2型糖尿病對冠心病伴HFpEF預(yù)后影響及因素分析

［摘要］ 目的

探討2型糖尿?。═2DM）對冠心病伴射血分數(shù)保留心力衰竭（HFpEF）病人預(yù)后影響。

方法

采用病例對照研究方法，選取2021年8月—2023年1月在中國人民解放軍第3201醫(yī)院治療的合并T2DM的冠心病伴HFpEF病人65例為觀察組，同時以年齡、性別配比1∶2選取未合并T2DM的冠心病伴HFpEF病人130例為對照組，比較兩組臨床基線資料、實驗室檢查、超聲心動圖檢查以及主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率等指標，分析影響MACE發(fā)生的危險因素。

結(jié)果 觀察組血清甘油三酯（TG）、左室后壁厚度（LVPWD）和MACE發(fā)生率等均明顯高于對照組（t=4.227、5.508，χ2=10.543，Plt;0.05）。已發(fā)生MACE病人年齡、血清TG和N端腦鈉肽的前體（NT-proBNP）含量及并發(fā)糖尿病構(gòu)成比等均明顯高于未發(fā)生者（t=4.855、5.590，Z=－3.432，χ2=10.543，Plt;0.05）。Logistic回歸分析顯示，年齡（OR=2.748，95%CI=1.671～4.521）、NT-proBNP（OR=3.755，95%CI=2.025～6.962）和糖尿病（OR=2.428，95%CI=1.565～3.766）等變量是影響冠心病伴HFpEF病人發(fā)生MACE的危險因素（Plt;0.05）。

結(jié)論 T2DM并發(fā)冠心病伴HFpEF病人MACE發(fā)生率顯著升高，T2DM是影響冠心病伴HFpEF病人不良預(yù)后的風險因素，臨床應(yīng)早期干預(yù)以降低MACE的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］ 冠心??；糖尿病，2型；心力衰竭；心排血量；預(yù)后；影響因素分析

［中圖分類號］ R541.4;R587.1

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2024）05-0714-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.151

［網(wǎng)絡(luò)出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20241105.1011.003;2024-11-05 13：33：15

Influence of type 2 diabetes mellitus on the prognosis of patients with coronary heart disease and heart failure with preserved ejection fraction and related factors

ZHANG Juan， ZHANG Yi， ZHANG Gensheng， ZHAO Xiaohong

（Department of Endocrinology， 3201 Hospital of PLA， Hanzhong 723000， China）

［Abstract］Objective To investigate the influence of type 2 diabetes mellitus （T2DM） on the prognosis of patients with co-

ronary heart disease （CHD） and heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF）.

Methods A case-control study was conducted. A total of 65 CHD patients with T2DM and HFpEF who were treated in The 3201 Hospital of the Chinese People’s Li-

beration Army from August 2021 to January 2023 were enrolled as observation group， and 130 patients with CHD and HFpEF， matched for age and sex at a ratio of 1∶2， who did not have T2DM were enrolled as control group. The two groups were compared in terms of clinical baseline data， laboratory tests， echocardiography， and the incidence rate of major adverse cardiovascular events （MACE）， and the influencing factors for MACE were analyzed.

Results Compared with the control group， the observation group had significantly higher serum triglyceride （TG）， left ventricular posterior wall thickness， and incidence rate of MACE （t=4.227，5.508;χ2=10.543;Plt;0.05）. Compared with the patients without MACE， the patients with MACE had significantly higher age， serum level of TG and N-terminal pro brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， and constituent ratio of patients comorbid with diabetes （t=4.855，5.590;Z=-3.432;χ2=10.543;Plt;0.05）. The Logistic regression analysis showed that age （OR=2.748，95% CI=1.671-4.521，Plt;0.05）， NT-proBNP （OR=3.755，95%CI=2.025-6.962，Plt;0.05）， and diabetes （OR=2.428，95%CI=1.565-3.766，Plt;0.05） were risk factors for MACE in patients with CHD and HFpEF.

Conclusion There is a significant increase in the incidence rate of MACE in patients with T2DM comorbid with CHD and HFpEF. T2DM is a risk factor for the poor prognosis of patients with CHD and HFpEF， and early clinical interventions should be performed to reduce the incidence rate of MACE.

