“超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”的成長經(jīng)驗(yàn)與啟示

摘要：瀏陽市集里醫(yī)院在財(cái)政補(bǔ)償不足、患者流失嚴(yán)重、城市公立醫(yī)院擴(kuò)張和農(nóng)村居民疾病譜發(fā)生變化的情況下，通過采取?？苹砷L、主動(dòng)求變、助力?？萍喊l(fā)展和模塊化治理等策略，使其醫(yī)療服務(wù)能力大幅提升，并產(chǎn)生較強(qiáng)的倒虹吸效應(yīng)，從而成長為全國知名的“超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”。研究發(fā)現(xiàn)，政府合理賦權(quán)、確保醫(yī)生的合理收益、實(shí)施模塊化治理和擁有推進(jìn)醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵人物是集里醫(yī)院茁壯成長的經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院；集里醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)能力；模塊化治理

中圖分類號(hào)：C936

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10.12186/2024.04.005

文章編號(hào)：2096-9864（2024）04-0035-07

經(jīng)過30余年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與建設(shè)，我國已經(jīng)擁有較為完備的基本衛(wèi)生保健體系。尤其是自2009年我國政府提出“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略以來，各級(jí)政府逐漸加大對(duì)基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力得到一定程度的提升。但與人們?nèi)找嬖鲩L的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療能力仍有待提升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年全國擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.49萬個(gè)，其提供的診療量為11.61億人次，僅占全國總診療量的 29.92%［1］。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由1994年的5.19萬個(gè)減至2022年的3.49萬個(gè)，減幅高達(dá)34.53%；2023年1—3月，三級(jí)醫(yī)院的診療量為5.68億人次，同比增長1.5%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療量僅為2.88億人次，同比下降 1.2%［2］。此外，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在招人難、留人難等問題。但仍有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過努力成長為規(guī)模較大和患者較多的“超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”，瀏陽市集里醫(yī)院即是其典型代表。集里醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入從1995年的4.58萬元增至2021年的3.7億元，擁有的醫(yī)生人數(shù)從30人增至808人，并在2023年晉升為二級(jí)甲等醫(yī)院［3］。本文擬從組織生態(tài)學(xué)視角探討集里醫(yī)院茁壯成長的秘訣，分析其成長的背景、舉措與成效，并闡釋其成長過程中的經(jīng)驗(yàn)，以期為我國基層醫(yī)療能力建設(shè)提供政策建議。

一、集里醫(yī)院在快速成長之前面臨的困境

瀏陽市集里醫(yī)院創(chuàng)建于1956年，其原名是瀏陽縣集里鄉(xiāng)衛(wèi)生院。1995年前，集里醫(yī)院與我國的其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，經(jīng)歷了由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)醫(yī)療體制向市場經(jīng)濟(jì)醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型的“陣痛”。同時(shí)，集里醫(yī)院還面臨以下主要困境。

1.財(cái)政補(bǔ)償不足和患者流失嚴(yán)重

1980—1995年，地方政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，集里醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和人員配備捉襟見肘。當(dāng)時(shí)國家對(duì)破解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上述困境的答復(fù)是“追加國家財(cái)政投資30億元，實(shí)施農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程”［3］。30億元資金成為當(dāng)時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“救命稻草”，但只有極少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠申請(qǐng)到該項(xiàng)資金，結(jié)果導(dǎo)致包括集里醫(yī)院在內(nèi)的我國多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力嚴(yán)重滯后于當(dāng)時(shí)農(nóng)村居民的醫(yī)療保健需求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1995年集里醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)2.84萬元，其業(yè)務(wù)收入為4.58萬元，只有6名醫(yī)務(wù)人員（僅1人具有大專以上學(xué)歷），并且房舍簡陋［4］。在此情況下，當(dāng)?shù)鼗颊邔幵傅匠抢锱砰L隊(duì)、花高價(jià)，也不愿意到缺醫(yī)少藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，集里醫(yī)院由此陷入沒有病人就留不住醫(yī)生，聘不到醫(yī)生就引不來病人的惡性循環(huán)。再加上集里醫(yī)院距離瀏陽市區(qū)較近，從而加劇了醫(yī)院患者的流失程度。

