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    從新冠肺炎重癥之“逆?zhèn)餍陌闭J識心包絡

    2023-12-31 00:00:00周旎泓王睿清范小利
    大醫(yī)生 2023年10期

    【摘要】新型冠狀病毒的重癥患者多表現(xiàn)為重型“氣營兩燔”、危重型“內閉外脫證”。一般認為前者為邪熱氣分不解,深入營血分;后者為元氣衰微,心包郁閉,后者即“逆?zhèn)餍陌钡谋憩F(xiàn),而筆者提出了新的認識,即兩者皆為逆?zhèn)餍陌?,溫病之營血分病屬“心包絡病”。本文將從“逆?zhèn)鳌钡南鄬π院汀靶陌j”的實質兩方面闡述世人對心包絡病的誤解,同時闡述心包絡病的病機及治療。

    【關鍵詞】心包絡;逆?zhèn)餍陌恍鹿诜窝字匕Y

    中圖分類號:R563.1 文獻標識碼:A 文章編號:2096-2665.2023.10.0.04

    DOI:10.3969/j.issn.2096-2665.2023.10.045

    新型冠狀病毒肺炎病毒(COVID-19)(簡稱新冠肺炎)自2019年底以迅猛的速度造成了全球的廣泛傳播,其特征是變異速度快、傳播迅速、感染范圍廣、防控難度大。自2021年11月新型冠狀病毒-奧密克戎(omicron)變異株被首次發(fā)現(xiàn)以來,短短3個月,已經(jīng)席卷了全球超100個國家[1]。這次事件是以奧密克戎株感染而出現(xiàn)的大范圍公共衛(wèi)生事件,累計新冠肺炎的確診病例和無癥狀感染者已經(jīng)超過60萬人[2]。陳博武等人初步研究了感染奧密克戎變異株的輕癥患者的中醫(yī)證候特征,指出其病位在肺、脾,病性為風熱、濕熱兼有氣虛,中醫(yī)證型以風熱犯肺、脾肺氣虛為主[3]。雖然此次新冠感染者整體癥狀以無癥狀及輕癥為主,但仍有許多老年患者感染后出現(xiàn)了危重證候。

    首先筆者回顧了在新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)中對重型及危重型患者臨床表現(xiàn)的描述,主要如下:“‘大熱煩渴,喘憋氣促,譫語神昏,……或發(fā)斑疹,衄血,……或四肢抽搐’的氣營兩燔證,屬于重型,舌脈一般見‘舌絳少苔或無苔,脈沉細數(shù),或浮大而數(shù)’;危重型則主要癥見‘呼吸困難、動則氣喘甚至需機械通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷’,證屬內閉外脫證,一般舌脈見‘舌質紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根’”[4]。兩者除了都有呼吸急促的肺部感染癥狀之外,同時都出現(xiàn)了不同程度的神志改變,兩者不同在于前者或有發(fā)斑或出血的情況,后者更偏重于陽脫。針對上述兩大證候的遣方用藥,一般認為重型屬于邪熱氣分不解,深入營血分,處方以清營湯、白虎湯、犀角地黃湯加減為主,常用藥物以生石膏、生地、水牛角、赤芍、玄參、連翹、丹皮等清熱涼血為主;危重型則是元氣衰微,心包郁閉,處方以人參、黑附片為湯劑送服蘇合香丸或安宮牛黃丸[4],回陽救逆,開竅醒神。新冠病毒屬于疫病范疇,最易犯肺,重癥患者常由肺部感染進展為神志改變。清代葉天士《外感溫熱篇》[5]所云“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌庇∽C了上述變化。中醫(yī)認為心主神明,主血脈,非時之疫氣侵襲肺臟后,重癥患者“心”的病理改變尤為明顯。何夢璋對比了2020年2月1日至2020年3月10日COVID-19重癥患者與非重癥患者血常規(guī)等檢驗結果的差異,重癥患者的血指標較非重癥者難于恢復正常,且多見血小板減少,重癥患者的D-二聚體也要高于非重癥患者[6]。筆者認為,其上述指標的變化正是從現(xiàn)代醫(yī)學角度部分印證了重型“氣營兩燔證”中的或見發(fā)斑、出血的發(fā)生機制。在新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)中依然提到了新冠病毒會引發(fā)的心臟與血管的病理改變,如:心肌細胞可見變性、壞死,部分血管內皮脫落、內膜炎癥及血栓形成等現(xiàn)象[4],進一步證實了該病毒由“肺”及“心”的發(fā)病趨勢[7]。

