綜合護(hù)理模式預(yù)防脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果

【摘要】 目的：探討綜合護(hù)理模式預(yù)防脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（DVT）的效果。方法：隨機選取90例2020年1月—2022年8月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行手術(shù)治療的脊柱骨折伴脊髓損傷患者，以雙盲法將其分為對照組、試驗組，各45例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗組給予綜合護(hù)理。對兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況進(jìn)行對比，同時對兩組患者凝血指標(biāo)、住院時間、下肢腫脹程度和疼痛程度，以及護(hù)理滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果：對照組DVT發(fā)生率為22.22%（10/45），試驗組為6.67%（3/45），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；相較于試驗組，對照組術(shù)后1周凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均更短，纖維蛋白原、D-二聚體水平均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；與對照組相比，試驗組下肢腫脹程度、疼痛程度均更輕，住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；與對照組（80.00%）相比，試驗組護(hù)理總滿意度（95.56%）明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：綜合護(hù)理模式預(yù)防脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后下肢DVT的效果顯著，可更好地滿足患者的護(hù)理需求。

【關(guān)鍵詞】 綜合護(hù)理模式 脊柱骨折 脊髓損傷 深靜脈血栓形成

Effect of Comprehensive Nursing Mode on Preventing Postoperative Deep Venous Thrombosis of Lower Limb in Patients with Vertebral Column Fracture and Spinal Cord Injury/LIN Qingxia， HUANG Ling， CHEN Yongshi， WU Yunjuan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（26）： -114

[Abstract] Objective： To explore the effect of comprehensive nursing mode on preventing postoperative deep venous thrombosis （DVT） of lower limb in patients with vertebral column fracture and spinal cord injury. Method： A total of 90 patients with vertebral column fracture and spinal cord injury who underwent surgical treatment in the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2020 to August 2022 were randomly selected and divided into control group and experimental group according to double-blind method， with 45 cases in each group. The control group was given routine nursing， and the experimental group was given comprehensive nursing. The occurrence of postoperative DVT was compared between the two groups， and the coagulation indexes， hospital stay， degree of swelling and pain of lower limb and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： The incidence of DVT was 22.22% （10/45） in control group and 6.67% （3/45） in experimental group， the difference between the two groups was statistically significant （Plt;0.05）. Compared with the experimental group， 1 week after surgery， the prothrombin time and activated partial thromboplastin time of the control group were shorter， and the levels of fibrinogen and D-dimer of the control group were higher， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with control group， lower extremity swelling degree and pain degree of experimental group were less， and hospital stay of experimental group was shorter， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with the control group （80.00%）， the total nursing satisfaction of experimental group （95.56%） was significantly higher， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The comprehensive nursing mode has a remarkable effect on preventing postoperative DVT of lower limbs in patients with vertebral column fracture and spinal cord injury， which can better meet the nursing needs of patients.

[Key words] Comprehensive nursing mode Vertebral column fracture Spinal cord injury Deep venous thrombosis

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.26.026

脊柱骨折屬于骨科嚴(yán)重創(chuàng)傷，在臨床具有較高的發(fā)生率，占全身各部分骨折的5%～7%，常因直接或間接暴力導(dǎo)致，比如交通事故、高處跌落，原發(fā)性骨質(zhì)疏松、慢性病等也可導(dǎo)致該病的發(fā)生，青壯年男性為多發(fā)群體，老年人群中也較為常見[1]。脊柱骨折可并發(fā)脊髓損傷，由于這類患者情況特殊，下肢運動功能減弱，需要長期臥床，因此發(fā)生深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的風(fēng)險極高，達(dá)到了80%左右[2]。DVT患者大部分病情隱匿，病發(fā)后并無顯著癥狀，即便是進(jìn)行相關(guān)物理檢查，超半數(shù)患者也均為陰性，因此發(fā)生漏診的概率較大[3]。DVT發(fā)生后不僅不利于患者肢體功能的康復(fù)，一旦血栓脫落還可造成肺栓塞，危及患者生命，由此可見其危險性[4-5]。故而對于脊柱骨折伴脊髓損傷患者積極采取有效的護(hù)理措施，以預(yù)防患者術(shù)后DVT的發(fā)生，對于保障患者預(yù)后，確?；颊叩目祻?fù)效果十分重要?；诖?，本文將福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的90例脊柱骨折伴脊髓損傷患者納入研究，探討了綜合護(hù)理模式對于這類患者術(shù)后下肢DVT的預(yù)防效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取90例2020年1月—2022年8月在本院行手術(shù)治療的脊柱骨折伴脊髓損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為脊柱骨折；（2）脊髓損傷伴有明顯癥狀；（3）無溝通障礙或精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦、妊娠期女性；（2）年齡小于18歲；（3）臨床資料不全；（4）對麻醉藥物過敏嚴(yán)重。以雙盲法將患者分為兩組，各45例。本次研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批，患者和/或家屬對本次研究知情同意。

