yī)過程中，由于就診服務獲取、報銷待遇、監(jiān)管責任和權限的分離，可能會帶來結(jié)算難度大、監(jiān)管困難和基金不可持續(xù)的風險。在調(diào)研中，醫(yī)保部門的工作人員提出，由于屬地監(jiān)管權限的限制，他們難以對外出就醫(yī)地區(qū)進行監(jiān)管，同時，屬地報銷責任也削弱了外出就醫(yī)地區(qū)的監(jiān)管積極性，導致異地就醫(yī)成為了“兩不管”地帶。此外，社會保障繳費年限與住房、教育等資格掛鉤，使得轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中不可避免地會造成個人權益和制度效率的雙重損失?？傊?，隨著城市居民的醫(yī)療保險走向社會化管理的模式，屬地管理原則與人口跨區(qū)域流動性增強之間的矛盾日益突出。

五、區(qū)域共濟與協(xié)同治理：縮小基本醫(yī)療保險地區(qū)差異的優(yōu)化路徑

社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展根植于國家的宏觀治理體系之中，經(jīng)由中央頂層設計和地方的逐層落實最終影響到每個參保者的疾病風險保障。屬地管理在歷史上對全民醫(yī)保體系的建立發(fā)揮了積極作用，并且由于醫(yī)保管理與醫(yī)療服務供給的匹配需求，至今仍然是必要的管理權限。然而，屬地管理的組織弊端也直接導致了地區(qū)間發(fā)展的不平衡和待遇差距。隨著基本醫(yī)保自身發(fā)展規(guī)律的演進，分割運行的歷史路徑正在被逐步打破。因此，面對以共同富裕為核心的中國式現(xiàn)代化發(fā)展目標，應當將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能，將基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、社會救助等法定基本保障制度從地方分割治理提升到國家層級，以此消除亂象，確保制度統(tǒng)一。通過強化中央層級的頂層設計與法制建設，將我國社會保障政策自下而上的改革策略轉(zhuǎn)向自上而下的整體推進?；诖耍疚木劢褂凇叭趸瘜俚刎熑畏旨壒芾眢w系的組織弊端、強化屬地管理基礎上的區(qū)域共濟和央地協(xié)同”這一醫(yī)保領域央地間治理結(jié)構(gòu)的調(diào)整思路，提出縮小基本醫(yī)療保險地區(qū)差異的優(yōu)化路徑，旨在破除基本醫(yī)保發(fā)展不平衡的體制機制障礙，建立一個真正覆蓋全民、公平統(tǒng)一、病有所醫(yī)、同病同待遇的醫(yī)療保障體系。

（一）強化頂層設計，規(guī)劃公平統(tǒng)一的基本醫(yī)保發(fā)展藍圖

當前，醫(yī)療保障體系的發(fā)展正從地方試點先行逐步轉(zhuǎn)向強化頂層設計，這需要從整體上規(guī)劃公平、規(guī)范、統(tǒng)一的基本醫(yī)保發(fā)展藍圖。依據(jù)“中發(fā)5 號文”和黨的二十大報告的指導精神，未來醫(yī)療保障的目標導向?qū)ǎ焊采w全民的保障群體，保障適度的待遇水平，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公平統(tǒng)一的制度分配，權責清晰的責任主體，安全規(guī)范的制度運行，多層次的制度結(jié)構(gòu)，以及長期的可持續(xù)發(fā)展等。為了實現(xiàn)這一頂層設計的藍圖，需要打破地區(qū)間碎片化和分割運行的現(xiàn)狀，強調(diào)地區(qū)間的統(tǒng)一性、公平性而非自主性、差異性。結(jié)合各地醫(yī)保的實踐特征，可以定義一種新的相對公平適度、統(tǒng)一規(guī)范的基本醫(yī)療保險政策模式，也就是在滿足常住人口全覆蓋的基礎上，根據(jù)“盡力而為、量力而行”的原則，進行保障項目、保障水平、籌資成本的權衡，即實現(xiàn)“覆蓋全民、公平適度”的目標。具體而言，需要通過強調(diào)參保資格、藥品目錄、待遇標準等制度框架要素的統(tǒng)一，降低地方部門的自主權限。當前，可以逐步完善和落實醫(yī)療保障待遇清單制度來統(tǒng)一各地的制度設計，并強化國家醫(yī)保局在藥品與醫(yī)療服務談判中的職能；未來，將進一步制定出臺《醫(yī)療保障法》，從更高層級的法律層面維護醫(yī)療保障的統(tǒng)一規(guī)范。此外，公平統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險發(fā)展藍圖，不僅僅在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎上逐步實現(xiàn)地區(qū)普惠，未來還需要逐步縮小職工醫(yī)保與居民醫(yī)保制度間的差異，以實現(xiàn)一個統(tǒng)一的制度覆蓋所有國民，確保每個人都能享受到公平且普惠的基本醫(yī)療保障待遇。

