脊髓固有肌陣攣患者臨床及神經(jīng)電生理特征分析（附5例報(bào)告）

［摘要］"目的

總結(jié)脊髓固有肌陣攣（propriospinal myoclonus，PSM）患者的臨床及神經(jīng)電生理特征，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

方法"回顧性分析2019年7月—2021年9月就診于我院腦電圖監(jiān)護(hù)中心的5例PSM患者的相關(guān)病例資料，總結(jié)其臨床及神經(jīng)電生理特點(diǎn)，并隨訪藥物治療的效果。

結(jié)果"5例患者均符合PSM診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男3例，女2例，均以軀體不自主肌陣攣為主要癥狀。PSM起病年齡28～50歲。3例為特發(fā)性PSM，2例為繼發(fā)性PSM。5例患者均接受視頻腦電圖（V-EEG）和肌電圖檢查，發(fā)作期未見異常放電，僅見肌電偽差，肌電起源部位以腹部、軀干為主，肌電傳導(dǎo)速度為1.4～13.7 m/s，肌電爆發(fā)時(shí)限為100～1 000 ms。氯硝西泮等藥物可以有效減少PSM患者的肌陣攣發(fā)作。

結(jié)論"了解PSM的臨床及神經(jīng)電生理特征是診斷該疾病的關(guān)鍵所在。V-EEG是鑒別診斷PSM的重要依據(jù)，表現(xiàn)為發(fā)作期無異常放電，僅可見肌電圖上肌電爆發(fā)。氯硝西泮對(duì)PSM癥狀改善有較好的療效。

［關(guān)鍵詞］"脊髓；肌陣攣；腦電描記術(shù)；肌電描記術(shù)；氯硝西泮

［中圖分類號(hào)］"R746.5

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］"A

Clinical and nerve electrophysiological features of patients with propriospinal myoclonus： A report of 5 cases

WEN Xinyu， WEN Wenhao， YANG Lei

（Department of Neurology， Xijing Hospital of Air Force Military Medical University， Xi′an 710032， China）

［ABSTRACT］Objective To investigate the clinical and nerve electrophysiological features of patients with propriospinal myoclonus （PSM）， and to improve the understanding of this disease.

Methods A retrospective analysis was performed for the medical records of five patients with PSM who were treated at Electroencephalogram Monitoring Center of our hospital from July 2019 to September 2021. Their clinical and nerve electrophysiological features were summarized， and they were followed up to observe the efficacy of drug treatment.

Results All fivepatients met the diagnostic criteria for PSM， among whom there were three male patients and two female patients， with involuntary myoclonus of the body as the main symptom. The age of onset of PSM ranged from 28 to 50 years. There were three patients with idiopathic PSM and two with secondary PSM. All five patients underwent video electroencephalography （V-EEG） and electromyography examinations， and no abnormal discharges were observed du-

ring the ictal period， while only electromyographic artifacts were observed. Myoelectricity mainly originated from the abdomen and the trunk， with a conduction velocity of 1.4-13.7 m/s and a burst duration of 100-1 000 ms. Medications such as clonazepam could effectively reduce myoclonic seizuresin PSM patients.

Conclusion Understanding the clinical and nerve electrophysiological features of PSM is the key to its diagnosis. V-EEG is an important basis for the differential diagnosis of PSM， characterized by the absence of abnormal discharges during the ictal period and the presence of myoclonic electromyographic bursts on electromyography. Clonazepam has a good therapeutic effect on the symptoms of PSM.

