脛骨前肌腱外移術(shù)研究進(jìn)展

［摘要］

脛骨前肌腱外移術(shù)是治療足部肌肉力量不平衡導(dǎo)致的足部畸形常用的手術(shù)方式，但國(guó)內(nèi)對(duì)此種手術(shù)的研究和報(bào)道較少。本文主要就脛骨前肌腱外移術(shù)的歷史、適應(yīng)證和禁忌證、具體的手術(shù)技術(shù)、效果和并發(fā)癥、術(shù)后管理進(jìn)行綜述，以期為對(duì)軟組織外科學(xué)感興趣的醫(yī)務(wù)工作者提供幫助。

［關(guān)鍵詞］ 脛骨前肌；腱轉(zhuǎn)移術(shù)；綜述

［中圖分類(lèi)號(hào)］ R622.2

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2096-5532（2024）05-0782-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.169

［網(wǎng)絡(luò)出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20241127.1312.006;2024-11-28 08：53：09

Research advances in anterior tibial tendon transfer surgery

GAO Zhengyu， WU Jixia， LI Linsheng， MA Peng， WANG Changyao， WEI Xujian

（Department of Rehabilitation Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［Abstract］ Anterior tibial tendon transfer surgery is a commonly used surgical method for the treatment of foot deformities caused by muscle imbalance in the foot， but there are few studies and reports of this approach in China. This article reviews anterior tibial tendon transfer surgery from the aspects of history， indications， contraindications， specific surgical techniques， outcomes， complications， and postoperative management， in order to provide help for medical workers interested in soft tissue surgery.

［Key words］ anterior tibial muscles; tendon transfer; review

脛骨前肌是足主要的踝關(guān)節(jié)背伸肌，其痙攣或者拮抗肌無(wú)力會(huì)導(dǎo)致足內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致病人步行障礙。對(duì)于此類(lèi)功能障礙，脛骨前肌的外移是矯正畸形、改善病人步行功能的有效治療方案。但是目前國(guó)內(nèi)對(duì)此種手術(shù)的研究較少。本文就脛骨前肌腱外移術(shù)的歷史、適應(yīng)證、手術(shù)技術(shù)、效果和并發(fā)癥、術(shù)后管理等進(jìn)行綜述。

1 脛骨前肌的解剖和功能

脛骨前肌起源于脛骨近端的外側(cè)面和骨間膜，止于內(nèi)側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)面和第一跖骨的基底部［1］。脛骨前肌是雙羽狀肌，為小腿前側(cè)間室最強(qiáng)大的肌肉［2-3］。脛骨前肌的主要功能是使足背伸，同時(shí)，由于其止于內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨，可以起到協(xié)助足內(nèi)翻的作用［4］，其合力的作用是使足旋后。在步行周期的不同時(shí)相，脛骨前肌可以表現(xiàn)為向心性收縮和離心性收縮。在步行周期的站立相，足跟觸地時(shí)通過(guò)其離心性收縮，控制足跖屈的速度［1］。在步行周期擺動(dòng)相，脛骨前肌向心性收縮，使足背屈，利于足的廓清，防止絆倒，首次觸地時(shí)，其離心性收縮，有助于足的承重［5］。脛骨前肌提供80%的足背伸力量［6］，其背伸功能的發(fā)揮需要拇長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)伸肌、第三腓骨肌的協(xié)同。

2 脛骨前肌腱外移術(shù)的歷史

脛骨前肌腱外移分為全部轉(zhuǎn)移（WATTT）和劈裂式轉(zhuǎn)移（STATT）。WATTT第一次由GARCEAU［7］在1940年描述，最初用來(lái)治療復(fù)發(fā)先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形。1974年， HOFFER等［8］報(bào)道了應(yīng)用STATT治療兒童腦癱后足痙攣性?xún)?nèi)翻。后來(lái)其他學(xué)者對(duì)此技術(shù)進(jìn)行了不同的改良［9-11］。

3 脛骨前肌腱外移術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

脛骨前肌腱外移術(shù)主要用于治療脛骨前肌力量或張力過(guò)高、足部力量不平衡導(dǎo)致的足部動(dòng)態(tài)畸形。在臨床工作中，脛骨前肌導(dǎo)致的足背伸過(guò)強(qiáng)少見(jiàn)，并且對(duì)步行功能影響較小，而其導(dǎo)致足內(nèi)翻引起的功能障礙多見(jiàn)，表現(xiàn)為足底外側(cè)緣負(fù)重，足負(fù)重面減小，穩(wěn)定性差，從而致使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)足底外側(cè)過(guò)度負(fù)重會(huì)導(dǎo)致胼胝、潰瘍等皮膚損害。因此，具有內(nèi)翻作用的脛骨前肌張力或力量過(guò)大引起的足部力量不平衡導(dǎo)致的各種足內(nèi)翻畸形，是脛骨前肌腱外移術(shù)的主要適應(yīng)證。其具體適應(yīng)證包括卒中后痙攣性馬蹄內(nèi)翻足［9］、腦外傷后的足踝部畸形［10］、腦癱痙攣性馬蹄內(nèi)翻足、