1.2 方法

對照組入院后采取常規(guī)護(hù)理，除了進(jìn)行DVT健康宣教、低脂飲食指導(dǎo)，同時引導(dǎo)患者開展靜力性練習(xí)，使得下肢肌肉保持收縮舒張，并遵照醫(yī)囑給予患者低分子肝素鈉注射治療，護(hù)理持續(xù)至患者出院。

試驗組入院后則采取綜合護(hù)理模式直至出院。（1）成立專門的DVT預(yù)防小組：全權(quán)負(fù)責(zé)脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后的護(hù)理，定期組織小組成員系統(tǒng)學(xué)習(xí)DVT相關(guān)專業(yè)知識，并分享國內(nèi)外關(guān)于DVT最新文獻(xiàn)，以增強護(hù)理人員處理DVT的綜合能力，提升護(hù)理人員對DVT的重視度。（2）風(fēng)險評估：結(jié)合輔助檢查結(jié)果，對患者的DVT風(fēng)險進(jìn)行評定，對于高風(fēng)險患者要格外注意，并結(jié)合患者脊柱損傷類型和程度，為其制訂針對性的護(hù)理方案。（3）建立和諧的護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員需積極和患者開展溝通，以便獲得患者對護(hù)理工作的理解和支持，確保護(hù)理工作開展順利。護(hù)理人員在向患者及家屬開展疾病健康宣教過程中，需要始終保持耐心和愛心，用通俗易懂的語言讓其意識到脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后發(fā)生DVT的嚴(yán)重性及其對術(shù)后康復(fù)的影響，讓其意識到各項護(hù)理措施對于病情的積極影響，從而改善自身行為，積極配合。（4）開展早期功能鍛煉：患者術(shù)后6 h便可開展功能鍛煉，指導(dǎo)其開展下肢主動功能鍛煉，可從足趾動作開始，其關(guān)鍵動作包括“抓”“展”“翹”及“推腳背”，每次5 min，每日3次。接著是開展踝關(guān)節(jié)背伸運動，每次3～5 min，每日3次，可配合小腿按摩以放松肌肉，每次10 min，每日3次。術(shù)后1 d患者可增加肱四頭肌收縮運動，每次2～5 min，每日2次；術(shù)后2 d可增加腿部伸直訓(xùn)練，每次5 min，每日2次，康復(fù)訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，長期堅持。對于下肢運動功能喪失的患者，則由家屬輔助其開展功能鍛煉，可開展比目魚肌、腓腸肌的擠壓和按摩刺激，由肢體的遠(yuǎn)端至近端進(jìn)行，以此增加下肢血管壓力梯度，預(yù)防血淤，每日進(jìn)行3次，每次10 min。后續(xù)可結(jié)合患者情況指導(dǎo)其開展階段性康復(fù)訓(xùn)練。（5）物理和藥物預(yù)防：采用間歇式充氣壓力泵和彈力襪，其中間歇式充氣壓力泵使用頻次為每日2次，每次30 min；彈力襪則在早晨起床前穿上，夜間休息時脫下，每天堅持使用。遵醫(yī)囑給予抗凝血藥，并密切觀察患者情況，確保患者皮下無出血點、皮膚無青紫、大小便無異常等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需立即告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）對兩組住院期間DVT發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計。DVT評價標(biāo)準(zhǔn)：患者突發(fā)單側(cè)下肢腫脹、壓痛、皮膚紅腫等，經(jīng)彩超檢查確診。（2）對患者干預(yù)前及術(shù)后1周的凝血指標(biāo)進(jìn)行觀察，包括血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體，凝血指標(biāo)數(shù)值更低，表示護(hù)理干預(yù)的效果越好。（3）記錄兩組患者的住院時間。（4）對患者術(shù)后3周下肢腫脹程度、疼痛程度進(jìn)行評估。術(shù)前、術(shù)后3周分別測量患者髕骨下方10 cm處平行繞小腿一圈的周徑，計算所得差值即為下肢腫脹程度；下肢疼痛程度則通過視覺模擬評分法（VAS）[6]進(jìn)行評估。（5）對兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行評定，采用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價，采用百分制，所得分?jǐn)?shù)越高，表示患者的滿意度越高，具體可分為非常滿意（超過85分）、滿意（60～85分）、不滿意（低于60分）3個標(biāo)準(zhǔn)。總滿意度=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總數(shù)例×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析通過統(tǒng)計軟件SPSS 25.0實現(xiàn)。計量資料和計數(shù)資料分別用（x±s）、率（%）的形式表示，并分別采用t檢驗和字²檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

對照組男40例，女5例；年齡29～62歲，平均（42.19±12.06）歲；脊髓損傷平面：胸段19例，頸段16例，腰段10例；脊髓損傷分級：10例A級，14例B級，11例C級，10例D級。試驗組：男39例，女6例；年齡27～61歲，平均（41.53±11.87）歲；脊髓損傷平面：胸段18例，頸段16例，腰段11例；脊髓損傷分級：9例A級，15例B級，12例C級，9例D級。兩組一般基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者DVT發(fā)生情況對比

對照組DVT發(fā)生率為22.22%（10/45），試驗組為6.67%（3/45），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字²=4.401，P=0.036）。