2.城市公立醫(yī)院快速擴(kuò)張的沖擊

我國城市公立醫(yī)院擴(kuò)張現(xiàn)象由來已久。1985年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，提出要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的市場化改革，由此開啟公立醫(yī)院擴(kuò)張的序幕，但不同時(shí)期的醫(yī)院擴(kuò)張存在略微差異［5］。1980—1999年，公立醫(yī)院擴(kuò)張是一種用兼并重組來搶占醫(yī)療服務(wù)市場的粗放式擴(kuò)張，并以擴(kuò)大規(guī)模和提高醫(yī)療服務(wù)水平作為目標(biāo)。2000年以來，新醫(yī)改和城鎮(zhèn)化兩股外力與公立醫(yī)院原有擴(kuò)張態(tài)勢(shì)相結(jié)合，再次掀起公立醫(yī)院擴(kuò)張浪潮。2009—2022年，三級(jí)公立醫(yī)院占比從8.78%增至23.63%。這一時(shí)期公立醫(yī)院擴(kuò)張主要表現(xiàn)為“醫(yī)武競賽”和突出技術(shù)領(lǐng)先，僅2022年公立醫(yī)院就購買了0.5萬臺(tái)CT。但公立醫(yī)院擴(kuò)張帶來的激烈競爭，使公立醫(yī)院數(shù)量發(fā)生了變化。1984年和2002年公立醫(yī)院的數(shù)量分別是1.13萬個(gè)和1.6萬個(gè)，其中在2002年公立醫(yī)院數(shù)量達(dá)到頂峰，然后出現(xiàn)了下降勢(shì)頭，但2021年公立醫(yī)院數(shù)量仍有1.18萬個(gè)。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量則由1984年的5.55萬個(gè)減至2022年的3.49萬個(gè)，減幅高達(dá)38.74%［5］。瀏陽市的公立醫(yī)院也經(jīng)歷了上述變化。2000年，瀏陽市對(duì)公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了整合，先后撤并9個(gè)衛(wèi)生院，并將人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院列為該市“醫(yī)療龍頭”和技術(shù)指導(dǎo)單位。在此期間，瀏陽市人民醫(yī)院和中醫(yī)院各自建起12層和18層的住院部大樓，上述兩家醫(yī)院的年業(yè)務(wù)收入分別是0.61億元和0.24億元［6］；瀏陽市婦幼保健院新建門診大樓和住院大樓各一幢，并被評(píng)為湖南省首家“二級(jí)甲等”婦幼保健院。顯然，城市公立醫(yī)院擴(kuò)張必然對(duì)地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)的集里醫(yī)院造成較大沖擊。

3.服務(wù)能力與農(nóng)村居民疾病譜變化的不匹配

20世紀(jì)80年代以前，傳染病和營養(yǎng)不良類疾病是農(nóng)村居民的常見疾病。但自20世紀(jì)90年代以來，以高血壓和心腦血管疾病為代表的慢性病在農(nóng)村快速蔓延，并成為困擾農(nóng)村居民健康的主要問題。顯而易見，我國農(nóng)村居民的疾病譜發(fā)生了顯著變化。事實(shí)上，瀏陽市作為湖南省所屬的一個(gè)縣級(jí)市，其轄區(qū)農(nóng)村居民的疾病譜也發(fā)生了上述轉(zhuǎn)變。根據(jù)已經(jīng)在集里醫(yī)院工作了26年的集里醫(yī)院原院長趙黎明的回憶，1995年，他們?cè)鴮?duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民發(fā)病率靠前的疾病譜進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)鼗加行哪X血管疾病和白內(nèi)障的患者較多。農(nóng)村老年人高血壓患病率為30%，心腦血管患病率為40%，老年白內(nèi)障發(fā)病率為30%［4］。雖然當(dāng)時(shí)的集里醫(yī)院開設(shè)有一定業(yè)務(wù)基礎(chǔ)的中風(fēng)專科和眼科，但是難以滿足當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的迫切需要。顯然，瀏陽市面臨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源短缺和資源分布不均等問題。疾病譜的變化迫使包括集里醫(yī)院在內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須調(diào)整診療業(yè)務(wù)方向，否則會(huì)遭遇生存危機(jī)。

