3D 打印生物型多孔肱骨干假體治療肱骨近端超極限瘤性骨缺損的早期療效分析

葉鏹 張瑀琦 何宣虹 虎鑫 王杰 龔濤軍 李壯壯 盧敏勛 周勇 羅翼 屠重棋 閔理

肱骨近端是原發(fā)性惡性骨腫瘤最常受累的部位之一[1-2]。帶有安全邊界的節(jié)段性切除已被廣泛接受為惡性骨腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3-4]。涉及肱骨近端的超極限瘤性缺損，可選的重建方式包括自體骨移植、同種異體骨移植和假體重建[5-11]。自體腓骨移植具有良好的生物相容性和骨傳導(dǎo)性等優(yōu)勢[12-13]，由于腓骨頭和切除后殘留的肱骨近端匹配性較差，界面可能無法良好整合，隨之易發(fā)生骨吸收和骨折[14]。具有適當(dāng)大小和形狀的同種異體骨移植物可以提供一個(gè)理想的“移植骨 -宿主骨”界面接觸，但相關(guān)的免疫排斥和疾病傳播仍然是主要問題[15]。因此，假體是重建肱骨近端節(jié)段性骨缺損的一個(gè)選擇[16]。

肱骨近端腫瘤切除后瘤性骨缺損的假體重建方式主要包括半關(guān)節(jié)置換術(shù)、全關(guān)節(jié)置換術(shù)和干假體置換術(shù)等。肱骨近端假體相對于其它部位的人工假體，生存率最高，但是術(shù)后的功能較差，主要是因?yàn)殡殴墙巳斯ぜ袤w置換肌肉韌帶切除較多，剩余關(guān)節(jié)囊不能很好地將金屬肱骨頭包裹固定，假體脫位率很高[17-18]。對于涉及干骺端骨缺損導(dǎo)致殘余骨過短時(shí)，半關(guān)節(jié)置換術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)將不可避免地切除肱骨頭；而干假體不僅可以從解剖學(xué)上保留肱骨頭以保持肩部功能，還可以提供初始穩(wěn)定性和快速功能恢復(fù)[19-20]。目前的肱骨干假體是由髓內(nèi)柄通過骨水泥黏合固定，這需要至少 3 cm 的骨質(zhì)來維持可接受的穩(wěn)定性[21]。此外，由于骨水泥型假體缺乏骨誘導(dǎo)活性和骨生長能力，術(shù)中仍然需要用鋼板和螺釘進(jìn)行額外的固定[22-23]。而對于肱骨近端骨殘端保留長度過短 (長度 <3 cm 的極限瘤性缺損情況下)，無法采用干假體實(shí)現(xiàn)牢靠、有效的關(guān)節(jié)保留重建。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)多孔結(jié)構(gòu)可以極大地提高假體的整合能力[24]。本研究團(tuán)隊(duì)前期對 3D 打印的多孔干假體的臨床評估中觀察到了良好的骨 -假體界面整合，甚至是在骨殘端長度短于 0.7 cm 的超極限瘤性缺損情況下[25-26]。本研究旨在設(shè)計(jì)和應(yīng)用一種具有錐狀結(jié)構(gòu)的 3D 打印生物型多孔干假體，并評估其在治療肱骨近端超極限瘤性缺損方面的可行性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2018 年 3 月至 2022 年 1 月，我院經(jīng)治的肱骨近端惡性腫瘤者；(2) 病理診斷為肱骨近端惡性腫瘤者；(3) 接受瘤段整體切除聯(lián)合3D 打印多孔假體置換手術(shù)者；(4) 瘤段整體切除后肱骨近端骨殘端保留長度 ≤ 3 cm 者；(5) 隨訪資料完整者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非惡性腫瘤者；(2) 未手術(shù)者；(3) 無法保肢或使用其它方法重建者；(4) 合并其它嚴(yán)重疾病或全身評估不能耐受手術(shù)者；(5) 對金屬植入物過敏者；(6) 伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；(7)心理或精神障礙不能配合治療者；(8) 周圍軟組織缺損嚴(yán)重，預(yù)期無法實(shí)現(xiàn)良好的軟組織重建者；(9)隨訪資料不完整者。

