IFCN和ILAE常規(guī)和睡眠腦電圖最低記錄標(biāo)準(zhǔn)指南(2023)解讀

［摘要］

建立常規(guī)和睡眠腦電圖的最低記錄標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于臨床實(shí)踐與科學(xué)研究至關(guān)重要，國際臨床神經(jīng)電生理聯(lián)盟（IFCN）和國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）聯(lián)合工作組制定了該標(biāo)準(zhǔn)指南，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐及確保腦電圖研究質(zhì)量。本文從腦電圖檢查的適應(yīng)證、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、記錄持續(xù)時(shí)間、睡眠剝奪和誘發(fā)試驗(yàn)5個(gè)方面對(duì)該指南進(jìn)行解讀，旨在為國內(nèi)腦電圖檢查提供可行的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而促進(jìn)常規(guī)與睡眠腦電圖檢查的規(guī)范化。

［關(guān)鍵詞］"腦電描記術(shù)；癲癇；電極；睡眠剝奪；指南解讀

［中圖分類號(hào)］"R741.04;R444

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］"A

Interpretation of routine and sleep EEG： Minimum recording standards of the International Federation of Clinical Neurophysiology and the International League Against Epilepsy （2023）

YU Min， ZHU Jiang， WANG Xiaoli， ZHANG Wenjuan， LIU Yonghong

（Department of Neurology， Xijing Hospital of Air Force Military Medical University， Xi′an 710032， China）

［ABSTRACT］ Establishing the minimum recording standards for routine and sleep EEG is of great importance for both clinical practice and scientific research， and the joint working group of the International Federation of Clinical Neurophysiology （IFCN） and the International League Against Epilepsy （ILAE） developed the standard guideline to guide clinical practice and ensure the quality of EEG studies. This article gives an interpretation of the guideline from the aspects of the indications， technical standards， recording duration， sleep deprivation， and activation methods for EEG， in order to provide feasible standards for EEG examination in China and promote the standardization of routine and sleep EEG examination.

［KEY WORDS］ Electroencephalography; Epilepsy; Electrodes; Sleep deprivation; Guidelines interpretation

腦電圖（EEG）檢查對(duì)于癲癇的診斷和腦功能的評(píng)估具有重要意義。常規(guī)EEG檢查在基層醫(yī)院中應(yīng)用廣泛［1-3］。為保證常規(guī)EEG檢查質(zhì)量，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理開具EEG檢查單，國際臨床神經(jīng)電生理聯(lián)盟（IFCN）和

國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）工作組制定了常規(guī)和睡眠EEG檢查最低記錄標(biāo)準(zhǔn)指南建議，以確保常規(guī)及睡眠EEG檢查的規(guī)范化及高質(zhì)量的EEG研究。該指南主要是針對(duì)向患者開具EEG檢查的醫(yī)生和負(fù)責(zé)EEG記錄、分析和完成報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員，為他們提供EEG檢查的標(biāo)準(zhǔn)及建議，使EEG檢查更加規(guī)范［4］。現(xiàn)就該指南主要內(nèi)容解讀如下，以促進(jìn)常規(guī)與睡眠EEG檢查工作更科學(xué)規(guī)范。

1"最低記錄標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容

1.1"常規(guī)和睡眠EEG檢查的適應(yīng)證

成人和兒童行EEG檢查主要適應(yīng)于“臨床懷疑為癲癇發(fā)作”［5］和各種腦部疾病，包括顱內(nèi)感染、昏迷及腦外傷等的腦功能評(píng)估。EEG檢查對(duì)于患者癲癇的發(fā)作、診斷以及減停藥評(píng)估等具有重要臨床意義［6］?；谝酝奈墨I(xiàn)復(fù)習(xí)，IFCN和ILAE工作組對(duì)常規(guī)和睡眠EEG檢查在癲癇的診斷和分型中的價(jià)值、EEG檢查對(duì)患者發(fā)作間期癲癇樣放電診斷的靈敏度和特異度，以及EEG檢查在抗癲癇發(fā)作藥物停藥決策中的作用進(jìn)行了討論，就常規(guī)和睡眠EEG的適應(yīng)證達(dá)成了共識(shí)，提出在非緊急情況下通過預(yù)約EEG檢查的適應(yīng)證建議如下（表1）。

1.2"EEG檢查的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

IFCN和ILAE工作組就目前相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)后認(rèn)為，現(xiàn)有的EEG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)質(zhì)量低，他們通過改良德爾菲法制定的常規(guī)與睡眠EEG檢查最低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)建議如下（表2）。