藥物導(dǎo)致的肌張力障礙、特發(fā)性足踝部畸形［11］、復(fù)發(fā)性先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形［12］，同時(shí)脛骨前肌轉(zhuǎn)移也是Ponseti治療方案的一部分［13］。

術(shù)前應(yīng)對(duì)病人脛骨前肌的力量進(jìn)行評(píng)估。通常認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)單元在轉(zhuǎn)移后，會(huì)喪失至少1級(jí)的力量［14］。因此，如要獲得理想的功能，脛骨前肌的力量需要為4+級(jí)或更大［15］。但KUO等［16］認(rèn)為，同時(shí)相的肌腱轉(zhuǎn)移不會(huì)發(fā)生肌力的丟失。由于脛骨前肌腱外移屬于同時(shí)相轉(zhuǎn)移，只要其肌力能對(duì)抗足部的重力即3級(jí)肌力，就可以發(fā)揮改善足旋后畸形的作用。因此，理論上只要病人脛骨前肌的肌力≥3級(jí)并存在足動(dòng)態(tài)旋后畸形，就是脛骨前肌腱外移的適應(yīng)證。當(dāng)然，這需要臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

對(duì)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的病人，有時(shí)病人不能自主收縮脛骨前肌，因此查體時(shí)難以對(duì)脛骨前肌的力量進(jìn)行評(píng)估，但是此類(lèi)病人往往存在異常的運(yùn)動(dòng)模式，即在步行或者下肢屈曲時(shí)出現(xiàn)脛骨前肌的異常收縮，導(dǎo)致異常步態(tài)。Confusion test是對(duì)識(shí)別此類(lèi)病人脛骨前肌異?；顒?dòng)非常有幫助的檢查方法［17］。Confusion test陽(yáng)性的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病導(dǎo)致足旋后畸形，也是脛骨前肌腱外移術(shù)的適應(yīng)證。

脛骨前肌腱轉(zhuǎn)移的絕對(duì)禁忌證很少。脛骨前肌嚴(yán)重?cái)伩s限制了其向外側(cè)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)避免此手術(shù)；如果合并足部僵硬性畸形，應(yīng)該避免單獨(dú)采用此術(shù)式［12］。

4 手術(shù)技術(shù)

4.1 脛骨前肌腱的切取

采用三切口技術(shù)時(shí)，第一個(gè)切口在足背內(nèi)側(cè)舟骨和第一跖骨基底處，第二個(gè)切口在踝關(guān)節(jié)水平線近側(cè)5 cm處脛骨前肌的外側(cè)，第三個(gè)切口在足背外側(cè)，依據(jù)固定位點(diǎn)選擇。兩個(gè)切口則省去了踝關(guān)節(jié)近端的切口。兩切口經(jīng)皮下轉(zhuǎn)移的方法，保持了脛骨前肌的力臂，并有助于保留脛骨前肌的結(jié)構(gòu)，并保存了接近正常的距下關(guān)節(jié)的力矩［18］。同時(shí)兩切口技術(shù)由于減少了一個(gè)切口，創(chuàng)傷也較三切口技術(shù)小。脛骨前肌腱在足內(nèi)側(cè)面，背側(cè)和跖側(cè)的止點(diǎn)位置存在變異，其止點(diǎn)70.7%在內(nèi)側(cè)，29.3%在跖內(nèi)側(cè)，沒(méi)有在跖背側(cè)的附著［19］。因此為更好地顯露脛骨前肌腱的止點(diǎn)和獲取更長(zhǎng)的肌腱，分離脛骨前肌腱止點(diǎn)的切口應(yīng)在足內(nèi)側(cè)面稍偏跖側(cè)的位置。