二、基本資料

本研究得到華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者在手術(shù)前均簽署了知情同意書。

本研究共納入 13 例，男 9 例，女 4 例，年齡16～30 歲，平均 (20.2±3.8) 歲。所有患者都接受了 X 線、肱骨 CT 三維掃描、胸部 CT 薄層掃描、上肢上臂 MRI 以及全身骨掃描或正電子發(fā)射斷層掃描等術(shù)前影像學(xué)評估 (圖 1)。所有患者均進(jìn)行了術(shù)前活檢明確病理診斷，手術(shù)分期采用 Enneking 系統(tǒng)分期[27]，參照 Kumta 等[28]提出的骨骺板與腫瘤相對位置進(jìn)行分類，并按照 NCCN 的骨腫瘤指南，對高等級肉瘤患者進(jìn)行新輔助化療 (表 1)。

三、解剖學(xué)數(shù)據(jù)測量

患者的三維 CT 數(shù)據(jù)被導(dǎo)入 Mimics V20.0 軟件(Materialise Corp.，Leuven，Belgium) 以建立腫瘤和骨骼的三維虛擬模型。通過多模態(tài)圖像融合技術(shù)整合CT 和 MRI 來確定腫瘤邊緣。獲得每例患者詳細(xì)解剖學(xué)數(shù)據(jù)，包括肱骨頭直徑、肱骨近端和遠(yuǎn)端截骨位置、切除長度、殘余肱骨的長度以及髓內(nèi)腔的直徑。隨后評估切除邊界以確定腫瘤切除和保留近端殘余骨的部分，并使用 Geomagic Wrap 軟件 (Geomagic inc.，Morrisville，NC) 進(jìn)行手術(shù)模擬 (圖 2a)。

四、假體設(shè)計(jì)和制造

所有假體均由四川大學(xué)華西醫(yī)院屠重棋教授團(tuán)隊(duì)獨(dú)立設(shè)計(jì)，并委托中國北京通州春麗正達(dá)器械有限公司 (Chunli Co.，Ltd.，Tongzhou，Beijing，China) 制作生產(chǎn)。假體設(shè)計(jì)主要原則為個(gè)性化模擬正常尺寸和外觀，以保證截骨的精確性和植入物與骨缺損匹配的精確性。假體由頭、干和柄組成。頭部形狀的設(shè)計(jì)選擇半球形結(jié)構(gòu)，采用了中心實(shí)體外層多孔的結(jié)構(gòu)理念設(shè)計(jì)假體頭，增加了一些包括縫合孔和錐狀結(jié)構(gòu)等特殊設(shè)計(jì)以提高骨 -假體界面的初始穩(wěn)定性。

表1 13 例患者基本信息Tab.1 Characteristics of 13 patients

圖1 例 1，男，19 歲，右側(cè)肱骨近端硬化性骨肉瘤 a～d：術(shù)前 X 線、三維 CT 顯示腫瘤侵犯右肱骨近端；e：術(shù)前 MRI 示右肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞伴軟組織包塊；f：術(shù)前 SPECT 顯示右肱骨近端核素濃集圖2 a：術(shù)前模擬 CT 和 MRI 圖像融合技術(shù)建立肱骨合并腫瘤模型；b、c：基于解剖學(xué)數(shù)據(jù)的生物型多孔假體重建示意圖，顯示虛擬截骨范圍及使用假體柄放置髓腔情況Fig.1 Case 1,male,19 years old,sclerosing osteosarcoma of the right proximal humerus a -d: Preoperative X-ray and 3D CT showed tumor invasion of the right proximal humerus;e: Preoperative MRI showed bone destruction with soft tissue mass in the distal right humerus;f: Preoperative SPECT revealed a concentration of nuclides in the right proximal humerus.Fig.2 a: The humerus tumor model was established by fusion of simulated CT and MRI images before operation;b -c: Anatomical data based on a biotype porous prosthesis weight construction diagram showing the virtual osteotomy range and placement of the pulp cavity using the prosthetic stem

假體由鈦合金 (Ti6Al4V 粉末) 制成，使用電子束熔化技術(shù) (electron beam melting technique，EBM) 制作。將金屬粉末置于真空，由電子束的熱量進(jìn)行熔化。然后根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的虛擬模型，通過不斷添加預(yù)合金粉末層來制造部件，后續(xù)采取吹砂處理、超聲清洗、消毒及封裝等方式處理假體。采用立體光刻技術(shù)制造適合患者的塑料模型和截骨導(dǎo)板等 (圖 3)。