（二）理順醫(yī)療保障管理體制，提高統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)保待遇水平

逐步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，以管理體制整合為組織載體，集中決策權并下放服務執(zhí)行，是提升醫(yī)保待遇水平的關鍵措施。首先，醫(yī)療保險從縣級到市級再到省級，通過綜合采取準備金、調(diào)劑金、統(tǒng)收統(tǒng)支等基金管理措施，逐步提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)全省實施統(tǒng)一的醫(yī)保目錄和定點機構(gòu)，基金在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一管理使用，參保人可以選擇在全省范圍內(nèi)就醫(yī)。這一舉措有助于將經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的豐富醫(yī)療資源惠及欠發(fā)達地區(qū)，整合不同統(tǒng)籌區(qū)的風險和基金，縮小地區(qū)間差異。其次，整合統(tǒng)籌層次（省、市）以下的管理部門資源，解決現(xiàn)有的經(jīng)辦機構(gòu)資源不足和行政機構(gòu)權限難以發(fā)揮的問題，將制度的執(zhí)行權下移，有利于優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務遞送，有效打通參保人獲得服務的最后一公里。最后，在中央部門集中決策權限的同時，實現(xiàn)省級以下垂直管理，簡化多層次政府間關系為中央與省兩級。以執(zhí)行為主的省以下機構(gòu)有助于保障政策執(zhí)行質(zhì)量，簡化決策層級，減少政策層層執(zhí)行中的再次變形風險?？傊?，以組織管理為載體，以完善統(tǒng)籌層次為政策工具，在基金可負擔的前提下，有助于實現(xiàn)參保人就高獲得保障待遇，就近獲取服務遞送，縮小地區(qū)之間、人群之間的醫(yī)保公共服務差距。

（三）推進醫(yī)保區(qū)域制度一體化，提高醫(yī)?？缬蚍照承耘c權益公平

近年來，隨著長三角、京津冀等區(qū)域一體化上升成為國家戰(zhàn)略，區(qū)域社會保障制度一體化成為社會保障制度系統(tǒng)集成的“試驗田”。在醫(yī)療保險領域，區(qū)域一體化的醫(yī)保政策主要體現(xiàn)在京津冀、長三角、珠三角、成渝經(jīng)濟圈等國家區(qū)域經(jīng)濟一體化的規(guī)劃中，包括繳費年限互認、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、醫(yī)保高頻事項區(qū)域“一網(wǎng)通辦”、簡化異地報銷手續(xù)、不提高異地就醫(yī)患者的個人自付比例等。區(qū)域醫(yī)保制度一體化能夠在人口流動頻繁、地理位置接近的區(qū)域內(nèi)，跨越省界，有助于縮小地區(qū)差異、整合疾病風險，是在全國層面破除基本醫(yī)療保險制度壁壘、促進制度公平統(tǒng)一的過渡性和關鍵性環(huán)節(jié)。

未來，應持續(xù)探索打破省界限制，完善區(qū)域內(nèi)的參保互認、轉(zhuǎn)移接續(xù)、權益銜接機制，實現(xiàn)特定地區(qū)內(nèi)部參保人參保權益的最大公約數(shù)，并據(jù)此擴大區(qū)域共濟范圍和跨域銜接程度。首先，對于參保人在區(qū)域內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)流動就醫(yī)時，可以簡化相關備案手續(xù)，直接按照異地就醫(yī)結(jié)算的待遇政策進行報銷。其次，對于區(qū)域內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關系時，不設置等待期。再次，在處理繳費年限計算的問題時，例如職工醫(yī)保退休前所需的繳費期限，以及一些地區(qū)將社會保險繳費年限與住房、教育等地方政策掛鉤的情況，可以實施一種折算機制來保障參保權益的連續(xù)性。這意味著，個人的社會保險權益應隨個人終身，不會因為居住地的變更而重新計算。最后，以區(qū)域性醫(yī)學中心建設為依托，以醫(yī)療資源的輻射帶動促進特定大區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源共享和醫(yī)保權益互惠。對于尚未實現(xiàn)完全意義上省級統(tǒng)籌的省份，可以借鑒區(qū)域一體化的思路，設計省內(nèi)醫(yī)保制度跨統(tǒng)籌區(qū)的權益互認銜接、一體化經(jīng)辦等政策。這不僅是從市級統(tǒng)籌到省級統(tǒng)籌過渡的一種方案，而且通過逐步統(tǒng)一政策框架和協(xié)調(diào)各方利益，可以有效解決流動人口的跨區(qū)域保障問題，確保參保人員的基本醫(yī)保權益得到公平對待。