二、助推集里醫(yī)院茁壯成長的策略

為了擺脫當(dāng)時(shí)面臨的以上困境，實(shí)現(xiàn)茁壯成長，集里醫(yī)院經(jīng)過深入調(diào)研和反復(fù)探討，找到了一條符合組織生態(tài)學(xué)理論的?？苹砷L、主動(dòng)求變、專科集群發(fā)展和模塊化治理的成長路徑，從而為自身成長為“超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.專科化成長：錨定精神內(nèi)科和眼科

資源分割理論認(rèn)為，在一個(gè)存在較多組織的市場中，隨著市場集中度的持續(xù)提升，該市場最終會(huì)被分割成一種呈正態(tài)分布的雙市場結(jié)構(gòu)——極少數(shù)產(chǎn)品多樣化的大型多元化組織和為數(shù)眾多的產(chǎn)品較為單一的小型專業(yè)化組織——共存于同一資源空間里，前者占據(jù)高度集中的市場中心位置，而后者則集中在組織密度較高的市場邊緣區(qū)域［7］。上述理論表明，選擇專業(yè)化成長策略和多元化成長策略的不同組織可以實(shí)現(xiàn)共生。而集里醫(yī)院錨定神經(jīng)內(nèi)科和眼科，選擇?？苹砷L策略恰好符合資源分割理論。1956—1995年，與我國其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，集里醫(yī)院以全科服務(wù)和公共衛(wèi)生預(yù)防業(yè)務(wù)為主，并無特色?？?。當(dāng)時(shí)的集里醫(yī)院是一所缺技術(shù)、缺人才、環(huán)境欠優(yōu)、設(shè)備落后的衛(wèi)生院。至20世紀(jì)90年代，集里醫(yī)院的診療量日漸萎縮，發(fā)展舉步維艱。直到1995年，為了在夾縫中求生存，集里醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為必須另辟蹊徑。為此，集里醫(yī)院確立了“以?？茷樘厣?、以社區(qū)為依托”的辦院方針，并陸續(xù)設(shè)立了神經(jīng)內(nèi)科、眼科和微創(chuàng)結(jié)石科等科室，從此走上一條?？苹砷L道路。截止到目前，集里醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科建設(shè)成效顯著，該醫(yī)院的住院部大樓共有16層，其中僅神經(jīng)內(nèi)科就占了11層，科室共有306名醫(yī)護(hù)人員，其中主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師16名，主治醫(yī)師40名［3］。

2.主動(dòng)求變：克服組織惰性

組織生態(tài)學(xué)認(rèn)為，組織具有績效衰退的傾向，并且存在組織惰性。組織惰性是指組織保持既有結(jié)構(gòu)狀態(tài)不變的特性，這種特性使組織對(duì)環(huán)境變化的回應(yīng)速度滯后于環(huán)境變化。組織惰性和特定環(huán)境中的社會(huì)力量決定組織種群的興衰，組織惰性產(chǎn)生的原因是組織很難依靠自身力量來適應(yīng)環(huán)境的變化，而推進(jìn)組織學(xué)習(xí)、與環(huán)境相適應(yīng)可以降低組織惰性。隨著環(huán)境不確定性的增強(qiáng)，組織惰性已經(jīng)成為制約組織成長的關(guān)鍵因素［8］。而作為一種嵌入在國家、社會(huì)和市場中的典型組織形式之一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也存在組織惰性。眾所周知，醫(yī)院是人類創(chuàng)造的最復(fù)雜的組織機(jī)構(gòu)，并且是發(fā)達(dá)國家中成長最快的組織結(jié)構(gòu)。但囿于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制和高度行政化的等級(jí)制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的組織惰性較大。其主要表現(xiàn)是人力資源教育與資質(zhì)不足、鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化和流失嚴(yán)重，并且缺乏提升績效的財(cái)務(wù)補(bǔ)貼和激勵(lì)機(jī)制。如前文所述，2005年以前，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均處于沒有病人就留不住醫(yī)生，留不住醫(yī)生就引不來病人的惡性循環(huán)之中，結(jié)果導(dǎo)致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院漸趨衰落。此時(shí)的集里醫(yī)院也處于成長的艱難時(shí)期。但集里醫(yī)院并沒有像當(dāng)時(shí)的其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣“等、靠、要”勉強(qiáng)生存，而是下定了必須在夾縫中找到生存空間的決心，以克服其組織惰性。他們通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)瀏陽市農(nóng)村居民患中風(fēng)和白內(nèi)障的病人較多，于是決定以優(yōu)厚待遇招聘相關(guān)?？茙ь^人，以夯實(shí)神經(jīng)內(nèi)科和眼科的基礎(chǔ)。2005年，集里醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以年薪10萬元和1套168 m2住房的激勵(lì)政策，從河北省第四人民醫(yī)院引進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科專家齊浩波副主任醫(yī)師［3］。集里醫(yī)院的上述做法在當(dāng)時(shí)盡管遭到不少質(zhì)疑，但也開啟了該醫(yī)院引進(jìn)優(yōu)秀人才的步伐。截至2022年底，集里醫(yī)院已引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)生40名，并且邀請(qǐng)29名三甲醫(yī)院的專家定期到集里醫(yī)院作技術(shù)指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，集里醫(yī)院還積極組織醫(yī)院內(nèi)部員工學(xué)習(xí)，以消除組織惰性。集里醫(yī)院還建立了人才精細(xì)化培養(yǎng)制度，要求具有5年以上工齡的醫(yī)生必須到天壇醫(yī)院、同仁醫(yī)院等全國知名三甲醫(yī)院進(jìn)修。2006年以來，集里醫(yī)院已有200多名技術(shù)骨干獲得帶薪進(jìn)修機(jī)會(huì)。另外，集里醫(yī)院還通過醫(yī)聯(lián)體培養(yǎng)人才。眾所周知，醫(yī)院培養(yǎng)一名成熟醫(yī)師通常需要 5～10年時(shí)間，并且還面臨著被培養(yǎng)醫(yī)生的流失問題。為此，集里醫(yī)院請(qǐng)求醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院委派技術(shù)骨干對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。上述做法在一定程度上消除了集里醫(yī)院的組織惰性。