［Key words］ coronary disease; diabetes mellitus， type 2; heart failure; cardiac output; prognosis; root cause analysis

射血分數(shù)保留心力衰竭（HFpEF）是冠心病常見的并發(fā)癥之一，是一種獨特的心力衰竭（心衰）亞型，其特點是心臟射血分數(shù)處于正常范圍內(nèi)，但病人仍然表現(xiàn)出典型的心衰癥狀，如呼吸急促、疲勞和體液潴留等［1-3］。近年來，隨著人們生活方式的改變， 2型糖尿?。═2DM）并發(fā)冠心病在臨床上十分常見，合并T2DM 的冠心病伴HFpEF病人的數(shù)量急劇增加，這不僅對病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生了重大影響，也對HFpEF的管理和治療造成困難［4-5］。研究表明，糖尿病和冠心病的獨立發(fā)病都與心衰風險增加相關(guān)，并可增加HFpEF不良預(yù)后發(fā)生風險［6-7］。然而，當它們同時存在時，其潛在的危害可能會相互疊加，導致更嚴重的心衰表現(xiàn)和更差的預(yù)后［8］。本研究分析合并T2DM對冠心病伴HFpEF病人的臨床基線資料、實驗室檢查、超聲心動圖檢查以及主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率等指標的影響，同時分析影響MACE發(fā)生的相關(guān)因素，探究T2DM對冠心病伴HFpEF病人的預(yù)后影響并分析其危險因素，旨在為臨床早期干預(yù)MACE的發(fā)生提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

采用病例對照研究方法，按照納入和排除標準，選取2021年8月—2023年1月在中國人民解放軍第3201醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的T2DM并發(fā)冠心病且伴HFpEF病人65例為觀察組，同時以年齡、性別配比1∶2選取未合并T2DM的冠心病伴HFpEF病人130例作為對照組。納入標準：①T2DM診斷符合《中國2型糖尿病防治指南》［9］中的診斷標準，冠心病診斷符合《冠狀動脈粥樣硬化心臟病診斷標準》［10］，HFpEF的診斷符合《中國心力衰竭診療指南》［11］中的標準；②年齡≥18歲；③臨床和隨訪資料保存完整。排除標準：①風濕性心臟病、擴張型心肌病等其他心臟疾?。虎诤喜⒂袗盒阅[瘤、肝腎功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病等。病人均知情并簽署同意書，本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準（202106251）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 實驗室檢測 所有受試者于空腹狀態(tài)下采集外周肘靜脈血進行檢測。采用全自動生化分析儀（AU5800，貝克曼庫爾特公司）檢測甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等指標；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測N端腦鈉肽的前體（NT-proBNP）和肌鈣蛋白T血清含量。

1.2.2 心臟超聲檢查 所有受試者在平靜狀態(tài)下采用彩色多普勒超聲診斷儀（EPIQ，飛利浦公司）進行心臟超聲檢查，檢測左心室舒張期內(nèi)徑（LVDd）、左心室收縮期內(nèi)徑（LVDs）、左心房內(nèi)徑（LA）、左室后壁厚度（LVPWD）、室間隔厚度（IVS）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、射血分數(shù)（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVSDV）和左心室舒張末容積（LVEDV）等指標。所有指標均測量3次，取其平均值。

1.2.3 基線資料收集 通過查閱電子病歷系統(tǒng)和詳細詢問病人病史的方式收集病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否合并高血壓及心房顫動、用藥史（其中，ACEI/ARB為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑）等信息。所有病人治療后隨訪6個月，記錄MACE發(fā)生情況。MACE包括致死性心肌梗死、非致死性心肌梗死、心源性原因再入院和全因死亡等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)采用±s形式表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）形式表示，組間差異比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用例數(shù)和百分數(shù)表示，組間差異比較采用χ2檢驗。影響MACE發(fā)生的危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)" 果

2.1 兩組病人基線資料相關(guān)指標比較

觀察組性別、年齡、BMI、并發(fā)癥和用藥史等基線資料指標與對照組相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示兩組病人具有可比性。見表1。

2.2 兩組病人實驗室和超聲心動圖檢查指標比較

觀察組病人的TG和LVPWD明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.227、5.508，Plt;0.05）。觀察組和對照組TC、HDL-C、LDL-C、NT-proBNP、LVDd、LVDs、LA、IVS、LVMI、LVEF、LVSDV和LVEDV等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示T2DM可能導致冠心病伴HFpEF病人發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂和心臟重構(gòu)。見表2。