2.3 兩組凝血指標(biāo)情況對比

兩組干預(yù)前凝血指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；相較于試驗組，對照組術(shù)后1周凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均更短，纖維蛋白原、D-二聚體水平均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.4 兩組各項指標(biāo)情況對比

與對照組相比，試驗組住院時間更短，術(shù)后3周下肢腫脹程度、疼痛程度均更輕，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.5 兩組護(hù)理滿意度對比

與對照組（80.00%）相比，試驗組護(hù)理總滿意度（95.56%）明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字²=5.074，P=0.024），見表3。

3 討論

脊柱骨折屬于高能量損傷，治療和預(yù)后周期均較長，治療效果易受到多方面因素影響，因此患者及家屬的配合尤為重要。脊柱骨折伴脊髓損傷較為常見，臨床多采取手術(shù)治療，但手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷大，病情康復(fù)緩慢，患者易受到疾病影響出現(xiàn)負(fù)性心理，從而抵抗治療和康復(fù)，一定程度也增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[7-8]，因此對脊柱骨折伴脊髓損傷患者加強護(hù)理干預(yù)十分必要。DVT是脊柱外傷患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，有報道顯示，其發(fā)生率為14%～33%，若血栓脫落可造成患者心梗、肺栓塞等嚴(yán)重后果，其中肺栓塞的死亡率更是達(dá)到了70%[9-11]。根據(jù)美國ACCP抗栓指南顯示，脊髓損傷患者的血栓風(fēng)險等級達(dá)到了“極高危”程度，血流速改變、下肢肌力改變是引發(fā)DVT的直接因素，同時術(shù)中麻醉、創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)也在此列，具體分析為：（1）患者下肢肌力下降，甚至完全喪失，致使下肢肌肉泵作用異常，靜脈血流速度減緩；（2）患者長期臥床，下肢血流動力學(xué)發(fā)生改變，致使血液淤滯；（3）創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)使得患者的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，易形成血栓；（4）術(shù)中長期保持俯臥位，加上手術(shù)時間長，對靜脈造成的擠壓及牽拉，使得血管內(nèi)膜損傷[12-14]。為了降低DVT危害，積極采取預(yù)防措施非常關(guān)鍵，臨床除了給予患者抗凝藥物外，采取高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)也是重要的手段。

常規(guī)護(hù)理模式多遵照醫(yī)囑和既往臨床經(jīng)驗，無法從預(yù)見性的角度全面開展護(hù)理干預(yù)，因此DVT發(fā)生風(fēng)險高，不利于患者術(shù)后康復(fù)。綜合護(hù)理不僅能夠適應(yīng)脊柱骨折伴脊髓損傷患者的疾病特點，還能夠貼合骨科對脊柱骨折及DVT的護(hù)理原則進(jìn)行管理，能夠重點預(yù)防下肢DVT的發(fā)生[15-17]。相較于常規(guī)護(hù)理，綜合護(hù)理全面提升了護(hù)理的整體質(zhì)量，通過日常護(hù)理干預(yù)能夠最大限度地將患者殘存的肢體功能發(fā)揮出來，激發(fā)其潛在能力，在各種器械的輔助下和家屬的配合下，有效的預(yù)防DVT的發(fā)生，從而幫助患者盡快恢復(fù)健康。本次研究結(jié)果顯示對照組DVT發(fā)生率為22.22%（10/45），試驗組為6.67%（3/45），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），提示綜合護(hù)理能夠更好地預(yù)防脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生?？紤]是因為綜合護(hù)理通過各項措施增加了下肢的肌肉泵作用，血流速度得到提升，同時各種物理加壓訓(xùn)練能夠最大限度地提升患者的靜脈血流速度，有效地預(yù)防了DVT的發(fā)生。相較于試驗組，對照組術(shù)后1周凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均更短，纖維蛋白原、D-二聚體水平均更高（Plt;0.05）；與對照組相比，試驗組下肢腫脹程度、疼痛程度均更輕，住院時間更短（Plt;0.05），說明綜合護(hù)理有助于患者凝血指標(biāo)和生理指標(biāo)的改善，能夠幫助患者盡快康復(fù)出院?？紤]是因為綜合護(hù)理通過健康宣教、護(hù)患溝通，提高了患者的依從性，通過物理和藥物預(yù)防、早期康復(fù)鍛煉等措施改善了患者因手術(shù)造成的血液高凝狀態(tài)，同時也改善了靜脈流速，加速肢體功能的康復(fù)，因此下肢腫脹和疼痛短時間內(nèi)得到明顯減輕[18-19]。本研究結(jié)果還顯示，與對照組（80.00%）相比，試驗組護(hù)理滿意度（95.56%）明顯更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），這與既往文獻(xiàn)[20-21]研究結(jié)果一致，說明相較于常規(guī)護(hù)理，綜合護(hù)理模式能夠更好地滿足患者的護(hù)理需求。

綜上所述，綜合護(hù)理模式對預(yù)防脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后下肢DVT的效果顯著，可更好地滿足患者的護(hù)理需求。

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