脈沖射頻治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛效果比較

摘要：目的 綜合比較脈沖射頻治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床效果。方法 回顧性分析287例胸段帶狀皰疹相關(guān)性疼痛患者，按發(fā)病時間分為急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛組（AHN組，3個月內(nèi)）和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛組（PHN組，3個月以上）。分析和比較兩組脈沖射頻術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月和12個月的疼痛程度（VAS）、睡眠質(zhì)量（AIS）、焦慮抑郁（GAD-7和PHQ-9）情況。結(jié)果 兩組術(shù)后12個月各時點的VAS、AIS、GAD-7和PHQ-9評分均較術(shù)前明顯下降（Plt;0.001）。AHN組在術(shù)后1個月至12個月，VAS、AIS、GAD-7和PHQ-9評分均較PHN組下降更多（Plt;0.001）。隨訪12個月時，AHN組口服普瑞巴林和阿片類藥物患者例數(shù)少于PHN組（P=0.001）。結(jié)論 脈沖射頻對帶狀皰疹相關(guān)性疼痛具有良好的治療效果，對于急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛在緩解疼痛、改善睡眠及焦慮抑郁方面優(yōu)于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，這可能有利于預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：皰疹性神經(jīng)痛；帶狀皰疹；脈沖射頻；生活質(zhì)量；失眠

中圖分類號：R459.4 文獻標志碼：A

DOI：10.7652/jdyxb202406017

收稿日期：2024-05-07 修回日期：2024-09-12

通信作者：王輝，副主任醫(yī)師. E-mail：48627977@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版地址：https：//link.cnki.net/urlid/61.1399.R.20240919.0951.006 （2024-09-19）

Comparison of the efficacy of pulsed radiofrequency on acute herpes zoster neuralgia and postherpetic neuralgia

NIE Huiyong¹， ZHANG Dandan²， WANG Hui¹， WANG Huan¹， WANG Suoliang¹

（1. Department of Pain Management; 2. Department of Geriatric Cardiology， The First Affiliated Hospital of Xi’ an Jiaotong University， Xi’an 710061）

ABSTRACT： Objective To compare the clinical efficacy of pulsed radiofrequency （PRF） in patients with acute herpes zoster neuralgia （AHN） and postherpetic neuralgia （PHN）. Methods A retrospective analysis was made on 287 patients with thoracic herpes zoster related pain. The patients were divided into acute herpes zoster neuralgia group （group AHN， within 3 months） and PHN group （group PHN， over 3 months） according to the onset time of herpes zoster. Pain degree （VAS）， sleep quality （AIS）， anxiety and depression （GAD-7 and PHQ-9） at 1 week， 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after the procedure were analyzed and compared between the two groups. Results The scores of VAS， AIS， GAD-7 and PHQ-9 significantly decreased in both groups after surgery （Plt;0.001）. The four scores decreased more in AHN group than in PHN group from 1 to 12 months after surgery （Plt;0.001）. After 12 months of follow-up， there were fewer cases of taking oral pregabalin and opioids in the former group than in the latter group （P=0.001）. Conclusion PRF has a good therapeutic effect on herpes zoster related pain and is better than PHN in relieving pain， improving sleep and anxiety and depression in AHN， or can prevent PHN.

KEY WORDS： herpetic neuralgia; herpes zoster; pulsed radiofrequency; quality of life; insomnia

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是由潛伏于背根神經(jīng)節(jié)的水痘-HZ病毒在機體免疫力弱的情況下被激活后復(fù)制、侵襲神經(jīng)，最終皮膚出現(xiàn)沿神經(jīng)走行的條帶狀潮紅色皰疹。國際上把HZ痊愈后持續(xù)超過3個月的疼痛稱為HZ后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）^［1］。而3個月以內(nèi)的疼痛被稱為急性HZ性神經(jīng)痛（acute herpetic neuralgia，AHN）。兩種疼痛為同一疾病的兩個階段，均屬于神經(jīng)病理性疼痛^［2］。以劇烈疼痛、痛覺敏化及感覺異常為主要表現(xiàn)，常用的一、二線藥物有口服普瑞巴林、外用利多卡因貼膏和口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但仍有大量患者疼痛不能得到有效控制，故治療難度大。脈沖射頻（pulse radiofrequency，PRF）治療PHN已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，其在HZ急性期疼痛控制方面也取得良好的效果。研究表明，HZ急性期有效控制疼痛或可降低PHN的發(fā)生率^［3］。2017年KIM^［4］曾對PRF治療AHN和PHN進行對比分析，提示HZ急性期的疼痛治療更有利于疼痛的控制和PHN的預(yù)防。但該研究樣本量較少（n=58），隨訪時間較短（12周），且之后未見類似研究。因此，進一步研究HZ相關(guān)性疼痛（急性期和后遺癥期）的射頻治療時機對臨床具有重要指導(dǎo)意義。本研究應(yīng)用更大的樣本量、較長隨訪時間針對PRF治療AHN和PHN進行綜合比較，以期為臨床治療HZ相關(guān)疼痛提供有力的參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2020年1月至2022年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科住院接受PRF手術(shù)治療的胸背部HZ相關(guān)性疼痛患者，按納入排除標準確定入組者。納入標準：診斷明確且發(fā)病部位在胸椎段；口服藥物4周以上效果不佳或難以耐受藥物不良反應(yīng)；VAS評分gt;5分。排除標準：各種原因（更換電話或主觀拒絕等）導(dǎo)致資料收集不完整者；隨訪過程中接受2次手術(shù)或其他手術(shù)者；患者死亡。入組患者共341例，按發(fā)病時間分為AHN組（lt;3個月）和PHN組（gt;3個月），且隨訪12個月，共失訪54例；完成隨訪的287例中，AHN組136例，PHN組151例（圖1）。

