醫(yī)保在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理中的功能及作用：理論內(nèi)涵與政策路徑

［摘 要］ 本文在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理框架下分析了醫(yī)保戰(zhàn)略購買引導資源配置的理論內(nèi)涵及政策路徑。醫(yī)保引導資源配置是現(xiàn)代醫(yī)學技術進步、醫(yī)療資源組織模式變革的必然要求，也是醫(yī)保推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的內(nèi)在要求。醫(yī)保推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的政策路徑包括：一是通過戰(zhàn)略購買推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動，促進醫(yī)藥領域新質(zhì)生產(chǎn)力的形成；二是通過分類分項預算，引導優(yōu)化醫(yī)療資源的宏觀配置；三是通過支付方式改革推動醫(yī)院管理的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型，從分解式管理走向戰(zhàn)略管理。要實現(xiàn)上述目標，還需要治理模式的轉(zhuǎn)型與治理能力的提升。

［關鍵詞］ 醫(yī)療保障；三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理；理論內(nèi)涵；政策路徑

一、引言

黨的二十大報告對深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出了“推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理”的意見，黨的二十屆三中全會又強調(diào)“促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。這既是對我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的總結(jié)，同時也是未來一段時期進一步深化醫(yī)改的總方針。回顧我國醫(yī)改的歷程，醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生服務與藥品供應保障體系三個領域改革的推進、聯(lián)動與協(xié)同一直是我國醫(yī)改的指導方針。20 世紀90 年代末隨著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的建立而推開的醫(yī)藥衛(wèi)生領域改革就已經(jīng)提出了三項改革同步推進的原則：即醫(yī)療保險制度建立費用分擔機制，醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制引入公平、公開、有序的競爭機制。2009 年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始后，在各地醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實踐的基礎上，又提出了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的方針。中共十八屆五中全會在安排“十三五”規(guī)劃時首次將“實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動”改革寫入了中央改革的文件；中共十九屆三中全會深化結(jié)構改革方案中關于組建國家醫(yī)療保障局的內(nèi)容中也專門提出了“深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”。黨的二十大報告在“三醫(yī)聯(lián)動”的基礎上又提出了三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的方針。

之所以三個方面的改革要聯(lián)動、協(xié)同，背后的一個主要原因是現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度特征。在現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系中，醫(yī)療保障通過為居民提供醫(yī)療服務的方式來實現(xiàn)保障目的。由此就會產(chǎn)生第三方付費，即現(xiàn)代醫(yī)療保障制度通過繳費或一般稅收的方式形成基金，并通過購買服務的方式向居民提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務。在醫(yī)保、參保居民以及醫(yī)藥服務供給方的三角關系中，醫(yī)藥服務供給方和參保人沒有直接的經(jīng)濟約束關系。在這個過程中，道德風險是首先需要解決的問題。為解決第三方付費產(chǎn)生的道德風險，在國際上逐步演化出了不同的醫(yī)藥衛(wèi)生制度模式：一是以英國以及部分北歐國家為主的政府通過一般稅收建立醫(yī)療機構直接向居民提供服務的模式，通過直接控制服務供給機構來遏制道德風險；二是以德國等國家為主建立獨立的社會醫(yī)療保險通過向醫(yī)療機構或藥品供應商購買服務的模式，通過市場化的購買來約束道德風險。我國自改革開放以來形成了建立醫(yī)療保險并購買服務向參保人提供保障的模式。

而如何購買服務，從國際上現(xiàn)代醫(yī)療保險制度功能演變的歷史看又有一個逐步演進的過程：即從早期的被動支付逐步走向戰(zhàn)略購買，涉入到醫(yī)療資源的配置過程中，并引導資源配置。從我國醫(yī)療保障制度建設的歷程看，也經(jīng)過了從被動支付到戰(zhàn)略購買的階段。特別是國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保通過對藥品的集中采購以及對醫(yī)療服務的支付方式改革等，發(fā)揮戰(zhàn)略購買的作用，引導資源配置，賦能醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

黨的二十大報告提出三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理，適應了現(xiàn)代醫(yī)療保險制度功能演變的趨勢，同時也提出了醫(yī)藥衛(wèi)生領域推進中國式現(xiàn)代化的原則和方向。在協(xié)同發(fā)展與治理的框架下，醫(yī)保作為主要的服務和藥品購買方，不僅要為醫(yī)療服務和藥品供應提供穩(wěn)定的財務支撐，而且也要通過戰(zhàn)略購買引導醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置，推動醫(yī)藥領域新質(zhì)生產(chǎn)力的形成，提高醫(yī)?；鹉酥琳麄€行業(yè)的運行效率，最終實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

基于上述背景，本文將主要探討三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理中醫(yī)保戰(zhàn)略購買引導資源配置的理論內(nèi)涵以及政策路徑。本文第二部分首先梳理國際上現(xiàn)代醫(yī)療保險功能的演變過程，并提出醫(yī)保戰(zhàn)略購買引導資源配置、推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的分析框架；之后本文將從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新驅(qū)動形成新質(zhì)生產(chǎn)力、醫(yī)療資源的宏觀配置以及醫(yī)院微觀管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型三個方面具體分析醫(yī)保推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的理論內(nèi)涵與政策路徑；最后是結(jié)語及對一些政策問題的討論。

二、現(xiàn)代醫(yī)療保險的功能演變及醫(yī)保引導資源配置的內(nèi)涵

（一）現(xiàn)代醫(yī)療保險的制度功能及其演變

醫(yī)療保險制度的基本功能是通過大數(shù)法則分散風險，為參保人提供保障。在社會醫(yī)療保險出現(xiàn)的早期，疾病沖擊給參保人帶來的最大風險是因病失去收入的損失，因此早期醫(yī)療保險所提供的保障內(nèi)容主要是對因病帶來的收入損失的保障。早期發(fā)端于德國的社會醫(yī)療保險也被稱為“疾病保險”，其主要的保障內(nèi)容是疾病津貼，用以補貼參保人因病帶來的收入損失。及至目前，包括德國在內(nèi)的一些實施社會醫(yī)療保險國家的醫(yī)保待遇包中仍然有疾病津貼的部分。

自20 世紀20 年代到30 年代，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的進步以及醫(yī)療資源組織模式的變革，醫(yī)療費用不斷上升，并逐漸成為疾病沖擊帶來的主要社會風險。20 世紀初期現(xiàn)代醫(yī)學技術逐步開始普及并得以普遍性應用，現(xiàn)代醫(yī)院逐漸成為醫(yī)療資源的主要組織模式。一些大型的設備以及手術只有在醫(yī)院的環(huán)境下才能開展?，F(xiàn)代醫(yī)院的誕生以及成為醫(yī)療服務的供給核心，同時也代表了醫(yī)療效果的提升，醫(yī)院真正成為疾病治療場所，而不僅是提供“安慰和照料”的場所。

