左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)麻醉阻滯對老年非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者心血管反應(yīng)及交感神經(jīng)活性的影響

【摘要】目的 探討左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)麻醉阻滯對老年非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者心血管反應(yīng)及交感神經(jīng)活性的影響。方法 隨機將2020年1月至2022年4月在綿陽市中心醫(yī)院接受非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)治療的80例老年患者分為對照組（40例）與觀察組（40例），分組方法為隨機數(shù)字表法，對照組開展常規(guī)麻醉阻滯，觀察組開展左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)麻醉阻滯（LSGB）。觀察兩組患者的心血管反應(yīng)[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]、心率變異性（HRV）、交感神經(jīng)活性[血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、去甲腎上腺素（NE）]和炎癥反應(yīng)[白介素8（IL-8）、白介素10（IL-10）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]。結(jié)果 整體分析發(fā)現(xiàn)：MAP、HR水平組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組患者T2、T3、T4時間段MAP、HR水平均低于T0、T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；組間比較：觀察組患者T2、T3、T4時間段MAP、HR水平均低于R組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。整體分析發(fā)現(xiàn)：LF、HF水平組間比較、時間點比較及交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組患者T4時間段LF、HF水平均低于T1、T2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；組間比較：兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時間段LF、HF水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。觀察組麻醉后AT-Ⅱ、NE水平均低于對照組（均Plt;0.05）；麻醉后觀察組IL-8、TNF-α水平均比對照組低，IL-10水平比對照組高（均Plt;0.05）。結(jié)論 對老年非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者開展LSGB，不僅能抑制交感神經(jīng)活性，還能減輕患者的心血管反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，且不會導(dǎo)致HRV降低，臨床應(yīng)用價值較高。

【關(guān)鍵詞】左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)麻醉阻滯；老年患者；非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)；心血管反應(yīng)；交感神經(jīng)活性

中圖分類號：R614.2 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.10.00.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.10.022

非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)是臨床用于治療冠心病、心絞痛、心肌梗死等心血管疾病的主要方法之一，通過將狹窄冠狀動脈遠端與主動脈相連的方式，可有效恢復(fù)心肌血供，從而達到改善心功能的作用[1]。但該術(shù)式屬于侵入性治療，加上老年患者機體素質(zhì)較差，治療期間極易受到手術(shù)操作、麻醉藥物等因素的刺激，進而引發(fā)交感神經(jīng)興奮，使得血壓、心率出現(xiàn)異常，可能會加重心肌缺血，導(dǎo)致術(shù)后引發(fā)大量并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)速度[2]。相關(guān)研究認(rèn)為，星狀神經(jīng)節(jié)麻醉阻滯（SGB）在增加冠狀動脈血流和心肌灌注方面可發(fā)揮出至關(guān)重要的作用，且于左側(cè)進行SGB，還能對主動脈弓上動脈壓力感受器的迷走神經(jīng)纖維發(fā)揮阻滯作用，可有效維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性[3-4]?；诖耍疚木妥髠?cè)SGB（LSGB）對老年非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者心血管反應(yīng)及交感神經(jīng)活性的影響進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年4月在綿陽市中心醫(yī)院接受非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)收治的80例老年患者作為研究對象，經(jīng)隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各40例。對照組患者中男性23例，女性17例；年齡60～88歲，平均年齡（74.64±4.65）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級15例；心功能分級[5]：Ⅱ級28例，Ⅲ級12例。觀察組患者中男性25例，女性15例；年齡61～90歲，平均年齡（75.21±4.34）歲；ASA分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級12例；心功能分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本次研究已獲得綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。患者及家屬自愿參與且已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并代謝性或免疫學(xué)疾??；②近3個月接受抗生素治療；③無法耐受麻醉。

1.2 麻醉方法 對照組：開展常規(guī)麻醉。采用芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：H10980025，規(guī)格：10 mg）、羅庫溴銨（福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183105，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）對患者進行麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為10 μg/kg、0.08 mg/kg、0.75 mg/kg、0.03 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機開展機械通氣，采用硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021022，規(guī)格：0.5 mg）在患者右頸內(nèi)進行靜脈泵入，劑量為0.3 μg/（kg·min）；并讓患者吸入異氟醚（Abbott Laboratories Limited，批準(zhǔn)文號：X19990127，規(guī)格：99.9%），同時持續(xù)泵注丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg），劑量為2～3mg/（kg·h），并采用芬太尼和哌庫溴銨（四川科瑞德制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084465，規(guī)格：4 mg）維持麻醉，劑量分別為10 μg/kg、0.08 mg/kg。

