從新冠肺炎重癥之“逆?zhèn)餍陌闭J識心包絡

【摘要】新型冠狀病毒的重癥患者多表現(xiàn)為重型“氣營兩燔”、危重型“內閉外脫證”。一般認為前者為邪熱氣分不解，深入營血分；后者為元氣衰微，心包郁閉，后者即“逆?zhèn)餍陌钡谋憩F(xiàn)，而筆者提出了新的認識，即兩者皆為逆?zhèn)餍陌?，溫病之營血分病屬“心包絡病”。本文將從“逆?zhèn)鳌钡南鄬π院汀靶陌j”的實質兩方面闡述世人對心包絡病的誤解，同時闡述心包絡病的病機及治療。

【關鍵詞】心包絡；逆?zhèn)餍陌恍鹿诜窝字匕Y

中圖分類號：R563.1 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.10.0.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.10.045

新型冠狀病毒肺炎病毒（COVID-19）（簡稱新冠肺炎）自2019年底以迅猛的速度造成了全球的廣泛傳播，其特征是變異速度快、傳播迅速、感染范圍廣、防控難度大。自2021年11月新型冠狀病毒-奧密克戎（omicron）變異株被首次發(fā)現(xiàn)以來，短短3個月，已經(jīng)席卷了全球超100個國家[1]。這次事件是以奧密克戎株感染而出現(xiàn)的大范圍公共衛(wèi)生事件，累計新冠肺炎的確診病例和無癥狀感染者已經(jīng)超過60萬人[2]。陳博武等人初步研究了感染奧密克戎變異株的輕癥患者的中醫(yī)證候特征，指出其病位在肺、脾，病性為風熱、濕熱兼有氣虛，中醫(yī)證型以風熱犯肺、脾肺氣虛為主[3]。雖然此次新冠感染者整體癥狀以無癥狀及輕癥為主，但仍有許多老年患者感染后出現(xiàn)了危重證候。

首先筆者回顧了在新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）中對重型及危重型患者臨床表現(xiàn)的描述，主要如下：“‘大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，……或發(fā)斑疹，衄血，……或四肢抽搐’的氣營兩燔證，屬于重型，舌脈一般見‘舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)’；危重型則主要癥見‘呼吸困難、動則氣喘甚至需機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷’，證屬內閉外脫證，一般舌脈見‘舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根’”[4]。兩者除了都有呼吸急促的肺部感染癥狀之外，同時都出現(xiàn)了不同程度的神志改變，兩者不同在于前者或有發(fā)斑或出血的情況，后者更偏重于陽脫。針對上述兩大證候的遣方用藥，一般認為重型屬于邪熱氣分不解，深入營血分，處方以清營湯、白虎湯、犀角地黃湯加減為主，常用藥物以生石膏、生地、水牛角、赤芍、玄參、連翹、丹皮等清熱涼血為主；危重型則是元氣衰微，心包郁閉，處方以人參、黑附片為湯劑送服蘇合香丸或安宮牛黃丸[4]，回陽救逆，開竅醒神。新冠病毒屬于疫病范疇，最易犯肺，重癥患者常由肺部感染進展為神志改變。清代葉天士《外感溫熱篇》[5]所云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌庇∽C了上述變化。中醫(yī)認為心主神明，主血脈，非時之疫氣侵襲肺臟后，重癥患者“心”的病理改變尤為明顯。何夢璋對比了2020年2月1日至2020年3月10日COVID-19重癥患者與非重癥患者血常規(guī)等檢驗結果的差異，重癥患者的血指標較非重癥者難于恢復正常，且多見血小板減少，重癥患者的D-二聚體也要高于非重癥患者[6]。筆者認為，其上述指標的變化正是從現(xiàn)代醫(yī)學角度部分印證了重型“氣營兩燔證”中的或見發(fā)斑、出血的發(fā)生機制。在新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）中依然提到了新冠病毒會引發(fā)的心臟與血管的病理改變，如：心肌細胞可見變性、壞死，部分血管內皮脫落、內膜炎癥及血栓形成等現(xiàn)象[4]，進一步證實了該病毒由“肺”及“心”的發(fā)病趨勢[7]。