脛骨前肌腱止點(diǎn)有不同的類(lèi)型，OLEWNIK等［20］根據(jù)脛骨前肌腱分束和止點(diǎn)情況，將其分為5型。對(duì)于WATTT術(shù)式，由于脛骨前肌腱在止點(diǎn)處存在分束的現(xiàn)象，因此應(yīng)將其縫合成為1束，以便于轉(zhuǎn)移和固定。對(duì)于STATT，其切取部分存在不同的描述。有些學(xué)者切取脛骨前肌腱的外側(cè)半［16，21-23］，但是對(duì)外側(cè)半的描述存在混亂。KUO等［16］的切取方法為，脛骨前肌的外側(cè)半為附著于內(nèi)側(cè)楔骨脛骨前肌腱的一半（外側(cè)半），即內(nèi)側(cè)楔骨附著的部分被切取，而LIMPAPHAYOM等［23］的描述則為脛骨前肌腱的外側(cè)半從第一跖骨基底銳性分離。THOMPSON等［24］描述的方法為切取脛骨前肌腱的最內(nèi)側(cè)部分，即楔骨部分。OLEWNIK等［20］對(duì)脛骨前肌進(jìn)行了解剖學(xué)研究，所有的解剖標(biāo)本脛骨前肌腱的腱纖維存在扭轉(zhuǎn)，表淺部分的腱纖維在遠(yuǎn)端止于內(nèi)側(cè)，深部的腱纖維止于外側(cè)。FENNELL等［25］的研究證實(shí)，脛骨前肌腱第一跖骨附著部分向外轉(zhuǎn)移時(shí)，由于這部分肌腱纖維來(lái)源于近端的腱腹結(jié)合處的內(nèi)側(cè)，肌腱在近端產(chǎn)生了交叉，而內(nèi)側(cè)楔骨附著部分的肌腱外移時(shí)，由于這一部分的肌腱纖維在近端腱腹結(jié)合處位于外側(cè)，所以不會(huì)產(chǎn)生交叉現(xiàn)象。因此在STATT時(shí)，內(nèi)側(cè)楔骨部分的轉(zhuǎn)移會(huì)避免第一跖骨部分轉(zhuǎn)移時(shí)近端產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，從而使脛骨前肌腱產(chǎn)生對(duì)肌腱直線的牽拉力。

另有研究證實(shí)，脛骨前肌腱的大部分肌腱纖維（平均面積為71 mm2，占止點(diǎn)總面積的59.8%）止于內(nèi)側(cè)楔骨［19］。脛骨前肌腱存在不同的止點(diǎn)方式，如果整個(gè)脛骨前肌腱都止于內(nèi)側(cè)楔骨（占32%）［20］，在采取STATT的轉(zhuǎn)移方式時(shí)，如果切取內(nèi)側(cè)楔骨的附著部分，則存在將整個(gè)脛骨前肌腱切取的風(fēng)險(xiǎn)。因此，采取STATT轉(zhuǎn)移方式比較穩(wěn)妥的切取方法為，在脛骨前肌的腱腹結(jié)合處，分離外側(cè)半，采取由近端到遠(yuǎn)端的切取方式，來(lái)獲取外側(cè)半的肌腱。

4.2 轉(zhuǎn)移路徑的選擇

脛骨前肌腱向外側(cè)轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，最初GARCEAU的三切口技術(shù)是在小腿遠(yuǎn)端、伸肌支持帶的近端將轉(zhuǎn)移的脛骨前肌腱抽出后，從伸肌支持帶的下方通過(guò)，轉(zhuǎn)移至足背外側(cè)的固定點(diǎn)固定［7］。PONSETI等［26］進(jìn)一步改良了該技術(shù)，切取的脛骨前肌腱在伸肌支持帶的遠(yuǎn)端，經(jīng)過(guò)背內(nèi)側(cè)切口和背外側(cè)切口之間的皮下隧道，從內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移到外側(cè)，固定于外側(cè)楔骨。GASSE等［21］采用三切口技術(shù)，將脛骨前肌腱在伸肌支持帶的近端抽出后，在伸肌支持帶的淺側(cè)經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至足背外側(cè)。三切口經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移方法存在的缺陷是，當(dāng)足背伸時(shí)，會(huì)發(fā)生弓弦效應(yīng)，影響外觀，同時(shí)由于肌腱和鞋子之間的摩擦，可能會(huì)引起皮膚的刺激癥狀［24］。三切口經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移的優(yōu)點(diǎn)是，脛骨前肌腱距離踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸線距離增大，相應(yīng)增大了其力矩，踝關(guān)節(jié)背伸力量會(huì)較經(jīng)伸肌支持帶下方的方式增大，適用于脛骨前肌肌力相對(duì)較弱的病人，但是存在踝關(guān)節(jié)背伸角度減小的問(wèn)題。

MULHERN等［12］推薦脛骨前肌腱在伸肌支持帶的下方伸肌腱鞘內(nèi)通過(guò)。脛骨前肌腱在伸肌支持帶下方轉(zhuǎn)移，可以避免難看的弓弦樣外觀［22］，同時(shí)在肌腱周?chē)鸟：坌纬筛伲?7］。三切口經(jīng)伸肌支持帶下方的轉(zhuǎn)移方式，可獲得更大的踝關(guān)節(jié)背伸角度，但需要脛骨前肌有良好的肌力，適用于脛骨前肌肌力良好的病人。當(dāng)采取兩切口技術(shù)轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)移的肌腱在伸肌支持帶的遠(yuǎn)側(cè)，平面在背側(cè)筋膜、伸肌腱和血管神經(jīng)束上方，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移［24］。兩切口的技術(shù)，不存在三切口經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移的肌腱弓弦樣效應(yīng)的缺陷，但是，由于脛骨前肌腱在向外側(cè)轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，在伸肌支持帶的下緣存在成角的可能，是否對(duì)外移后的脛骨前肌的肌力有影響，需要進(jìn)一步的研究。