五、手術(shù)操作

所有患者取仰臥位，采用肱骨近端前外側(cè)入路，暴露并保護(hù)橈神經(jīng)。在進(jìn)行節(jié)段性切除之前，保留肩袖的附著部分。以肱骨大結(jié)節(jié)為骨性標(biāo)志進(jìn)行截骨，修剪剩余的肱骨近端骨殘端 (圖 4a)。同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)髓以壓實(shí)假體。收集擴(kuò)髓后的骨髓和骨小梁于后續(xù)的自體植骨 (圖 4b)。自體植骨后植入假體，當(dāng)假體植入位置適當(dāng)后進(jìn)行軸向壓配，將錐狀結(jié)構(gòu)壓入近端松質(zhì)骨。后將剩余的肱骨近端皮質(zhì)用鉚釘線縫合到假體頭部，縫合的皮質(zhì)需要足夠穩(wěn)定以防止撕脫。用鉚釘線將殘余的肌肉重新縫合到假體表面，但不打結(jié)。先縫合肱骨后側(cè)和內(nèi)側(cè)的肌肉，然后是肱骨前側(cè)和外側(cè)的肌肉?？p合肩袖的鉚釘線在共同拉緊平衡肩周肌肉的張力后打結(jié)。三角肌、胸大肌和胸小肌對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度尤為重要，最后進(jìn)行重建及后續(xù)足夠的軟組織覆蓋 (圖 4c)。記錄手術(shù)時(shí)間和失血量。

圖3 假體實(shí)物 a：假體頭；b：假體干；c：假體柄；d：假體組裝實(shí)物Fig.3 Actual prosthesis a: Prosthesis head;b: Prosthesis shaft;c:Prosthesis stem;d: Prosthesis assembly

六、術(shù)后治療和隨訪

所有患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)呈外展 80° 和前屈 60°位制動(dòng) 4 周。術(shù)后 4 周鼓勵(lì)患者進(jìn)行肩袖肌群及肩關(guān)節(jié)外展肌群被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從第 6 周逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。負(fù)重和運(yùn)動(dòng)的具體時(shí)間根據(jù)患者門診隨訪時(shí)影像及臨床評估骨整合的程度而定。術(shù)后 2 周若患者切口愈合良好，則可開始術(shù)后化療。

圖4 術(shù)中假體植入情況 a、b：瘤段切除殘余肱骨近端；c：遠(yuǎn)端擴(kuò)髓植入假體柄后進(jìn)行壓配；d：植入假體后用 Marlex 補(bǔ)片重建不完整的肌肉Fig.4 Intraoperative prosthesis implantation pictures a -b: Resection of the proximal humerus remains;c: The prosthesis stem was press-fit after assembly;d: Implant the prosthesis and then rebuild the incomplete muscle with a Marlex mesh

所有患者在術(shù)后的前 3 個(gè)月門診隨訪評估，包括每月 1 次體格檢查和影像學(xué)檢查評估骨骼情況和假體穩(wěn)定性，此后每 3 個(gè)月 1 次。良好的骨整合是在 X 線或斷層融合成像技術(shù) (tomosynthesis-shimadzu metal artefact reduction technology，T-SMART) 上觀察到周圍骨小梁結(jié)構(gòu)和假體表面之間沒有點(diǎn)狀、橋狀或者網(wǎng)狀連接。每 3 個(gè)月進(jìn)行 1 次胸部 CT 掃描以評估肺部轉(zhuǎn)移情況；使用 MSTS 評分評估功能結(jié)果；記錄盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 (range of motion，ROM)；評估并記錄并發(fā)癥發(fā)生。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析使用 IBM SPSS 26.0 版統(tǒng)計(jì)軟件 (IBM SPSS，Armonk，NY，United States) 進(jìn)行。連續(xù)數(shù)據(jù)以表示。配對t檢驗(yàn)用于比較連續(xù)變量。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

肱骨頭直徑：40.1～45.9 mm，平均 (42.2±2.0) mm；切除長度：75.6～176.0 mm，平均 (134.1±48.9) mm；殘余肱骨近端長度：16.2～19.8 mm，平均 (17.6±1.1) mm；殘余肱骨遠(yuǎn)端的長度：103.7～237.3 mm，平均 (151.35±62.2) mm (表 2)。

