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    桔梗引經(jīng)機(jī)制及臨床配伍應(yīng)用

    2017-02-28 15:06李智楊柳
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2016年31期
    關(guān)鍵詞:配伍桔梗

    李智++楊柳

    [摘要] 通過查閱本草文獻(xiàn)以及現(xiàn)代藥理研究,探求桔?!靶巍⒗?、祛痰、排膿”的功效及作為引經(jīng)藥的機(jī)制,并結(jié)合施小墨臨床應(yīng)用桔梗不同配伍的經(jīng)驗(yàn),以求全面深刻地理解桔梗在不同方劑中的功效及地位。

    [關(guān)鍵詞] 桔梗;藥理研究;配伍;引經(jīng)藥;施小墨

    [中圖分類號] R285.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210(2016)11(a)-0097-04

    引經(jīng)主要是指某些藥物能將其他藥物作用引導(dǎo)至其所屬臟腑所歸經(jīng)絡(luò)。藥物歸經(jīng)理論是以臟腑辨證為依據(jù),從臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)出來的,源于臨床,又能反過來指導(dǎo)臨床,并且在臨床應(yīng)用中不斷發(fā)展完善。筆者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度理解“引經(jīng)”,可以解釋為和其他藥物組方配伍之后,改變其他藥物作用方向部位,使藥理作用集中于特定部位而發(fā)揮作用,從而影響臨床療效。中藥引經(jīng)藥物,大致分為十二經(jīng)引經(jīng)藥與特殊部位引經(jīng)藥。本文論述桔梗屬于部位引經(jīng)藥。中草藥中部位引經(jīng)藥并不少見,如川芎能引藥上行頭部;肉桂引火歸真陰真陽;羌活、桂枝引藥到達(dá)上肢,治療上肢痛;牛膝、獨(dú)活可以引藥下行到達(dá)下半身等。

    桔梗在中國已使用逾千年。最早的典籍記載始于《神農(nóng)本草經(jīng)》中屬下經(jīng),“味辛,微溫。主治胸脅痛如刀刺,腹?jié)M,腸鳴幽幽,驚恐悸氣[1]”,到了宋金元時(shí)期《珍珠囊藥性賦》:“味苦、辛,性微溫,有小毒。升也,陰中之陽也。其用有四:止咽痛,兼除鼻塞;利膈氣,仍治肺癰;一為諸藥之舟楫;一為肺部之引經(jīng)。”可見隨著古今醫(yī)家的臨床應(yīng)用,桔梗的臨床使用范圍在逐漸擴(kuò)大,其功效也被完善。尤其是引經(jīng)之用,被古今醫(yī)家廣泛認(rèn)可。那么究竟桔梗功效是如何發(fā)展的呢?其引經(jīng)藥的作用究竟應(yīng)該如何去理解呢?筆者希望用幾個(gè)典型時(shí)期的典型方劑來說明。

    1 歷史沿革

    漢唐時(shí)期醫(yī)家運(yùn)用桔梗主要治療咽喉、胸肺部疾病,尤其多用以治療痰類證候?!堕_寶本草》謂桔?!拔缎?、苦,微溫,有小毒。利五臟腸胃,補(bǔ)血?dú)?,除寒熱風(fēng)脾,溫中消谷,療喉咽痛,下蠱毒”。如東漢張仲景的桔梗湯治療肺癰,三物白散治寒實(shí)結(jié)胸,療咽痛加桔梗,少陰咽痛亦用桔梗;《外臺秘要》里記載的桔梗白散治療肺癰。此時(shí)期桔梗的炮制方法還主要是以簡單凈制為主。