1.2.1"電極和導(dǎo)聯(lián)"對(duì)于常規(guī)和睡眠EEG，建議使用涂有電極膏或凝膠的銀-氯化銀（或金）盤狀電極。如果電極阻抗符合標(biāo)準(zhǔn)，也可以使用電極帽。在特定情況下，磁共振成像（MRI）兼容電極和針狀電極也可以應(yīng)用。建議使用25個(gè)腦電電極導(dǎo)聯(lián)［7］，在10-20系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加6個(gè)覆蓋左右顳葉前部與底部的電極并使用10-10電極命名法，即F9/F10、T9/T10和P9/P10，此導(dǎo)聯(lián)方式可提高發(fā)作期和發(fā)作間期癲癇樣放電陽性檢出率［8-10］；如果條件有限，10-20系統(tǒng)也是可以的，但不能少于19個(gè)腦電記錄電極和2個(gè)參考電極［11-12］。

需要配置1導(dǎo)ECG，用于鑒別心電偽差、脈搏偽差，并觀察心率和心律變化等。對(duì)于可疑的有臨床意義的運(yùn)動(dòng)事件，建議增加EMG檢查，肌電電極通常放置在四肢兩側(cè)對(duì)稱位置（如雙側(cè)三角肌和股四頭?。?；也可以根據(jù)癲癇發(fā)作形式調(diào)整電極位置：如疑似眼瞼肌陣攣發(fā)作及枕葉癲癇患者，建議將肌電電極安放在眼瞼處。合理放置肌電電極，可以用于鑒別癲癇性肌陣攣、痙攣、陣攣、強(qiáng)直、失張力及強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作等［13-14］。強(qiáng)烈建議使用附帶有同步錄像功能的EEG儀進(jìn)行常規(guī)EEG檢查，以記錄癲癇發(fā)作癥狀學(xué)和可能的偽差來源，對(duì)于所有疑似癲癇發(fā)作或其他發(fā)作性疾病患者，視頻錄像必不可少。推薦放置2導(dǎo)EOG電極［7，15］，電極放置在右側(cè)外眥上方1 cm，左側(cè)外眥下方1 cm，對(duì)于鑒別一些EEG慢波活動(dòng)和眼球運(yùn)動(dòng)偽差具有一定意義。

1.2.2"電極阻抗"推薦在每次EEG記錄前檢查頭皮與電極間阻抗，通常要求100～5 000 Ω。低于阻抗100 Ω會(huì)導(dǎo)致鹽橋效應(yīng)，為了保證低于5 kΩ的頭皮電極阻抗以減少干擾，檢查前應(yīng)清潔頭皮，必要時(shí)需對(duì)頭皮脫脂?，F(xiàn)代EEG放大器具有相對(duì)高的輸入阻抗，盡管一些研究證明10 kΩ或更高的頭皮電極阻抗是可接受的［16］，然而阻抗過高容易被汗水、運(yùn)動(dòng)等干擾；高達(dá)10 kΩ阻抗可能導(dǎo)致電極阻抗之間不平衡，干擾EEG放大器共模抑制能力。因此，推薦阻抗值低于5 kΩ，阻抗值小于10 kΩ也可應(yīng)用。

1.2.3"記錄和查看參數(shù)"對(duì)于當(dāng)前臨床實(shí)踐中的常規(guī)EEG檢查，很少關(guān)注頻率大于100 Hz的腦電波，因其多數(shù)屬于肌電偽差，無臨床意義。但隨著降低腦電波偽差軟件和更高的EEG采樣頻率的應(yīng)用，常規(guī)EEG檢查也許會(huì)關(guān)注高頻腦電波?；趯＜业慕?jīng)驗(yàn)及目前EEG儀器的特點(diǎn)，建議最小采樣率為256 Hz。其中EEG低通濾波設(shè)置為70 Hz，高通濾波設(shè)置為0.5 Hz；EOG低通濾波設(shè)置為35 Hz，高通濾波設(shè)為0.3 Hz；EMG低通濾波設(shè)為100 Hz，高通濾波設(shè)為10 Hz。EEG靈敏度成人7 μV/mm，兒童10 μV/mm。EEG儀器應(yīng)可以允許閱圖者調(diào)整各通道的靈敏度，并在需要時(shí)調(diào)整時(shí)間分辨率，以顯示某一時(shí)間點(diǎn)的EEG電位圖；閱圖期間可以添加或者改變注釋，開啟陷波濾波，調(diào)整低通和高通濾波參數(shù)。