伴隨著醫(yī)學技術的進步和醫(yī)療資源組織模式的變化，醫(yī)療費用不斷上升。這帶來了兩個方面的問題：一是對于參保人而言，醫(yī)療費用的風險超過了因病帶來的收入損失，因此醫(yī)療保險的保障內(nèi)容首先需要覆蓋高額醫(yī)療費用風險，而不僅是單純的疾病津貼。另一方面，對于醫(yī)療服務籌資而言，傳統(tǒng)的醫(yī)院主要依靠教會以及慈善捐助作為籌資來源，而在現(xiàn)代醫(yī)療服務供給模式下，這種籌資來源難以為繼，需要尋找穩(wěn)定的籌資來源。美國1929 年成立的藍十字計劃（Blue Cross）即是醫(yī)院提供的預付制繳費計劃：參保人按月向該計劃繳納固定的費用，當其遭遇疾病需要治療時，則由醫(yī)院提供免費的醫(yī)療服務。通過這種方式，醫(yī)院可以獲得穩(wěn)定的收入。1939 年又成立了藍盾計劃（Blue Shield），向預先繳納固定費用的參加者提供醫(yī)生服務。這種籌資模式在最初并不被認為是一項“保險”制度安排，一直到1933 年紐約州地方政府才將藍十字計劃確認為醫(yī)療保險的制度安排。這標志著傳統(tǒng)的以補償因病帶來的收入損失的疾病保險逐步演變成為參保人購買醫(yī)療服務的現(xiàn)代醫(yī)療保險。在這個過程中，醫(yī)療保險也發(fā)展出了第二個主要的功能，即為醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展提供穩(wěn)定的籌資來源。

二戰(zhàn)之后，隨著福利主義思潮的興起以及福利國家的建設，主要發(fā)達工業(yè)化國家覆蓋全民的醫(yī)療保障計劃逐步建成。甚至市場經(jīng)濟取向濃厚的美國也在1965 年建立了公共醫(yī)療保障制度，即Medicare 與Medicaid。醫(yī)療保障制度的廣泛建立固然為參保人提供了充足的保障，也為醫(yī)療服務行業(yè)的發(fā)展提供了財務支撐，但在第三方付費的制度安排下，以按項目付費為主的支付方式導致醫(yī)療費用的上漲失去了控制。1950—1980 年間是美國醫(yī)療費用增長最快的一段時期。1950—1980 年美國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的年均增長率為3%，而第三方付費（醫(yī)保）的增長率高達7.1%，成為推動整體醫(yī)療費用上漲的主要原因之一。

為了有效控制醫(yī)療費用的上漲，醫(yī)療保險開始利用戰(zhàn)略購買的力量發(fā)揮引導資源配置的功能，以控制不合理的費用增長，提高資源使用效率。美國公共醫(yī)保引入基于DRG 分組付費的支付方式可以認為是醫(yī)保引導醫(yī)療資源配置的標志。美國在20 世紀60 年代建立Medicare 與Medicaid 后，為應對醫(yī)療費用的快速上漲，從20 世紀70 年代就開始探索新的控制醫(yī)療費用上漲的工具和手段，到1983 年Medicare 正式使用DRG 方法對住院服務進行支付。此后，基于診療路徑分組的預付制支付方式成為各國醫(yī)療保障體系對住院服務的主流支付方式。DRG 付費方式實際上意味著醫(yī)療保險不再單純依照醫(yī)院的成本進行支付，而是涉入到醫(yī)療服務的供給過程中，要求醫(yī)療服務供給方按照事先約定的診療路徑提供服務，并按照整體的價格（費率）而不是成本進行支付。當然，除了以DRG 付費制度作為主要的引導資源配置的手段外，其他諸如藥品價格的談判制度、藥品的醫(yī)保支付標準，以及引導建立整合型醫(yī)療服務組織等也是醫(yī)保引導資源配置的主要路徑和手段。

現(xiàn)代醫(yī)療保險的這三項主要功能既是一個歷史發(fā)展與演變的過程，也是適應醫(yī)學技術和醫(yī)療資源組織模式變遷的過程，其背后體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學技術進步以及醫(yī)療資源組織模式的變遷。當然，這三項功能在很大程度上是并存的，共同提供對參保人的保障。

（二）我國醫(yī)改進程與醫(yī)療保險制度功能的變化

我國醫(yī)療保障制度的主體是社會醫(yī)療保險制度。整個醫(yī)療保障制度的運行規(guī)則與邏輯也是社會醫(yī)療保險的運行規(guī)則與邏輯。1998 年底我國建立了覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)職工的基本醫(yī)療保險制度；2003 年開始在農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。雖然農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取了自愿參保、個人繳費與政府補貼相結(jié)合的原則，但從整個制度構架上仍然是醫(yī)療保險的構架。2007 年開始又在城鎮(zhèn)非就業(yè)居民（主要是“一老一小”）中建立了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度，其制度構建及模式與新農(nóng)合相同，都是自愿參保、個人繳費與政府補貼相結(jié)合的制度原則。隨著我國城鎮(zhèn)化的快速進展以及人口大規(guī)模鄉(xiāng)城流動，從2016 年開始整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。自2018 年國家醫(yī)保局成立，我國形成了包括職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的基本醫(yī)療保險制度。

基本醫(yī)療保險建立之后，除了為參保人提供保障之外，也成為過去二十多年醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療服務發(fā)展的主要財務支撐力量。截止到2021 年，我國衛(wèi)生總費用中社會衛(wèi)生支出占比達到45.50%；醫(yī)療機構總收入中，來自基本醫(yī)保的比重達到了40.10%。除此之外，基本醫(yī)保也是我國零售藥店快速發(fā)展的主要支撐力量。2021 年在零售藥店的總銷售額（5449 億元）中來自職工醫(yī)保個人賬戶的比重占到了37.82%。

但是，在醫(yī)保支撐醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療服務快速發(fā)展的同時，我國醫(yī)療費用也出現(xiàn)了不合理的上漲，“看病難、看病貴”成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的一個頑疾，特別是“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥品價格虛高等問題。2009 年開啟的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所要解決的主要問題也在于此。在2009 年新醫(yī)改的政策設計以及之后的改革實踐中，藥品供應體系的改革以及公立醫(yī)院改革成為重點。在醫(yī)療保障的政策設計中雖然也提到了醫(yī)保支付方式的改革，但重點還是實現(xiàn)基本醫(yī)保的全覆蓋，并以此作為降低居民醫(yī)療負擔的主要措施。在這一階段的改革中，雖然也有學者提出通過支付方式改革來推動醫(yī)療服務體系改革和公立醫(yī)院改革的政策建議，一些地區(qū)也開展了支付方式改革的試點，比如北京從2010 年起就在5 家醫(yī)院開始DRG 支付方式改革的試點，但總的來看醫(yī)保支付方式改革的整體推進比較緩慢。2012 年人社部開始推行總額預算，對醫(yī)療機構可使用的醫(yī)保費用總額進行控制；2017 年國務院辦公廳發(fā)文要求全面開展醫(yī)療保險的支付方式改革，并提出了按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。但從各地的改革實踐看，按項目付費仍然是主流。除了支付方式改革外，醫(yī)保對藥品供應體系的影響也比較弱。比如我國獨家藥品的價格談判是2017 年由主管醫(yī)療服務的衛(wèi)生部門組織實施的，而藥品的集中采購也是由衛(wèi)生部門組織實施的。