    到了宋金元時(shí)期,桔梗的應(yīng)用被逐漸擴(kuò)大,尤其增加了引藥上行這一方面,而且其炮制方式也有所改變,增加了炒制、藥制、秘制等。在應(yīng)用上,較為有名的就是《太平惠民和劑局方》的參苓白術(shù)散:“治脾胃虛弱,飲食不進(jìn),多困少力,中滿痞噎,心忪氣喘,嘔吐泄瀉及傷中和不熱,久服養(yǎng)氣育神,醒脾悅色,順正辟邪。”此處,多數(shù)醫(yī)家皆認(rèn)為桔梗是引諸藥上行至肺。正如《醫(yī)醫(yī)病書》所言:“藥之有引經(jīng),如人之不識路徑者用向?qū)б??!苯酃W鳛橐?jīng)藥的一種,因它能引藥上行達(dá)于高處,引導(dǎo)推動其他藥物治療上身疾病,而被稱為“舟楫之劑”。桔梗作舟楫之劑始于張?jiān)氐恼撌觯骸敖酃#宸螝?,利咽喉,其色白,故為肺部引?jīng),與甘草同行,為舟楫之劑。”另外筆者認(rèn)為,參苓白術(shù)散,主入中焦,以提升脾氣、止泄瀉為主。然其亦有肺氣虛之象,如心忪氣喘等。中醫(yī)五行用培土生金法來補(bǔ)肺氣,此時(shí)無需刻意加補(bǔ)肺氣之藥,只需加桔梗,將補(bǔ)中焦的藥氣順至肺中。同時(shí),肺在高位,與大腸相表里,故能通過提升肺氣來止瀉。再者,筆者認(rèn)為,此處桔梗的炮制方法是炒黃,改其性味為溫,黃色入土,故能有很好地提升脾肺之氣的作用。

    明清時(shí)期,桔梗的作用逐漸被完善,其升的特性也被醫(yī)家用來治療心神、腹部等疾病。《本草崇原》:“桔梗,治少陽之脅痛,上焦之胸痹,中焦之腸鳴,下焦之腹?jié)M。又驚則氣上,恐則氣下,悸則動中,是桔梗為氣分之藥,上中下皆可治也?!薄毒霸廊珪分杏涊d桔?!拔犊辔⑿?,氣微涼。氣輕于味,陽中有陰,有小毒,其性浮,入肺、膽、胸膈、上焦”?!侗静輦湟贰盀a熱兼入手少陰心、足陽明胃經(jīng)”。再如王清任的名方血府逐瘀湯,便有桔梗這一味藥。筆者認(rèn)為,桔梗引諸藥上行至“血府”,再由牛膝引到下焦。除了桔梗能宣通血?dú)猓幧闲?,現(xiàn)代藥理研究[2]更是通過拆分藥方,造模給藥證明了桔梗的引經(jīng)作用。再如天王補(bǔ)心丹,現(xiàn)多用于治療心陰虛血虧所引起的失眠疾病。其中桔梗的使用,更是全方一個(gè)關(guān)鍵。清代柯琴在《名醫(yī)方論》對本方的分析中有“更假桔梗為舟楫、遠(yuǎn)志為向?qū)?,和諸藥入心而安神明”的論述。曾有學(xué)者研究證明:桔梗能幫助丹參進(jìn)入血腦屏障,產(chǎn)生較強(qiáng)的擴(kuò)張腦血管微靜脈的作用;而丹參對微動脈管徑有顯著影響,但持續(xù)時(shí)間較短,與桔梗合用后,作用增強(qiáng)[3]。

    綜上,如果就以上幾個(gè)方子來看,桔梗的引經(jīng)作用十分廣泛,下法用桔梗,吐法亦用桔梗,就連補(bǔ)益作用也少不了桔梗,這難免會令人有所疑問。古人在解釋桔梗的引經(jīng)作用時(shí),也有很大爭議,《重慶堂隨筆》“舟楫之說,最易誤人”理由是“氣味輕清之品皆治上焦,載以舟楫已覺多事。質(zhì)量味厚之藥皆治下焦,載以上行,更屬無謂”?!侗静輦湟分醒越酃!凹壬闲?,而又能下氣,何也?”《本經(jīng)逢原》“此藥升降諸氣,能入肺使諸氣下降。俗泥為上升而不能下行,失其用矣”。總結(jié)歷史本草文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)《本草求真》中的解釋“桔梗味苦氣平,質(zhì)浮色白,系開提肺氣之劑至于至高之分成功。脾清氣既得上升,則濁氣自克下降,降氣之說,理根于是”結(jié)論較為合理充分,因?yàn)檫@與《內(nèi)經(jīng)》的“清氣在下則生飧泄,濁氣在上則生嗔脹”的理論,十分契合。筆者推斷是因桔梗的炮制而影響藥物功效,麩炒桔梗可能更利于提升脾氣的效果;若是蜜制,則緩急止痛、止咳通便效用可能更佳,當(dāng)然這些想法仍有待于臨床實(shí)踐檢驗(yàn)。桔梗在臨床使用,需特別注意,因其性升散,凡氣機(jī)上逆、嘔吐、眩暈、嗆咳等,不宜用。用量一般為3~6 g,用于排膿可用10 g左右,不宜過量,否則容易惡心嘔吐,而且桔梗皂苷有溶血作用,不做注射給藥。

