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    重型顱腦損傷手術(shù)治療應(yīng)用漸進(jìn)減壓的臨床觀察

    2023-12-31 00:00:00鄭達(dá)理
    大醫(yī)生 2023年10期

    【摘要】目的 探討漸進(jìn)減壓方案對(duì)重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,STBI)患者腦組織氧攝取率、認(rèn)知功能以及腦損傷相關(guān)因子的影響。方法 回顧性分析汶上縣人民醫(yī)院2019年1月至2022年6月收治的95例STBI患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)治療方式的不同進(jìn)行分組。接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療的46例患者為對(duì)照組,在標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式基礎(chǔ)上增用漸進(jìn)減壓方案的49例患者為觀察組,對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥情況、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、Loewenstein認(rèn)知評(píng)定量表(LOCTA)評(píng)分、腦組織氧攝取率、前白蛋白(PA)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、腦組織氧攝取率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05),觀察組患者的急性腦膨出、切口疝的發(fā)生率低于對(duì)照組(Plt;0.05),兩組患者的GCS評(píng)分、LOCTA評(píng)分、PA均高于治療前,hs-CRP低于治療前,且上述各指標(biāo)觀察組均更優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。結(jié)論 在STBI患者的治療中,標(biāo)準(zhǔn)減壓手術(shù)聯(lián)合漸進(jìn)減壓方案的效果顯著,可降低急性腦膨出、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù),并改善PA、hs-CRP等指標(biāo)。

    【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷;標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù);漸進(jìn)減壓方案;腦組織氧攝取率

    中圖分類號(hào):R605.97 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):2096-2665.2023.10.00.03

    DOI:10.3969/j.issn.2096-2665.2023.10.011

    重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,STBI)是可嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題,具有病情兇險(xiǎn)、殘疾與死亡風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)。鑒于ICP與STBI病理過(guò)程的密切關(guān)聯(lián),在STBI患者的臨床治療中,不僅需要恢復(fù)血流灌注、清除血腫,還有必要關(guān)注ICP的變化情況,必要時(shí)進(jìn)行減壓手術(shù)。王首杰等[1]研究發(fā)現(xiàn),標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)STBI患者的療效顯著,術(shù)后出現(xiàn)血腫、急性腦膨出等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。但臨床實(shí)踐中,并非所有患者都需要按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行減壓治療,對(duì)STBI患者的顱內(nèi)壓情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,根據(jù)手術(shù)進(jìn)程與患者顱內(nèi)血腫情況,采用漸進(jìn)減壓方案,在保障手術(shù)安全與重癥患者急救需求的前提下,充分借助既往的臨床經(jīng)驗(yàn),循序漸進(jìn)地完成減壓治療目標(biāo),具有重要價(jià)值?;诖?,本研究對(duì)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合漸進(jìn)減壓方案的臨床效果進(jìn)行比較,探討其在STBI診治中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析汶上縣人民醫(yī)院2019年1月至2022年6月收治的95例STBI患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)治療方式的不同將患者分為觀察組(n=49)與對(duì)照組(n=46)。對(duì)照組患者中,男性25例,女性21例;年齡26~65歲,平均年齡(41.37±6.85)歲;格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)[2]評(píng)分3~8分,平均GCS(5.16±0.98)分;病因:交通傷29例,重物砸傷12例,高處墜落傷5例。觀察組患者中,男性27例,女性22例;年齡27~63歲,平均年齡(40.86±6.12)歲;GCS評(píng)分3~8分,平均GCS(4.93±0.86)分;病因:交通傷28例,重物砸傷15例,高處墜落傷6例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)汶上縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合STBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②明確外傷史;③損傷表現(xiàn)為出血、廣泛腦挫裂傷、腦腫脹等。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有腦部疾病史;②合并器質(zhì)性病變;③合并惡性腫瘤;④有凝血功能障礙者;⑤合并顱內(nèi)感染、腦缺血者。

    1.2 方法 兩組患者入院后均安排急診CT檢查,及時(shí)給予支持性治療,包括脫水、利尿等。

    對(duì)照組(標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)):①平臥位,全身麻醉氣管插管,頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn)。②于顴弓上耳屏前約1 cm處開(kāi)始做切口,自耳廓上方向后上方延伸,達(dá)頂骨正中線后,沿正中線向前,直至前額部發(fā)際線下。③游離骨瓣,頂部骨瓣旁開(kāi)正中線矢狀竇2~3 cm。④清除硬腦膜外血腫塊,檢查硬膜張力,從顳前部切開(kāi)硬腦膜,采取“T”字弧形切開(kāi)方式,以充分暴露額葉、顳葉、頂葉等部位。⑤清除腦內(nèi)的血腫并徹底止血。⑥手術(shù)完畢后,縫合硬腦膜,若腦張力過(guò)大,則采取顳肌筋膜修補(bǔ)方式進(jìn)行縫合。