當然，在這個過程中關于醫(yī)保功能的認識以及實踐也在不斷深化，對醫(yī)保發(fā)揮戰(zhàn)略購買功能、引導資源配置的共識也在不斷形成。2018 年國家醫(yī)保局的成立實際上也是醫(yī)保功能演變的一個結(jié)果。醫(yī)保局成立后組織開展的藥品集中帶量采購、醫(yī)保藥品目錄準入談判以及全面推行DRG/DIP 支付方式改革等，無不體現(xiàn)了醫(yī)保利用戰(zhàn)略購買能力引導醫(yī)療資源配置的功能。2020 年中共中央國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》首次從中央的角度確立了醫(yī)保的戰(zhàn)略購買功能，“發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”。

（三）醫(yī)保引導資源配置推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的內(nèi)涵

從我國整個醫(yī)療保障制度的建立以及發(fā)展進程看，醫(yī)療保障對參保人的保障功能已經(jīng)得到了很好的發(fā)揮，實現(xiàn)了全民醫(yī)保，參保率穩(wěn)定在95% 以上；其次，對于醫(yī)療服務以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的財務支撐作用也得到了很好的發(fā)揮，醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)療機構主要的收入來源，也是我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的主要支撐。在過去幾年醫(yī)保也開始通過戰(zhàn)略購買來推動醫(yī)療服務以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，并取得了一定的成效。但是，從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動的高質(zhì)量發(fā)展，以及醫(yī)療服務資源的優(yōu)化配置上仍存在不少短板。從這個角度，在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的框架下，醫(yī)保仍然需要進一步深化對戰(zhàn)略購買以及引導資源配置的理論認識，在實踐中探索醫(yī)療保障引導三醫(yī)實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的政策路徑。

從國際上現(xiàn)代醫(yī)療保險制度功能演變的歷程以及我國當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的挑戰(zhàn)來看，在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的框架下，醫(yī)保發(fā)揮戰(zhàn)略購買作用、引導資源配置的理論內(nèi)涵可以從三個方面進行分析：一是推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新質(zhì)生產(chǎn)力的形成與發(fā)展；二是適應居民需求結(jié)構變化以及診療技術的變革，優(yōu)化醫(yī)療資源的宏觀配置；三是在微觀層面推動醫(yī)療服務組織模式和管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型，提升醫(yī)療服務運行的微觀效率。下文將從這三個維度出發(fā)，對醫(yī)保引導資源配置，推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的政策路徑進行分析。

三、醫(yī)保推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新質(zhì)生產(chǎn)力的形成

（一）醫(yī)保與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新質(zhì)生產(chǎn)力的形成

黨的二十大提出“高質(zhì)量發(fā)展是全面建設社會主義現(xiàn)代化國家的首要任務”。而要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，推動形成新質(zhì)生產(chǎn)力是內(nèi)在要求和重要著力點。生產(chǎn)力是一切社會關系發(fā)展的基礎，這是馬克思主義的基本原理?！靶沦|(zhì)生產(chǎn)力是創(chuàng)新起主導作用，擺脫傳統(tǒng)經(jīng)濟增長方式、生產(chǎn)力發(fā)展路徑，具有高科技、高效能、高質(zhì)量特征，符合新發(fā)展理念的先進生產(chǎn)力質(zhì)態(tài)?！?/p>

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是知識、技術和資金密集型產(chǎn)業(yè)，是現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)體系的重要組成部分、當前國際前沿科技競爭的戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)；同時，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也是重要的民生部門，是大健康產(chǎn)業(yè)的支柱。生物醫(yī)藥的創(chuàng)新已成為當前國際產(chǎn)業(yè)競爭的主戰(zhàn)場之一。中央高度重視醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，并將其作為國民經(jīng)濟的戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)。在《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035 年遠景目標綱要》中提到的七個科技前沿領域攻關項目中有兩個與醫(yī)藥有關：基因與生物技術以及臨床醫(yī)學與健康；同時，也將高端醫(yī)療裝備與創(chuàng)新藥納入到制造業(yè)核心競爭力的八個項目中。中央提出推動新質(zhì)生產(chǎn)力的發(fā)展，于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，就是要形成創(chuàng)新驅(qū)動的高質(zhì)量發(fā)展。

在這方面，不僅醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)本身要走向創(chuàng)新驅(qū)動，醫(yī)療保障也要發(fā)揮相應的功能，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)以創(chuàng)新驅(qū)動為主要特征的新質(zhì)生產(chǎn)力的形成。這主要是基于兩個方面的理由：首先，馬克思主義的一個基本原理是生產(chǎn)關系要適應生產(chǎn)力的發(fā)展，反過來生產(chǎn)關系又影響生產(chǎn)力的發(fā)展。醫(yī)療保障以及醫(yī)療保障的各項公共政策作為生產(chǎn)關系的一環(huán)，一方面要適應新質(zhì)生產(chǎn)力的發(fā)展，另一方面又反過來影響新質(zhì)生產(chǎn)力的發(fā)展。醫(yī)療保障及其相應的公共政策不僅要適應而且要能夠賦能行業(yè)發(fā)展，從而推動乃至引領醫(yī)藥領域新質(zhì)生產(chǎn)力的形成。

其次，醫(yī)療保障作為主要的醫(yī)藥產(chǎn)品的購買方和支付方，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動，也是提高醫(yī)療保障的實際保障效能、提高參保人獲得感的必然要求。2022 年省級醫(yī)藥集中采購平臺采購藥品10651 億元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品7945 億元，按照80% 的報銷比例，醫(yī)保實際支付6356 億元。該年度公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以及零售藥店三大終端的藥品總銷售額為17936 億元。以此計算，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占到了總銷售額的44.30%，實際支付的額度占到了35.44%。我國醫(yī)療保障基金已成為醫(yī)藥產(chǎn)品最大的單一購買方和支付方。如果醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)仍然處在低水平重復上，那么對于醫(yī)?；鸲灾荒芑ㄙM高額資金購買低水平、低質(zhì)量的藥品，對于參保人而言其對創(chuàng)新藥物的可及性也無從談起。從這個角度，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是否實現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動的高質(zhì)量發(fā)展，直接決定了醫(yī)保基金的實際保障效能。

（二）我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)存在的主要問題：以藥養(yǎng)醫(yī)與帶金銷售

改革開放以來，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)過了一個快速發(fā)展的階段，在很短一個時期內(nèi)解決了“缺醫(yī)少藥”的狀況。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在整個國民經(jīng)濟體系中所占的比重越來越高。截止到2021 年，我國已成為僅次于美國的全球第二大醫(yī)藥市場，占全球市場份額的11.9%（約1700 億美元）。

但是，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在其發(fā)展過程中也存在著問題：產(chǎn)業(yè)發(fā)展質(zhì)量不高，創(chuàng)新性不強，銷售驅(qū)動、帶金銷售導致的發(fā)展模式扭曲。在上世紀80 年代和90 年代，為了快速扭轉(zhuǎn)缺醫(yī)少藥的狀況，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的政策導向是鼓勵各地大干快上，支持各類醫(yī)藥企業(yè)的快速發(fā)展。在此背景下出現(xiàn)了“百業(yè)經(jīng)藥”的發(fā)展格局，20 世紀80 年代初期我國只有500 家左右的藥企，但到90年代中期已達到6000 多家。在這樣的政策導向下，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了快速發(fā)展，并且在很短的時間內(nèi)就解決了長期以來的藥品短缺問題。但在這些藥品生產(chǎn)企業(yè)中，各地重復性建設嚴重，企業(yè)以散、亂、小、差為主，超過90% 以上的都是作坊式小企業(yè)，達不到藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）的標準。