［KEY WORDS］ Spinal cord; Myoclonus; Electroencephalography; Electromyography; Clonazepam

脊髓固有肌陣攣（propriospinal myoclonus，PSM）是一種罕見的由于脊髓固有束損害引起的無痛性運(yùn)動(dòng)障礙疾病，典型的臨床表現(xiàn)為軸性肌無痛性抽搐，多發(fā)生于軀干、腹部、臀部、膝關(guān)節(jié)，也可以累及頸部、上肢或下肢，但面部肌肉不涉及［1］，常發(fā)生在清醒和睡眠轉(zhuǎn)換過程中。目前國內(nèi)關(guān)于此病的報(bào)道較少，患者易被誤診為癲癇、軀體化障礙或不寧腿綜合征（RLS）等而耽誤治療［2］，特殊的腦電和肌電監(jiān)測(cè)是確診軸性肌陣攣的關(guān)鍵依據(jù)［3］。目前對(duì)于PSM相關(guān)特點(diǎn)的總結(jié)較少。現(xiàn)結(jié)合2019年7月—2021年9月我院收治5例PSM患者的病例資料，總結(jié)其臨床及神經(jīng)電生理特點(diǎn)，分析其診治經(jīng)驗(yàn)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)PSM的診療水平。

1"對(duì)象和方法

1.1"研究對(duì)象

回顧性分析2019年7月—2021年9月于我院腦電圖監(jiān)護(hù)中心就診的根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及視頻腦電圖（V-EEG）檢查確診的5例PSM患者的相關(guān)病例資料。

1.2"研究方法

回顧患者首次就診時(shí)的住院病歷，收集其基線資料及常見臨床特征：發(fā)作起病年齡、發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)及發(fā)作頻率、既往病史，腦電圖、肌電圖（EMG）的特征，顱腦磁共振成像（MRI）特征。隨訪資料收集：電話隨訪或門診復(fù)診時(shí)收集資料，末次隨訪時(shí)間為2022年6月。數(shù)據(jù)采集：使用V-EEG及EMG技術(shù)，使用國際10-20系統(tǒng)定位的19個(gè)EEG電極，通過平均導(dǎo)聯(lián)記錄24 h的腦電活動(dòng)。根據(jù)發(fā)作特性，在關(guān)鍵肌肉群如頸部、肩部、前胸部、背部、腹部和大腿布置EMG電極，采用美國Nicolet、Bio-logic和日本Nihon Kohden公司生產(chǎn)的設(shè)備進(jìn)行同步視頻監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)采集。

PSM納入標(biāo)準(zhǔn)參照PSM建議性診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。特發(fā)性PSM診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：主要癥狀為軸性肌陣攣，無既往功能性疾病的病史或神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)；脊椎影像學(xué)檢查結(jié)果正常，無脊髓病變跡象；EMG顯示特征性肌電生理模式；在發(fā)作期間無準(zhǔn)備電位（BP）。繼發(fā)性PSM的診斷則在特發(fā)性基礎(chǔ)上，加上脊椎影像學(xué)檢查顯示異常，且EMG檢查符合肌電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括肌電募集與爆發(fā)現(xiàn)象，也無BP。

2"結(jié)""果

5例患者中男3例，女2例。首次PSM發(fā)作年齡為28～54歲。5例患者的一般臨床特征見表1，神經(jīng)電生理檢查結(jié)果見表2。

所有參與研究的患者均經(jīng)歷了在清醒與睡眠轉(zhuǎn)換期出現(xiàn)的不自主肌陣攣，這一癥狀顯著地影響了他們的睡眠模式。患者的起病年齡跨度較大，從28～54歲不等，病程也從6個(gè)月到5年不等。肌陣攣主要影響頸部、軀干和四肢，但面部肌肉并未受累。在既往史方面，4例患者沒有顯著的相關(guān)病史，患者5報(bào)告了頸髓外傷史。神經(jīng)體格檢查顯示，大多數(shù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)，但少數(shù)患者存在雙下肢的感覺運(yùn)動(dòng)異常。

