原發(fā)性胃血管球瘤一例并文獻復習

李 雯，蘆美華，于向陽，陳 明

1 臨床資料

患者，女，34 歲，因“黑便兩天”入院。查體上腹部輕壓痛。無相關既往史及個人史。血常規(guī)示：紅細胞2.47×1012/L，血紅蛋白75 g/L；便潛血：4+；胃腸超聲：胃腔內(nèi)中等回聲團，性質待查。胃鏡檢查：胃竇大彎側后壁可見一枚黏膜隆起，直徑約4 cm，頂端見一深凹潰瘍，范圍約1.2 cm×0.4 cm（圖1a、1b）。胃鏡病理：胃竇黏膜組織慢性炎癥（+），活動性（+），腸化（+），萎縮（-），幽門螺桿菌（-）；伴潰瘍。免疫組化：P53（少數(shù)細胞弱+），CKpan（-）。超聲內(nèi)鏡檢查示：病變呈低回聲團塊，內(nèi)部回聲較均勻，邊界清晰，切面大小約32.3 mm×19.2 mm，起源于固有肌層，多普勒掃查可見少量血流信號，考慮胃竇大彎低回聲團塊（不除外間質瘤）（圖1c、1d）。上腹部平掃CT：胃竇部見一類圓形軟組織腫塊突入胃腔，密度均勻，大小約25 mm×20 mm×32 mm，邊界較清，胃竇部壁可疑增厚（圖2a）。腹部增強CT 示：胃竇部可見橢圓形團塊影突入腔內(nèi)，大小約25 mm×20 mm×32 mm，邊界較清，呈明顯不均勻強化，動脈期病灶不均勻強化，在門脈期強化程度達峰值，延遲期強化程度減低（圖2b）?？紤]腫瘤性病變，胃間質瘤可能性較大。本例手術前診斷為胃竇固有肌層來源腫物（疑似胃間質瘤）。

2 治療結果

完善術前準備后行腹腔鏡遠端胃切除術+胃十二指腸畢Ⅰ式吻合術+腹腔引流術。探查見胃竇中實性占位病變，直徑約3～4 cm，結合胃鏡、影像學檢查，術中考慮為胃間質瘤，因腫物較大，防止術后幽門狹窄決定采取此術式。部分胃切除標本檢查可見：胃大彎長12 cm，胃小彎長7 cm，上切端直徑4.5 cm，下切端直徑2.5 cm，距下切端2.5 cm 黏膜下見一腫物，大小3.5 cm×3 cm×2.5 cm，切面質中、灰褐色，周圍部分胃壁增厚，厚約1 cm。

胃大部病理：（胃大部）胃血管球瘤。腫瘤位于黏膜下，于胃黏膜側形成潰瘍，潰瘍處伴有滲出及壞死。腫瘤內(nèi)部纖維增生及出血，未見明確病理性核分裂像（圖2c、2d）。兩側切緣均（-）；病理免疫組化染色示：SMA（大部分+），desmin（-），S-100（-），CD34（血管+），CD117（-），DoG-1（-），Ki-67（2%+），Calbonin（局灶+），Syn+（部分），CgA（-），CKpan（-）。術后病理診斷為（胃大部）胃血管球瘤。予常規(guī)治療，恢復順利，于術后9 d 出院，隨診5 個月，患者狀態(tài)較好。