    現(xiàn)代醫(yī)家認為病邪從衛(wèi)分直入心包而引起如神昏譫語、舌謇肢厥等證候的心神改變的病理機制為“逆?zhèn)餍陌薄盁崛胄陌?,若只是熱入營血分的發(fā)斑疹、衄血而不伴有神志改變者,一般認為病邪尚未入心包,營血分證而已。正如《中醫(yī)藥學名詞》提到: “逆?zhèn)餍陌瓬責岵⌒扒址阜涡l(wèi)之后不從衛(wèi)分順傳氣分,而徑入心包,擾及心神的病理變化[8]?!倍鄶?shù)醫(yī)家認為心包證與營血分證不同:心包證主癥為神昏譫語、舌蹇肢厥,治療以“三寶”清心開竅為主;營血分證主癥為身熱夜甚、心煩譫語,舌質紅絳甚至深絳,并發(fā)斑疹及出血為特征,治療以清營涼血為先,用清營湯、犀角地黃湯、化班湯等加減[9]。再觀上述兩種新冠肺炎重癥的證型都有呼吸急促的肺部感染癥狀,氣營兩燔證為譫語或有發(fā)斑或出血的情況,治療以清營湯、白虎湯、犀角地黃湯加減為主,內閉外脫證則更偏重于神昏煩躁的心神改變,治療以蘇合香丸或安宮牛黃丸開竅醒神為主。故而按照現(xiàn)代中醫(yī)理論,一般以后者為逆?zhèn)餍陌?,其實上述兩證皆可為“逆?zhèn)餍陌?,即溫病之營血分病亦屬“心包絡病”?,F(xiàn)代醫(yī)家對“逆?zhèn)餍陌钡睦斫舛嘤袪幾h在“逆”及“心包”的探討,一則認為病邪傳變順序出現(xiàn)了“順逆”之別,或認為疾病發(fā)展由重至輕為“順”,反之為“逆”,故而逆?zhèn)髡弑赜猩窕璧任<眱措U的病勢,此些困惑皆因對葉天士的“逆?zhèn)鳌薄靶陌钡恼`解。筆者將從以下幾方面進行闡述。

    1 “逆?zhèn)鳌钡南鄬π?/p>

    首先談“逆?zhèn)鳌薄R蛲趺嫌⒃凇稖責峤?jīng)緯》[10]中提到:“……邪從氣分下行為順,邪從營分內陷為逆也?!焙笕硕鄰钠溆^點,認為由上焦(氣分)傳中、下焦(氣分)為順,而氣分傳至營分則為逆,在《中醫(yī)診斷學》中,逆?zhèn)饕恢感l(wèi)氣營血證的傳變 ,指“溫熱病邪不按上述次序(衛(wèi)、氣、營、血)及規(guī)律傳變,如邪入衛(wèi)分后,不經(jīng)過氣分階段而直接深入營分、血分,出現(xiàn)神昏、譫語等重篤病情?!盵11]二指三焦病癥的傳變,是“溫熱病邪由肺衛(wèi)直接傳入手厥陰心包經(jīng),此為‘逆?zhèn)鳌盵11]。但這些恐怕都不符合葉天士自己的理解。葉氏醫(yī)案提到:“夫溫熱時癘,上行氣分,而漸及血分,非如傷寒足六經(jīng),順傳經(jīng)絡者?!?又說 :“……蓋足經(jīng)順傳,如太陽陽明,人皆知之;肺病失治,逆?zhèn)餍陌j,幼科多不知者?!盵12]葉天士所謂“逆?zhèn)鳌?,實是與其理解的“傷寒足六經(jīng)順傳”相對而言,傷寒起病易傷太陽,從太陽經(jīng)開始傳變,而溫病病邪熱變最速,起病多侵襲手太陰肺,所謂逆者,蓋指溫病的傳變規(guī)律和治則治法與傷寒六經(jīng)傳變不同罷了,而溫病本身并無順傳、逆?zhèn)髦?。“逆?zhèn)餍陌?實際上就是指溫邪傳入營分、血分?!锻飧袦責崞吩摹澳?zhèn)餍陌敝缶o接著葉天士便言:“肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營……”[5],就直接指出了肺與衛(wèi)分氣分、心與營分血分的關系,所以“首先犯肺”病邪首犯的就是衛(wèi)分、氣分。新冠肺炎危重型癥見‘呼吸困難、動則氣喘甚至需機械通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷’,證屬內閉外脫證,推薦處方:人參15 g、黑順片10 g(先煎)、山茱萸15 g送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。對于新冠重癥,指南推薦使用安宮牛黃丸,這里安宮牛黃丸就是典型的逆?zhèn)餍陌C的用方,以方測證自然可以用溫病辨證,這是其一;而且歷代中醫(yī)大家,包括國醫(yī)大師都是寒溫一統(tǒng)的,即所有的外感病都可以六經(jīng)和衛(wèi)氣營血或者三焦辨證,只是層次不同,此為其二。綜上,便可知本綜述所描述的新冠肺炎所述是符合衛(wèi)氣營血病癥的傳變或三焦病證的傳變。

