浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的多中心調(diào)查分析

謝彩琴,王云花,曾 潔,蘭美娟

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

安寧療護(hù)又稱姑息醫(yī)療、臨終關(guān)懷、寧養(yǎng)服務(wù)、緩和醫(yī)療,2016年全國(guó)人民政治協(xié)商第49次雙周協(xié)商座談會(huì)將臨終關(guān)懷相關(guān)名詞術(shù)語統(tǒng)一為“安寧療護(hù)”,是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù),開展的特殊緩和性及支持性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目[1-2]。安寧療護(hù)旨在增強(qiáng)臨終患者及家屬對(duì)臨終生理、心理狀態(tài)的積極適應(yīng)能力,緩解臨終患者心身痛苦,控制不適癥狀,幫助臨終患者舒適、安寧、有尊嚴(yán)地度過生命的最后階段[3]。隨著疾病譜的改變、人口老齡化的加速、家庭規(guī)模小型化,我國(guó)安寧療護(hù)的需求巨大[4]。綜合性醫(yī)院因科室設(shè)置齊全、多學(xué)科合作成熟,能更全面地對(duì)疾病終末期患者進(jìn)行評(píng)估及照護(hù),大部分疾病終末期患者更傾向于選擇到綜合性醫(yī)院接受治療。護(hù)士是與臨終患者接觸最多的專業(yè)人員,在照護(hù)過程中發(fā)揮著評(píng)估者、教育者、實(shí)施者等多重角色作用,是推進(jìn)安寧療護(hù)工作的重要力量[5]。因此,護(hù)士的安寧療護(hù)態(tài)度對(duì)安寧療護(hù)能否在臨床順利實(shí)施具有決定性作用。本研究通過調(diào)查護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀,探討影響護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的相關(guān)因素,為制定多維度針對(duì)性的安寧療護(hù)培訓(xùn)方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法,于2022年4-6月選取浙江省杭州市、溫州市、湖州市、嘉興市、衢州市、寧波市共9家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的在職護(hù)士;工作時(shí)間≥6個(gè)月;知情同意且自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修、規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)護(hù)士;近1年連續(xù)休假≥3個(gè)月;有嚴(yán)重精神或軀體疾病。根據(jù)樣本量為變量數(shù)目的5～10倍,本研究中研究變量數(shù)目共15個(gè),計(jì)算得出樣本量為75～150人,考慮20%的脫落率,則樣本量為94～188人,本研究實(shí)際納入樣本為1 322人。本研究已通過醫(yī)院倫理審批,編號(hào):(2022)倫審研第(0680)號(hào)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

由研究者參考既往相關(guān)研究確定,包括性別、年齡、婚姻狀況、民族、宗教信仰、文化程度、工作年限、職稱、職務(wù)、既往接受安寧療護(hù)教育情況、臨終護(hù)理經(jīng)歷、5年內(nèi)的喪親經(jīng)歷。

1.2.2臨終關(guān)懷態(tài)度調(diào)查量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying,FATCOD)

該量表由楊紅等[6]漢化,用于評(píng)估護(hù)士照護(hù)臨終患者及家屬的態(tài)度。量表共包括護(hù)理瀕死患者的積極態(tài)度、對(duì)患者及家屬為中心護(hù)理的感知2個(gè)維度,共30個(gè)條目,正向、反向題目數(shù)量相同,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”,正向題目按1～5分計(jì)分,反向題目按5～1分計(jì)分?？偡?0～150分,得分越高,代表被調(diào)查者照護(hù)臨終患者和家屬的態(tài)度越積極正向。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.805。

1.2.3姑息護(hù)理知識(shí)問卷(Palliative Care Quiz for Nursing,PCQN)

該問卷由Ross等[7]編制,鄒敏[8]漢化,主要用于評(píng)估醫(yī)護(hù)人員對(duì)姑息護(hù)理知識(shí)的掌握程度、評(píng)估姑息護(hù)理教育方案的效果以及確定醫(yī)護(hù)人員姑息護(hù)理知識(shí)中的常見錯(cuò)誤。該問卷包括姑息護(hù)理哲理與原則(4個(gè)條目)、心理社會(huì)精神支持(3個(gè)條目)、疼痛與其他癥狀控制(13個(gè)條目)3個(gè)維度,共20個(gè)條目,每個(gè)條目的答案均包括“對(duì)”、“錯(cuò)”和“不知道”3個(gè)選項(xiàng),總分0～20分,得分越高說明被調(diào)查者對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)的掌握越好。問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.765。