3.?？萍喊l(fā)展：密度依賴與自疏

密度依賴是指在組織種群形成初期，組織種群規(guī)模的增大會(huì)提升組織種群的制度合法性，從而有利于組織種群成員獲得更多的資源與支持。這種合法性會(huì)改善整個(gè)組織種群的生存狀況。但隨著組織數(shù)量的增加，競爭帶來的抑制作用逐漸超過合法性帶來的促進(jìn)作用，導(dǎo)致組織的死亡率提高［7］。從密度依賴的視角來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院群體也類似一個(gè)組織種群。為了實(shí)現(xiàn)共生，各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)實(shí)行差異化成長策略以規(guī)避同質(zhì)化帶來的競爭，而眾多衛(wèi)生院的錯(cuò)位發(fā)展形成的集群效應(yīng)又增強(qiáng)了衛(wèi)生院的合法性，從而形成有序競爭的格局。目前，瀏陽市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)形成了10個(gè)具有一定影響力的特色?？?。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院想發(fā)展哪個(gè)專科，就向結(jié)對(duì)的醫(yī)院學(xué)習(xí)，從而形成集群效應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，瀏陽市65%以上的患者在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，并且診療效果較為理想。同時(shí)，瀏陽市一些特色?？瓢l(fā)展較好的衛(wèi)生院有足夠的實(shí)力去反哺基本醫(yī)療服務(wù)。此外，包括集里醫(yī)院在內(nèi)的?？漆t(yī)院集群的崛起，也帶動(dòng)瀏陽市的醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)養(yǎng)老和養(yǎng)生休閑等產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。