    2 “心包絡”的實質

    2.1 逆?zhèn)餍陌侵感叭霠I血 《中醫(yī)基礎理論》中說:“心包絡,簡稱心包,是心臟外面的包膜,為心臟的外圍組織,其上附有通行氣血的脈絡,合稱心包絡。”[13]這一觀點有待商榷,可以先分析下“逆?zhèn)餍陌敝械摹靶陌眱群2芨P認為:“逆?zhèn)餍陌侵感叭霠I血,非指竅閉神昏的證候而言”[9],主要基于兩點原因:首先,“逆?zhèn)餍陌迸c“邪入營血”癥狀類似,《外感溫熱病》第14條云:“論其熱傳營,舌色必絳,初傳,絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也……純絳鮮澤者,包絡受病也”,29 條又云:“若斑色紫,小點者,心包熱也?!睖夭≈厣嘣\,重辨斑疹,其中“純絳鮮澤舌”“斑色紫”是典型的熱入營血表現(xiàn)。其次,“逆?zhèn)餍陌庇盟幫盁崛霠I血”,《外感溫熱病》[5]第14條云:“絳鮮澤者,包絡受病也,宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等?!毕?、生地均為清熱涼血之品。且葉氏其后指出“……延之數(shù)日,或平素心虛有痰,外熱一陷,里絡就閉,非菖蒲、郁金所能開,須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉 , 恐其昏厥為痙也?!闭f明病久或平素痰濕體質、心氣不足,又灼津為痰,以至邪熱深陷,痰熱痹阻心包。上述可知其包絡受病或心包熱,未有明顯的心神改變時,治療與營血分證是一樣的,以清營涼血為主。清營湯作為治療營分證的主方,同時也被用來治療熱入心包。其云:“脈虛, 夜寐不安,煩渴舌赤,時有譫語,目常開不閉或喜閉不開,暑入手厥陰也。手厥陰暑溫清營湯主之?!边@里手厥陰即指心包經(jīng)。臨床上可知營分證與血分證通常沒有清稀的界限,一般同言營血分證,從吳氏對清營湯的運用也佐證了逆?zhèn)餍陌葱叭霠I血[9]。

    2.2 心包絡與血管的關系 筆者考據(jù)“心包絡”的概念首見于《黃帝內經(jīng)》?!靶陌j”三字聯(lián)用,在《靈樞·經(jīng)脈》中出現(xiàn)2次,在《素問·刺法論》出現(xiàn)2次:《靈樞·經(jīng)脈》:“心主手厥陰心包絡之脈,起于胸中,出屬心包絡,下膈,歷絡三焦”“手心主之別,名曰內關。去腕二寸,出于兩筋之間,循經(jīng)以上,系于心包絡、心系。實則心痛,虛則為煩心。取之兩筋間也?!盵14];《素問·刺法論》:“厥陰復布,少陰不遷正,不遷正即氣塞于上,當刺心包絡脈之所流”“膻中者,臣使之官,喜樂出焉,可刺心包絡所流”。[15]