（四）信息技術賦能醫(yī)保管理服務均衡可及，驅(qū)動制度整合

在基本公共服務領域，“以標準化促進均等化”的理念已初步達成共識。a 在地區(qū)發(fā)展不平衡、地區(qū)間政策存在差異且短期內(nèi)無法實現(xiàn)制度政策統(tǒng)一、消除不平衡的情況下，可以從執(zhí)行環(huán)節(jié)入手統(tǒng)一服務遞送，以信息化、數(shù)字技術等為技術載體，賦能醫(yī)保管理服務均衡可及，倒逼制度銜接，進而助推基本醫(yī)保公平普惠。

大數(shù)據(jù)治理技術可以幫助中央政府充分掌握信息、緩解信息不對稱局面，通過經(jīng)濟、技術和內(nèi)容三條路徑的優(yōu)化，可以改善中央與地方的關系，促進中央和地方政府之間形成良性互動和協(xié)作的新型關系模式。信息不對稱是醫(yī)保治理中的永恒難題，導致醫(yī)保統(tǒng)籌層次一直難以有效提高，而數(shù)字技術為破除信息壁壘提供了可行性工具。首先，通過建立跨制度、跨地區(qū)的協(xié)同信息平臺、服務標準和服務流程，實現(xiàn)全國各統(tǒng)籌區(qū)基礎數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，確保高層級管理主體能夠及時獲取準確的管理數(shù)據(jù)，為制度整合提供堅實的技術基礎。其次，消除城鄉(xiāng)、地區(qū)和不同人群之間的服務壁壘，確保個人在不同制度和地區(qū)間流動時能夠公平享受基本醫(yī)保服務。持續(xù)優(yōu)化跨統(tǒng)籌區(qū)流動中的轉(zhuǎn)移接續(xù)、就醫(yī)結(jié)算和就近辦理等服務流程和標準，推動服務內(nèi)容、規(guī)則、程序和技術手段的統(tǒng)一，即使在地區(qū)間社會經(jīng)濟環(huán)境差異較大、難以統(tǒng)一制度的情況下，也要確保參保人能夠在自己參與的醫(yī)保項目基礎上，順利獲得各地的醫(yī)保服務。最后，利用精準的醫(yī)保管理信息，測算地區(qū)間公平統(tǒng)一的待遇清單及其籌資成本和責任分擔機制，實現(xiàn)待遇的均衡性和財政補貼的精準化?？傊?，通過數(shù)字技術賦能醫(yī)保管理服務均衡可及，助推醫(yī)保制度架構(gòu)的有序銜接。

（五）探索更加精準的財政補貼機制，以常住地參保資格均等化驅(qū)動待遇趨同化

當前的醫(yī)保制度，受限于嚴格的戶籍和勞動關系限制，尚未實現(xiàn)真正意義上的全民覆蓋。為此，迫切需要打破參保的戶籍壁壘，從傳統(tǒng)的戶籍地參保模式轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應人口流動的常住地參保模式，以滿足人口跨區(qū)域流動的新常態(tài)，并實現(xiàn)參保資格的全民均等化。打破戶籍限制，實現(xiàn)常住人口的全面覆蓋，是基本醫(yī)保均等化的關鍵一步。實現(xiàn)參保資格均等化后，那些人口流入多、待遇水平高的地區(qū)的財政補貼將面臨挑戰(zhàn)，而人口流出多、醫(yī)療保障風險高的地區(qū)的負擔將得到緩解。在此基礎上，各地應根據(jù)統(tǒng)一的待遇清單要求，綜合考慮待遇目標與籌資成本，實現(xiàn)全面覆蓋的基本保障，而非僅覆蓋部分人群的高水平保障，以此逐步縮小地區(qū)間的醫(yī)療保障待遇差異。為實現(xiàn)這些目標，需要通過財政精準補貼，按人群、按項目分層次推進頂層設計的落實。