3 討論

3.1 概述 1812 年，Wood 首次發(fā)現(xiàn)血管球瘤并將其描述為“疼痛性皮下結節(jié)”[1]。1920 年，Masson 從組織病理學角度準確描述了該腫瘤的病理解剖且將其命名為血管球瘤[2]。血管球瘤（glomus tumor，GT）是由變異平滑肌細胞環(huán)繞毛細血管形成的罕見腫瘤，約占軟組織腫瘤的2%[3]，常見于肢體遠端的皮下及周圍淺表軟組織中，胃原發(fā)GT 罕見，約占所有胃良性腫瘤的1%[4-5]，占胃間質瘤（gastric stromal tumor，GIST）的1%[6]。其發(fā)病機制和病因尚不十分清晰，已知胃血管球瘤（gastric glomus tumor，GGT）與NOTCH2、1P21-22、CARMN、MIR143 等基因有關[7-8]。GGT 臨床癥狀無特異性，本例以上消化道出血、黑便為主要癥狀表現(xiàn)，多見于50～60 歲的中老年女性的胃竇或幽門部的胃黏膜層、黏膜下層（最多見）及漿膜層，也可位于肌層中[9]。內(nèi)鏡下GGT 多為邊界清晰的無包膜灰紅色或暗紅色結節(jié)，周圍常有擴張靜脈，黏膜表面可見糜爛或潰瘍，大小約在0.8～11.0 cm 之間，多表現(xiàn)為單發(fā)的深部腫瘤[10]。本例與以往高回聲GGT 不同，易與GIST 混淆[11]。CT平掃與其他胃內(nèi)腫瘤表現(xiàn)類似，增強CT 示：動脈期呈斑片狀明顯強化，門脈期及延遲期持續(xù)強化，并向中心填充，提示含豐富的血管成分，多在門脈期達峰值。實體型強化峰值出現(xiàn)在動脈期；血管瘤型則在門脈期。本例屬于血管瘤型，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為不均勻、多血管的低回聲包塊，內(nèi)部可有高回聲點和管狀結構，且多位于胃壁的第3、4 層[6]。

3.2 病理學診斷 組織病理學檢查和免疫組織化學是診斷GT 的金標準。臨床可通過超聲內(nèi)鏡（EUS）引導下細針穿刺活檢術或上消化道內(nèi)窺鏡夾取病理組織進行診斷[12-13]。鏡下GT 可見圓形、多角形或立方形的血管球細胞，呈巢團狀或彌散片狀分布于薄壁小血管周圍，并被纖維組織分隔包繞，細胞大小均勻，排列規(guī)則，胞質淡染、嗜酸或透亮，細胞核多呈圓形或卵圓形，少有多形性及有絲分裂，細胞間質可伴有黏液樣變性或玻璃樣變性，偶見骨化或鈣化[14]。Ki-67 增殖指數(shù)為1%～5%（平均3%），惡性GGT 增殖相關抗原指數(shù)Ki-67 多為30%[15]，與本例一致。

GT 根據(jù)血管球細胞、小血管和平滑肌的相對比例可分為：1）固有球瘤：約占GT 總數(shù)的75%，界限清楚，由結節(jié)狀或片狀血管球細胞圍繞毛細血管排列構成；2）球血管瘤：又稱血管球-靜脈畸形，占20%左右，界限不清，主要由擴張的海綿狀靜脈血管伴少量小簇狀球細胞構成；3）球血管肌瘤：較少見，由球細胞向梭形成熟平滑肌細胞轉變的過渡細胞構成。