4.模塊化治理：破解?？苹瘞淼脑新毮苋趸瘑栴}

模塊化治理是在復(fù)雜環(huán)境下組織進(jìn)行價(jià)值創(chuàng)造求得生存的一種新型組織架構(gòu)，其將原有組織分割為能夠獨(dú)立承擔(dān)單個(gè)或多個(gè)模塊生產(chǎn)的子系統(tǒng)，并制定主導(dǎo)規(guī)則進(jìn)行協(xié)調(diào)，以實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)與資源的匹配。模塊化治理具有使組織結(jié)構(gòu)扁平化、統(tǒng)籌分配信息與合理分解組織總目標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，并且每個(gè)模塊具備自我演化和調(diào)適能力。模塊化治理是提升組織競爭力的關(guān)鍵。事實(shí)上，集里醫(yī)院在其成長過程中也存在模塊化治理問題。眾所周知，國家設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的初衷是為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。如何平衡專科化和原有職能的關(guān)系問題，曾困擾集里醫(yī)院很長一段時(shí)期。直到2011年6月，瀏陽市衛(wèi)健局和集里醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過多次研討后認(rèn)為，引入模塊化治理可以破解集里醫(yī)院的職能沖突問題。其具體做法是：集里醫(yī)院被一分為二，一塊為瀏陽市集里醫(yī)院，承擔(dān)?？坪途C合醫(yī)療服務(wù)職能；另一塊單獨(dú)設(shè)立集里街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，繼續(xù)承擔(dān)為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能。為了防范模塊化治理可能帶來的原有職能弱化問題，集里醫(yī)院和集里街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是“一個(gè)機(jī)構(gòu)兩塊牌子”，并且實(shí)行獨(dú)立核算和統(tǒng)一管理。事實(shí)證明，模塊化治理不但提升了集里醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，而且贏得了轄區(qū)居民的好評(píng)，從而真正實(shí)現(xiàn)了將病人留在基層的目標(biāo)。

三、集里醫(yī)院的成長效果

正是得益于上述成長策略，再加上2010年以來瀏陽市政府適度加大了對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持力度，集里醫(yī)院取得了較好的成長效果，具體表現(xiàn)為以下三個(gè)方面。

1.醫(yī)療服務(wù)能力明顯提升

自1995年集里醫(yī)院確立大專科、小綜合的成長策略以來，經(jīng)過近30年不懈的努力，該醫(yī)院已經(jīng)由一家普通的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成長為以神經(jīng)內(nèi)科和眼科為特色的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院。該醫(yī)院現(xiàn)有員工800余人，其中20人具有高級(jí)職稱，106人具有中級(jí)職稱，14人具有碩士研究生學(xué)歷，并擁有DSA、CT、EMS和四維彩超等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備。集里醫(yī)院設(shè)有神經(jīng)內(nèi)科、眼科、微創(chuàng)專科、疼痛?？扑膫€(gè)特色專科，以及內(nèi)科、外科、婦科、兒科等普通科室，開設(shè)病床800余張，并具備開展四類手術(shù)（如腦血管介入）的技術(shù)與條件。集里醫(yī)院的年門診量達(dá)到24.34萬人次，住院服務(wù)量4.2萬人次，該醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入達(dá)到2億元［3］。2021年，集里醫(yī)院入選我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100強(qiáng)排行榜第1名。同時(shí)，集里醫(yī)院還是我國針灸臨床研究中心瀏陽分中心、國家衛(wèi)健委“顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)”項(xiàng)目協(xié)作醫(yī)院、湖南省“視中”白內(nèi)障教學(xué)基地。

2.助力瀏陽市形成超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院集群

瀏陽市位于湘贛邊界，東鄰江西省宜春市銅鼓、萬載、袁州區(qū)等縣（區(qū)），南接江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣。經(jīng)過近30年的發(fā)展，瀏陽市形成了以集里醫(yī)院和瀏陽市骨傷科醫(yī)院為龍頭、外加6個(gè)中心衛(wèi)生院為兩翼的超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院集群。瀏陽市之所以取得上述成績，與集里醫(yī)院的專科化成長策略帶來的示范效應(yīng)有關(guān)。截止到目前，瀏陽市的超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院集群已經(jīng)形成了10余個(gè)頗有影響的特色?？?，如沙市鎮(zhèn)的蛇傷科、金剛鎮(zhèn)的兒科、棖沖鎮(zhèn)的甲亢治療科和古港鎮(zhèn)的中醫(yī)科等。2022年，瀏陽市衛(wèi)生院的總診療人次高達(dá)369萬人次，其中有10個(gè)衛(wèi)生院的診療人次都達(dá)到10萬次以上［3］。正是因?yàn)橛辛顺?jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院集群作為依托，瀏陽市在提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)，也增強(qiáng)了患者的就醫(yī)體驗(yàn)感和獲得感，從而奠定了該市作為湘贛邊界醫(yī)療中心的基礎(chǔ)。

3.產(chǎn)生較強(qiáng)的倒虹吸效應(yīng)