    觀察組(標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)+漸進(jìn)減壓方案):①術(shù)前階段,完成麻醉處理與術(shù)前準(zhǔn)備工作后,選取血腫最明顯區(qū)域,常規(guī)錐孔,以釋放部分硬膜下血腫,同時(shí)選擇腦室額角度偏大的一側(cè),以額角穿刺方式釋放腦脊液,完成輔助減壓治療。②術(shù)中階段。在切開(kāi)硬腦膜后,立即觀察血腫情況與血腫自然流出情況,結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)與個(gè)體評(píng)估結(jié)果,利用吸引器抽吸部分血腫,以保證血腫能夠順利流出;密切留意腦搏動(dòng)情況,若未發(fā)現(xiàn)異常,則檢測(cè)硬膜張力情況,對(duì)張力偏高的患者行快速靜脈點(diǎn)滴甘露醇注射液(山東威高藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20053865,規(guī)格:250 mL∶50 g)100 mL,以降低急性腦膨出風(fēng)險(xiǎn);若硬膜張力有降低跡象,則瓣?duì)?星狀剪開(kāi)硬膜,對(duì)殘余的挫傷壞死組織、血腫進(jìn)行徹底清除;若硬膜張力正常,則常規(guī)剪開(kāi)硬膜3~4 cm,盡快清除血凝塊與壞死組織。③減壓治療過(guò)程中警惕腦組織膨出風(fēng)險(xiǎn)。若有明顯膨出跡象,則立即判斷是否為遲發(fā)性顱內(nèi)出血,根據(jù)評(píng)估結(jié)論與既往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行緊急處置,必要時(shí)通過(guò)釋放腦脊液的方式,進(jìn)一步控制顱腦內(nèi)壓力。

    兩組患者術(shù)后均入住重癥監(jiān)護(hù)病房,密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,根據(jù)實(shí)際情況采取循環(huán)、呼吸等方面的支持治療,定期進(jìn)行復(fù)查。

    1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率。③比較治療前、治療1周后兩組患者的GCS[3]、Loewenstein認(rèn)知評(píng)定量表(LOCTA)評(píng)分[4]的變化情況。GCS評(píng)分包括3個(gè)部分,即睜眼(E)、語(yǔ)言(V)、肢體(M)。E為1~4分,V為1~5分,M為1~6分;總分15分,得分越低提示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。LOCTA量表共定向、知覺(jué)、思維運(yùn)作、視運(yùn)動(dòng)4個(gè)維度,共20項(xiàng)內(nèi)容,得分越高,則認(rèn)知功能越好。④腦組織氧攝取率。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集10 mL患者頸內(nèi)靜脈血、股動(dòng)脈血,3 000 r/min,離心5 min。采用美國(guó)NOVA全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè),計(jì)算腦組織氧攝取率。計(jì)算公式:腦組織氧攝取率=1-靜脈血含氧量/動(dòng)脈血含氧量。⑤腦損傷相關(guān)細(xì)胞因子指標(biāo),分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集患者3 mL空腹靜脈血,離心(3 000 r/min,10 min)后分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)前白蛋白(PA)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。檢測(cè)儀器為全自動(dòng)酶標(biāo)儀(賽默飛,型號(hào):Varioskan LUX),試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用(x±s)表示,用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),見(jiàn)表1。

    2.2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比 觀察組患者的術(shù)中腦膨出、術(shù)后切口疝的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),其他并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),見(jiàn)表2。

    2.3 兩組患者GCS評(píng)分與LOCTA評(píng)分對(duì)比 兩組患者的GCS評(píng)分與LOCTA評(píng)分均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),見(jiàn)表3。

    2.4 兩組患者腦組織氧攝取率對(duì)比 治療前及治療后,兩組患者的腦組織氧攝取率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),見(jiàn)表4。

    2.5 兩組患者腦損傷相關(guān)細(xì)胞因子指標(biāo)對(duì)比 兩組患者的PA高于治療前,hs-CRP指標(biāo)低于治療前,且觀察組PA和hs-CRP指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),見(jiàn)表5。