    2 現(xiàn)代藥理研究

    2.1 表面活性作用

    據(jù)研究,某些類別藥物的療效與表面活性呈線性關(guān)系?,F(xiàn)代藥理研究表明,桔梗具有表面活性作用,能通過共增溶作用,增加藥物中難溶性成分的溶解度,并與某些類別藥物療效呈線性關(guān)系,而且桔梗能一定程度上促進(jìn)人體膽酸分泌,而膽酸鹽是體內(nèi)表面活性劑,因此桔梗調(diào)動了體內(nèi)積極因子來輔助藥物。但是更多關(guān)于桔梗促成膠團(tuán)的研究[4],還有待更進(jìn)一步深入。桔梗中含有桔梗皂苷,皂苷具有表面活性作用,能通過其增溶作用,增加藥物中難溶成分溶解度,又具有集聚在氣/液、固/液界面的能力,使其在生物體內(nèi),不是均勻分布而是聚集在某些細(xì)胞膜的表面上,這種生物化學(xué)上的“膜活性”,使其分子可以被吸收到膜的類脂層內(nèi)部,從而改變細(xì)胞膜的通透性,增加其他藥物的吸收量。故推斷是桔梗引經(jīng)作用的內(nèi)在基礎(chǔ)。

    2.2 祛痰鎮(zhèn)咳作用

    桔梗皂苷D[5]是桔梗中主要的鎮(zhèn)咳成分,起到化痰、鎮(zhèn)咳作用。桔梗含多種皂苷,能增加氣管分泌,可以使?jié)馓底兿?,從氣管容易咳出,起到很好的祛痰作用[6]?,F(xiàn)代研究證實(shí):黏蛋白是支氣管分泌物,可作為評價(jià)藥物能否促進(jìn)支氣管分泌的指標(biāo)之一。而桔梗水提取物能減少痰液,抑制氣管黏液分泌增多[7]。桔梗皂苷D、桔梗皂苷D3,在體內(nèi)外均能增加大鼠和倉鼠呼吸道黏蛋白的分泌[8]。桔梗皂苷D3能有效促進(jìn)大鼠呼吸道黏蛋白的釋放,作用強(qiáng)于氨溴索與ATP[8]。

    2.3 鎮(zhèn)靜、解熱鎮(zhèn)痛作用

    動物小鼠實(shí)驗(yàn)表明:桔梗皂苷灌胃可抑制小鼠自發(fā)活動;桔梗水煎劑可以提高小鼠痛閾。對于尾部機(jī)械壓迫法以及醋酸扭體法引起的疼痛反應(yīng)均有顯著抑制作用。通過進(jìn)一步研究證實(shí),桔梗皂苷D產(chǎn)生的鎮(zhèn)疼效果與脊椎上的γ-氨基丁酸B、γ-氨基丁酸A等受體有關(guān)[9]。

    2.4 現(xiàn)代藥理對于中醫(yī)“載藥上行”的認(rèn)識與研究

    林彥君等[10]以大鼠腦、心、肺組織器官中的環(huán)核苷酸類物質(zhì)水平為指標(biāo),對桔梗在中醫(yī)常用安神藥天王補(bǔ)心丹中進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)天王補(bǔ)心丹中的桔梗載藥上行作用與肺密切相關(guān)。胡一中等[11]研究經(jīng)驗(yàn)方“消炎湯”治療丹毒,并且加入桔梗、牛膝分別治療上肢與下肢丹毒,發(fā)現(xiàn)桔梗加入后,上肢血流血藥濃度高于下肢血流血藥濃度?!秱摗分械姆絼叭锇咨ⅰ庇山酃?、巴豆、貝母組成,方以巴豆之辛熱,溫通寒實(shí),攻逐痰水;貝母滌痰散結(jié),桔梗開瀉肺閉。用桔梗引巴豆上升,能治療胸中寒實(shí),若在“三物白散”方中去桔梗[12],此方不能消胸水,則只有消腹水作用。詹勤[13]從藥物代謝動力學(xué)角度闡釋桔梗的引經(jīng)作用。通過對方劑升陷湯研究發(fā)現(xiàn),桔梗有助于促進(jìn)吸收入血藥物及時(shí)向體內(nèi)組織器官分布并及時(shí)消除,鄭豐杰等[14]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn):桔梗能增強(qiáng)某些清熱解毒中藥(板藍(lán)根等)對呼吸系統(tǒng)的抗炎作用。黃穎[15]發(fā)現(xiàn),將桔梗加入慢阻肺疾病清熱解毒藥物后,炎性反應(yīng)改善效果優(yōu)于單純清熱解毒藥與單味桔梗,充分說明桔梗引藥入肺的特點(diǎn)。吳志麗等[16]研究發(fā)現(xiàn)隨著桔梗應(yīng)用時(shí)間的延長,小鼠體內(nèi)異煙肼血藥濃度增加明顯,證實(shí)桔梗有促進(jìn)其他藥物吸收入血的作用,雖然這與引經(jīng)到特定部位無關(guān),但能證實(shí)桔梗還有某些藥理作用尚未被認(rèn)識到。