V-EEG監(jiān)測(cè)顯示，在發(fā)作初期，患者腦電圖背景以彌漫性α節(jié)律為主，隨后出現(xiàn)α節(jié)律解體，并伴有θ活動(dòng)和頂尖波的間歇性出現(xiàn)，這與非快速眼動(dòng)睡眠第一期（NREM N1）的腦電圖特征相符?；颊咴诎l(fā)作期間，V-EEG監(jiān)測(cè)中未見異常放電，僅觀察到肌電偽差，表明為肌電活動(dòng)異常而非癲癇樣放電。EMG檢查結(jié)果顯示，肌電活動(dòng)主要起源于腹部和軀干，肌電傳導(dǎo)速度為1.4～13.7 m/s，肌電爆發(fā)時(shí)限為100～1 000 ms，均在生理范圍內(nèi)。

藥物治療方面，氯硝西泮等藥物顯示出顯著的療效，能夠減少PSM患者的肌陣攣發(fā)作。隨訪結(jié)果表明，所有患者的病情均有所改善，患者在藥物治療后癥狀顯著改善，其中患者5甚至在外科干預(yù)后癥狀完全消失。

在診斷和鑒別診斷方面，通過V-EEG和EMG檢查，排除了功能性肌陣攣障礙（FMD）和其他睡眠障礙，確診為PSM。1例患者曾被誤診為RLS，但由于PSM的肌電爆發(fā)特征和發(fā)作模式與RLS存在明顯差異，可以據(jù)此區(qū)分這兩種疾病。

3"討""論

1991年BROWN等［1］首次報(bào)道了1例確診為PSM的男性患者。迄今為止，PSM相關(guān)的病例報(bào)道仍然少見，其病因?qū)W以及流行病資料依然不明確。2014年VAN DER SALM等［4］對(duì)自1991年以來所有文獻(xiàn)報(bào)道的179例診斷為PSM患者的病例進(jìn)行了重新評(píng)估，其中104例（58%）被評(píng)估為FMD，75例（42%）被評(píng)估為器質(zhì)性PSM。在后者中，29例（16%）被評(píng)估為特發(fā)性PSM，46例（26%）被評(píng)估為繼發(fā)性PSM。本研究5例患者既往均無精神疾病病史，入院前均行漢密爾頓焦慮抑郁量表排除軀體化障礙，無軀體化癥狀，發(fā)作時(shí)無面部肌肉受累或發(fā)聲。V-EEG監(jiān)測(cè)顯示，5例患者每次發(fā)作前基線平穩(wěn)，中央?yún)^(qū)、額區(qū)導(dǎo)聯(lián)未見發(fā)作前1～1.5 s緩慢上升的負(fù)性電位。因此腦電圖檢查提示5例患者均未發(fā)現(xiàn)BP。綜合考慮，5例患者均排除FMD。2014年國際睡眠障礙分類制定了入睡期PSM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以腹部、軀干、近端肢體突發(fā)肌陣攣樣抽動(dòng)為主要癥狀；②抽動(dòng)于患者清醒放松狀態(tài)或昏昏欲睡狀態(tài)下發(fā)生；③抽動(dòng)于患者思維活動(dòng)時(shí)或完全入睡后消失；④抽動(dòng)導(dǎo)致患者入睡困難；⑤無法用其他睡眠障礙、神經(jīng)精神疾病、藥物使用等來解釋。診斷時(shí)應(yīng)除外脊髓自身的器質(zhì)性病變。本研究中5例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。ZUCCONI等［5］分析1991—2015年所有涉及PSM報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)后，總結(jié)出PSM臨床特征如下：好發(fā)于中年；多為特發(fā)性；主要累及胸髓，表現(xiàn)為累及軀干、腹部、肢體近端肌肉的肌陣攣，不累及面部；仰臥位多發(fā)，改變體位后發(fā)作減輕或停止；入睡時(shí)發(fā)作，出現(xiàn)于清醒和睡眠轉(zhuǎn)換期。本研究報(bào)道的3例特發(fā)性PSM與2例繼發(fā)性PSM，5例患者發(fā)病年齡為28～50歲，病史為6月～5年，均以入睡時(shí)軸性肌陣攣為主要癥狀，臨床癥狀與上述報(bào)道相同。