4.3 固定位點(diǎn)的選擇

脛骨前肌腱轉(zhuǎn)移至足背外側(cè)后，固定的位點(diǎn)有第五跖骨基底［21］、腓骨短肌腱［28］、外側(cè)楔骨、骰骨、中間楔骨［13］。選擇第五跖骨基底作為固定位點(diǎn)，是基于以下幾個(gè)考慮：①簡(jiǎn)便，在足的外側(cè)緣皮下可以很容易觸摸到；②將肌腱固定的更遠(yuǎn)，可以提高杠桿的力臂；③不容易跟鞋子摩擦［21］。其缺點(diǎn)是固定的位點(diǎn)比較靠外，杠桿力臂較大，如果脛骨前肌存在痙攣或者異常的運(yùn)動(dòng)模式，容易發(fā)生矯枉過(guò)正。固定至腓

骨短肌腱上技術(shù)，其缺點(diǎn)是需要較長(zhǎng)的脛骨前肌腱長(zhǎng)度，同時(shí)比較靠外側(cè)，同樣存在過(guò)度矯正的風(fēng)險(xiǎn)。HUI等［29］研究證實(shí)，行STATT時(shí)，將肌腱固定于第四跖骨軸線時(shí)，踝關(guān)節(jié)平均最大背伸角度為28.3°±3.1°，并且旋前和旋后角度最小；行WATTT時(shí)，固定于第三跖骨軸線，踝關(guān)節(jié)最大背伸角度為27.1°±2.9°，此時(shí)旋前和旋后角度最小。KUO等［30］建議，在采用WATTT技術(shù)時(shí)，脛骨前肌腱固定于外側(cè)楔骨，而采用STATT技術(shù)時(shí)則固定于骰骨。但這并不是固定不變的規(guī)則，因?yàn)槊劰乔凹‰旃潭ㄎ稽c(diǎn)的選擇是基于臨床評(píng)估，特別是腓骨肌的力量以及實(shí)現(xiàn)足部平衡所需要的矯正的程度，矯正的程度越大，固定的位點(diǎn)應(yīng)該越靠足背外側(cè)［12］。

4.4 固定方式

脛骨前肌腱轉(zhuǎn)位至足背外側(cè)后，有不同的固定方式，包括骨隧道［13，23，26，31］、錨釘［21］、肌腱［28］，也可以在準(zhǔn)備骨隧道時(shí)，利用從骨隧道取出的骨栓，骨隧道植入脛骨前肌腱后，再植入骨栓加固［22］。

采用骨隧道固定方式時(shí)，HOSALKAR等［32］在骰骨隧道上應(yīng)用生物界面螺釘從足背側(cè)向足底側(cè)方向的技術(shù)固定轉(zhuǎn)移的肌腱，后來(lái)骨隧道方向改良為內(nèi)外側(cè)方向。從理論上來(lái)講，內(nèi)外側(cè)方向固定肌腱具有生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)：①有更好的抗拔出力，因?yàn)樵谥裹c(diǎn)處成角更大；②骨隧道更長(zhǎng)，因此有更大的骨界面促進(jìn)腱骨的愈合，有更好的螺釘植入的通道。從矢量力來(lái)分析，內(nèi)外側(cè)方向具有兩個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)：①背跖側(cè)方向的結(jié)構(gòu)，肌腱和骨隧道交接點(diǎn)處的合力持續(xù)地將肌腱拔出，而內(nèi)外側(cè)方向的骨隧道不會(huì)產(chǎn)生這樣的合力；②內(nèi)外側(cè)方向的骨隧道產(chǎn)生更大的外翻力，從而更有利于矯正內(nèi)收和內(nèi)翻。肌腱穿過(guò)背側(cè)至跖骨側(cè)方向骨隧道的方式不容易發(fā)生骨隧道頂部骨折［32］，但外側(cè)向內(nèi)側(cè)方向的骨隧道有更低的肌腱脫出率［33］。錨釘技術(shù)操作簡(jiǎn)單，不需要打骨隧道，創(chuàng)傷小，但是對(duì)骨的質(zhì)量要求較高。