在藥品銷售端，藥品的銷售又與我國醫(yī)療服務行業(yè)的以藥養(yǎng)醫(yī)相結(jié)合，成為以藥養(yǎng)醫(yī)的載體，導致藥物濫用、藥品價格虛高等問題。當時的調(diào)查顯示，在藥品的總價格中實際生產(chǎn)成本只有30% 左右，其他各個環(huán)節(jié)的返利和回扣占到了70% 以上，其中醫(yī)生、銷售人員的提成等就占到了30%—40%，醫(yī)療機構的折扣以及加價率也在30% 左右。即使到了2018 年，宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，醫(yī)藥制造業(yè)營業(yè)成本中銷售成本占比也遠高于其他行業(yè)。在規(guī)模以上企業(yè)中，醫(yī)藥制造業(yè)銷售成本占營業(yè)成本的比重高達33.91%，而全部行業(yè)的平均占比只有3.51%，醫(yī)藥制造業(yè)是全部行業(yè)平均值的10 倍左右（圖1）。這種帶金銷售的模式反過來又產(chǎn)生“劣幣逐良幣效應”，嚴重抑制了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的質(zhì)量提升與創(chuàng)新。在帶金銷售模式下，企業(yè)主要的成本是銷售成本，擠壓了創(chuàng)新投入；而那些投入創(chuàng)新的企業(yè)，由于銷售費用低，從而無法通過帶金銷售進入醫(yī)院、被醫(yī)生開處方，從而就沒有市場。

（三）醫(yī)保推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的政策路徑

針對這種情況，2009 年開啟的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主旨就是解決以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品價格虛高以及藥品創(chuàng)新不足等問題。新醫(yī)改開始以來的幾項主要措施也都是圍繞著這幾個問題展開。藥品的零差率銷售、兩票制以及藥品的集中（招標）采購等，無不是要切斷醫(yī)療服務收入與藥品銷售之間的關系，解決藥品帶金銷售的難題。但是這些政策的實施效果并不明顯，藥品價格上漲、銷售費用高漲、藥品過度使用等問題并未得到有效緩解。

從醫(yī)保的角度，作為最主要的醫(yī)藥服務購買方，帶金銷售也意味著大量醫(yī)保資金實際上并未發(fā)揮有效的保障功能。2018 年國家醫(yī)保局成立后，在戰(zhàn)略購買的基礎上開始實施集中帶量采購政策，擠壓醫(yī)藥銷售中的“水分”，凈化行業(yè)發(fā)展生態(tài)，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動的高質(zhì)量發(fā)展。集中帶量采購的前提是仿制藥品的一致性評價，即參與集采的仿制藥必須與原研藥的質(zhì)量以及療效一致，在質(zhì)量一致的前提下進行的集采，將企業(yè)競爭聚焦在價格競爭上。納入集采后藥品直接入院，并要求醫(yī)療機構按照之前的使用量合理報量，保證采購量與使用量一致。集中帶量采購對醫(yī)藥企業(yè)而言，意味著不再需要過高的銷售費用，可以將之前的銷售費用轉(zhuǎn)到研發(fā)投入上。集中帶量采購政策實施以來，從宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)看醫(yī)藥制造業(yè)企業(yè)的銷售費用占比出現(xiàn)了下降的趨勢，從2018 年的33.91% 下降到2022 年29.90%，下降了4 個百分點；與此同時，企業(yè)的研發(fā)投入占比出現(xiàn)了明顯的上升，從2018 年的4.10% 上升到7.07%（圖2）。對于這一轉(zhuǎn)型，也有一些基于微觀數(shù)據(jù)的實證研究加以證實，集中帶量采購降低了企業(yè)營銷支出，同時倒逼企業(yè)轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動，提高研發(fā)投入。

當然，即使在集中帶量采購下，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銷售費用占比出現(xiàn)了下降的趨勢，但相比于其他行業(yè)，這個比重仍然較高。2022 年所有行業(yè)平均的銷售費用占比只有2.71%，醫(yī)藥行業(yè)的銷售占比仍然是平均值的10 倍左右（圖2）。這也意味著在醫(yī)藥行業(yè)藥品的流通、銷售過程中仍然存在隱蔽性的帶金銷售，集中帶量采購仍然有較大的實施空間。從這個角度來看，藥品集中帶量采購的政策取向仍然需要堅持，同時要更多關注帶量采購的實施效果，并將其與支付方式改革等其他醫(yī)保政策進行銜接與協(xié)同，提高帶量采購的政策效果。

在“擠壓”藥品采購水分的同時，醫(yī)保還從政策上拉動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)走向創(chuàng)新驅(qū)動。如果說集中帶量采購政策是“推動”或“倒逼”醫(yī)藥企業(yè)走向創(chuàng)新，那么國家醫(yī)保藥品目錄準入談判（“國談”）則是從“拉力”上拉動醫(yī)藥企業(yè)走向創(chuàng)新。醫(yī)保藥品準入談判通過“以量換價”的方式在降低創(chuàng)新藥品價格、提高參保人新藥可及性的同時，為創(chuàng)新藥品快速打開市場、擴大市場占有率提供了條件，為企業(yè)的創(chuàng)新提供了穩(wěn)定的、可預期的市場前景。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上看，我國醫(yī)保藥品目錄中新上市藥品所占的比重從2019 年的32% 上升到2023 年的97.60%；新上市藥品進入醫(yī)保目錄的等待期也從2017 年的平均5.7 年下降到平均只有1 年；醫(yī)?；饘π滤幍闹С鲆矎?019 年的只有59.46 億元上升到2022 年的481.89 億元（表1）。

當然，我國的創(chuàng)新藥物研發(fā)存在嚴重的“同質(zhì)性創(chuàng)新”問題，一些研發(fā)熱點聚集了大量企業(yè)投資，成熟的靶點面臨市場飽和，但仍有部分企業(yè)同質(zhì)性投入。要從醫(yī)療保障引導資源配置、賦能產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展以及從臨床價值和患者獲益的角度來審慎評估新藥的創(chuàng)新價值，作為醫(yī)保準入的基礎條件。

四、優(yōu)化醫(yī)療資源宏觀配置

（一）醫(yī)療資源的宏觀配置釋義

醫(yī)療資源的宏觀配置指的是醫(yī)療資源在不同類別、不同部門的醫(yī)療服務以及不同診療場景之間的分布。在本文中，我們主要關注兩個方面：一是醫(yī)療資源在不同三級醫(yī)療服務體系中的分布；二是醫(yī)療資源在住院服務與非住院服務（Ambulatory care）之間的分布。