    3 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

    3.1 施小墨臨床應(yīng)用

    因吾師乃北京市第四批老中醫(yī)專家施小墨,是中國四大名醫(yī)施今墨之子,幼承庭訓(xùn),家學(xué)淵源,注重中西醫(yī)結(jié)合,西醫(yī)辨病,中醫(yī)辨證,筆者在跟隨施小墨教授臨床學(xué)習(xí)中,吾師靈活運(yùn)用桔梗配伍,療效明顯,現(xiàn)將其桔梗配伍常用藥對整理總結(jié)如下:①桔梗配伍升麻:桔梗質(zhì)輕升浮,開宣肺氣,解表利咽,祛痰排膿,此外還有解痙、鎮(zhèn)靜作用。升麻的作用有三:一曰質(zhì)輕上浮,升舉脾胃清陽之氣,用于治療風(fēng)熱瘡癰諸癥,還能升舉脾胃清陽之氣,用于治療中氣下陷所致的氣短、乏力、久瀉、脫肛、子宮脫垂及崩漏不止等癥。二曰托邪外透,發(fā)表透疹,治外感風(fēng)熱所致的頭痛、咽痛、發(fā)熱不甚,以及斑疹初期(初發(fā)熱時(shí))、斑疹透發(fā)不暢等癥;三曰解毒消炎,治陽明胃熱所引起的頭痛、牙齦腫痛、口舌生瘡,以及皮膚瘙癢、風(fēng)熱瘡癰諸癥,清陽明經(jīng)熱毒;所以兩藥配伍,直達(dá)上焦,清風(fēng)熱蘊(yùn)毒之力益彰,主治咽喉腫痛(急性咽喉炎)、牙齦腫痛,證屬風(fēng)熱蘊(yùn)毒所致者。②桔梗配伍訶子和甘草:訶子澀腸止瀉,斂肺利咽;訶子生用既能斂肺下氣消瘀,又可苦泄降火利咽喉,治痰火郁肺、久嗽失音、肺虛久嗽、動則氣喘等癥;訶子煨用,能澀斂大腸,以制止腹瀉,用于治療久瀉、久痢不止,邪氣已衰而滑泄不固之癥,又治脫肛、便血、帶下、遺精、尿頻諸癥。桔梗宣肺祛痰,散郁利咽排膿,桔梗皂苷有抗炎作用;甘草補(bǔ)中益氣,瀉火解毒,潤肺祛痰,緩急止痛,緩和藥性。訶子以收斂肺氣、降火開音為主;甘草以瀉火解毒為要;桔梗宣肺氣,散外邪,又可載訶子、甘草直奔咽喉。諸藥合用,宣肺利咽,開音止咳甚妙,主治音嘶、音啞諸癥;慢性咽炎、慢性喉炎、喉頭結(jié)節(jié)(息肉)等喉部疾患均可使用。③桔梗配伍紫蘇梗:紫蘇梗行氣寬中,溫中止痛,理氣安胎;桔梗宣通肺氣,祛痰排膿,清利咽喉,升提利水,桔梗能抑制胃酸分泌和抗?jié)?。紫蘇梗偏于下降理氣,桔梗長于升提上行。兩藥配伍,—上一下,開胸順氣、消脹除滿益彰,主治一切氣機(jī)不暢,以致胸悶不舒、氣逆等癥。④桔梗配伍枳殼、薤白、杏仁:桔梗辛散,宣通肺氣,以升提上行之力為最,故前人有“載藥上行”之說;枳殼苦溫,理氣消脹,寬胸快膈,以下降行散為著。兩藥配伍,一上二下,一升一降,相互制約,相互為用,順應(yīng)脾升胃降之勢,而行氣消脹散痞的力量增強(qiáng)。薤白辛溫,行氣于左,溫中通陽,行氣散結(jié),活血止痛;杏仁入肺,行氣于右,宣肺平喘,祛痰止咳,潤腸通便。兩藥合用,一左一右,升降調(diào)和,氣機(jī)通暢,理氣寬中,消脹除滿益彰。綜上所述,桔梗行上,枳殼下降。薤白行左,杏仁行右,四者相合,相得益彰。上下左右,平調(diào)升降,舒暢氣機(jī),開胸順氣、行氣消脹、散結(jié)止痛之力增強(qiáng)。⑤桔梗配伍黃芪和生甘草,桔梗行散化滯排膿為要;生甘草解毒為佐,能瀉火解毒、潤肺祛痰止咳,用于治療癰疽瘡瘍、咽喉腫痛,以及藥物食物中毒、咳嗽氣喘等癥;現(xiàn)代研究表明,甘草能增加胃的黏液合成,減輕膽汁損傷,促進(jìn)潰瘍的愈合。黃芪質(zhì)輕皮黃肉白,質(zhì)輕升浮,入表實(shí)衛(wèi),色黃入脾,色白入肺,為升陽補(bǔ)氣之圣藥。生品入藥,具有升發(fā)之性,既能升陽舉陷,用于治療中氣不足、中氣下陷、脫肛、子宮脫垂以及其他內(nèi)臟下垂諸癥;又能溫分肉、實(shí)腠理、補(bǔ)肺氣、瀉陰火,用于治療體弱表虛、反復(fù)感冒、自汗盜汗等癥。炙品入藥,可補(bǔ)中氣、益元?dú)?、溫三焦、壯脾陽、利水消腫、生血生肌排膿,治療氣虛衰弱、體倦乏力、語音低微、短氣納差、腹瀉便溏等;治氣虛脾弱、水不化氣,以致身面水腫、小便不利等癥;還治陽氣衰微,以致瘡瘍?nèi)站?、?nèi)陷不起,或瘡瘍潰爛等。諸藥參合,益氣補(bǔ)血,生肌長肉,排毒斂瘡之力益彰。主治:瘡瘍成膿不潰,或潰后久不收口,證屬氣血不足者。常用配伍劑量:黃芪15 g、桔梗6 g、生甘草6 g。