1.2.4"數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和導(dǎo)出"推薦對(duì)所有EEG記錄以及同步視頻進(jìn)行存檔。目前IFCN正在通過與醫(yī)學(xué)數(shù)字通信團(tuán)體（DICOM）合作研發(fā)一種用于存儲(chǔ)以及交換EEG數(shù)據(jù)的新格式［17］。

1.3"檢查時(shí)間

工作組對(duì)于現(xiàn)有的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)后推薦，常規(guī)EEG檢查的時(shí)間為20 min［5］，睡眠EEG檢查的時(shí)間為30 min［18］，其中不包括準(zhǔn)備時(shí)間。

建議將嬰兒和兒童的睡眠EEG檢查安排在餐后，此時(shí)患兒更易入睡。為了提高EEG檢查的癲癇樣放電和癲癇發(fā)作陽性檢出率，根據(jù)患者具體情況將檢查開始時(shí)間和檢查時(shí)長個(gè)體化，如疑似青少年肌陣攣癲癇的患者安排在早晨進(jìn)行檢查，對(duì)疑似或診斷為自限性癲癇伴中央顳區(qū)棘波的兒童首先進(jìn)行睡眠EEG檢查，對(duì)疑似嬰兒痙攣征患兒進(jìn)行睡眠EEG檢查時(shí)將記錄時(shí)間延長至蘇醒后至少10 min。

1.4"睡眠剝奪

與常規(guī)EEG檢查相比，睡眠EEG檢查更易監(jiān)測到癲癇樣放電［19-21］。一些特殊患者尤其是兒童，常規(guī)的清醒記錄容易被偽差影響，睡眠EEG檢查也許更為合適。EEG檢查對(duì)癲癇樣放電的敏感性隨著重復(fù)記錄而增加，如果復(fù)查EEG，建議第二次記錄睡眠EEG。

睡眠剝奪是一種可行的睡眠誘導(dǎo)方案，因?yàn)槠洳挥每紤]給藥因素。工作組建議不同年齡段患者清晨行睡眠EEG檢查的部分睡眠剝奪方案如下：對(duì)于6歲以下兒童，夜間睡眠時(shí)間縮短1～3 h或縮短為在預(yù)計(jì)EEG檢查時(shí)入睡所需的時(shí)間；對(duì)于6～12歲兒童，比平時(shí)晚睡2 h且

比平時(shí)早醒2 h，保持清醒直到EEG檢查；對(duì)于12歲以上兒童，比平時(shí)晚2 h入睡，最遲在24：00入睡， 4：00叫醒，保持清醒直到EEG檢查；對(duì)于成人患者，24：00入睡，4：00叫醒，保持清醒直到EEG檢查。

工作組復(fù)習(xí)現(xiàn)有文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，沒有研究評(píng)估任何年齡組部分或完全睡眠剝奪的安全性，睡眠剝奪會(huì)給孩子和家庭帶來諸多不適。他們建議，12歲以上兒童和成人進(jìn)行部分睡眠剝奪，因?yàn)樗麄兛梢耘浜纤邉儕Z；12歲以下兒童若能配合仍優(yōu)先進(jìn)行部分睡眠剝奪，否則可以使用褪黑素；如果睡眠剝奪或褪黑素不能誘導(dǎo)睡眠，兩種方法聯(lián)合使用則效果更好［22］。建議褪黑素用于不能配合部分睡眠剝奪的兒童和成人，劑量為1～3 mg，在EEG記錄開始前30～60 min服用。如果沒有褪黑素，在部分睡眠剝奪無法達(dá)到睡眠且在確?；颊甙踩那闆r下，也可以使用水合氯醛。

1.5"誘發(fā)試驗(yàn)

EEG誘發(fā)試驗(yàn)的目的是通過各種生理性或非生理性的方式誘發(fā)出異常腦波，特別是癲癇樣放電，以提高EEG檢查的陽性檢出率。不同的誘發(fā)試驗(yàn)激活大腦區(qū)域不同，機(jī)制也不盡相同。常規(guī)EEG檢查時(shí)，推薦進(jìn)行HV、IPS、睜-閉眼試驗(yàn)，其他誘發(fā)試驗(yàn)如突然的聲音刺激、觸覺刺激或驚嚇刺激等根據(jù)患者具體情況實(shí)施。