在26例尸體標(biāo)本研究中，F(xiàn)ENNELL等［34］比較了骨隧道肌腱自身縫合和錨釘固定的抗拔出能力，發(fā)現(xiàn)錨釘固定有更好的抗拔出能力。NEZ-PEREIRA等［35］對(duì)15例尸體足標(biāo)本進(jìn)行研究顯示，界面螺釘較錨釘有更好的抗肌腱拔出能力。與經(jīng)骨隧道至足底縫合紐扣相比，界面螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度也更大［36］。錨釘固定容易實(shí)施，與骨隧道相比創(chuàng)傷更小，與經(jīng)過(guò)骨隧道固定至足底跖側(cè)比，對(duì)足底的損傷更小，但對(duì)骨質(zhì)量要求較高。骨隧道固定的愈合方式為腱骨愈合，理論上較錨釘和肌腱到肌腱的固定方式愈合更為牢靠。如果骨質(zhì)較差，也可以將脛骨前肌腱穿過(guò)腓骨短肌腱上的孔后縫合至自身和腓骨短肌腱［28］。不同的固定方式，也可以聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)骰骨骨質(zhì)較差時(shí)，特別是對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人，轉(zhuǎn)移的脛骨前肌腱應(yīng)首先穿過(guò)腓骨短肌腱止點(diǎn)，再植入骰骨骨隧道，同時(shí)用門(mén)型釘來(lái)加強(qiáng)和保護(hù)骨隧道［37］。

轉(zhuǎn)移的脛骨前肌腱應(yīng)該在合適的張力下固定，從Blix曲線可知，在最大張力位置固定肌腱，會(huì)產(chǎn)生腱固定效應(yīng)，相反，在最松弛的位置固定肌腱，轉(zhuǎn)移的肌腱則是一個(gè)無(wú)效的動(dòng)力產(chǎn)生裝置。因此，固定肌腱于最大張力和最松弛位置之間，會(huì)產(chǎn)生最有效的牽拉力［38］。在行WATTT時(shí)，需要將踝關(guān)節(jié)置于背伸和跖屈、內(nèi)翻和外翻的中立位，在肌腱處于最大張力和最松弛位置之間固定。行STATT時(shí)，外側(cè)半固定的張力應(yīng)稍高于內(nèi)側(cè)，固定后內(nèi)側(cè)半顯示松弛［22，37］，以便于更好地矯正旋后畸形。

為獲得脛骨前肌腱較大的長(zhǎng)度，滿(mǎn)足肌腱轉(zhuǎn)位對(duì)長(zhǎng)度的需要，通常切取時(shí)，要盡量靠近肌腱的遠(yuǎn)止點(diǎn)切取。由于脛骨前肌腱的止點(diǎn)在前足，大多數(shù)情況下，可以滿(mǎn)足轉(zhuǎn)移至足背外側(cè)對(duì)肌腱長(zhǎng)度的需要。如果病人病程較長(zhǎng)，存在脛骨前肌攣縮的情況，此時(shí)可采取以下幾種方法：一是經(jīng)皮下轉(zhuǎn)移以減少肌腱轉(zhuǎn)移的長(zhǎng)度；二是改變固定方式，如錨釘較經(jīng)骨隧道界面螺釘或跖側(cè)縫合紐扣需要的肌腱長(zhǎng)度短［39］；三是調(diào)整固定的位置，可轉(zhuǎn)移至腓骨短肌腱［28］、腓骨長(zhǎng)肌腱［14］、第三腓骨肌腱［40］，但要意識(shí)到第三腓骨肌腱約33.2%的缺如率，且不同種族人群存在差別［41］。

5 手術(shù)效果和并發(fā)癥

KNUTSEN等［42］研究?jī)汕锌诨蛘呷锌诘恼麄€(gè)肌腱轉(zhuǎn)移以及STATT，結(jié)果表明三種轉(zhuǎn)移技術(shù)都是有用的技術(shù)，并且不同程度地增加前足的旋前，三切口整個(gè)肌腱轉(zhuǎn)移可以最大程度地使前足旋前，對(duì)后足活動(dòng)的影響很小。STATT技術(shù)更好地保存了足內(nèi)翻的功能，從肌肉力量方面來(lái)講，WATTT和STATT都顯示相似的跖屈和外翻力量的增加，對(duì)于背伸力量，兩組都沒(méi)有增加［12］。KUO等［30］報(bào)道了55例病人（71側(cè)先天性馬蹄內(nèi)翻足），在脛骨前肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)后平均8年隨訪時(shí)，依據(jù)Jones肌力分類(lèi)方法，足的外翻力量提高了1.5級(jí)。JEANS等［43］報(bào)道了30例先天性馬蹄內(nèi)翻足兒童（37足），脛骨前肌腱轉(zhuǎn)移后，與正常兒童比較，其后足的負(fù)重面積和負(fù)重時(shí)間恢復(fù)正常，足底峰值壓力從前足的外側(cè)向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移至第一跖骨。KUO等［30］認(rèn)為，WATTT和STATT都是有效的矯正馬蹄高弓足的方法，但是更推薦STATT，因?yàn)镾TATT保留了部分脛骨前肌的內(nèi)翻功能，減少了畸形過(guò)度矯正的風(fēng)險(xiǎn)。生物力學(xué)研究證實(shí)，STATT與WATTT比較，距下關(guān)節(jié)位置對(duì)手術(shù)效果的影響較小［44］，同時(shí)STATT實(shí)現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)背伸角度大于WATTT，雖然差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。