    《素問·刺法論》提及的心包絡必然指代的是其經(jīng)絡。但《靈樞·經(jīng)脈》中既提及心包絡之脈,又出屬“心包絡”或系于“心包絡”,前后兩者必然有所區(qū)別。大多醫(yī)家認為心包絡為包裹于心臟表面的絡脈結構,田合祿于《生命與八卦——醫(yī)易啟悟》中指出:“絡指絡脈,即微循環(huán)。心包絡三字合講,即是指人體的循環(huán)系統(tǒng)”[16]。因“三焦”與“心包絡”互為表里,既然三焦對應腠理,而微循環(huán)又無所不在,故筆者附議田老的觀點,但從“起于胸中,出屬心包絡,下膈,歷絡三焦”來看,“心包絡”應在“胸中”之外,“膈”以上,如若直接對應整個循環(huán)系統(tǒng),有點難以聯(lián)想理解。所以筆者認為有狹義心包絡與廣義心包絡之分,狹義心包絡僅指心臟表面的絡脈結構,即現(xiàn)代醫(yī)學所謂冠狀動脈,則心包絡之脈從胸中(左心室的主動脈口)開始,出屬主動脈,再下通至膈肌以下;廣義心包絡則是指所有微循環(huán)中的毛細血管,與腠理三焦相對。因此,應當更宏觀的理解心包,心包是心包絡,是心血管,而不是心外面的脂膜結締組織。

    3 心包絡病的病機及治療

    如上所述,心包絡病主要是血管病變。正如《靈樞·經(jīng)脈》所說:“……是主脈所生病?!盵14]。雖然君火行于血脈,包絡中應通行君火。然《素問·六微旨大論》曰:“君火以明,相火以位。”[15]王冰注解此“明”可代之以“名”,即君火位居幕后,相火則如同宰相行使所有生理職能,故包絡中實則通行相火。是以李東垣于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[17]有云:“心不主令,相火代之。相火,下焦胞絡之火,元氣之賊也。”“氣為血之帥”,生理狀態(tài)下,包絡相火助心行血。病理狀態(tài)下,三焦相火不足可能出現(xiàn)推動無力,寒凝血瘀;相火太過,血熱妄行;相火被郁,氣滯血瘀。接下來,將從以下幾個方面來論述。

    3.1 包絡相火不足,寒凝血瘀(辛甘溫法) 《金匱要略》卷下婦人雜病脈證并治第二十二:“少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下。何以故?曾經(jīng)半產,瘀血在少腹不去,何以知之?其證唇口干燥,故知之。當以溫經(jīng)湯主之……亦主婦人少腹寒,久不受胎?!盵18]可以看出溫經(jīng)湯中的病機核心在少腹“寒”“瘀”,少腹屬下焦,與陽氣不足之源密切相關。方中以辛溫之吳茱萸、桂枝、生姜、半夏通陽散寒,人參、甘草甘溫補中,當歸、川芎散血中寒氣,麥冬、阿膠滋陰養(yǎng)血涵養(yǎng)心火,丹皮泄血中伏火。對于桂枝,黃元御在《長沙藥解》中說:“入肝家而行血分,走經(jīng)絡而達營郁……”[19]是血分寒凝的要藥,同時大補少陽三焦相火。對于吳茱萸,《神農本草經(jīng)》中說:“主溫中,下氣……除濕血痹”[20],此處“血痹”明顯是因為寒凝所致血脈痹阻不通。是以桂枝和吳茱萸同為溫散血寒之品。