1.5.1"HV試驗(yàn)"在常規(guī)和睡眠EEG記錄開始時(shí)，一般先進(jìn)行IPS，結(jié)束至少3 min后開始進(jìn)行HV，但如果懷疑為GGE，則在記錄快結(jié)束時(shí)進(jìn)行HV。患者每分鐘需深呼吸15～30次，持續(xù)至少3 min；對(duì)于高度懷疑典型失神發(fā)作的患者，可延長或重復(fù)至少3 min的HV，令兒童吹風(fēng)車有助于實(shí)施HV。一些患者HV時(shí)出現(xiàn)口周和手指麻木、刺痛，屬正?，F(xiàn)象，需繼續(xù)行HV直至試驗(yàn)結(jié)束。所有患者最好在HV后再記錄至少2 min清醒EEG。在HV全程，EEG技術(shù)員應(yīng)該在患者身旁，以便評(píng)估HV是否符合要求并保證患者安全。

多項(xiàng)研究顯示，HV可以提高癲癇樣放電的陽性檢出率，1～19歲患者的HV陽性檢出率最高。在安全性方面，現(xiàn)有研究中未發(fā)現(xiàn)腦血管、心血管及呼吸系統(tǒng)等不良事件。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者被告知HV可能誘發(fā)癲癇發(fā)作時(shí)，心因性非癲癇發(fā)作常被誘發(fā)［23-24］。

HV試驗(yàn)的禁忌證包括鐮狀細(xì)胞病、煙霧病及其他腦血管畸形（包括動(dòng)脈瘤）、3個(gè)月內(nèi)的腦血管事件、顱內(nèi)壓升高、心肌梗死、心律失常和其他嚴(yán)重的心臟疾病、嚴(yán)重的肺部疾病、妊娠等。EEG技術(shù)員應(yīng)根據(jù)預(yù)備的禁忌證清單逐一詢問患者，并記錄是否有相對(duì)禁忌，以預(yù)防突發(fā)意外。

1.5.2"IPS試驗(yàn)"建議在常規(guī)和睡眠EEG記錄開始時(shí)就進(jìn)行IPS，而后再進(jìn)行HV，兩者至少間隔3 min［25］。如果疑診為GGE，由于癲癇發(fā)作的可能性增加，建議在記錄快結(jié)束時(shí)進(jìn)行IPS。IPS可以提高受檢者的覺醒度、不利于患者入睡，而HV具有相反的效果，因此，對(duì)于兒童，建議在睡眠EEG記錄開始時(shí)進(jìn)行HV，在快結(jié)束時(shí)進(jìn)行IPS。IPS測試應(yīng)在較暗的環(huán)境下進(jìn)行，先按如下遞增頻率刺激：1-2-8-10-15-18-20-25-40-50-60 Hz，如果在某一刺激頻率（下閾值）誘發(fā)出光陣發(fā)性反應(yīng)（PPR），則停止進(jìn)一步遞增頻率刺激以免誘發(fā)發(fā)作，然后從60 Hz開始遞減序列刺激：60-50-40-25-……Hz，直到再次誘發(fā)PPR（上閾值），由此可確定引起PPR的刺激頻率范圍。一旦出現(xiàn)了全面性癲癇樣放電，應(yīng)該立即停止IPS。

多項(xiàng)研究提示，IPS可誘發(fā)出正常EEG記錄不到的癲癇樣放電，提高EEG檢查的陽性檢出率，年齡小于20歲的患者和GGE患者的IPS陽性檢出率最高，注意光肌源性反應(yīng)不是癲癇性肌陣攣發(fā)作。在安全方面，研究顯示IPS導(dǎo)致癲癇發(fā)作可能性較大，應(yīng)做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備工作，如果已經(jīng)明確結(jié)論，在一次EEG記錄期間沒有必要重復(fù)IPS。妊娠是IPS的禁忌證，EEG技術(shù)員一定需提前了解患者相關(guān)生理情況，以免發(fā)生意外。

1.5.3"其他誘發(fā)試驗(yàn)"除了HV和IPS試驗(yàn)，現(xiàn)有文獻(xiàn)沒有發(fā)現(xiàn)需要在常規(guī)EEG記錄中增加其他誘發(fā)試驗(yàn)的意義。其他誘發(fā)試驗(yàn)的適應(yīng)證：具有反射性或特定觸發(fā)因素特點(diǎn)的癲癇。在青少年肌陣攣癲癇患者中，認(rèn)知測試更容易誘發(fā)肌陣攣發(fā)作。至少15～30 min以上的認(rèn)知測試，其EEG檢查的陽性檢出率可能高于HV以及IPS試驗(yàn)，但是不高于睡眠剝奪［26-27］。