考慮到我國各地醫(yī)保參保人數(shù)和經(jīng)濟實力的差異，對于欠發(fā)達地區(qū)的居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移支付措施，在促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、推動城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展中扮演著至關重要的角色。這些財政補貼和轉(zhuǎn)移支付應綜合考慮地區(qū)間在補貼人口、社會總撫養(yǎng)比、居民收入水平和地方政府財政能力等方面的差異，構(gòu)建和測算中央財政補貼不同地區(qū)差異化分配的核心變量，促進投向的精準化。除了各級政府分擔的角度外，也可以從按地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平分檔次按人頭補貼，轉(zhuǎn)向按人頭補參保與分項目補支出相結(jié)合。對于發(fā)達地區(qū)解決非戶籍流動人口參保的情況，可予以按人頭的針對性補貼。積極探索“錢隨人走”的基本公共服務資金分配規(guī)則，明確由常住地提供基本公共服務的原則，加快建立基于常住人口的基礎設施和教育、醫(yī)療等公共資源的配置機制。而一線和長珠中心城市作為跨省流動人口的聚集地，在經(jīng)濟發(fā)展中充分享受了流動人口帶來的紅利，理應在基本公共服務常住人口均等化中承擔更大的主體責任。同時，特大、超大城市若將跨省流動人口納入常住人口公共服務和社會保障體系，是一項具有“全國性公共產(chǎn)品”屬性的重要措施，需要中央政府加大轉(zhuǎn)移支付力度。此外，中央政府應適度增加支出責任，幫助中西部地區(qū)以及東部財力困難地區(qū)全面實施國家基本公共服務清單中的所有項目，確保基本公共服務資源更多地流向中西部經(jīng)濟困難地區(qū)。對于落實國家統(tǒng)一的待遇清單、藥品目錄、支付標準等方面存在較大困難的欠發(fā)達地區(qū)，可以在現(xiàn)有的按人頭補助參保繳費的基礎上，提供項目制的專項打包補貼，以促進這些地區(qū)醫(yī)療保障政策與國家指導原則的對接。在確保全民共享的基礎上，如果地方財政有額外的財力，可以提供更高的附加權益，但不能影響國家統(tǒng)一的基本醫(yī)保體系的規(guī)范性。因此，縮小醫(yī)保待遇差異并不意味著簡單的統(tǒng)一均等，而是減少人為的管理壁壘，逐步實現(xiàn)各地保障水平的趨同。

總之，全民醫(yī)保是全民共擔風險、共享權益的惠民政策，旨在實現(xiàn)全民共享而非特定統(tǒng)籌區(qū)獨享，既不是資源優(yōu)勢地區(qū)的特殊福利也不是資源劣勢地區(qū)的經(jīng)濟負擔。盡管區(qū)域共濟和央地協(xié)同能夠在一定程度上緩解屬地管理的局限，減少基本醫(yī)保的地區(qū)差異，但屬地管理仍是當前主要的管理方式。因此，這些措施應當被視為對現(xiàn)有體系的補充和調(diào)整，而不是完全替代的方案，它們之間并不存在絕對的先后順序。在具體實施時，由于各地的基礎條件、配套環(huán)境、影響范圍和利益格局等都存在差異，無法一蹴而就，也不能平均用力，而是需要逐步規(guī)劃，優(yōu)先解決技術、服務等不涉及根本利益調(diào)整、較容易突破的領域，再逐步擴大地區(qū)之間的共濟范圍，聚焦財政轉(zhuǎn)移支付、管理體制等央地利益格局的長期調(diào)整。需要說明的是，共同富裕并不意味著同等富裕，縮小醫(yī)保差距也不等于沒有差異，但需兜住基本醫(yī)保的底線。一方面，確保所有地區(qū)、所有職業(yè)類型的居民都能獲得均等化的醫(yī)保參保資格；另一方面，最大限度降低因病致貧返貧的風險，探索從統(tǒng)籌基金支付比例封頂?shù)絺€人自付比例封頂?shù)霓D(zhuǎn)變。從長遠來看，基本醫(yī)保制度的功能應從防范區(qū)域性因病致貧返貧轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M全民健康。各地醫(yī)保的差異是基于客觀經(jīng)濟發(fā)展水平、物價水平不同的合理差異，而非人為劃地而治、分散保障、關注地方利益的不合理差異。逐步破除屬地管理的弊端，通過區(qū)域共濟和央地協(xié)同實現(xiàn)基本醫(yī)保公平普惠，持續(xù)增加基本醫(yī)療保險中城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和人群之間的共享份額與共享程度，實現(xiàn)全民共享基本醫(yī)療保險權益，這既是我國醫(yī)療保障發(fā)展到新階段的目標，也是完善中國特色民生保障制度體系、治理體系與治理能力的重要組成部分，更是實現(xiàn)共同富裕遠景戰(zhàn)略與中國式現(xiàn)代化的內(nèi)在要求。

（責任編輯：高靜華）