1.3 調(diào)查方法

研究者聯(lián)系9家醫(yī)院的護(hù)理部,向其解釋本次調(diào)研的目的、意義、填寫方法等內(nèi)容,征得同意后,將問卷制成電子鏈接的形式并發(fā)送至護(hù)理部,由各醫(yī)院護(hù)理部對(duì)符合要求的護(hù)士發(fā)放問卷,要求被調(diào)查護(hù)士于20 min內(nèi)獨(dú)立完成填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 345份,回收有效問卷1 322份,有效回收率為98.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,差異性分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和(或)百分比進(jìn)行描述。采用Pearson相關(guān)分析安寧療護(hù)態(tài)度與知識(shí)的相關(guān)性,采用多因素線性回歸分析安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共調(diào)查9家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,其中杭州市4家、溫州市1家、湖州市1家、嘉興市1家、衢州市1家、寧波市1家。1 322名護(hù)士的一般資料:性別,男40名(3.0%)、女1 282名(97.0%);年齡22～54歲,平均(34.1±5.5)歲;工作年限1～28年,平均(11.2±7.4)年;文化程度,中專14名(1.1%)、大專96名(7.3%)、本科1 198名(90.6%)、碩士及以上14名(1.1%);職稱,初級(jí)643名(48.6%)、中級(jí)541名(40.9%)、副高級(jí)及以上138名(10.4%)。

2.2 浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀

1 322名護(hù)士的安寧療護(hù)態(tài)度得分為(102.7±10.4)分,得分最低的5個(gè)條目見表1。

表1 安寧療護(hù)態(tài)度得分最低的5個(gè)條目(n=1 322)

2.3 浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)現(xiàn)狀

1 322名護(hù)士的安寧療護(hù)知識(shí)得分為(12.9±3.6)分,各維度得分見表2。

表2 安寧療護(hù)知識(shí)得分情況(n=1 322)

2.4 浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的單因素分析

結(jié)果顯示,不同職稱、職務(wù)、既往接受安寧療護(hù)教育情況、臨終護(hù)理經(jīng)歷的護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的單因素分析(n=1 322)

2.5 安寧療護(hù)態(tài)度與知識(shí)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示:安寧療護(hù)態(tài)度總分與安寧療護(hù)知識(shí)總分、疼痛與其他癥狀控制維度得分呈負(fù)相關(guān),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.041、-0.009,P=0.135、0.736);安寧療護(hù)態(tài)度總分與姑息護(hù)理哲理與原則維度得分、心理社會(huì)精神支持維度得分呈負(fù)相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.062、-0.073,P=0.024、0.008)。

2.6 安寧療護(hù)態(tài)度的多因素分析

為進(jìn)一步明確護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素,以安寧療護(hù)態(tài)度得分作為因變量,將一般資料中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)因素及安寧療護(hù)知識(shí)的3個(gè)維度作為自變量建立多因素回歸模型,自變量賦值情況見表4。共線性檢驗(yàn)提示,本研究的方差膨脹因子在1.004～1.059之間,表明各自變量之間的共線性程度較弱,可認(rèn)為變量間相互獨(dú)立。多因素線性回歸分析結(jié)果顯示,職務(wù)、既往接受安寧療護(hù)教育情況、臨終護(hù)理經(jīng)歷、姑息護(hù)理哲理與原則得分進(jìn)入回歸方程,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 自變量賦值表

表5 護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度影響因素的多因素回歸分析

3 討論

3.1 浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度有待進(jìn)一步提高

本研究中,護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度得分為(102.7±10.4)分,低于陸宇晗等[9]對(duì)265名全國(guó)腫瘤專科護(hù)士的調(diào)查結(jié)果(108.97±10.23)分,其原因可能為腫瘤患者的姑息護(hù)理、臨終關(guān)懷技巧等均被作為腫瘤專科護(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,因此相較于普通護(hù)士,腫瘤?？谱o(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度更為積極。本調(diào)查中,護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度得分最低的5個(gè)條目依次為條目8、條目26、條目7、條目3、條目11,上述條目均屬于護(hù)理瀕死患者的積極態(tài)度維度,條目3、條目11表明護(hù)士不知如何與患者討論死亡,更傾向于采取回避談?wù)撍劳?、更換聊天話題的方法。受我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響,死亡一直被認(rèn)為是忌諱話題,談?wù)撍劳黾匆馕吨艞壷委?進(jìn)一步增加了護(hù)士與患者、家屬溝通死亡相關(guān)事件的難度。安寧療護(hù)培訓(xùn)中應(yīng)增加如何與患者及家屬談?wù)撍劳龅南嚓P(guān)內(nèi)容,提供相應(yīng)的溝通技巧,如SHARE溝通模式[10],通過案例分享、情景模擬等方式幫助護(hù)士恰當(dāng)?shù)嘏c患者及家屬談?wù)撍劳觥l目7、條目8、條目26說明護(hù)士在提供安寧療護(hù)服務(wù)中因患者痛苦、死亡而產(chǎn)生沮喪、無能為力等消極情緒。因此,建議安寧療護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容增加溝通技巧、心理調(diào)節(jié)等課程,使護(hù)士掌握有效的溝通和心理調(diào)適方法,如認(rèn)知行為療法等,來減輕自身負(fù)性情緒。