集里醫(yī)院的茁壯成長，不但滿足了當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)神經(jīng)內(nèi)科和眼科等疾病的治療需求，還產(chǎn)生了較強(qiáng)的倒虹吸效應(yīng)，使該醫(yī)院在某種程度上能夠憑借其過硬的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)從瀏陽市以外的大型醫(yī)院“搶”病人和“搶”醫(yī)生。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，僅2021年集里醫(yī)院的診療量就高達(dá)53.8萬人次，其中約40%的患者來自瀏陽市周邊的江西省宜春、萍鄉(xiāng)等地。遠(yuǎn)道而來、絡(luò)繹不絕的患者彰顯了集里醫(yī)院作為瀏陽市超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院杰出代表的強(qiáng)大“逆吸”能力。

四、經(jīng)驗(yàn)與啟示

在我國眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院艱難生存的情況下，瀏陽市集里醫(yī)院采取多種舉措，突破重重障礙成長為“超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”，其成長經(jīng)驗(yàn)與啟示值得其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院學(xué)習(xí)與借鑒。

1.政府合理賦權(quán)：成長關(guān)鍵

瀏陽市集里醫(yī)院之所以能夠茁壯成長，除得益于集里醫(yī)院全體員工的不懈努力外，還與瀏陽市政府大力推進(jìn)醫(yī)療體制改革和向集里醫(yī)院合理賦權(quán)有關(guān)。自2000年以來，瀏陽市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管制政策上實(shí)施“松綁”和放權(quán)，以增強(qiáng)其經(jīng)營自主性與創(chuàng)新性。例如，2011年瀏陽市啟動(dòng)了新醫(yī)改，并出臺(tái)了《瀏陽市市級(jí)公立醫(yī)院管理體制改革實(shí)施方案》，將人事管理、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、副職推薦、中層干部聘任、收入分配、年度預(yù)算執(zhí)行等權(quán)限，按照“能放盡放”原則向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦權(quán)。又如，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革中，瀏陽市允許集里醫(yī)院突破“公益一類”事業(yè)單位的績效工資總額限制核定薪酬總量，并建立了以崗位工資為主體、以年薪制和協(xié)議工資為補(bǔ)充的自主分配辦法。上述政策允許集里醫(yī)院將其收支結(jié)余的60%用于支付醫(yī)生的績效工資。另外，瀏陽市衛(wèi)健局要求集里醫(yī)院的收入分配向臨床一線醫(yī)生傾斜，并且其績效分配方案由該醫(yī)院自主決定，只需交由衛(wèi)健局審核即可。因此，在集里醫(yī)院工資最高的是學(xué)科帶頭人和一線臨床醫(yī)生，而非該醫(yī)院的院長，個(gè)別醫(yī)生的收入甚至是院長的6倍。

與瀏陽市相比，我國其他地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然也采取了許多改革措施，但總的來看，瀏陽市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革力度較大。現(xiàn)以我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行的“收支兩條線”改革為例予以說明。“收支兩條線”是使我國公立醫(yī)院回歸公益性的現(xiàn)實(shí)途徑，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制上實(shí)行這種管理方式。同時(shí)，我國許多地方將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為“公益一類”事業(yè)單位實(shí)行“收支兩條線”管理。這樣做雖然有利于切斷醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入之間的利益鏈，但也給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院帶來效率低下、改革成本大、保護(hù)落后等問題，從而極易使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跌入“養(yǎng)人、養(yǎng)機(jī)構(gòu)”的陷阱。不同于我國其他地方，瀏陽市允許集里醫(yī)院突破“收支兩條線”的限制，在一定范圍內(nèi)自主分配績效工資，從而調(diào)動(dòng)了該醫(yī)院醫(yī)生的積極性。

2.確保醫(yī)生的合理收益：成長引擎

集里醫(yī)院的茁壯成長在很大程度上得益于該醫(yī)院敢于打破現(xiàn)有醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)，以確保其醫(yī)務(wù)人員的合理收益。這極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)生的工作積極性，從而推動(dòng)該醫(yī)院快速發(fā)展。集里醫(yī)院的薪酬制度設(shè)計(jì)及其成功實(shí)踐證明，確保醫(yī)生的合理收益是激發(fā)醫(yī)生積極性的重要手段。相反，若醫(yī)生無法獲得合理的薪酬，極易迫使其尋求非法收益。例如，2023年以來，僅四川省宜賓市就有10余名醫(yī)院院長因涉嫌醫(yī)療腐敗被查［9］。誠然，造成上述問題的原因固然很多，但醫(yī)務(wù)人員的合法收入過低是其主因。因此，確保醫(yī)生的合理收益是推進(jìn)“強(qiáng)基層”的當(dāng)務(wù)之急。