脛骨前肌腱轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的并發(fā)癥包括畸形復(fù)發(fā)［13］、脛骨前肌攣縮［24］、脛骨前肌腱斷裂［45］，如果踝關(guān)節(jié)背伸角度術(shù)前或術(shù)中沒(méi)有完全恢復(fù)，轉(zhuǎn)移的脛骨前肌腱的張力會(huì)異常增加，最終會(huì)導(dǎo)致肌腱斷裂，手術(shù)失敗［37］。在成人，輕度的矯正不足可以很好地耐受，而矯正過(guò)度則難以接受和治療［44］。既往有術(shù)后錨釘撕脫的報(bào)道，但該病人沒(méi)有畸形復(fù)發(fā)［21］。LAMPASI等［46］報(bào)道了38足行WATTT，轉(zhuǎn)移的脛骨前肌腱位于伸肌支持帶淺層，術(shù)后發(fā)生足踝部弓弦樣外觀。經(jīng)伸肌支持帶下方轉(zhuǎn)移，其優(yōu)點(diǎn)是具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但有發(fā)生腱鞘炎的風(fēng)險(xiǎn)［47］。

6 術(shù)后管理

術(shù)后制動(dòng)的時(shí)間推薦為6～12周，制動(dòng)12周后，轉(zhuǎn)移的肌腱通過(guò)新形成的膠原和骨隧道肌骨膜結(jié)合在一起，在新的位置形成新的肌腱止點(diǎn)，可獲得足夠的力量來(lái)對(duì)抗肌腱脫出的力量［22］。VOGT等［37］的術(shù)后處理措施為樹(shù)脂或石膏繃帶固定踝關(guān)節(jié)中立位40～50 d，行走石膏允許病人即刻負(fù)重行走。理論上講，脛骨前肌以擺動(dòng)相興奮為主，站立負(fù)重時(shí)無(wú)主動(dòng)收縮，不會(huì)對(duì)轉(zhuǎn)移的肌腱產(chǎn)生牽拉應(yīng)力，但是應(yīng)指導(dǎo)病人改變步行模式，避免擺動(dòng)相時(shí)踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸，以保護(hù)轉(zhuǎn)移后未愈合的肌腱。

7 小結(jié)

脛骨前肌腱外移術(shù)是矯正足部畸形有用的手術(shù)方式。由于脛骨前肌只是從足的內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移到外側(cè)，都是在足背的外側(cè)，所以手術(shù)主要改變的是足底的內(nèi)外翻力量，而不改變背伸或者跖屈的力量，除非同時(shí)進(jìn)行后側(cè)減弱肌力的手術(shù)，如跟腱延長(zhǎng)、脛骨后肌腱的延長(zhǎng)手術(shù)、后側(cè)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)松解的手術(shù)，否則踝關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)不會(huì)有明顯變化。對(duì)脛骨前肌腱止點(diǎn)的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)，合適的病人選擇，根據(jù)病人的畸形特點(diǎn)和其余足部肌肉的力量來(lái)選擇WATTT還是STATT，固定的位點(diǎn)選擇（要考慮到畸形的嚴(yán)重程度和固定位點(diǎn)局部情況），可靠的固定和科學(xué)的術(shù)后管理，是此技術(shù)取得成功的關(guān)鍵。

［參考文獻(xiàn)］

［1］COSCULLUELA P E， VARNER K E. Bilateral congenital absence of the anterior tibialis tendon： case report［J］. Foot amp; Ankle International， 2010，31（12）：1115-1117.

［2］BLAND D C， PROSSER L A， BELLINI L A， et al. Tibialis anterior architecture， strength， and gait in individuals with cerebral palsy［J］. Muscle amp; Nerve， 2011，44（4）：509-517.

［3］DUELFER K A， MCALISTER J E. Tibialis anterior tendon rupture surgical treatments and outcomes： a systematic review and meta-analysis［J］. The Journal of Foot and Ankle Surgery， 2023，62（4）：628-636.

［4］ZMERLY H， RUSSO M， CECCOLI M， et al. Treatment of a subcutaneous tibialis anterior tendon rupture with a semitendinosus autograft［J］. Acta Bio-Medica， 2023，94（S2）：e2023086.

［5］KARAUDA P， PODGRSKI M， PAULSEN F， et al. Anatomical variations of the tibialis anterior tendon［J］. Clinical Anatomy， 2021，34（3）：397-404.

［6］FUNK S S， GALLAGHER B， THOMSON A B. Repair of chronic tibialis anterior tendon ruptures［J］. Orthopedics， 2016，39（2）：e386-e390.

［7］GARCEAU G. Anterior tibial tendon transposition in recurrent congenital club-foot［J］. Journal of Bone and Joint Surge-

ry， American Volume， 1940，22：932-936.

［8］HOFFER M M， REISWIG J A， GARRETT A M， et al. The split anterior tibial tendon transfer in the treatment of spastic Varus hindfoot of childhood［J］. Orthopedic Clinics of North America， 1974，5（1）：31-38.