現(xiàn)代醫(yī)家認為病邪從衛(wèi)分直入心包而引起如神昏譫語、舌謇肢厥等證候的心神改變的病理機制為“逆?zhèn)餍陌薄盁崛胄陌?，若只是熱入營血分的發(fā)斑疹、衄血而不伴有神志改變者，一般認為病邪尚未入心包，營血分證而已。正如《中醫(yī)藥學名詞》提到： “逆?zhèn)餍陌瓬責岵⌒扒址阜涡l(wèi)之后不從衛(wèi)分順傳氣分，而徑入心包，擾及心神的病理變化[8]?！倍鄶?shù)醫(yī)家認為心包證與營血分證不同：心包證主癥為神昏譫語、舌蹇肢厥，治療以“三寶”清心開竅為主；營血分證主癥為身熱夜甚、心煩譫語，舌質紅絳甚至深絳，并發(fā)斑疹及出血為特征，治療以清營涼血為先，用清營湯、犀角地黃湯、化班湯等加減[9]。再觀上述兩種新冠肺炎重癥的證型都有呼吸急促的肺部感染癥狀，氣營兩燔證為譫語或有發(fā)斑或出血的情況，治療以清營湯、白虎湯、犀角地黃湯加減為主，內閉外脫證則更偏重于神昏煩躁的心神改變，治療以蘇合香丸或安宮牛黃丸開竅醒神為主。故而按照現(xiàn)代中醫(yī)理論，一般以后者為逆?zhèn)餍陌?，其實上述兩證皆可為“逆?zhèn)餍陌?，即溫病之營血分病亦屬“心包絡病”?，F(xiàn)代醫(yī)家對“逆?zhèn)餍陌钡睦斫舛嘤袪幾h在“逆”及“心包”的探討，一則認為病邪傳變順序出現(xiàn)了“順逆”之別，或認為疾病發(fā)展由重至輕為“順”，反之為“逆”，故而逆?zhèn)髡弑赜猩窕璧任＜眱措U的病勢，此些困惑皆因對葉天士的“逆?zhèn)鳌薄靶陌钡恼`解。筆者將從以下幾方面進行闡述。