觀察組：開展LSGB。術(shù)前30 min采用嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063220，規(guī)格：10 mg）、東莨菪堿（遼寧綠丹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21020776，規(guī)格：0.3 mg）對患者進行肌內(nèi)注射，劑量分別為10 mg、0.3 mg，入室后橈動脈置管，隨后常規(guī)監(jiān)測其生命體征，并采用0.3%羅哌卡因（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061257，規(guī)格：10 mL）回抽無血后行LSGB，劑量為10 mL，霍納氏綜合征出現(xiàn)即為穿刺成功。麻醉誘導(dǎo)方法參照對照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別在氣管插管前（T0）、插管即刻（T1）、插管5 min后（T2）、劈胸骨后（T3）、搭橋后（T4）用邁瑞Mindray生命體征監(jiān)護儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：VS-600）監(jiān)測患者的心血管反應(yīng)，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。②分別在T0～T4時間段用動態(tài)心電圖儀（北京海思敏醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號：HM5220T）監(jiān)測患者心率變異性（HRV）的低頻功率（LF）和高頻功率（HF）。③于麻醉前和麻醉復(fù)蘇后24 h采集患者空腹靜脈血（3 mL），于3 000 r/min的速度離心10 min，取上清液后置于-20 ℃冰箱中保存待檢，分別用于檢測患者的交感神經(jīng)活性和炎性因子水平。交感神經(jīng)活性：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），另采用放射免疫法檢測去甲腎上腺素（NE）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素8（IL-8）、白細胞介素10（IL-10）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。儀器選擇全自動生化分析儀（吉林維爾，型號：WD-240）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對此次研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料使用t檢驗，采用（x±s）表示；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料行χ2檢驗，采用[例（%）]表示。若檢驗結(jié)果為Plt;0.05則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心血管反應(yīng)比較 整體分析發(fā)現(xiàn)：MAP、HR水平組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組患者T2、T3、T4時間段MAP、HR水平均低于T0、T1，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；組間比較：觀察組患者T2、T3、T4時間段MAP、HR水平均低于R組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者心率變異性比較 整體分析發(fā)現(xiàn)：LF、HF水平組間比較、時間點比較及交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組患者T4時間段LF、HF水平均低于T1、T2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；組間比較：兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時間段LF、HF水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者麻醉前后交感神經(jīng)活性水平比較 兩組患者麻醉后交感神經(jīng)活性水平與麻醉前比較明顯更高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者麻醉前后炎性指標(biāo)水平比較 麻醉后兩組炎性指標(biāo)水平均高于麻醉前，但觀察組患者的IL-8、TNF-α水平均明顯低于對照組，IL-10明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

由于老年患者體質(zhì)較差，再加上非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)需要進行氣管插管、劈胸骨、挪動心臟等操作，創(chuàng)傷性較大，在接受手術(shù)時風(fēng)險明顯比年輕患者大[6]。因此，選擇一種安全性、有效性高的麻醉阻滯方法十分重要。常規(guī)麻醉主要以芬太尼維持機體血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，雖能取得一定效果，但應(yīng)激反應(yīng)對芬太尼劑量的依賴性較弱，劑量過大并不能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，還有可能增加手術(shù)風(fēng)險，臨床應(yīng)用價值較低[7]。近幾年有研究發(fā)現(xiàn)，SGB具有減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和穩(wěn)定機體血流動力學(xué)的作用，但目前國內(nèi)外關(guān)于LSGB在老年手術(shù)患者中的研究較少[8]。

本次研究結(jié)果顯示，插管5 min后直至搭橋后，觀察組患者的心血管反應(yīng)水平均比對照組低。這提示LSGB可幫助老年非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者減輕心血管反應(yīng)。分析原因為，星狀神經(jīng)節(jié)對腦、心、肺和上肢的交感神經(jīng)節(jié)均具有支配作用，于左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)注射局麻藥物，可有效阻斷脊髓反射通路，從而降低星狀神經(jīng)節(jié)緊張度，改善其功能亢進狀態(tài)，并促使血管擴張，使局部血液循環(huán)恢復(fù)正常，避免患者出現(xiàn)血壓、心率異常等不良心血管反應(yīng)。相關(guān)研究認(rèn)為[9]，心血管疾病患者尤其是老年患者的HRV與健康者相比較低，根據(jù)HRV變化情況可充分明確機體交感-副交感神經(jīng)張力和平衡狀態(tài)，同時還能對心肌梗死、心源性猝死等不良預(yù)后進行預(yù)測。本次研究發(fā)現(xiàn)，接受常規(guī)麻醉阻滯和LSGB患者的HRV（LF、HF）水平比較均無差異，但均存在先降低后升高的情況，可見HRV會隨著麻醉深度持續(xù)降低，但在受到劈胸骨和搭橋的刺激后，會出現(xiàn)明顯的升高趨勢；且開展LSGB患者的AT-Ⅱ、NE水平麻醉后也明顯低于開展常規(guī)麻醉阻滯的患者。這提示LSGB雖會對交感神經(jīng)活性造成一定程度的抑制，但不會對HRV產(chǎn)生過大影響。分析原因為，LSGB對心交感功能具有抑制作用，同時還能減慢心率，在抑制心律失常和血壓升高方面具有顯著效果，另外還能維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，比較老年患者受麻醉藥物刺激后引發(fā)交感神經(jīng)興奮，有助于抑制交感神經(jīng)活性。進一步研究發(fā)現(xiàn)，相較于開展常規(guī)麻醉阻滯的患者而言，開展LSGB患者麻醉后的IL-8、TNF-α水平明顯更低，IL-10水平明顯更高。這說明LSGB可有效抑制老年非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者的炎癥反應(yīng)。分析原因為，LSGB可通過與丘腦-垂體-腎上腺素軸發(fā)揮作用的方式調(diào)節(jié)機體免疫功能，且對促炎細胞因子的生成具有抑制作用，有助于促進機體抗炎細胞因子IL-10的釋放，進而達到抑制IL-8、TNF-α分泌的目的。

綜上所述，針對接受非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的老年患者，對其開展LSGB，可有效減輕機體炎癥反應(yīng)和心血管反應(yīng)，且不會對心率變異性造成過大影響，有助于調(diào)節(jié)患者的交感神經(jīng)活性。

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