WHO 關于醫(yī)療服務的分類，主要是三類：初級醫(yī)療（Primary care）、二級醫(yī)療（Secondarycare）和三級醫(yī)療（Tertiary care）衛(wèi)生服務。初級醫(yī)療衛(wèi)生服務主要是發(fā)病率高的常見病、多發(fā)病等的診治，以及健康管理、轉(zhuǎn)診等服務，以社區(qū)全科醫(yī)學為主；二級醫(yī)療和三級醫(yī)療服務都屬于?？品眨夅t(yī)療服務更聚焦在重癥、疑難雜癥等診療上。此三類醫(yī)療服務的一個理想分布是WHO 提出的正三角形分布：以初級醫(yī)療衛(wèi)生服務為基礎，覆蓋多數(shù)人群以及疾??；其次是二級服務，覆蓋發(fā)病率較高的?？萍膊∫约翱祻头?；三級服務著重少數(shù)重癥的診療。特別是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務，已成為實現(xiàn)健康服務全覆蓋的基石，是實現(xiàn)人人享有基本健康服務的最具包容性、最有效和最高效的路徑。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的設置，首先是基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)院及專業(yè)衛(wèi)生機構；其次在醫(yī)院體系內(nèi)，又分為一級、二級和三級醫(yī)院?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，包括城市地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心（站）以及農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室以及其他診所等機構，以提供全科服務、基本公共衛(wèi)生服務為主。醫(yī)院則根據(jù)承擔的醫(yī)療服務的復雜程度分為一級、二級和三級醫(yī)院。一級醫(yī)院包括基層的醫(yī)院、衛(wèi)生院等，二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合性醫(yī)療服務的地區(qū)性醫(yī)院，三級醫(yī)院是向多個地區(qū)提供高水平?？漆t(yī)療服務以及執(zhí)行教學、科研任務的醫(yī)院。三級醫(yī)院重點開展三級和四級手術；二級醫(yī)院重點開展二級和三級手術；一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以展開一級和二級手術，重點開展一級手術。

除了三級醫(yī)療服務的分類外，還可以根據(jù)醫(yī)療服務的場景進行分類。在不同的醫(yī)療服務場景中，最主要的一個分類是住院（Inpatient care）與非住院服務（Ambulatory care）；非住院服務又可以分為醫(yī)院提供的專科門診服務（Hospital outpatient care）、社區(qū)的全科醫(yī)學服務（Generalpractice）、以及藥店、診所、居家醫(yī)療服務等。

（二）資源宏觀配置格局的變動趨勢

判斷醫(yī)療資源宏觀配置需要有一個參照系。實際上，WHO 關于三級醫(yī)療服務正三角形的配置已經(jīng)提供了這個參照系。在過去幾十年國際醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展中，這個以初級醫(yī)療衛(wèi)生服務為基礎的正三角形的醫(yī)療資源配置格局也已經(jīng)得到了共識。醫(yī)保引導宏觀資源配置的基本參照系就是這個正三角形的醫(yī)療資源分布格局。

在政策實踐中，醫(yī)療資源的宏觀配置格局還需要在這個基本框架中考慮需求結(jié)構的變化趨勢以及供給側(cè)技術變革與診療模式的變化趨勢。在需求側(cè)，我國醫(yī)療服務需求面臨的最大挑戰(zhàn)是人口老齡化以及由此帶來的疾病譜的變化。我國已經(jīng)進入到深度老齡化階段，第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示我國65 歲以上人口占比已達到13.5%，進入深度老齡化社會。而隨著人口年齡結(jié)構的變化以及居民收入水平的提高，居民的疾病譜也發(fā)生了變化，從傳染性疾病為主變動為非傳染性疾?。∟oncommunicable Diseases）為主。這個過程也被稱之為流行病的轉(zhuǎn)型理論。從我國的情況看，大致處在流行病轉(zhuǎn)型的第四個階段，慢性非傳染性疾病成為導致居民死亡的主要原因。2019 年我國因慢性病死亡占到了總死亡人口的88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例就占到了80.7%。這一變化反映到居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求上，就是對慢病診療及慢病管理的需求快速上升。反映到醫(yī)療費用的分布上，慢性病醫(yī)療費用占到了整個醫(yī)療費用的70%、家庭衛(wèi)生支出的37%。而慢性疾病的診療及管理對非住院服務特別是社區(qū)全科醫(yī)療服務的需求更高。

從供給側(cè)的角度，現(xiàn)代醫(yī)學技術和藥物創(chuàng)新的一個總的趨勢是去醫(yī)院化以及非住院化，非住院的醫(yī)療服務（Ambulatory care）越來越成為主流的診療模式。包括微創(chuàng)手術、手術機器人在內(nèi)的新的診療技術對住院的依賴在下降；藥物創(chuàng)新，例如惡性腫瘤治療的靶向藥物等也極大降低了對住院的依賴。技術進步與藥物創(chuàng)新的方向?qū)е铝嗽\療模式的變化，大量之前必須住院治療的疾病可以在門診乃至在社區(qū)全科診所完成。

（三）當前我國醫(yī)療資源宏觀配置存在的主要問題

由此，醫(yī)保引導醫(yī)療資源的依據(jù)，首先是匹配正三角形的醫(yī)療服務供給框架；其次是要順應需求結(jié)構和供給側(cè)的技術變革，擴大對非住院服務的保障。當然，醫(yī)保引導宏觀資源配置的依據(jù)是動態(tài)的，需要根據(jù)需求變化以及供給側(cè)技術變革進行相應的調(diào)整。但從當前我國宏觀醫(yī)療資源配置存在的主要問題看，這兩個方面是影響我國醫(yī)藥資源運行效率的主要問題。

首先，我國目前的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系格局“頭重腳輕”，大量資源集中到高等級醫(yī)療機構中，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務特別是社區(qū)全科服務不斷弱化。醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生領域最重要的資源，在醫(yī)生資源的分布和配置中，相比于基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，醫(yī)生（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）向醫(yī)院集中（圖3）。隨著資源的向上集中，患者也出現(xiàn)了向上集中的趨勢?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的診療人次占比不斷下降，在不同等級醫(yī)院中診療人次也向高等級醫(yī)院集中，特別是集中到三級醫(yī)院中（圖4）。在住院服務中，向三級醫(yī)院集中的趨勢更為明顯（圖5）。

按照醫(yī)療資源配置正三角形的配置格局，醫(yī)院尤其是高等級醫(yī)院主要是重癥的診療。但我國三級醫(yī)院并未表現(xiàn)出重癥診療的特征。三級醫(yī)院作為重資產(chǎn)配置的醫(yī)療機構，診治了大量輕癥、乃至接診了大量本應該在社區(qū)診療的全科性疾病。從職工醫(yī)保住院費用的分布看，三級醫(yī)院在低費用組的占比高達76.4%，在中間偏下組費用占比高達76.9%。按照三級醫(yī)院的功能定位，諸如此類低費用住院病例應該在二級和一級醫(yī)療機構解決。圖6 展示的職工醫(yī)保不同費用組病例的分布顯示三級醫(yī)院“大小通吃”，診治了大量輕癥患者。三級醫(yī)院接診的病種權重低于1的病例占到了25% 左右，接近80% 的病種權重在2 以下（圖7）。