［9］HOSALKAR H S， REDDY S， MARIANI C， et al. What’s new in orthopaedic rehabilitation［J］. The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume， 2007，89（10）：2316-2324.

［10］KEENAN M A， LEE G A， TUCKMAN A S， et al. Improving calf muscle strength in patients with spastic equinovarus deformity by transfer of the long toe flexors to the Os calcis［J］. The Journal of Head Trauma Rehabilitation， 1999，14（2）：163-175.

［11］MOORE T J， EVANS W， MURRAY D. Operative management of foot and ankle equinovarus associated with focal dystonia［J］. Foot amp; Ankle International， 1998，19（4）：229-231.

［12］MULHERN J L， PROTZMAN N M， BRIGIDO S A. Tibialis anterior tendon transfer［J］. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery， 2016，33（1）：41-53.

［13］GRAY K， BURNS J， LITTLE D， et al. Is tibialis anterior tendon transfer effective for recurrent clubfoot？［J］. Clinical Orthopaedics and Related Research， 2014，472（2）：750-758.

［14］DELATTRE O， SELLENET T， BARNAY J L， et al. Transfer of distal peroneus longus tendon to tibialis anterior by retrograde fixation to treat spastic equinovarusfoot in adults： Surgical Technique and Preliminary Results［J］. Orthopaedics amp; Traumatology， Surgery amp; Research， 2021，107（6）：102935.

［15］ATESALP S， BEK D， DEMIRALP B， et al. Correction of residual dynamic varus deformity using the tibialis anterior tendon［J］. The Bone amp; Joint Journal， 2006，88：23-24.

［16］KUO K N， WU K W， KRZAK J J， et al. Tendon transfers around the foot： when and where［J］. Foot and Ankle Clinics， 2015， 20（4）：601-617.

［17］DAVIDS J R， HOLLAND W C， SUTHERLAND D H. Significance of the confusion test in cerebral palsy［J］. Journal of Pediatric Orthopedics， 1993，13（6）：717-721.

［18］PIAZZA S J， ADAMSON R L， SANDERS J O， et al. Changes in muscle moment arms following split tendon transfer of tibialis anterior and tibialis posterior［J］. Gait amp; Posture， 2001，14（3）：271-278.

［19］WILLEGGER M， SEYIDOVA N， SCHUH R， et al. Anato-

mical footprint of the tibialis anterior tendon： surgical implications for foot and ankle reconstructions［J］. BioMed Research International， 2017，2017：9542125.

［20］OLEWNIK ， PODGRSKI M， POLGUJ M， et al. A cadaveric and sonographic study of the morphology of the tibialis anterior tendon-a proposal for a new classification［J］. Journal of Foot and Ankle Research， 2019，12：9.

［21］GASSE N， LUTH T， LOISEL F， et al. Fixation of split anterior tibialis tendon transfer by anchorage to the base of the 5th metatarsal bone［J］. Orthopaedics amp; Traumatology， Surgery amp; Research， 2012，98（7）：829-833.

［22］BARNES M J， HERRING J A. Combined split anterior tibial-tendon transfer and intramuscular lengthening of the posterior tibial tendon. Results in patients who have a Varus deformity of the foot due to spastic cerebral palsy［J］. The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume， 1991，73（5）：734-738.

［23］LIMPAPHAYOM N， CHANTARASONGSUK B， OSA-

TEERAKUN P， et al. The split anterior tibialis tendon transfer procedure for spastic equinovarus foot in children with cerebral palsy： results and factors associated with a failed outcome［J］. International Orthopaedics， 2015，39（8）：1593-1598.

［24］THOMPSON G H， HOYEN H A， BARTHEL T. Tibialis anterior tendon transfer after clubfoot surgery［J］. Clinical Orthopaedics and Related Research， 2009，467（5）：1306-1313.

［25］FENNELL C W， PHILLIPS P 3rd. Redefining the anatomy of the anterior tibialis tendon［J］. Foot amp; Ankle International， 1994，15（7）：396-399.

［26］PONSETI I V， SMOLEY E N. The classic： congenital club foot： the results of treatment. 1963［J］. Clinical Orthopaedics and Related Research， 2009，467（5）：1133-1145.

［27］LIMPAPHAYOM N， PRASONGCHIN P. Re-exploration of the rectus femoris tendon to sartorius transfer in children with spastic cerebral palsy［J］. Asian Biomedicine， 2011，5（1）：143-149.

［28］SINGER M， FRIPP A T. Tibialis anterior transfer in congenital club foot［J］. Journal of Bone and Joint Surgery British Vo-

lume， 1958，40-B（2）：252-255.

［29］HUI J H， GOH J C， LEE E H. Biomechanical study of tibialis anterior tendon transfer［J］. Clinical Orthopaedics and Related Research， 1998（349）：249-255.