假體頭部直徑：33.0～42.0 mm，平均 (35.4±2.3) mm；根據(jù)不同的切除長度，假體長度：120.0～240.0 mm，平均 (180.8±42.7) mm；根據(jù)殘余長度和髓內(nèi)腔的直徑，假體髓內(nèi)柄長度：45.0～55.0 mm，平均 (47.7±3.8) mm；假體髓內(nèi)柄直徑：10.0～12.0 mm，平均 (10.7±1.8) mm (表 3)。

手術(shù) 2.1～4.2 h，平均 (3.3±0.7) h；術(shù)中出血量：150.0～340.0 ml，平均 (213.1±49.9) ml。所有患者均保留完整岡上肌及大部分岡下肌，小圓肌很少被保留，肩胛下肌的一部分被保留。術(shù)后隨訪20～63 個(gè)月，平均 45 個(gè)月。肌肉骨骼腫瘤協(xié)會評分 (musculoskeletal tumor society，MSTS) 得分為84%～99%，平均 94.4%；較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。系列隨訪中患肢平均短縮 1.64 cm，患側(cè)肩關(guān)節(jié)平均 ROM 為前屈 84.8°，外展為 79.5°，后伸為 26.8°，內(nèi)收為 16.2° (圖 5)。

隨訪過程所有病例均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。未發(fā)現(xiàn)假體的無菌性松動(dòng)、斷裂、脫位或深部感染。1 例患者術(shù)后傷口脂肪液化、淺表感染，經(jīng)過分泌物培養(yǎng)、換藥和有效抗生素治療后傷口完全好轉(zhuǎn)。1 例患者出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹，術(shù)后 5 周完全恢復(fù)。術(shù)后 6 個(gè)月，用 T-SMART 觀察到假體和骨之間骨長入良好，沒有放射狀粘連 (圖 6)。術(shù)中數(shù)據(jù)以及腫瘤學(xué)和功能方面的結(jié)果 (表 4)。

表2 解剖數(shù)據(jù) (mm)Tab.2 Anatomy data (mm)

表3 假體數(shù)據(jù) (mm)Tab.3 Prosthesis data (mm)

討論

圖5 例 1 術(shù)后 6 個(gè)月功能情況，隨訪見肩關(guān)節(jié)外展功能正常圖6 例 1 術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查影像學(xué)，T-SMART 顯示早期骨長入良好Fig.5 Function of case 1 six months after operation showed shoulder joint abductionFig.6 Patient 1,T-SMART imaging showed preliminary osseointegration 6 months after surgery

由于手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計(jì)的局限性，保留肩關(guān)節(jié)的極限甚至超極限瘤性缺損重建是頗具挑戰(zhàn)的外科難題。本中心設(shè)計(jì)的 3D 打印多孔假體特具錐狀結(jié)構(gòu)和縫合孔，成功實(shí)現(xiàn)了肱骨近端超極限瘤性缺損的關(guān)節(jié)保留重建并取得了令人滿意的功能效果。本研究中，該多孔假體成功地重建了肱骨缺損并保留了肩關(guān)節(jié)?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)平均 ROM 為前屈 84.8°，外展為79.5°，后伸為 26.8°，內(nèi)收為 16.2°。功能結(jié)果顯示，MSTS 平均得分 94.4%，優(yōu)于其它系列[12,20,29]。術(shù)后6 個(gè)月所有病例影像學(xué)復(fù)查結(jié)果顯示假體周圍放射透光度消失，T-SMART 下可觀察到良好的骨長入。

一、優(yōu)化理念，精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，為骨整合夯實(shí)基礎(chǔ)