其次，我國醫(yī)療資源的分布中，“住院化”傾向嚴重，居民住院率快速上升。這種資源向住院集中的趨向與當前需求結(jié)構及供給側(cè)診療模式變動的趨勢是不相符的，也與國際上住院率和住院時長下降的趨勢不相符。在過去十多年間我國居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的住院率不斷上升，在2013 年居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的住院率只有8.10% 和14.60%，2023 年快速上升到了20.70%和21.86%（圖8）。以2019 年的數(shù)據(jù)比較，中國的住院率遠高于同等收入OECD 國家的平均值，也高于一些高收入國家（圖9）。從人均的住院使用率來看，我國為每年0.14 人次入院，日本為0.1 次、韓國為0.17 次、美國為0.11 次，全球平均為0.10 次。

（四）醫(yī)保引導宏觀資源配置的政策路徑

對于醫(yī)療資源宏觀配置上的這兩個突出問題，新醫(yī)改以來也在采取一些措施，比如分級診療政策，即是專門針對資源及患者向上集中的問題。但從政策效果看，并未扭轉(zhuǎn)資源和患者向上集中的趨勢。圖3、圖4 和圖5 的數(shù)據(jù)顯示2015 年以來資源仍然在向上集中。

在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的框架下，醫(yī)保發(fā)展戰(zhàn)略購買功能引導醫(yī)療資源的宏觀配置，需要與分級診療結(jié)合起來，通過戰(zhàn)略購買來實現(xiàn)分級診療的目標。從政策路徑的角度，應充分發(fā)揮醫(yī)保分類分項預算的功能，通過分類預算來引導資源下沉。關于分項分類預算，在《十四五全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中也專門提出了要求“統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法”。分項分類的預算管理，要求醫(yī)保要依據(jù)分級診療的目標，充分考慮參保人需求結(jié)構的變化以及供給側(cè)診療模式的變化，通過對不同類別醫(yī)療服務的預算來引導資源的配置與再配置。在政策目標上，分類分項預算首先要擴大對基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的預算，逐步減少對醫(yī)院特別是高等級醫(yī)院的預算，通過擴大預算來引導資源向基層傾斜。特別是要結(jié)合當前醫(yī)療服務供給側(cè)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，以分類預算作為戰(zhàn)略購買供給，引導資源下沉。

其次，分類分項預算要與制度改革相結(jié)合，擴大對門診、社區(qū)全科服務的保障，引導資源配置到非住院服務上，以適應當前需求結(jié)構及供給側(cè)診療模式的變化趨勢。我國醫(yī)保制度在設計之初以“保大病”為基本理念，而在政策實踐中“保大病”被當做“保住院”，以住院保障為主。職工醫(yī)保的門診服務是以個人賬戶來保障的，而個人賬戶缺少共濟功能，保障效能較低；居民醫(yī)保也以住院保障為主，門診保障水平低。這種以“住院保障”為主的制度安排也是導致不合理住院的原因之一。對此，醫(yī)保也在進行相應的制度變革，包括職工醫(yī)保門診共濟保障機制的改革以及居民醫(yī)保高血壓、糖尿病的“兩病保障”等。

但從目前的情況看，醫(yī)保對門診、社區(qū)全科等非住院服務的保障仍然是不足的。這背后既有制度依賴產(chǎn)生的慣性，還有醫(yī)保治理能力方面的問題。我國醫(yī)保長期以來形成的治理模式主要是針對醫(yī)院和住院服務的，在門診、社區(qū)全科等非住院服務的管理及監(jiān)管上還存在短板。這導致一些擴大門診、社區(qū)全科保障的改革措施受到限制。從推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的角度，醫(yī)保的治理方向也要向門診、社區(qū)全科服務轉(zhuǎn)移，以優(yōu)化醫(yī)療資源的宏觀配置。

五、支付方式改革推動醫(yī)院管理現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型

醫(yī)保引導資源配置不僅體現(xiàn)在宏觀資源的配置格局上，而且也體現(xiàn)在微觀管理層面。這主要表現(xiàn)為支付方式改革推動醫(yī)療機構管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型，從按項目付費下的分解式管理轉(zhuǎn)型到按病組付費下的戰(zhàn)略管理。

（一）DRG/DIP 支付方式的激勵機制

醫(yī)保對醫(yī)院的支付方式傳統(tǒng)上是按項目付費（Fee for Service），即醫(yī)保按照醫(yī)療機構進行的項目進行支付，醫(yī)院完成一個項目醫(yī)保即支付一份費用。按項目付費對醫(yī)療服務的供給具有強激勵效應，醫(yī)療機構和醫(yī)生每完成一個項目即可得到一份收入。在這樣的激勵機制下，醫(yī)療機構和醫(yī)生傾向于多干活、多完成項目，以獲得更多的收入，從而激勵醫(yī)療服務的供給。但是，這種強激勵機制與醫(yī)療服務領域中信息不對稱引發(fā)的供給誘導需求相結(jié)合，則造成了過度診療、過度用藥、過度檢查等問題。2009 年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主旨即是通過改革來解決過度診療的問題。在這其中，醫(yī)保支付方式的改革被提到日程。國家醫(yī)保局成立后即開始全面推開以DRG/DIP 為代表的住院費用的支付方式改革，并列出了2021—2024 年三年行動計劃的時間表。

不論是DRG 還是DIP，其本質(zhì)都是對醫(yī)院產(chǎn)出的一個測度。a 在按項目付費下，醫(yī)院的產(chǎn)出就是投入，因此對醫(yī)院服務的付費實際上是對醫(yī)院投入的成本的支付。最早出現(xiàn)的DRG 分組實際上是重新對醫(yī)院產(chǎn)出進行測度，以一個在臨床上有診斷和操作區(qū)別、在費用上存在統(tǒng)計性差異的診療路徑作為產(chǎn)出單元。以此產(chǎn)出單元作為醫(yī)保購買的依據(jù)，并根據(jù)多個醫(yī)療機構對同一個DRG 病組的費用均衡值作為醫(yī)保的支付標準。這就是醫(yī)保按照DRG 進行的前瞻性付費（PerspectivePayment System）。DIP 支付方式的運行邏輯也是如此，其差異在于病例分組的原理有差別。

在按病組打包進行支付的情況下，醫(yī)院的收入不僅取決于醫(yī)保的支付，還取決醫(yī)院的成本管理。因為醫(yī)保的支付不是按照醫(yī)院的實際成本進行支付，而是按照不同醫(yī)院給出的同一個DRG 或DIP 病組的平均費用進行支付，在這樣的情況下，如果醫(yī)院的實際成本能夠控制在均衡值之下，那么就會出現(xiàn)收入上的盈余；如果醫(yī)院成本高于這個均衡值，那么就會出現(xiàn)虧損。也就是說在打包付費下，醫(yī)院的成本不一定能夠得到補償。這顯然與按項目付費是不同的：在按項目付費下，醫(yī)院的每一項成本都會得到補償，因為醫(yī)保是根據(jù)醫(yī)院投入的項目進行支付，也就是按照成本進行支付。