［30］KUO K N， HENNIGAN S P， HASTINGS M E. Anterior ti-

bial tendon transfer in residual dynamic clubfoot deformity［J］. Journal of Pediatric Orthopedics， 2001， 21（1）：35-41.

［31］ASENCIO G， PELISSIER J， PRIVAT J M， et al. Surgery of the foot in equinus deformity in hemiplegic adults［J］. Revue de Chirurgie Orthopedique et Reparatrice de L’appareil Moteur， 1993，79（1）：41-48.

［32］HOSALKAR H， GOEBEL J， REDDY S， et al. Fixation techniques for split anterior tibialis transfer in spastic equinovarus feet［J］. Clinical Orthopaedics and Related Research， 2008，466（10）：2500-2506.

［33］WU K W， HUANG S C， KUO K N， et al. The use of bioabsorbable screw in a split anterior tibial tendon transfer： a preliminary result［J］. Journal of Pediatric Orthopedics Part B， 2009，18（2）：69-72.

［34］FENNELL C W， BALLARD J M， PFLASTER D S， et al. Comparative evaluation of bone suture anchor to bone tunnel fixation of tibialis anterior tendon in cadaveric cuboid bone： a biomechanical investigation［J］. Foot amp; Ankle International， 1995，16（10）：641-645.

［35］NEZ-PEREIRA S， PACHA-VICENTE D， LLUS-PREZ M， et al. Tendon transfer fixation in the foot and ankle： a biomechanical study［J］. Foot amp; Ankle International， 2009，30（12）：1207-1211.

［36］MEYER Z， BOHL D， ZIDE J， et al. Interference screw versus suture button fixation for tibialis anterior tendon transfer： a biomechanical analysis［J］. Journal of Pediatric Orthopedics Part B， 2024，33（5）：503-506.

［37］VOGT J C， BACH G， CANTINI B， et al. Split anterior tibial tendon transfer for Varus equinus spastic foot deformity Initial clinical findings correlate with functional results： a series of 132 operated feet［J］. Foot and Ankle Surgery， 2011，17（3）：178-181.

［38］SCHWEITZER K M Jr， JONES C P. Tendon transfers for the drop foot［J］. Foot and Ankle Clinics， 2014，19（1）：65-71.

［39］AYUB A A A， FIRTH G B， GREEN G L， et al. Tibialis anterior tendon transfer using bone anchor for dynamic supination in congenital talipes equinovarus［J］. Journal of Pediatric Orthopedics Part B， 2023，32（1）：15-20.

［40］SARKAYA I A， BIRSEL S E，EKER A， et al. The split transfer of tibialis anterior tendon to peroneus tertius tendon for equinovarus foot in children with cerebral palsy［J］. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica， 2020，54（3）：262-268.

［41］ANTONIAK K S， ABOUSAMRA O. Absence of peroneus tertius in split anterior tibialis tendon transfer surgery［J］. The Journal of Foot and Ankle Surgery， 2022，61（4）：886-887.

［42］KNUTSEN A R， AVOIAN T， SANGIORGIO S N， et al. How do different anterior tibial tendon transfer techniques influence forefoot and hindfoot motion？［J］. Clinical Orthopaedics and Related Research， 2015，473（5）：1737-1743.

［43］JEANS K A， TULCHIN-FRANCIS K， CRAWFORD L， et al. Plantar pressures following anterior tibialis tendon transfers in children with clubfoot［J］. Journal of Pediatric Orthopedics， 2014，34（5）：552-558.

［44］PIAZZA S J， ADAMSON R L， MORAN M F， et al. Effects of tensioning errors in split transfers of tibialis anterior and posterior tendons［J］. The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume， 2003，85（5）：858-865.

［45］BACAKSIZ T， AKAN I， KAZIMOGLU C. Split transfer of the tibialis anterior tendon combined with calcaneocuboid fusion vs split transfer of the tibialis anterior tendon alone to treat equinovarus foot deformity in children with cerebral palsy［J］. Foot amp; Ankle International， 2023，44（6）：528-538.

［46］LAMPASI M， BETTUZZI C， PALMONARI M， et al. Transfer of the tendon of tibialis anterior in relapsed congenital clubfoot： long-term results in 38 feet［J］. 2010，92（2）：277-283.

［47］CATES N K， BUNKA T J， KAVANAGH A M， et al. Split anterior tibial tendon transfer to dorsal lateral foot for cavovarus deformities with neuropathic ulcerations： a case series［J］. The Journal of Foot and Ankle Surgery， 2022，61（1）：189-194.

（本文編輯 馬偉平）

［收稿日期］2022-04-16; ［修訂日期］2023-10-11

［基金項(xiàng)目］國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（83273297）

［第一作者］高正玉（1979-），男，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail：0532gzheng@163.com。

［通信作者］魏緒建（1985-），男，主治醫(yī)師。E-mail：weichao-46261912@163.com。