所有患者均記錄基本資料，如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、失眠情況及術(shù)后12個月口服藥物（普瑞巴林和阿片類）情況。本研究得到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準（KYLLSL-2022-205）。

1.2 PRF手術(shù)方法

手術(shù)操作均由同一醫(yī)師團隊完成。所有患者接受相同的手術(shù)操作，術(shù)中進行心電血氧監(jiān)護、吸氧。所用設(shè)備：R-2000BD2型射頻控溫?zé)崮鳎ū本┍辩麽t(yī)療科技有限公司），PRK射頻電極；22G 射頻套管針（長10 cm，針尖裸端5 mm）。治療過程：患者取俯臥位，胸前墊一薄枕。通過患者胸段HZ侵犯神經(jīng)節(jié)段來判斷目標背根神經(jīng)節(jié)。在C型臂引導(dǎo)下，進行體表定位。5 g/L利多卡因局部浸潤麻醉后，用射頻穿刺針經(jīng)皮逐層穿刺到椎間孔（通常以針尖到外上象限為宜）。進針點為后正中線旁開約2～2.5 cm，進針過程中注意觀察患者生命體征。穿刺到椎間孔后（圖2），進行射頻的感覺和運動測試，分別誘發(fā)出原病變部位的明顯痛覺和肌肉跳動，進一步驗證測試穿刺點的準確性后，開始PRF治療。設(shè)置參數(shù)為：頻率2 Hz，脈寬20 ms，42 ℃。初始PRF場強為40 V，逐漸增加至患者可耐受的最大場強（最高可增加至70～90 V），持續(xù)900 s。

對于術(shù)后療效仍不佳、隨訪過程中疼痛再次加重者，根據(jù)具體病情給予指導(dǎo)服用普瑞巴林或阿片類藥物，12個月后記錄兩組患者口服藥物情況。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，每個患者口服普瑞巴林和阿片類藥物的劑量并不相同，且部分患者只能提供口服過普瑞巴林或阿片類藥物的經(jīng)歷，并不能很好描述口服劑量及周期。故僅對AHN組和PHN組間藥物使用情況例數(shù)進行比較。

1.3 療效評估方法

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）被用來評估疼痛程度。疼痛級別分為0～10，0表示無痛，10表示最高級別疼痛。數(shù)值越大疼痛程度越強烈。

雅典失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）^［5］被用來評估睡眠質(zhì)量?？偡中∮?分為無睡眠障礙；4～6分為可疑失眠；6分以上為失眠。

廣泛性焦慮障礙7項（generalized anxiety disorder 7 items， GAD-7）^［6］和患者健康問卷9項（patient health questionnaire 9 items， PHQ-9）^［7］被用于評估患者焦慮和抑郁程度。GAD-7評分判定標準：0～4分為正常，5～6分為焦慮傾向，7～10分為輕度焦慮，11～17為中度焦慮，18～21為重度焦慮。PHQ-9評分判定標準：0～4分為正常，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。

所有患者通過門診隨訪為主，輔以電話或線上隨訪相結(jié)合。分別在術(shù)后1周、術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月對患者進行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對所采集數(shù)據(jù)進行整理分析。年齡、身高、體質(zhì)量和VAS評分等計量資料均用±s表示。年齡、身高、體質(zhì)量等計量資料采用t檢驗進行組間比較；性別、失眠、口服藥物例數(shù)等計數(shù)資料比較采用χ²檢驗；術(shù)后VAS、AIS、GAD-7和PHQ-9的組間比較采用重復(fù)測量的方差分析，然后進行事后t檢驗（使用Bonferroni校正）進行多重比較。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AHN組和PHN組患者基本資料的比較