目前研究提示，視覺圖形刺激和嗅覺刺激無提高常規(guī)EEG檢查診斷的價(jià)值。

1.5.4"誘發(fā)試驗(yàn)的建議"工作組復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后建議，如果沒有禁忌，常規(guī)或睡眠EEG檢查均進(jìn)行HV、IPS、睜-閉眼試驗(yàn)。令患者瞬目、閉眼和睜眼幾秒，可記錄瞬目偽差、評(píng)估后顱部優(yōu)勢節(jié)律，也是眼狀態(tài)敏感（如合眼敏感）的誘發(fā)方法［28］。根據(jù)患者具體情況，可進(jìn)行如突然觸碰、制造突然噪音或令其大聲朗讀有難度的文章等個(gè)體化刺激方法。

應(yīng)提前告知患者和陪護(hù)家屬誘發(fā)試驗(yàn)的益處和潛在風(fēng)險(xiǎn)，特別是可能誘發(fā)癲癇發(fā)作及使患者喪失駕駛資格?；颊哂袡?quán)知道并拒絕誘發(fā)試驗(yàn)。

EEG技術(shù)員需對(duì)患者的安全和EEG記錄的質(zhì)量負(fù)責(zé)，在記錄過程中，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)視頻錄像。EEG技術(shù)員應(yīng)根據(jù)患者具體情況以尋求相應(yīng)醫(yī)療幫助，在癲癇發(fā)作期間，建議用標(biāo)準(zhǔn)化的方法對(duì)患者進(jìn)行測試。對(duì)于常規(guī)或睡眠EEG檢查期間可疑癲癇發(fā)作的患者測試方案如下［29］：當(dāng)患者小于6歲，先令其說出自己的名字，接著詢問其感覺是否良好；而后令其舉起雙臂或拍手，首先僅口述指令，如無反應(yīng)則同時(shí)動(dòng)作演示，事后詢問其是否知道剛剛發(fā)生了什么。當(dāng)患者大于6歲，先令其說出自己的名字，如果有回應(yīng)則詢問其有何感覺，如果無回應(yīng)則觸碰患者手臂確定患者反應(yīng)；接著令患者舉起手臂，首先僅口述指令，如無反應(yīng)則動(dòng)作演示；而后讓其復(fù)述并記住一些詞語（如馬、桌子），事后詢問其是否癲癇發(fā)作，能否描述一下發(fā)生了什么事，在發(fā)作開始前有什么感覺，能否回憶起之前對(duì)其說過的話或要求做的事。對(duì)于超過3 s的全面性棘慢波放電的可疑失神發(fā)作者，建議采用ILAE神經(jīng)生理學(xué)工作組提出的方法進(jìn)行測試［3］。當(dāng)全面性放電開始時(shí)，EEG技術(shù)員給出簡單的命令或語言，測試患者的反應(yīng)，在癲癇性放電消失后，詢問患者測試內(nèi)容。

2"結(jié)論

ILAE以及IFCN于2022年發(fā)布了長程視頻EEG檢查的最低標(biāo)準(zhǔn)指南［30］，常規(guī)和睡眠EEG檢查在癲癇的診治和腦功能障礙評(píng)估中具有重要意義。ILAE和IFCN聯(lián)合工作組再次進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，常規(guī)和睡眠EEG記錄標(biāo)準(zhǔn)的總體證據(jù)質(zhì)量較低，該指南根據(jù)可用證據(jù)，結(jié)合專家共識(shí)制定了常規(guī)和睡眠EEG記錄的最低標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)筆者了解，國內(nèi)進(jìn)行常規(guī)EEG檢查很少配置有心電和肌電導(dǎo)聯(lián)，睡眠EEG檢查主要是針對(duì)不能配合的低齡兒童，成人很少進(jìn)行睡眠EEG檢查。該指南對(duì)于我國新的EEG檢查室建立提供了可行的國際標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于已經(jīng)建立的EEG檢查室提供評(píng)估和改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。未來，需要高等級(jí)證據(jù)研究確定EEG檢查的準(zhǔn)確性和成本效益等，并結(jié)合我國實(shí)際情況，以制定中國版常規(guī)EEG檢查指南。

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（本文編輯"范睿心"厲建強(qiáng)）