    施小墨老師曾治療患者因感冒高熱后,出現(xiàn)黃痰,不易咳嗽,口渴,小便黃,辨證為風(fēng)熱咳嗽,予桔梗6 g、杏仁10 g、蘆根20 g、荊芥穗10 g、冬瓜子15 g、炒枳殼10 g、白前10 g、前胡10 g、桑白皮15 g、生甘草5 g,5劑,水煎服。此方中桔梗、杏仁配伍,載于孫一奎《赤水玄珠》“活人桔梗枳殼湯”方由桔梗、枳殼組成。治療諸氣痞結(jié)滿悶。由此可見桔梗與杏仁配伍,治療肺系疾病痰多時(shí),無論寒痰,熱痰,均能很好體現(xiàn)出利咽排痰的功效。

    3.2 治療呼吸系統(tǒng)常見疾病

    以下有關(guān)桔梗在臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)的報(bào)道,效果明顯,再一次體現(xiàn)了桔梗歸肺經(jīng),利咽排膿的功效。杜寶俊[17]用桔梗等中藥配伍治療感冒;吉學(xué)青[18]用桔梗等中藥配伍治療急性咽喉炎和急性扁桃體炎等;金峰[19]及梁燕[20]分別用桔梗配伍不同中藥治療急性氣管-支氣管炎;曹紅洲[21]用桔梗等及朱東碧[22]用西藥與中藥(桔梗配伍麻杏石甘湯等)聯(lián)合治療慢性支氣管炎。

    不過中藥理論博大精深,仍有許多配伍至今沒有找到現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)依據(jù)。因此,我們更要不斷總結(jié)繼承發(fā)揚(yáng)前人的經(jīng)驗(yàn),方能最大限度地發(fā)揮我國中醫(yī)中藥的作用。

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    (收稿日期:2016-08-05 本文編輯:張瑜杰)

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