1 “逆?zhèn)鳌钡南鄬π?/p>

首先談“逆?zhèn)鳌薄Ｒ蛲趺嫌⒃凇稖責峤?jīng)緯》[10]中提到：“……邪從氣分下行為順，邪從營分內陷為逆也?！焙笕硕鄰钠溆^點，認為由上焦（氣分）傳中、下焦（氣分）為順，而氣分傳至營分則為逆，在《中醫(yī)診斷學》中，逆?zhèn)饕恢感l(wèi)氣營血證的傳變 ，指“溫熱病邪不按上述次序（衛(wèi)、氣、營、血）及規(guī)律傳變，如邪入衛(wèi)分后，不經(jīng)過氣分階段而直接深入營分、血分，出現(xiàn)神昏、譫語等重篤病情?！盵11]二指三焦病癥的傳變，是“溫熱病邪由肺衛(wèi)直接傳入手厥陰心包經(jīng)，此為‘逆?zhèn)鳌盵11]。但這些恐怕都不符合葉天士自己的理解。葉氏醫(yī)案提到：“夫溫熱時癘，上行氣分，而漸及血分，非如傷寒足六經(jīng)，順傳經(jīng)絡者?！?又說 ：“……蓋足經(jīng)順傳，如太陽陽明，人皆知之；肺病失治，逆?zhèn)餍陌j，幼科多不知者?！盵12]葉天士所謂“逆?zhèn)鳌?，實是與其理解的“傷寒足六經(jīng)順傳”相對而言，傷寒起病易傷太陽，從太陽經(jīng)開始傳變，而溫病病邪熱變最速，起病多侵襲手太陰肺，所謂逆者，蓋指溫病的傳變規(guī)律和治則治法與傷寒六經(jīng)傳變不同罷了，而溫病本身并無順傳、逆?zhèn)髦?。“逆?zhèn)餍陌?實際上就是指溫邪傳入營分、血分?！锻飧袦責崞吩摹澳?zhèn)餍陌敝缶o接著葉天士便言：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營……”[5]，就直接指出了肺與衛(wèi)分氣分、心與營分血分的關系，所以“首先犯肺”病邪首犯的就是衛(wèi)分、氣分。新冠肺炎危重型癥見‘呼吸困難、動則氣喘甚至需機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷’，證屬內閉外脫證，推薦處方：人參15 g、黑順片10 g（先煎）、山茱萸15 g送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。對于新冠重癥，指南推薦使用安宮牛黃丸，這里安宮牛黃丸就是典型的逆?zhèn)餍陌C的用方，以方測證自然可以用溫病辨證，這是其一；而且歷代中醫(yī)大家，包括國醫(yī)大師都是寒溫一統(tǒng)的，即所有的外感病都可以六經(jīng)和衛(wèi)氣營血或者三焦辨證，只是層次不同，此為其二。綜上，便可知本綜述所描述的新冠肺炎所述是符合衛(wèi)氣營血病癥的傳變或三焦病證的傳變。

2 “心包絡”的實質

2.1 逆?zhèn)餍陌侵感叭霠I血 《中醫(yī)基礎理論》中說：“心包絡，簡稱心包，是心臟外面的包膜，為心臟的外圍組織，其上附有通行氣血的脈絡，合稱心包絡。”[13]這一觀點有待商榷，可以先分析下“逆?zhèn)餍陌敝械摹靶陌眱群２芨P認為：“逆?zhèn)餍陌侵感叭霠I血，非指竅閉神昏的證候而言”[9]，主要基于兩點原因：首先，“逆?zhèn)餍陌迸c“邪入營血”癥狀類似，《外感溫熱病》第14條云：“論其熱傳營，舌色必絳，初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也……純絳鮮澤者，包絡受病也”，29 條又云：“若斑色紫，小點者，心包熱也?！睖夭≈厣嘣\，重辨斑疹，其中“純絳鮮澤舌”“斑色紫”是典型的熱入營血表現(xiàn)。其次，“逆?zhèn)餍陌庇盟幫盁崛霠I血”，《外感溫熱病》[5]第14條云：“絳鮮澤者，包絡受病也，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等?！毕?、生地均為清熱涼血之品。且葉氏其后指出“……延之數(shù)日，或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉，非菖蒲、郁金所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉 ， 恐其昏厥為痙也?！闭f明病久或平素痰濕體質、心氣不足，又灼津為痰，以至邪熱深陷，痰熱痹阻心包。上述可知其包絡受病或心包熱，未有明顯的心神改變時，治療與營血分證是一樣的，以清營涼血為主。清營湯作為治療營分證的主方，同時也被用來治療熱入心包。其云：“脈虛， 夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫清營湯主之?！边@里手厥陰即指心包經(jīng)。臨床上可知營分證與血分證通常沒有清稀的界限，一般同言營血分證，從吳氏對清營湯的運用也佐證了逆?zhèn)餍陌葱叭霠I血[9]。

2.2 心包絡與血管的關系 筆者考據(jù)“心包絡”的概念首見于《黃帝內經(jīng)》?！靶陌j”三字聯(lián)用，在《靈樞·經(jīng)脈》中出現(xiàn)2次，在《素問·刺法論》出現(xiàn)2次：《靈樞·經(jīng)脈》：“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦”“手心主之別，名曰內關。去腕二寸，出于兩筋之間，循經(jīng)以上，系于心包絡、心系。實則心痛，虛則為煩心。取之兩筋間也?！盵14]；《素問·刺法論》：“厥陰復布，少陰不遷正，不遷正即氣塞于上，當刺心包絡脈之所流”“膻中者，臣使之官，喜樂出焉，可刺心包絡所流”。[15]