2.3 兩組病人MACE發(fā)生率比較

觀察組MACE發(fā)生率為40.0%，明顯高于對照組的18.5%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.543，Plt;0.05）。提示T2DM可能導致冠心病伴HFpEF病人MACE發(fā)生率升高和不良預(yù)后。見表3。

2.4 影響MACE發(fā)生的單因素分析

已發(fā)生MACE病人的年齡、血清TG和NT-proBNP含量，以及并發(fā)T2DM構(gòu)成比均明顯高于未發(fā)生者，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.855、5.590，Z=－3.432，χ2=10.543，Plt;0.05）；其他指標二者比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示病人年齡、血清TG和NT-proBNP含量及并發(fā)T2DM構(gòu)成比等指標可能是影響冠心病伴HFpEF發(fā)生MACE的危險因素。見表4。

2.5 影響MACE發(fā)生的多因素分析

以是否發(fā)生MACE作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以單因素分析差異有顯著意義的年齡（lt;60歲=0，≥60歲=1）、TG（lt;1.20 mmol/L=0，≥1.20 mmol/L=1）、NT-proBNP（lt;30 μg/L=0，≥30 μg/L=1）和糖尿病史（否=0，是=1）等因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡（OR=2.748，95%CI=1.671～4.521）、NT-proBNP（OR=3.755，95%CI=2.025～6.962）和糖尿?。∣R=2.428，95%CI=1.565～3.766）等變量是影響冠心病伴HFpEF病人發(fā)生MACE的危險因素

（Plt;0.05）。提示年齡、NT-proBNP和糖尿病病史

等因素與冠心病伴HFpEF病人發(fā)生MACE顯著相關(guān)。見表5。

3 討" 論

HFpEF是冠心病常見的并發(fā)癥，其主要特征是心室射血分數(shù)正?；蚪咏?，但病人仍然表現(xiàn)出心衰的癥狀，如呼吸急促、疲勞和水腫等［12］。關(guān)于HFpEF的具體發(fā)病機制目前尚未十分明確，多數(shù)認為與以下因素相關(guān)。冠狀動脈粥樣硬化會導致其供血不足，從而引發(fā)心肌缺血低氧，進而導致心肌細胞損傷和纖維化。心臟代償機制導致心肌細胞收縮力代償性增加，以應(yīng)對心臟收縮功能減退，但心室肌松弛性和順應(yīng)性則會減低，從而出現(xiàn)心臟收縮功能正常（或輕度異常）而其舒張功能障礙，最終導致HFpEF［13］。T2DM是冠心病重要的危險因素，合并T2DM不僅會增加罹患冠心病和HFpEF的風險，還會導致HFpEF不良預(yù)后的發(fā)生。高糖血癥和糖尿病相關(guān)的代謝綜合征會增加動脈粥樣硬化進展的風險，進一步加重心臟功能損害。此外，由于糖尿病引發(fā)的炎癥反應(yīng)，會加重HFpEF病人心肌纖維化，從而影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能［14］。本研究探討合并T2DM的冠心病伴HFpEF病人預(yù)后的影響因素，以期為改善此類病人的預(yù)后提供新思路。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組TG和LVPWD明顯高于對照組，說明HFpEF合并T2DM與TG和LVPWD具有相關(guān)性。動物實驗表明，胰島素具有促進心肌細胞生長和膠原蛋白合成的作用［15］。合

并T2DM的HFpEF病人常伴有高胰島素血癥，而高胰島素血癥會直接作用于心肌細胞促進心肌肥厚和纖維化。此外，T2DM病人常伴有慢性低級別的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，其可以促進心肌細胞增生和膠原蛋白合成，導致心肌肥厚和左心室后壁厚度增加［16］。T2DM病人體內(nèi)胰島素抵抗會導致胰島素對脂肪組織的抑制作用減弱，促使脂肪細胞釋放更多的游離脂肪酸進入血液循環(huán)，增加血液TG濃度。研究結(jié)果已證實，胰島素抵抗還會導致肝臟和脂肪組織對脂肪酸的攝取和合成增加［17］。同時，肝臟是TG的主要合成器官，當胰島素抵抗發(fā)生時，肝臟會過度合成TG，并將其釋放到血液中，進一步提高了人體血液TG濃度。