    3 討論

    減壓治療是STBI患者手術(shù)治療過(guò)程較棘手的難題。參考現(xiàn)階段的研究進(jìn)展[5],STBI患者的降壓治療有多種選擇,如通過(guò)高滲療法影響ICP,在有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上實(shí)施腦脊液引流技術(shù)等。與傳統(tǒng)減壓骨窗、常規(guī)骨瓣手術(shù)相比,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):①可充分顯露額葉、顳葉等部位,徹底清除顱內(nèi)的血腫塊與壞死組織;②ICP控制過(guò)程迅速、簡(jiǎn)單、安全等;③術(shù)后24 h內(nèi),患者減壓區(qū)的腦組織可獲得良好的血流灌注恢復(fù)效果,且手術(shù)具有改善腦組織氧分壓的作用。但標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)也存在明顯的短板,即手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)急性腦膨出,術(shù)后繼發(fā)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)偏高。

    以患者為中心、以既定治療目標(biāo)為指導(dǎo),對(duì)減壓治療過(guò)程進(jìn)行規(guī)范管理,是解決STBI患者減壓治療難題的重要路徑。有研究結(jié)果指出,在STBI患者的救治過(guò)程中采取ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),可指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)治療,并降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[6]。而與有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)不同,漸進(jìn)減壓方案要求術(shù)者密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程與患者面對(duì)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),按減壓治療的先后順序,根據(jù)實(shí)際情況判斷各類減壓措施的應(yīng)用時(shí)機(jī)并合理安排相應(yīng)措施。各個(gè)階段的減壓方式不同,但均以患者的評(píng)估結(jié)果及實(shí)際手術(shù)進(jìn)程為指導(dǎo)。就理論層面而言,漸進(jìn)減壓方案的應(yīng)用有助于降低標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的治療壓力,提升顱內(nèi)壓力的控制效果,同時(shí)本研究中涉及的減壓操作安全性較好,有效規(guī)避了過(guò)度治療問(wèn)題,手術(shù)過(guò)程可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。如對(duì)硬膜張力偏高的患者,先行甘露醇注射治療,達(dá)到減壓效果后再行剪開(kāi)。手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比結(jié)果顯示,兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量并無(wú)明顯差異,即實(shí)施本研究中的漸進(jìn)減壓方案,可取得較為滿意的減壓效果。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),均可影響患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組出現(xiàn)急性腦膨出、切口疝的風(fēng)險(xiǎn)更低,提示漸進(jìn)式減壓在控制術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)方面有積極影響。分析其原因,考慮與手術(shù)過(guò)程的安全性有關(guān)。以彌漫性腦腫脹患者為例,在去除骨瓣并切開(kāi)硬膜后,血管壓力的突然變化可導(dǎo)致腦血管迅速擴(kuò)張,并引起腦膨出問(wèn)題;與之相比,觀察組所用的方法采取差異化、漸進(jìn)式的控制策略,合理選擇減壓方式,可有效避免減壓過(guò)快引起的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)照組切口疝發(fā)生率高的原因尚無(wú)明確的依據(jù),考慮與切口過(guò)大、愈合不良等因素有關(guān)。

    患者術(shù)后的康復(fù)效果是預(yù)后評(píng)估的重點(diǎn),本研究擬從意識(shí)與認(rèn)知恢復(fù)、腦組織氧攝取率、腦損傷相關(guān)細(xì)胞因子三個(gè)層面選取觀察指標(biāo),對(duì)不同術(shù)式下患者的預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。意識(shí)與認(rèn)知評(píng)估結(jié)果顯示,觀察組患者的GCS評(píng)分與LOCTA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,即標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)聯(lián)合漸進(jìn)減壓方案對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能的恢復(fù)有積極影響。分析其原因,考慮與觀察組所用方法的安全性更高、手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)程度更低有關(guān)。腦組織氧攝取率與腦內(nèi)血紅蛋白水平、線粒體功能等有關(guān),可反映腦部循環(huán)狀態(tài)[7]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者治療前后腦組織氧攝取率的變化情況相仿,提示手術(shù)過(guò)程對(duì)腦循環(huán)狀態(tài)的負(fù)面影響程度相對(duì)較低。血清學(xué)指標(biāo)方面,hs-CRP、PA指標(biāo)的變化與機(jī)體的損傷密切相關(guān),本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的PA、hs-CRP指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,即漸進(jìn)減壓方案在減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)以及保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等方面有重要作用。

    綜上所述,在STBI患者的治療中,以標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程為基礎(chǔ),增加漸進(jìn)減壓方案,可取得較滿意的顱內(nèi)壓力控制效果,有助于降低患者急性腦膨出、切口疝等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),改善患者的腦部功能,且手術(shù)過(guò)程對(duì)患者腦循環(huán)狀態(tài)的負(fù)面影響較小,安全性良好。

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