此外，DRG/DIP 的支付是醫(yī)保對醫(yī)院服務的購買，是對醫(yī)院的支付，而不是對醫(yī)生的支付。美國作為最早開發(fā)DRG 以及作為Medicare 的支付工具，實際上購買的是醫(yī)院服務。至今為止，美國的DRG 支付內(nèi)容中也不包括醫(yī)生的費用。當然這一點在不同國家有所區(qū)別，歐洲國家的DRG 支付方式中則包含了醫(yī)生的費用。但不管是否包含醫(yī)生的費用，有一點是確定的，即DRG 的支付是面向一個整體的醫(yī)院進行的支付。

上述兩點，按照不同醫(yī)院相同病組的均衡值確定支付標準以及對醫(yī)院整體進行支付，會出現(xiàn)一個問題，即醫(yī)院的收入與醫(yī)生個人收入之間的關系問題。在按項目付費下，醫(yī)院的收入與醫(yī)生個人的收入可以理解為簡單的線性關系，單個醫(yī)生財務目標的加總即等于醫(yī)院的財務目標；反過來，醫(yī)院的財務目標則可以分解為單個醫(yī)生財務目標的簡單加總。但在DRG/DIP 打包付費的情況下，這種簡單的分解式管理難以為繼。

（二）按項目付費與醫(yī)院的“分解式”管理的弊端

按項目付費的激勵機制是按照成本進行支付。對于醫(yī)院而言，醫(yī)院的總的財務目標就等于每個項目投入的簡單加總。從醫(yī)院管理的角度，醫(yī)院最優(yōu)的管理模式是將總的財務目標分解到各個科室，科室的最優(yōu)管理模式是將醫(yī)院分解下來的財務目標分解到每個醫(yī)生，而每個醫(yī)生的財務目標加總就等于科室的財務目標，每個科室財務目標的加總就等于醫(yī)院的財務目標。這種醫(yī)院- 科室- 醫(yī)生財務目標的分解依賴于項目可分解性。這種分解式管理可以將醫(yī)保的支付激勵直接傳導到每個醫(yī)生，醫(yī)生的收入直接跟醫(yī)保的支付掛鉤，從而實現(xiàn)按項目付費的強激勵機制。

分解式管理與按項目付費相適應。但是在DRG/DIP 打包付費下，由于醫(yī)保的支付是按照病組作為產(chǎn)出單元進行支付的，這種分解式管理就出現(xiàn)了不適應的狀況。首先，打包付費意味著一個診療病組的完成需要各個部門的協(xié)作，醫(yī)院不同部門、不同人員都會參與到該病組的完成過程中，其對作為產(chǎn)出單元的貢獻不等于單純的財務貢獻，也就是仍然存在大量在財務上不能表現(xiàn)的貢獻。這些貢獻不能依據(jù)成本進行分解。其次，在打包支付的過程中，DRG/DIP 病組的支付標準或者價格是根據(jù)一個地區(qū)所有醫(yī)療機構的均衡值確定的，并不等于某個醫(yī)院完成DRG/DIP 病組的實際項目成本的加總。因此，醫(yī)院也難以根據(jù)病組的成本投入進行分解。某醫(yī)院某個病組根據(jù)病組項目成本加總得到的病組費用與醫(yī)保根據(jù)均衡值確定的支付標準不僅在性質(zhì)上不同，而且在總費用上也不一致。上述兩點導致醫(yī)院難以對DRG/DIP 病組支付的費用按照成本進行分解。如果醫(yī)院仍沿用分解式管理的模式，一個選擇是將DRG/DIP 病組作為一個獨立的項目分解到醫(yī)生個人。

但如前所述，DRG/DIP 病組的費用是根據(jù)不同醫(yī)療機構的均衡值來確定的，如果按照項目付費下的成本測算思路，就意味著有一半的病組實際上是必然“虧損”的，也即必然有一半的醫(yī)生處在“虧損”狀態(tài)。而在按項目付費下，由于醫(yī)保是對所有成本進行支付，因此醫(yī)生只有“賺多”“賺少”的差別，而不會出現(xiàn)醫(yī)保支付的費用低于成本的“虧損”。在推行DRG/DIP 支付方式改革過程中，一些地區(qū)的醫(yī)院仍然按照之前分解式的管理模式進行管理，根據(jù)醫(yī)保的支付標準，將DRG/DIP 病組直接“承包”給醫(yī)生，從而導致一些醫(yī)生出現(xiàn)了“虧損”，嚴重影響了臨床診療行為，特別是一些重癥患者，要么醫(yī)生“推諉重癥”，要么醫(yī)生個人承擔這種“虧損”。需要指出的是，這種“虧損”并不是實際上的虧損，而是由于DRG/DIP 支付標準的確定方式與按項目確定醫(yī)院成本的方式之間的沖突。究其緣由，就在于DRG/DIP 病組支付的不可分解性，以及病組支付標準（價格）的形成方式：不可分解意味著只能將病組作為一個整體進行管理，而不能分解成項目；支付標準的形成依據(jù)的是同一地區(qū)同一個病組的平均費用，不等于該醫(yī)院對該病組的實際成本加總。

（三）醫(yī)院管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型：走向戰(zhàn)略管理

醫(yī)院是一個多目標單位，這是醫(yī)院與其他市場經(jīng)濟組織最大的不同。這些目標可以總結(jié)為三個：一是財務目標，即維持組織財務收支的平衡，能夠補償各種成本；二是臨床目標，即保證臨床診療效果以及臨床安全；三是社會影響力目標，包括臨床、學科建設的社會影響力，以及面向社會公眾提供的公益性服務，即公益性的目標。雖然也有一些營利性醫(yī)院以資本的營利作為單一目標，但從國際上普遍情況看，多數(shù)醫(yī)院還是非營利性機構。西方國家多以非公立的非營利性機構為主，而我國醫(yī)療服務供給的主體是非營利性的公立醫(yī)院。

在多目標的情況下，如果不同產(chǎn)出目標的可測度性不同，那么這種組織就不適合使用強激勵的管理模式。在強激勵的管理模式下，成員的努力將集中在可測度的、個人收入最高的目標上，從而導致其他目標投入過少。強激勵的機制要求成員的投入與產(chǎn)出之間存在較強的聯(lián)系。計件工資制就是一種典型的強激勵機制。按項目付費下的分解式管理也是一種強激勵機制，其運行機制類似于計件工資制，完成一個項目即獲得一項收入。當然，分解式管理也有其優(yōu)勢，即試圖將市場交易的原則延伸至組織內(nèi)部管理中以提高組織運行效率，實現(xiàn)組織內(nèi)部的“市場化”。但是，這種強激勵機制是有前提的，即組織目標單一且產(chǎn)出容易測度。

在醫(yī)院作為多目標組織的情況下，這種強激勵機制導致醫(yī)生將主要的精力投入到可以測度的、收入最高的產(chǎn)出方向上。在我國醫(yī)院的各類項目中，相比于醫(yī)療服務，藥品屬于可以測度且收入高的項目，因此分解式管理下醫(yī)生的最優(yōu)選擇就是偏向于用藥量和用藥額度高的項目。而這實際上也是“以藥養(yǎng)醫(yī)”“過度用藥”的根源之一。此種分解式管理的另一個后果是那些用藥少的科室出現(xiàn)短缺，比如兒科服務的短缺以及兒科醫(yī)生的短缺。