本文結(jié)果還顯示，觀察組MACE發(fā)生率明顯高于對照組，說明合并T2DM會對冠心病伴HFpEF病人的預(yù)后產(chǎn)生不利影響，增加MACE的發(fā)生風險。這與文獻報道結(jié)果相一致［18-20］。本研究中發(fā)生MACE病人年齡、血清TG和NT-proBNP含量、糖尿病史構(gòu)成比等指標均明顯高于未發(fā)生者，且多因素分析顯示年齡、NT-proBNP和糖尿病是影響冠心病伴HFpEF病人發(fā)生MACE的危險因素。研究

表明，隨著年齡的增長，心血管系統(tǒng)的功能逐漸下

降，心肌的彈性和收縮能力減弱，心臟的代謝和修復(fù)

能力也減退［21-23］。此外，年齡還與其他心血管疾病

的發(fā)生率增加相關(guān)，如高血壓，這些因素均會導致MACE的風險增加。NT-proBNP是一種心臟肌鈣蛋白的前體物質(zhì)，其水平可以反映心臟負荷和心肌損傷程度［24-26］。在HFpEF病人中，NT-proBNP水平升高通常與心臟功能不全和心肌纖維化程度增加相關(guān)［27-28］。高水平的NT-proBNP提示心臟負荷過重和心肌損傷，進而增加MACE的風險。T2DM病人常伴有慢性低級別炎癥和氧化應(yīng)激，這些炎癥因子和氧化應(yīng)激物質(zhì)的釋放可導致心肌纖維化、心臟重構(gòu)和血管內(nèi)皮功能障礙，從而增加MACE的風險。此外，T2DM病人常伴有高糖血癥、高胰島素血癥和胰島素抵抗等代謝紊亂。這些代謝綜合征進一步影響體內(nèi)血脂代謝，導致心肌纖維化和心臟結(jié)構(gòu)改變，進而損害心臟功能導致心衰，增加MACE發(fā)生的風險。

綜上所述，T2DM并發(fā)冠心病伴HFpEF病人MACE發(fā)生率顯著升高，病人的年齡、NT-proBNP和糖尿病史等變量是影響MACE發(fā)生的危險因素。本文的研究結(jié)果為臨床早期干預(yù)MACE的發(fā)生提供了依據(jù)。但是，本研究尚存在不足之處，一方面隨訪時間較短，未能充分評估MACE的長期發(fā)生率和糖尿病對HFpEF病人遠期預(yù)后的作用；另一方面，盡管對年齡、性別進行了匹配，但對于其他因素如高血壓、飲食、鍛煉等因素是否會對試驗結(jié)果產(chǎn)生影響，仍需進一步研究證實。

［參考文獻］

［1］REDDY Y N V， BORLAUG B A， GERSH B J. Management of atrial fibrillation across the spectrum of heart failure with preserved and reduced ejection fraction［J］. Circulation， 2022，146（4）：339-357.

［2］DESAI A S， LAM C S P， MCMURRAY J J V， et al. How to manage HeartFailure with preserved ejection fraction［J］. JACC： Heart Failure， 2023，11（6）：619-636.

［3］HEIDENREICH P A， BOZKURT B， AGUILAR D， et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure： executive summary： a report of the American college of cardiology/American heart association joint committee on clinical practice guidelines［J］. Circulation， 2022，145（18）：e876-e894.

［4］REDFIELD M M， BORLAUG B A. Heart failure with preserved ejection fraction： a review［J］. JAMA， 2023，329（10）：827-838.

［5］FILIPPATOS G， BUTLER J， FARMAKIS D， et al. Empagliflozin for heart failure with preserved left ventricular ejection fraction with and without diabetes［J］. Circulation， 2022，146（9）：676-686.

［6］KENNY H C， ABEL E D. Heart failure in type 2 diabetes mellitus［J］. Circulation Research， 2019，124（1）：121-141.

［7］PARK J J. Epidemiology， pathophysiology， diagnosis and treatment of heart failure in diabetes［J］. Diabetes amp; Metabolism Journal， 2021，45（5）：796.

［8］KOBALAVA Z D， YESHNIYAZOV N V， MEDOVCHSHIKOV V V， et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure： innovative possibilities for management of prognosis［J］. Kardiologiia， 2019，59（4）：76-87.

［9］王富軍，王文琦. 《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》解讀［J］. 河北醫(yī)科大學學報， 2021，24（12）：1365-1371.

［10］寧允，王晗，李艷，等. 《SIGN148 ACS患者指南手冊》解讀［J］. 中國循證心血管醫(yī)學雜志， 2021，13（6）：641-643，660.