3.2 浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的相關(guān)影響因素分析

3.2.1職務(wù)

本研究中,與無職務(wù)的護(hù)士相比,責(zé)任組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)的安寧療護(hù)態(tài)度更積極。其原因可能為相較于護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng),無職務(wù)的護(hù)士需要完成多名患者的日常護(hù)理操作,缺乏時(shí)間與終末期患者及家屬進(jìn)行溝通。此外,安寧療護(hù)實(shí)踐中存在發(fā)生沖突與矛盾的風(fēng)險(xiǎn),多由經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富的護(hù)士或護(hù)理管理者實(shí)施,間接影響普通責(zé)任護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)實(shí)施的態(tài)度。護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)士安寧療護(hù)實(shí)踐能力的培養(yǎng),在實(shí)施安寧療護(hù)時(shí)指導(dǎo)護(hù)士通過旁聽、親身參與等方式逐步掌握安寧療護(hù)技能。

3.2.2既往接受安寧療護(hù)教育情況

本研究顯示,與未接受過安寧療護(hù)教育的護(hù)士相比,沒有學(xué)過相關(guān)課程但其他課程中有提到和學(xué)習(xí)過相關(guān)課程的護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度更為積極。Kirkpatrick等[11]的研究表明,生命終末期模擬教育可有效改變護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知,提高積極性。因此,管理者應(yīng)在繼續(xù)教育中增加安寧療護(hù)的培訓(xùn),包括識(shí)別患者需求、癥狀管理、疼痛管理、護(hù)患溝通、心理疏導(dǎo)等多方面內(nèi)容,可以每月進(jìn)行案例討論和學(xué)習(xí),通過情景教學(xué)、模擬演練和案例分享等多種形式的教育培訓(xùn),提高護(hù)士的臨床實(shí)踐能力,從而提高護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的積極性。

3.2.3臨終護(hù)理經(jīng)歷

既往有臨終護(hù)理經(jīng)歷的護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度得分更高,該結(jié)果與陸宇晗等[9]對(duì)腫瘤?？谱o(hù)士的研究結(jié)果一致。臨終護(hù)理經(jīng)歷較多的護(hù)士照護(hù)終末期患者的經(jīng)驗(yàn)更豐富,對(duì)安寧療護(hù)內(nèi)涵的理解更為深刻,不再對(duì)死亡持回避態(tài)度,能更好地幫助患者及家屬面對(duì)死亡,當(dāng)患者能舒適、寧靜、有尊嚴(yán)地度過生命的最后階段時(shí),護(hù)士能從中感受到職業(yè)的意義而獲得滿足感。因此,管理者可以安排臨終護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行分享,總結(jié)照護(hù)中的積極經(jīng)驗(yàn)及障礙等,同時(shí)有計(jì)劃地為護(hù)士安排照護(hù)臨終患者的機(jī)會(huì),增加護(hù)士的照護(hù)經(jīng)驗(yàn),改善臨終照護(hù)態(tài)度。

3.2.4姑息護(hù)理哲理與原則

本研究中,護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度總分與安寧療護(hù)知識(shí)總分的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但姑息護(hù)理哲理與原則維度是安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素(P=0.007),其得分與安寧療護(hù)態(tài)度得分呈負(fù)相關(guān),即姑息護(hù)理哲理與原則維度得分越高,安寧療護(hù)積極性反而越低。分析該維度得分與安寧療護(hù)態(tài)度得分呈負(fù)相關(guān)的原因可能為護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)哲理與原則越了解,越意識(shí)到實(shí)施安寧療護(hù)對(duì)護(hù)士情緒處理、溝通等方面的能力要求高,長(zhǎng)期護(hù)理臨終患者及家屬易引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[12],因而對(duì)安寧療護(hù)的積極性反而有所降低。因此,醫(yī)院應(yīng)健全安寧療護(hù)的啟動(dòng)機(jī)制和流程,關(guān)注安寧療護(hù)對(duì)護(hù)士的影響,定期提供心理疏導(dǎo)等社會(huì)支持,讓護(hù)士意識(shí)到盡管護(hù)理臨終患者引起失落感的累積可能使護(hù)士心身俱疲,但通過利用社會(huì)支持、采取積極應(yīng)對(duì)方式,負(fù)性情緒最終可得到緩解,進(jìn)而提升其安寧療護(hù)積極性。