本研究5例患者均在清醒和睡眠轉(zhuǎn)換期出現(xiàn)抽搐，嚴(yán)重影響患者正常入睡。V-EEG監(jiān)測(cè)中，患者3發(fā)作初期背景以彌漫性α節(jié)律為主，隨后出現(xiàn)α解體，其中間歇混雜θ活動(dòng)及頂尖波，這是典型的NREM N1的腦電圖表現(xiàn)，與相關(guān)研究報(bào)道的結(jié)果相似［6-9］，而患者一旦入睡，V-EEG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)紡錘波，這種異常抽搐停止。本研究中患者1、3、4在覺醒或者清醒時(shí)會(huì)再次出現(xiàn)相似的癥狀，這同樣與相關(guān)研究報(bào)道的結(jié)果相似［10-14］。相關(guān)研究認(rèn)為PSM患者在仰臥位及入睡時(shí)加重的抽搐，可能是由于脊髓本體通路障礙導(dǎo)致的脊髓向上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳遞刺激異常所致肌陣攣，這種刺激敏感性對(duì)不同體位的反應(yīng)不同（仰臥位比站立位有著更強(qiáng)烈的超興奮性），同時(shí)，隨著意識(shí)放松和入睡，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，脊髓抑制性神經(jīng)元興奮性降低，這可能是PSM發(fā)作的另一種機(jī)制［6，15］。本研究中患者1入睡及白天均會(huì)出現(xiàn)不自主抽搐的癥狀，尤以白天放松時(shí)為著，每次發(fā)作時(shí)需不斷思考來緩解，而FMD患者或心因性PSM患者表現(xiàn)為注意力分散，思維放空后癥狀多緩解，且通常伴有情緒障礙，這可能是臨床特征的鑒別點(diǎn)?；颊?自述發(fā)作前有感覺先兆，發(fā)作前雙下肢有酸脹感，發(fā)作結(jié)束后不適感減輕，與VAN DER SALM等［4］提出的部分PSM患者存在的感覺先兆相符?；颊?曾被誤診為RLS。RLS患者往往會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的、不可抗拒的活動(dòng)下肢的意愿，且大多發(fā)生在夜間睡眠時(shí)，活動(dòng)后癥狀緩解。但是RLS患者周期性肢體活動(dòng)神經(jīng)電生理有以下特點(diǎn)：周期性腿動(dòng)持續(xù)0.5～10 s，間隔10～90 s出現(xiàn)1次，至少連續(xù)發(fā)生4次［16］。而PSM常成簇或周期性發(fā)作，EMG檢查可見肌電爆發(fā)且爆發(fā)時(shí)限常常小于1 000 ms［1，17-18］。在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）下RLS患者周期性腿動(dòng)主要出現(xiàn)在NREM N1和N2期，有特征性晝夜變化規(guī)律［19］，而PSM患者發(fā)作主要出現(xiàn)在入睡期以及NREM N1期［6］。PSM作為一種睡眠障礙疾病，本研究5例患者均通過V-EEG檢查對(duì)病情進(jìn)行了詳細(xì)評(píng)估，而非依賴于PSM的診斷，這提示臨床醫(yī)生對(duì)于PSM臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)仍有待進(jìn)一步提高。

PSM的病因?qū)W研究尚不清楚，絕大多數(shù)PSM患者考慮為特發(fā)性或原發(fā)性［6］。也有部分學(xué)者提出假說認(rèn)為，PSM可能是由目前MRI無法檢測(cè)出的器質(zhì)性病變引起的［20］。目前報(bào)道的幾乎所有明確診斷的繼發(fā)性PSM病例均涉及脊髓病變，例如脊髓感染、脊髓或硬膜外麻醉、脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等［6］。本研究中患者4腰椎間盤突出診斷明確，患者5有頸椎外傷史，且2例患者均存在脊髓受損相關(guān)癥狀?；颊?、2、3未發(fā)現(xiàn)明確病因，故考慮為特發(fā)性PSM。