《素問·刺法論》提及的心包絡必然指代的是其經(jīng)絡。但《靈樞·經(jīng)脈》中既提及心包絡之脈，又出屬“心包絡”或系于“心包絡”，前后兩者必然有所區(qū)別。大多醫(yī)家認為心包絡為包裹于心臟表面的絡脈結構，田合祿于《生命與八卦——醫(yī)易啟悟》中指出：“絡指絡脈，即微循環(huán)。心包絡三字合講，即是指人體的循環(huán)系統(tǒng)”[16]。因“三焦”與“心包絡”互為表里，既然三焦對應腠理，而微循環(huán)又無所不在，故筆者附議田老的觀點，但從“起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦”來看，“心包絡”應在“胸中”之外，“膈”以上，如若直接對應整個循環(huán)系統(tǒng)，有點難以聯(lián)想理解。所以筆者認為有狹義心包絡與廣義心包絡之分，狹義心包絡僅指心臟表面的絡脈結構，即現(xiàn)代醫(yī)學所謂冠狀動脈，則心包絡之脈從胸中（左心室的主動脈口）開始，出屬主動脈，再下通至膈肌以下；廣義心包絡則是指所有微循環(huán)中的毛細血管，與腠理三焦相對。因此，應當更宏觀的理解心包，心包是心包絡，是心血管，而不是心外面的脂膜結締組織。

3 心包絡病的病機及治療

如上所述，心包絡病主要是血管病變。正如《靈樞·經(jīng)脈》所說：“……是主脈所生病?！盵14]。雖然君火行于血脈，包絡中應通行君火。然《素問·六微旨大論》曰：“君火以明，相火以位。”[15]王冰注解此“明”可代之以“名”，即君火位居幕后，相火則如同宰相行使所有生理職能，故包絡中實則通行相火。是以李東垣于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[17]有云：“心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也。”“氣為血之帥”，生理狀態(tài)下，包絡相火助心行血。病理狀態(tài)下，三焦相火不足可能出現(xiàn)推動無力，寒凝血瘀；相火太過，血熱妄行；相火被郁，氣滯血瘀。接下來，將從以下幾個方面來論述。

3.1 包絡相火不足，寒凝血瘀（辛甘溫法） 《金匱要略》卷下婦人雜病脈證并治第二十二：“少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經(jīng)湯主之……亦主婦人少腹寒，久不受胎?！盵18]可以看出溫經(jīng)湯中的病機核心在少腹“寒”“瘀”，少腹屬下焦，與陽氣不足之源密切相關。方中以辛溫之吳茱萸、桂枝、生姜、半夏通陽散寒，人參、甘草甘溫補中，當歸、川芎散血中寒氣，麥冬、阿膠滋陰養(yǎng)血涵養(yǎng)心火，丹皮泄血中伏火。對于桂枝，黃元御在《長沙藥解》中說：“入肝家而行血分，走經(jīng)絡而達營郁……”[19]是血分寒凝的要藥，同時大補少陽三焦相火。對于吳茱萸，《神農本草經(jīng)》中說：“主溫中，下氣……除濕血痹”[20]，此處“血痹”明顯是因為寒凝所致血脈痹阻不通。是以桂枝和吳茱萸同為溫散血寒之品。