得益于增材制造的不斷發(fā)展和骨整合理論的深入研究，應(yīng)用 3D 打印技術(shù)能夠根據(jù)骨缺損的形狀精確制造出與患者匹配的個(gè)性化假體，3D 打印技術(shù)通過對界面的孔隙化處理而在假體 -骨接觸面處制造出類骨小梁結(jié)構(gòu)以促進(jìn)骨長入和骨整合，從而實(shí)現(xiàn)有效骨整合和人工假體長期穩(wěn)定的使用[30-31]。但因?yàn)榧袤w微動(dòng)會誘導(dǎo)骨吸收和形成纖維組織，骨整合可能會受此影響[32]。為了減少微動(dòng)，本研究在假體頭部設(shè)計(jì)了均勻分布的錐形結(jié)構(gòu)。錐狀結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)如下：(1) 該設(shè)計(jì)增加了接觸面和摩擦力以減少微動(dòng)；(2) 軸向壓力使錐狀結(jié)構(gòu)錨定在近端殘端松質(zhì)骨上，提高了初始旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；(3) 錐狀結(jié)構(gòu)和松質(zhì)骨的接觸面增加，可以增強(qiáng)界面的剪切力以避免可能的相對位移；(4) 肱骨頭與假體的緊密縫合提供了軸向穩(wěn)定性，以防止骨與假體的分離。為加強(qiáng)固定，上端短髓針尖端凸起可增加與原肱骨頭腔貼合緊密度；上端短髓針的環(huán)狀隧道設(shè)計(jì)用于鋼絲線固定原肱骨頭腔與假體；下段假體柄預(yù)留克式針孔以便克式針穿越固定。此外，所有患者在最初 4 周內(nèi)制動(dòng)限制受累肩關(guān)節(jié)于被動(dòng)活動(dòng)，在此期間可進(jìn)行良好的骨長入。多孔外層結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和微動(dòng)的控制為隨后的功能康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。為了促進(jìn)骨整合，對假體的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了優(yōu)化。以前的研究表明，界面的多孔結(jié)構(gòu) (孔徑為 300～800 μm，孔隙率為 70%) 可以增強(qiáng)骨的生長[33-37]。本假體頭部的多孔外層應(yīng)用了孔隙率為 70%、孔徑為 600 μm 的多孔結(jié)構(gòu)。

由生物型固定引起的良好骨整合對假體的長期使用和關(guān)節(jié)保存至關(guān)重要。相較而言，骨水泥髓內(nèi)固定是依靠骨水泥的黏附性來提供初始穩(wěn)定性。有學(xué)者提出，高旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和牽引力在骨水泥型假體的早期松動(dòng)中起作用，并建議增加預(yù)防性的附加皮質(zhì)外鋼板來分擔(dān)髓內(nèi)固定的部分應(yīng)力[23]。然而，皮質(zhì)外鋼板的植入增加了假體相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如感染和斷裂。Yoshida 等[19]報(bào)道了 13 例因肱骨惡性骨腫瘤而接受骨水泥干假體重建的患者 (最短的髓內(nèi)柄=3 cm)，其中 4 例發(fā)生無菌性松動(dòng)，2 例出現(xiàn)假體周圍骨折。假體相關(guān)總體并發(fā)癥發(fā)生率為 31%。

切除長度和殘余骨量是應(yīng)用干假體的重要參數(shù)。Benevenia 等[38]建議，當(dāng)殘余骨長度 ≥ 4 cm時(shí)，干假體是肱骨缺損的良好重建方法。然而，髓內(nèi)固定的長度嚴(yán)重限制了假體的應(yīng)用。Abudu 等[39]的研究表明，當(dāng)髓內(nèi)固定長度 <5 cm 時(shí)，干假體有很高的早期松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)殘余骨長度 <4 cm 時(shí)，Sewell 等[40]主張采用皮質(zhì)外鋼板來增強(qiáng)穩(wěn)定性。當(dāng)殘余骨長度 <3 cm，甚至 2 cm 時(shí)，殘存的肱骨頭必須被舍棄以進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，這可能會導(dǎo)致穩(wěn)定性下降以及肢體功能的永久性降低[41]。筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的具有錐狀結(jié)構(gòu)的 3D 打印生物型多孔肱骨干假體可以成功實(shí)現(xiàn)肱骨近端超極限瘤性缺損 (長度 <0.7 cm)關(guān)節(jié)保留重建。

二、注重手術(shù)操作和肩袖保留，獲得良好功能

相比于其它重建方法，假體重建因其高可用性、低并發(fā)癥率以及可接受的功能結(jié)果，可能是使用最廣泛的方法[14-15]。本研究使用 X 線、MRI 結(jié)合SPECT 數(shù)據(jù)的多模態(tài)圖像融合技術(shù)，生成虛擬三維圖像，顯示腫瘤范圍。對腫瘤邊界和假體各部分長度的精確分析測量、仔細(xì)的手術(shù)模擬及嚴(yán)格的手術(shù)操作，最終達(dá)到有效的局部腫瘤控制。