［11］魏安華，李娟. 《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》藥物更新透視［J］. 醫(yī)藥導報， 2019，38（5）：539-543.

［12］UPADHYA B， KITZMAN D W. Heart failure with preserved ejection fraction： New approaches to diagnosis and management［J］. Clinical Cardiology， 2020，43（2）：145-155.

［13］OMOTE K， VERBRUGGE F H， BORLAUG B A. Heart fai-

lure with preserved ejection fraction： mechanisms and treatment strategies［J］. Annual Review of Medicine， 2022，73：321-337.

［14］ABUDUREYIMU M， LUO X M， WANG X， et al. Heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF） in type 2 diabetes mellitus： from pathophysiology to therapeutics［J］. Journal of Molecular Cell Biology， 2022，14（5）：mjac028.

［15］宋劍南，陶輝，丁季飛，等. IGFBP-3在大鼠心肌纖維化和心肌成纖維細胞活化增殖中的表達［J］. 安徽醫(yī)科大學學報， 2020，55（2）：263-268.

［16］婁逸，錢菊英，陳章煒，等. 2型糖尿病對急性STEMI患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后炎癥反應(yīng)及遠期心肌重構(gòu)的影響［J］. 中國臨床醫(yī)學， 2019，26（3）：398-405.

［17］SMITH G I， SHANKARAN M， YOSHINO M， et al. Insulin resistance drives hepatic de novo lipogenesis in nonalcoholic fatty liver disease［J］. The Journal of Clinical Investigation， 2020，130（3）：1453-1460.

［18］陳蓉，于子翔，李芊，等. 2型糖尿病對冠心病合并射血分數(shù)保留心力衰竭患者的預(yù)后研究［J］.中國循證醫(yī)學雜志， 2022，22（5）：517-523.

［19］彭可玲，劉永銘，賈曉艷，等. 2型糖尿病相關(guān)射血分數(shù)保留的心力衰竭病人心臟結(jié)構(gòu)功能特點：基于傾向性評分匹配的分析［J］. 中國醫(yī)學科學院學報， 2023，45（2）：264-272.

［20］施星. 心力衰竭合并2型糖尿病住院患者的臨床特征分析［D］. 南昌：南昌大學， 2021.

［21］LI H B， HASTINGS M H， RHEE J， et al. Targeting age-related pathways in heart failure［J］. Circulation Research， 2020，126（4）：533-551.

［22］TRIPOSKIADIS F， XANTHOPOULOS A， PARISSIS J， et al. Pathogenesis of chronic heart failure： cardiovascular aging， risk factors， comorbidities， and disease modifiers［J］. Heart Failure Reviews， 2022， 27（1）：337-344.

［23］GHARAGOZLOO K， MEHDIZADEH M， HECKMAN G， et al. Heart failure with preserved ejection fraction in the elderly population： basic mechanisms and clinical considerations［J］. Canadian Journal of Cardiology， 2024，40（8）：1424-1444.

［24］CAO Z P， JIA Y Q， ZHU B L. BNP and NT-proBNP as diagnostic biomarkers for cardiac dysfunction in both clinical and forensic medicine［J］. International Journal of Molecular Sciences， 2019，20（8）：1820.

［25］BAYES-GENIS A. NT-proBNP： lower is always better-even in HFpEF［J］. JACC Heart Failure， 2024，12（8）：1456-1458.

［26］EDWARDS K D， TIGHE M P. How to use N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） in assessing disease severity in bronchiolitis［J］. Archives of Disease in Childhood Education and Practice Edition， 2020，105（5）：282-288.

［27］BRAISCH U， KOENIG W， ROTHENBACHER D， et al. N-terminal pro brain natriuretic peptide reference values in community-dwelling older adults［J］. ESC Heart Failure， 2022，9（3）：1703-1712.

［28］LIDGARD B， ZELNICKV L， ANDERSON A H， et al. Car-

diac biomarkers and risk of atherosclerotic cardiovascular di-

sease in patients with CKD［J］. Kidney360， 2022，3（5）：859-871.

（本文編輯 于國藝）

［收稿日期］2023-11-09; ［修訂日期］2024-09-20

［基金項目］陜西省重點研發(fā)計劃項目（2020SF-168）

［第一作者］張娟（1985-），女，碩士，副主任醫(yī)師。

［通信作者］張根生（1985-），男，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail：zhangensn@163.com。