AHN組和PHN組的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、VAS及患糖尿病、高血壓和失眠等基本資料指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），即兩組間資料具備可比性。在隨訪12個月后，PHN組口服普瑞巴林和阿片類藥物患者例數(shù)遠高于AHN組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001，表1）。

2.2 PRF對患者術(shù)后疼痛的影響

兩組患者在術(shù)后隨訪各時間點VAS評分均較術(shù)前顯著下降（Plt;0.001）。AHN組在術(shù)后隨著隨訪時間的延長呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢，在術(shù)后12個月時VAS評分降至術(shù)前的27.5%。PHN組在術(shù)后1周VAS評分降至最低，之后到術(shù)后6個月評分逐漸升至最高（4.1±0.8），6個月到12個月又趨于平緩。術(shù)后1周，兩組間VAS評分差異無統(tǒng)計意義（Pgt;0.05）；從術(shù)后1月開始，組間差異逐漸增加，具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001，圖3）。重復(fù)測量的方差分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)前后的時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1 714.145，Plt;0.001），且時間與分組交互效應(yīng)同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=168.459，Plt;0.001）。即不僅手術(shù)有明顯的療效，且不同分組的效果也呈現(xiàn)出差異，AHN組術(shù)后效果優(yōu)于PHN組。

2.3 PRF對患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響

所有患者的睡眠狀態(tài)在術(shù)后均較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)。AHN組術(shù)后AIS評分隨著隨訪時間的延長而逐漸下降，而PHN組睡眠質(zhì)量在術(shù)后1周達到最佳，之后到術(shù)后12個月期間，AIS評分又逐漸有所上升。組間比較，兩組在術(shù)后1周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；從術(shù)后1個月至12個月兩組間的差距逐漸增加，且隨訪各時間點差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001，圖4）。重復(fù)測量的方差分析結(jié)果顯示，兩組時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3 249.880，Plt;0.001），時間和分組交互效應(yīng)同樣有統(tǒng)計學(xué)意義（F=218.049，Plt;0.001）。即兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量均較術(shù)前改善，且AHN組在術(shù)后睡眠質(zhì)量的改善程度更優(yōu)于PHN組。

2.4 PRF對患者術(shù)后焦慮、抑郁的影響

兩組患者在術(shù)后的焦慮（GAD-7）和抑郁（PHQ-9）情況均較術(shù)前取得了較大幅度改善（Plt;0.001）。AHN組的GAD-7和PHQ-9評分在術(shù)后12個月內(nèi)均呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢；PHN組的GAD-7和PHQ-9評分在術(shù)后1周至6個月均表現(xiàn)為逐漸升高，且在術(shù)后6個月達到最高值，至術(shù)后12個月時又略有下降（圖5）。兩組在術(shù)后1個月至12個月各時點的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），且差異逐漸增加，這與VAS評分的術(shù)后變化相一致。重復(fù)測量的方差分析顯示兩組具有類似的結(jié)果：兩組的GAD-7和PHQ-9評分時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2 661.572，Plt;0.001；F=2 858.747，Plt;0.001）；而GAD-7和PHQ-9評分的時間和分組交互效應(yīng)也有統(tǒng)計學(xué)意義（F=220.111，Plt;0.001；F=356.767，Plt;0.001）。這提示兩組患者術(shù)后焦慮、抑郁情況均較術(shù)前改善；而時間和分組交互效應(yīng)結(jié)果提示，AHN組患者術(shù)后焦慮、抑郁情況較PHN組改善更為明顯。

3 討 論

HZ相關(guān)疼痛的治療現(xiàn)狀不容樂觀。HZ的發(fā)病機制尚不清楚，但目前已明確其與水痘-HZ病毒感染有關(guān)。在無并發(fā)癥危險因素的患者中，HZ通常是一種自限性疾病，治療目標包括改善患者的生活質(zhì)量、皰疹持續(xù)時間和程度以及急性HZ相關(guān)疼痛的強度和持續(xù)時間^［8］。

鑒于PHN是HZ最常見的后遺癥，降低其發(fā)生率是重要的治療目標之一^［9］。PHN屬于典型的神經(jīng)病理性疼痛，通常見于老年人及免疫力低下者。PHN是HZ痊愈后疼痛持續(xù)超過3個月，表現(xiàn)為局部皮膚的痛覺過敏或痛覺超敏，疼痛性質(zhì)為燒灼痛、刺痛，伴或不伴有麻木感，可引起社會心理功能障礙，并對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。PHN的預(yù)防可通過給高危人群接種HZ疫苗、早期規(guī)律使用抗病毒藥物以及在急性HZ早期對疼痛進行積極有效的治療^{［8，10-11］}。有文獻報道，早期有效的疼痛干預(yù)治療可降低HZ和PHN疼痛程度及其他并發(fā)癥的發(fā)生率^［12］。一旦發(fā)生了PHN，通常疼痛會持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，已觀察到的最長病史達20年。雖然，目前治療PHN一線藥物如普瑞巴林、加巴噴丁、5%利多卡因貼劑等的使用^{［1，13-14］}，可以緩解部分患者疼痛，但仍有很多患者疼痛不能緩解。長期的疼痛還會增加患者焦慮、抑郁及失眠，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