本組 13 例隨訪中，均未出現(xiàn)半脫位或脫位的情況，甚至可以在矢狀面完成環(huán)行運(yùn)動(dòng)，動(dòng)態(tài) X 線顯示肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)。相比而言，有報(bào)道稱患者在切除肱骨近端后，即使接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)或植骨術(shù)，也會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展減少的情況[42]。Pilliar 等[43]分析了來自 8 項(xiàng)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)研究的 84 例患者，其MSTS 的平均得分是 70%，26% 的患者出現(xiàn)了機(jī)械失效。本中心研究的有利結(jié)果不僅取決于假體設(shè)計(jì)的合理性，還取決于重要的解剖結(jié)構(gòu)保護(hù)和精確的手術(shù)技術(shù)。首先，肩關(guān)節(jié)和肩袖的保留直接導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)的良好功能。如果直接將殘余的肩袖連接到同種異體移植物或假體上，但由于肩袖重建不當(dāng)，不可避免地會發(fā)生一些近端脫位或半脫位[44-45]。關(guān)節(jié)的保留減少了肌肉重建的難度和對肌肉嵌頓的損害，從而有利于術(shù)后恢復(fù)。其次，關(guān)節(jié)囊和肩袖的保留保持了關(guān)節(jié)的被動(dòng)張力。當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，肩袖的被動(dòng)張力在關(guān)節(jié)面之間提供了壓迫應(yīng)力，從而形成凹陷壓縮，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)[46]。此外，肩袖肌肉收縮的協(xié)調(diào)使各方向的壓力保持平衡，有利于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[46-47]。本組 13 例均保留了肱骨頭，大部分的肩袖保留完整。在截骨前，肩袖在解剖頸的每個(gè)附著點(diǎn)都用縫線牽引作了標(biāo)記，并在假體植入后原位縫合。岡上肌完好無損，大部分岡下肌也被保留下來，因?yàn)槠涓街恢迷诮毓瞧矫娴纳戏?。然而，部分肩胛下肌和大部分小圓肌被切除，以確保安全切緣。此外，本組使用 Marlex 補(bǔ)片來重建不完整的肌肉。因此，盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到了很好的保留，關(guān)節(jié)張力得以保持。在盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，從假體表面的設(shè)計(jì)孔仔細(xì)縫合了影響肩關(guān)節(jié)外展的其它肌肉，如三角肌、胸大肌和胸小肌(圖 7)。

三、本研究的局限性

本研究的局限性：(1) 是單臂的回顧性研究，非前瞻性研究；(2) 由于切除范圍和疾病過程的不同，很難制訂一個(gè)統(tǒng)一的可以進(jìn)行比較的對照組；(3) 納入的樣本較少；(4) 隨訪時(shí)間較短；(5) 沒有包括生物力學(xué)分析，無法明確闡明假體受力情況；(5) 盡管 T-SMART 技術(shù)，對骨整合界面進(jìn)行了相關(guān)評估，并結(jié)合隨訪結(jié)果得出界面愈合的結(jié)論，但是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍依賴于硬組織切片染色，本研究暫時(shí)無法進(jìn)行這一相關(guān)驗(yàn)證。

圖7 多模態(tài)重建顯示腫瘤與假體位置關(guān)系及肩袖肌群附著點(diǎn)(1：肩胛下?。?：岡上??；3：岡下??；4：小圓肌)Fig.7 Multimodal reconstruction showing the position relationship between tumor and prosthesis and the attachment points of rotator cuff muscle (1: subscapular muscle;2: supraspinatus muscle;3: infraspinatus muscle;4: teres minor muscle)

總之，短期隨訪結(jié)果提示，充分考慮到肩關(guān)節(jié)完整性和肩袖肌群張力平衡的 3D 打印多孔干假體重建術(shù)可獲得良好的功能。一種具有錐狀結(jié)構(gòu)的 3D 打印生物型多孔肱骨干假體可以成功實(shí)現(xiàn)肱骨近端超極限瘤性缺損的關(guān)節(jié)保留重建。本假體的設(shè)計(jì)提高了初始穩(wěn)定性并促進(jìn)了骨整合，從而確保了假體良好的存留率。期待有更多患者使用該假體，也有更長時(shí)間的隨訪結(jié)果，來論證該假體的骨整合能力，為肱骨近端極限以及超極限瘤性缺損患者的關(guān)節(jié)保留重建提供新的選擇。