改變這種將財務目標分解至醫(yī)生的傳統(tǒng)管理模式也是我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的主要目標。從醫(yī)保推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的角度，醫(yī)保從按項目付費到DRG/DIP 為主的支付方式，也是在推動醫(yī)院傳統(tǒng)的分解式管理的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型。這也是三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的本來含義。

戰(zhàn)略管理要容納現(xiàn)代醫(yī)療服務供給的多元目標以及醫(yī)療服務的不確定性。具體而言，現(xiàn)代醫(yī)院的戰(zhàn)略管理首先是多目標管理，對財務目標、臨床目標與社會影響力目標整合起來，形成醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。這些子目標在管理過程中是總目標的有機組成部分。其次，在醫(yī)院的組織設計以及管理過程中，不同的部門要專責不同的目標，比如財務部門專責全院的財務目標，對不同科室的財務進行統(tǒng)一管理和平衡；臨床科室與醫(yī)生專責臨床目標，將財務目標從科室特別是從醫(yī)生身上分離出來，由醫(yī)院專門的財務部門統(tǒng)一負責。第三是薪酬制度的設計，這是戰(zhàn)略管理的關鍵環(huán)節(jié)。在分解式管理模式下，醫(yī)院薪酬制度的基本邏輯是醫(yī)生的收入與醫(yī)生自身的創(chuàng)收能力相關，醫(yī)生個人既要完成臨床目標又要完成財務目標，醫(yī)生既負責臨床診療同時也是“賬房先生”。這種模式固然能夠給醫(yī)生以經(jīng)濟上的強激勵，但也導致醫(yī)生的目標沖突，為了財務目標而損害臨床目標。因此，戰(zhàn)略管理下的薪酬制度設計原則，一是要分離醫(yī)生的財務目標，由醫(yī)院專門的財務部門統(tǒng)籌平衡；二是要建立依賴于對醫(yī)院總目標貢獻度的新的績效管理模式，醫(yī)生的薪酬依賴于對醫(yī)院總目標的貢獻。

由此，醫(yī)保DRG/DIP 支付方式下醫(yī)療資源的微觀配置格局可以概括為：醫(yī)保通過市場購買的原則向醫(yī)院進行支付，以保證醫(yī)保資金的運行效率；醫(yī)院通過戰(zhàn)略管理的原則來設計和安排醫(yī)生的薪酬，以保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)（圖10）。醫(yī)生的薪酬不依賴于醫(yī)保對某個病組的直接支付，醫(yī)保不對醫(yī)生個人進行支付，而是對醫(yī)院整體進行支付。在分解式管理下，醫(yī)生的薪酬直接與醫(yī)保對項目的支付掛鉤；但在戰(zhàn)略管理下，醫(yī)生的薪酬不應與醫(yī)保對某個病組的支付掛鉤。在圖10 中，在分解式管理的情況下，醫(yī)保與醫(yī)生之間存在直接支付的關系，這個關系是以醫(yī)院的分解式管理作為途徑的；但是，在DRG/DIP 支付方式下，這種直接支付關系不能通過分解式管理完成，需要醫(yī)院通過戰(zhàn)略管理的模式來確定醫(yī)生的薪酬。

六、結(jié)語

三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理是現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生體系的內(nèi)在要求?，F(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生體系的三個部分之間所遵循的原則是不同的：醫(yī)藥作為市場化的競爭品，其運作邏輯遵循的是市場競爭原則；以醫(yī)生為主導的醫(yī)療服務則以醫(yī)生的專業(yè)權力主導；醫(yī)保作為最大的支付方，占據(jù)了壟斷購買的位置，以參保人的購買權為主導。醫(yī)藥衛(wèi)生領域中的諸多問題都可以追溯到三者之間所遵循的不同原則的沖突上。要保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系的運行效率，必然需要在三者之間構建相應的協(xié)同發(fā)展與治理機制。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革從三改并舉、三醫(yī)聯(lián)動，再到三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理，也是在實踐中不斷探索三者協(xié)同發(fā)展機制的過程。這些探索已然構成了中國式現(xiàn)代化的重要組成部分，并在黨的二十大報告中得以體現(xiàn)。

從醫(yī)保的角度，醫(yī)保在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理中的功能是隨著醫(yī)療技術進步、醫(yī)療資源組織變革以及醫(yī)藥創(chuàng)新而不斷演變的。不論是從國際經(jīng)驗還是我國醫(yī)改的進程看，醫(yī)保都進入到了通過戰(zhàn)略購買引導資源配置的階段。如何理解三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理框架下醫(yī)保引導資源配置的理論內(nèi)涵和政策路徑，這是本文要著重回答的問題。對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，醫(yī)保引導資源配置體現(xiàn)為推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)走向創(chuàng)新驅(qū)動，形成新質(zhì)生產(chǎn)力，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。在這方面，醫(yī)保已經(jīng)做出了探索，即通過集中帶量采購擠壓藥品價格水分、打擊帶金銷售，倒逼企業(yè)擴大研發(fā)投入；另一方面通過醫(yī)保目錄準入談判，拉動醫(yī)藥企業(yè)走向創(chuàng)新驅(qū)動。在醫(yī)療服務供給側(cè)，醫(yī)保引導資源配置首先體現(xiàn)為優(yōu)化宏觀資源的配置格局，推動實現(xiàn)分級診療，并通過制度變革擴大對非住院服務的保障，引導資源流入符合居民消費結(jié)構及診療模式變化的領域。其次，在微觀層面，醫(yī)保通過支付方式改革推動醫(yī)院從分解式管理轉(zhuǎn)向戰(zhàn)略管理，實現(xiàn)管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型。

從當前我國醫(yī)改的進展情況看，上述這些政策路徑并未完全得以實施，有些政策雖然實施了，但效果并不明顯，這也表明三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的機制仍然需要在實踐中進一步探索。從政策實踐的角度，一個很重要的影響因素是治理模式的變革與治理能力的提升。一個體系的運行不僅需要良好的制度設計，而且也需要運行過程中相應的治理模式和治理能力。三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理本身即對醫(yī)藥衛(wèi)生體系的治理能力提出了要求。從醫(yī)保的角度，在治理模式與治理能力提升上，首先要堅持效率思維，以提高醫(yī)藥衛(wèi)生體系整體運行效率作為出發(fā)點，改變僵化的控費思維；其次要堅持價值購買的原則，從成本補償?shù)谋粍又Ц掇D(zhuǎn)向以價值購買為準則的戰(zhàn)略購買，引導資源的配置；第三，要適應人口結(jié)構與疾病譜變化帶來的需求結(jié)構變化以及技術進步和藥物創(chuàng)新帶來的診療模式變化，推動治理模式轉(zhuǎn)型和治理能力提升。當然，從醫(yī)療和醫(yī)藥角度，也需要治理模式轉(zhuǎn)型和治理能力提升，特別是醫(yī)療服務機構，要適應支付方式改革，轉(zhuǎn)變組織模式和管理模式，走向戰(zhàn)略管理。

（責任編輯：仇雨臨）