以往臨床往往關(guān)注于PHN的治療，而對于HZ急性期疼痛的治療較少涉及介入治療。對于HZ相關(guān)疼痛治療的最佳窗口期并未作出明確闡述。而明確治療窗口期將更有利于管理HZ相關(guān)疼痛，減輕患者疼痛和降低PHN的發(fā)生率，這也是本課題的研究目的。

PRF對治療神經(jīng)病理性疼痛具有積極意義。PRF作為一種新型的微創(chuàng)神經(jīng)損傷技術(shù)，已越來越多地應(yīng)用于各種類型的神經(jīng)病理性疼痛，如三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）^［15］、枕部神經(jīng)痛^［16］、頸腰椎根性疼痛以及陰部神經(jīng)痛^［17］。PRF被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)節(jié)（半月神經(jīng)節(jié)和背根神經(jīng)節(jié)）的治療當(dāng)中，取得了良好的治療效果。PRF是利用脈沖式高頻率、高電壓電流在治療區(qū)域產(chǎn)生熱量，由于產(chǎn)生的熱量可在兩次脈沖間隙消散，所以局部溫度相對恒定（42 ℃），從而產(chǎn)生周期性、短暫的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，不造成永久性的神經(jīng)損傷。研究顯示，PRF對背根神經(jīng)節(jié)的治療可以降低血清炎性因子（如IL-6、TNF-α和P物質(zhì)）水平，從而減輕疼痛^［18-19］。在隨訪的HZ相關(guān)性疼痛患者中，術(shù)后患者的疼痛程度均較術(shù)前顯著下降，且在急性期治療的患者較PHN患者疼痛減輕的幅度更大，進一步說明了HZ早期介入疼痛治療的必要性。

PRF還可改善睡眠質(zhì)量及焦慮抑郁情況。關(guān)于PRF治療HZ相關(guān)TN的一項薈萃分析指出，PRF不僅減輕HZ相關(guān)TN的疼痛，對于改善睡眠質(zhì)量同樣起到了良好的作用^［20］。另一項薈萃分析結(jié)果顯示，PRF聯(lián)合普瑞巴林可明顯降低HZ性疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量，并且降低并發(fā)癥的發(fā)生率^［21］。PENG等^［22］建議，PRF應(yīng)該及早地被應(yīng)用于HZ相關(guān)性疼痛的治療，以期獲得最佳的治療效果。HUANG等^［23］研究指出，PRF明顯減輕了老年人胸背段PHN的疼痛程度，并且改善患者睡眠質(zhì)量，緩解其焦慮抑郁情緒。本課題得出了一致的結(jié)論，PRF術(shù)后患者的焦慮抑郁情緒及睡眠障礙情況均得到了緩解和改善，且PRF對急性期HZ性神經(jīng)痛患者的情緒及睡眠改善更大。值得關(guān)注的是，急性期和后遺癥期患者的術(shù)后焦慮抑郁評分變化與疼痛評分相一致，均在術(shù)后6個月時有輕度的波動，考慮患者焦慮抑郁情緒波動或許與疼痛程度有一定相關(guān)性。

研究尚有不足之處。首先，作為回顧性研究，在信息選擇方面可能存在潛在系統(tǒng)偏倚，如隨訪口服普瑞巴林和阿片類藥物的劑量和周期等信息獲取不如前瞻性臨床研究及時準確，這還需要更大樣本量的隨機對照研究以探索PRF治療HZ相關(guān)疼痛的臨床效果。其次，本研究在固定的治療時間和可變的電壓范圍下進行PRF，最佳PRF治療參數(shù)仍需要在未來的研究中進一步驗證。最后，由于電子病歷中相關(guān)內(nèi)容不完整，本研究未分析PRF治療最能緩解的疼痛亞型，如痛敏、刺痛、燒灼痛等，可能未來還需要進一步完善。

綜上所述，PRF治療AHN和PHN均有明確的效果。與PHN相比，PRF治療AHN在減輕疼痛、改善睡眠和焦慮抑郁方面效果更加顯著，這可能有利于預(yù)防PHN的發(fā)生。

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（編輯 國 榮）