3.模塊化治理：成長保證

我國政府強(qiáng)調(diào)要提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)供給能力，以滿足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務(wù)需要。但是，隨著農(nóng)村居民收入水平和醫(yī)療保健意識(shí)的逐漸提高，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)技能和相關(guān)設(shè)施已經(jīng)難以滿足其日益增長的醫(yī)療保健需求，持續(xù)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力已迫在眉睫。在此情況下，集里醫(yī)院開啟了以打造神經(jīng)內(nèi)科和眼科為特色的“超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”快速成長模式。同時(shí)，為了消除人們對(duì)集里醫(yī)院?？苹砷L可能偏離其基本職能的擔(dān)憂，集里醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決定引入模塊化治理策略來確保該醫(yī)院既可以實(shí)現(xiàn)?？苹砷L，又可以兼顧其基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能。由此可見，模塊化治理是破解當(dāng)前一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“成長煩惱”難題的可行路徑。據(jù)報(bào)道，河南省伊川縣某衛(wèi)生院院長在開會(huì)時(shí)因要求醫(yī)生多給病人開中藥以提升收入而被免職［10］。上述事件既損害了當(dāng)?shù)卣穆曌u(yù)，同時(shí)也使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被污名化。因此，我們應(yīng)當(dāng)借鑒集里醫(yī)院引入模塊化治理的做法，讓其通過提升醫(yī)療技術(shù)獲得合理收益的同時(shí)，又能發(fā)揮其提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。唯有如此，才能確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可持續(xù)成長。

4.關(guān)鍵人物的積極推動(dòng)：成長助推器

醫(yī)療改革的收益具有滯后性，并且醫(yī)療服務(wù)具有交易密集型產(chǎn)品的特性。上述因素導(dǎo)致醫(yī)療改革成本投入的集中性和收益的分散性?；蛟S正是因?yàn)槿绱?，一些地方政府官員缺乏推進(jìn)醫(yī)療改革的動(dòng)力［11］，由此導(dǎo)致我國的醫(yī)療改革滯后。但集里醫(yī)院的成長實(shí)踐表明，擁有敢于推進(jìn)醫(yī)療改革的關(guān)鍵人物是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院茁壯成長的助推器。例如，正是因?yàn)榧镝t(yī)院擁有在1995年大膽決策實(shí)施專科化成長的老院長和繼任的陳小玲和趙黎明等銳意改革的歷任院長，該醫(yī)院才能夠逐漸成長為一家“超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”。此外，瀏陽市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)集里醫(yī)院的強(qiáng)力支持也是助推其快速成長的關(guān)鍵因素。例如，2009年，在瀏陽市主要領(lǐng)導(dǎo)的幫助下，當(dāng)時(shí)僅是一級(jí)醫(yī)院的集里醫(yī)院購買到只有三級(jí)醫(yī)院才可以購買到的新設(shè)備DSA。由此看來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院若想健康成長，還需要地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)的助推才有可能實(shí)現(xiàn)，否則，集里醫(yī)院的成長路徑很難被復(fù)制。近年來，我國許多地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長來考察集里醫(yī)院的成長經(jīng)驗(yàn)，其中不乏一些“天天跟在集里醫(yī)院院長背后當(dāng)徒弟”的衛(wèi)生院院長。但他們回到各自的醫(yī)院不久，就發(fā)牢騷說他們也想?yún)⒄占镝t(yī)院成長模式搞改革，但當(dāng)?shù)仄渌块T就是推不動(dòng)。造成上述困境的原因有兩個(gè)：一是有些地方領(lǐng)導(dǎo)怕手術(shù)權(quán)限放寬會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛；二是某些地方領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)心提高衛(wèi)生院醫(yī)生的待遇會(huì)引起其他部門“眼紅”。因此，若想推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有序成長，除公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員參與其中，還需要多部門協(xié)同配合，協(xié)調(diào)好多方利益。

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