    3.2 包絡相火不足,痰瘀凝滯(辛咸溫法) “陽化氣,陰成形”,相火不足,則津液易凝結成痰,與瘀血膠結不解。治法溫陽補血,散寒化痰。代表方如陽和湯。方中妙用麻黃,借其發(fā)表通陽之力開通腠理,通利血脈?!渡褶r本草經(jīng)》謂:“發(fā)表……破癥堅積聚”[20],余以辛溫之肉桂、姜炭加強散寒。方中白芥子入肺、胃二經(jīng),化痰之力尤強,李中梓在《雷公炮制藥性解》中說:“除皮里膜外痰涎”[21]。重用熟地滋陰養(yǎng)血,因心以“咸”為補(《素問·臟氣法時論:心欲軟……用咸補之,甘泄之》),故咸溫可以補包絡相火(包絡相火代之),方中鹿角膠為血肉有情之品,黃元御在《玉楸藥解》中說:“味辛、咸,微溫……溫補肝腎,滋益精血”[22]。

    3.3 包絡相火太過,血熱妄行

    3.3.1 苦寒法 《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》:“心氣不足(有注“足”為“定”),吐血、衄血,瀉心湯主之”[18],此句可與《輔行訣》中“小瀉心湯”方證互參。《輔行決·辨心胞病證文并方》云:“心胞氣實者,受外邪之動也,則胸脅支滿,心中澹澹大動,面赤,目黃,善笑不休,或吐衄血?!盵23]本方大黃、黃連、黃芩均為苦寒之劑,因苦為心之味,能入心及心包絡,寒能清熱,故此方可清包絡相火之熱。后世在此基礎上創(chuàng)制黃連解毒湯,進一步加強清熱解毒之力,且能通瀉三焦、包絡相火。

    3.3.2 甘苦寒法 《內外傷辨惑論》中說:“如氣浮心亂,以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈”[24]。其中朱砂、甘草甘寒配伍苦寒之黃連、生地,專清血分之熱,以解“營分”之熱。

    3.3.3 咸寒法 若已深入血分,則須咸寒瀉火,代表方為“犀角地黃湯”。如葉天士于《溫熱論·衛(wèi)、氣、營、血看法》云:“入營尤可透熱轉氣,如犀角、元參、羚羊等物。入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物……”[25]可以看到,犀角、羚羊都是咸寒之品。

    3.4 包絡相火太過,痰熱閉阻(辛苦寒法) 相火太過,灼津為痰,痰熱最易閉阻氣機,心君不寧,易出現(xiàn)煩躁、癲狂等心神被擾癥候?!稖夭l辨·上焦篇第十七條》[26]說:“邪入心包,舌蹇肢厥,牛黃丸主之,紫雪丹亦主之?!薄稖夭l辨·上焦篇第二十一條》:“溫毒神昏譫語者,先與安宮牛黃丸、紫雪丹之屬,繼以清宮湯。” 《溫病條辨·上焦篇第五十三條》:“熱多昏狂,譫語煩渴,舌赤中黃,脈弱而數(shù),名曰心瘧……兼穢,舌濁口氣重者,安宮牛黃丸主之。”[26]由上述三條可知,痰熱最適合用安宮牛黃丸(紫雪丹更偏向氣血兩燔,以熄風止痙為主)。方中以苦寒之牛黃、郁金清化包絡痰熱,加以辛寒開竅之冰片,反佐以辛溫走竄樟腦、麝香透邪外出。余如菖蒲郁金湯中石菖蒲、鮮竹瀝亦可滌痰開竅。

    3.5 包絡相火被郁,氣滯血瘀(辛苦溫法) 言及氣滯血瘀,不得不提血府逐瘀湯。該方源于《醫(yī)林改錯》,本為治療胸中血府血瘀之癥,然則心包絡無所不在,故以此方為基礎加減可通治表里、三焦氣滯血瘀證。方中以辛溫之川芎(血中之氣藥)、當歸、紅花、桔梗(《神農本草經(jīng)》謂其“主胸脅痛如刀刺”)行氣活血,苦平之柴胡、桃仁、牛膝活血理氣。余生地、赤芍涼血活血,枳殼下氣除滿。加用辛溫走竄之麝香、蔥白可治顱內之瘀血,加烏藥、五靈脂可治中下焦之瘀血,加羌活、秦艽、沒藥可治體表之瘀血。

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