EMG對(duì)于PSM的診斷有著重要意義［1，21］。雖然目前PSM診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不具有電生理學(xué)的相關(guān)指標(biāo)。BROWN等［17］于1994年提出PSM脊髓“固定模式”的電生理特征：①肌電通常起源于胸髓、腰髓支配的肌肉，經(jīng)脊髓本體通路向上下節(jié)段傳遞；②由持續(xù)時(shí)間100～1 000 ms的單次或成簇肌陣攣組成；③因脊髓本體通路傳導(dǎo)較慢，有延遲，故PSM患者具有較慢的脊髓傳導(dǎo)速度（5～15 m/s）；④肌肉激活的模式恒定，收縮肌和拮抗肌同步激活，并且不涉及面部肌肉?？梢傻腜SM患者應(yīng)行PSG及EMG檢查，肌電表面電極應(yīng)放置于咬肌、胸鎖乳突肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、脊柱旁肌、肋間肌、腹直肌、腰椎旁肌、股四頭肌等以明確脊髓肌電傳導(dǎo)的典型模式。本研究中5例患者均行V-EEG及EMG檢查。EMG檢查提示肌電起源部位以腹部、軀干為主，肌電傳導(dǎo)速度為1.4～13.7 m/s，肌電爆發(fā)時(shí)限為100～1 000 ms，與既往報(bào)道結(jié)果相一致。FMD也以異常抽搐為主要臨床特征，通過臨床特征鑒別FMD及PSM并不可靠。此外，健康人也可以模仿出PSM患者典型EMG特征，為了鑒別特發(fā)性PSM與功能性（心因性）PSM，V-EEG檢查是有必要的［22］。通過結(jié)合同步V-EEG檢查是否存在肌陣攣與皮質(zhì)活動(dòng)的鎖時(shí)關(guān)系，可以進(jìn)一步地明確BP存在與否。BP是由中央?yún)^(qū)上的負(fù)性電位組成，波幅大于5 mV，可被認(rèn)為是皮質(zhì)起源的一種特殊標(biāo)志物［3，23］。BP的缺失可以避免功能性運(yùn)動(dòng)障礙的誤診錯(cuò)診。

目前為止還沒有PSM治療的官方指南。PSM疾病管理的首要仍是對(duì)因治療，避免潛在的誘發(fā)因素。

氯硝西泮是目前推薦使用的一線治療藥物［24-25］。

此外，丙戊酸鈉、左乙拉西坦也被認(rèn)為是可以選用的藥物［20］。本研究確診的PSM患者為控制入睡發(fā)作和避免氯硝西泮的不良反應(yīng)，均從氯硝西泮0.5 mg開始服用，每晚睡前口服，如控制效果不佳，則考慮氯硝西泮加量或加用其他藥物。本研究患者1、2、3、5經(jīng)藥物治療后癥狀均有改善?；颊?在接受經(jīng)椎間孔硬膜外注射治療后，PSM和腰椎間盤突出癥狀均得到顯著改善，這可能為外科干預(yù)提供了新的思路?？傊磥鞵SM的治療仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)估治療的有效性。

總之，目前國內(nèi)關(guān)于PSM的報(bào)道較少，這可能與國內(nèi)醫(yī)生對(duì)PSM各種亞型及鑒別診斷認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)院缺乏神經(jīng)電生理檢查條件有關(guān)。本研究結(jié)合5例PSM患者的病例資料，總結(jié)其臨床及神經(jīng)電生理特點(diǎn)，分析其診治經(jīng)驗(yàn)，以期提高神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)PSM的診療水平。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過空軍軍醫(yī)大學(xué)科學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)KY20232037-C-1）。所有試驗(yàn)過程均遵照《觀察性研究報(bào)告指南（STROBE）》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：汶欣玗、楊蕾參與了研究設(shè)計(jì)；汶欣玗、溫文顥參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯"耿波）