3.2 包絡相火不足，痰瘀凝滯（辛咸溫法） “陽化氣，陰成形”，相火不足，則津液易凝結成痰，與瘀血膠結不解。治法溫陽補血，散寒化痰。代表方如陽和湯。方中妙用麻黃，借其發(fā)表通陽之力開通腠理，通利血脈?！渡褶r本草經(jīng)》謂：“發(fā)表……破癥堅積聚”[20]，余以辛溫之肉桂、姜炭加強散寒。方中白芥子入肺、胃二經(jīng)，化痰之力尤強，李中梓在《雷公炮制藥性解》中說：“除皮里膜外痰涎”[21]。重用熟地滋陰養(yǎng)血，因心以“咸”為補（《素問·臟氣法時論：心欲軟……用咸補之，甘泄之》），故咸溫可以補包絡相火（包絡相火代之），方中鹿角膠為血肉有情之品，黃元御在《玉楸藥解》中說：“味辛、咸，微溫……溫補肝腎，滋益精血”[22]。

3.3 包絡相火太過，血熱妄行

3.3.1 苦寒法 《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》：“心氣不足（有注“足”為“定”），吐血、衄血，瀉心湯主之”[18]，此句可與《輔行訣》中“小瀉心湯”方證互參。《輔行決·辨心胞病證文并方》云：“心胞氣實者，受外邪之動也，則胸脅支滿，心中澹澹大動，面赤，目黃，善笑不休，或吐衄血?！盵23]本方大黃、黃連、黃芩均為苦寒之劑，因苦為心之味，能入心及心包絡，寒能清熱，故此方可清包絡相火之熱。后世在此基礎上創(chuàng)制黃連解毒湯，進一步加強清熱解毒之力，且能通瀉三焦、包絡相火。

3.3.2 甘苦寒法 《內外傷辨惑論》中說：“如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈”[24]。其中朱砂、甘草甘寒配伍苦寒之黃連、生地，專清血分之熱，以解“營分”之熱。

3.3.3 咸寒法 若已深入血分，則須咸寒瀉火，代表方為“犀角地黃湯”。如葉天士于《溫熱論·衛(wèi)、氣、營、血看法》云：“入營尤可透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊等物。入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物……”[25]可以看到，犀角、羚羊都是咸寒之品。

3.4 包絡相火太過，痰熱閉阻（辛苦寒法） 相火太過，灼津為痰，痰熱最易閉阻氣機，心君不寧，易出現(xiàn)煩躁、癲狂等心神被擾癥候?！稖夭l辨·上焦篇第十七條》[26]說：“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之?！薄稖夭l辨·上焦篇第二十一條》：“溫毒神昏譫語者，先與安宮牛黃丸、紫雪丹之屬，繼以清宮湯。” 《溫病條辨·上焦篇第五十三條》：“熱多昏狂，譫語煩渴，舌赤中黃，脈弱而數(shù)，名曰心瘧……兼穢，舌濁口氣重者，安宮牛黃丸主之。”[26]由上述三條可知，痰熱最適合用安宮牛黃丸（紫雪丹更偏向氣血兩燔，以熄風止痙為主）。方中以苦寒之牛黃、郁金清化包絡痰熱，加以辛寒開竅之冰片，反佐以辛溫走竄樟腦、麝香透邪外出。余如菖蒲郁金湯中石菖蒲、鮮竹瀝亦可滌痰開竅。

3.5 包絡相火被郁，氣滯血瘀（辛苦溫法） 言及氣滯血瘀，不得不提血府逐瘀湯。該方源于《醫(yī)林改錯》，本為治療胸中血府血瘀之癥，然則心包絡無所不在，故以此方為基礎加減可通治表里、三焦氣滯血瘀證。方中以辛溫之川芎（血中之氣藥）、當歸、紅花、桔梗（《神農本草經(jīng)》謂其“主胸脅痛如刀刺”）行氣活血，苦平之柴胡、桃仁、牛膝活血理氣。余生地、赤芍涼血活血，枳殼下氣除滿。加用辛溫走竄之麝香、蔥白可治顱內之瘀血，加烏藥、五靈脂可治中下焦之瘀血，加羌活、秦艽、沒藥可治體表之瘀血。

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