3.3 鑒別診斷 臨床上胃內(nèi)腫物類型多樣，GGT 需要與以下疾病鑒別：1）GIST 是胃腸道發(fā)病率最高的黏膜下間葉軟組織肉瘤，以胃底賁門部及胃竇部固有肌層居多，有惡變潛能。GIST 多為包膜不完整的圓形包塊，可伴壞死、出血及囊性變。鏡下可見梭形細胞及上皮樣細胞，缺乏竇隙狀血管，95%的GIST中CD117、DOG-1 呈陽性，與GGT 相反。2）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN） 多見于黏膜層和黏膜下層，Calponin、SMA、Vimentin（-），CgA、Syn、CD56（+），上皮樣瘤細胞呈巢團狀或梁索狀排列，可見胡椒鹽樣染色質。3）副神經(jīng)節(jié)瘤：腫瘤多實性，包膜完整，血管豐富。顯微鏡下可見簇狀不規(guī)則多角形細胞，免疫組化結果顯示CgA、S-100、Syn（+）、SMA（-）。4）胃脂肪瘤：來源于胃間質的由脂肪組織和纖維組織組成的罕見良性腫瘤，多位于胃竇部及胃體部。90%～95%位于黏膜下層。胃鏡下可見黏膜下淡黃色腫塊，基底寬，偶爾有蒂。鏡下可見脂肪細胞，胞漿內(nèi)充滿脂滴，亦可見多角形空泡狀細胞，免疫示S-100（+）、Vimentin（+）。5）胃神經(jīng)鞘瘤（GS）：起源于胃腸壁施萬細胞的間葉源性腫瘤，病灶周圍常見淋巴細胞套，鏡下主要表現(xiàn)為界限不清的小梁狀或條索狀分布的梭形細胞，胞質紅染，核纖細，核分裂象較罕見。免疫組化S-100、SOX-10 和Vimentin 陽性表達，CD117、DOG-1、CD34、SMA、desmin 為陰性，Ki-67 增殖指數(shù)為1%～10%。6）平滑肌瘤（GLMs）：好發(fā)于食管賁門部固有肌層、黏膜下層及黏膜平滑肌層，為良性病變，多見束狀或編織狀排列的梭形細胞，一般沒有瘤細胞環(huán)繞在薄壁血管周圍。免疫組織化學與GT 基本一致，C-KIT（-）或低表達、DOG-1（-）或低表達、S-100（-）、CD117（-）、CD34（-），SMA、desmin 和actin（+）。7）胃類癌：指起源于胃黏膜腸嗜鉻樣細胞的惡性腫瘤，多見于胃底及胃體部，少數(shù)患者可有呼吸困難、皮膚潮紅、腹瀉、多汗、情緒異常等類癌綜合征。瘤體大時可累及胃壁全層，偶有中心壞死潰瘍，并可發(fā)生肝臟及區(qū)域淋巴結轉移。鏡下可見小而均勻的多邊形或立方形細胞呈巢狀或小梁狀混合性生長，細胞核呈圓形或橢圓形，核分裂罕見。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和CgA 陽性。8）原發(fā)性胃淋巴瘤（PGL）：原發(fā)于胃起源于黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，好發(fā)于胃竇及胃體，可累及胃壁全層。CT 見胃壁彌漫性增厚，病灶強化程度低于正常胃組織，可有血管漂浮征、軌道征及黏膜白線征，常伴淋巴結多處轉移。內(nèi)鏡可表現(xiàn)為潰瘍型、彌漫浸潤型和隆起型病變。內(nèi)鏡窄帶成像術（NBI）可見病灶處微血管呈“樹樣改變”。9）孤立性纖維性腫瘤：指毛細血管壁外的周細胞被大量網(wǎng)狀纖維包裹的梭形間葉源性細胞瘤，好發(fā)于下肢及腹膜后，鏡下見席紋樣排列的梭形細胞被大量的網(wǎng)狀纖維包裹，CD34、CD99、Leu -7、bcl -2、Vimentin 陽性，SMA、CD117、DOG-1、desmin、S-100陰性。10）異位胰腺（HP）：指與正常胰腺組織無解剖學、神經(jīng)或血管聯(lián)系的胰腺組織。CT 可表現(xiàn)為黏膜下密度與正常胰腺組織相等或稍低的邊緣淺分葉卵圓形或結節(jié)形團塊影，胃鏡可見黏膜下皺襞連續(xù)的不可移動的半球狀隆起樣組織，可伴中央臍凹樣改變，有惡變潛能。11）胃母細胞瘤：罕見的胃原發(fā)雙向分化的腫瘤，多于胃竇固有肌層出現(xiàn)，由巢狀上皮細胞及梭形細胞組成。

3.4 治療方法 GT 當盡早手術切除，病位邊緣陰性即可，無需清掃及切除淋巴結[16]，惡性GGT 術后當輔以放化療及長期隨訪[9]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術、內(nèi)鏡下全層切除術、開放式或腹腔鏡的胃大部切除術或楔形切除術均可選擇。

3.5 預后 GGT 多為良性，基本不發(fā)生轉移，復發(fā)率約為10%，預后較好[17]，惡變潛質占比<1%，多位置較深，復發(fā)、轉移的風險在25%～40%，目前已有轉移至腦、肺、腎、肝、骨、皮膚的報道[14]，臨床預后差。當GT 表現(xiàn)符合中度～高度核異型性和任何數(shù)量水平的核分裂細胞或非典型病理性核分裂，即為惡性血管球瘤/血管球肉瘤。惡性細胞鏡下多呈上皮樣改變，胞核明顯增大，有絲分裂明顯，細胞異質性顯著。Papke 等[18]認為具有細胞異型性和有絲分裂≥2/10高倍視野（HPF）或腫瘤直徑≥5 cm 更能區(qū)分良惡性GGT，在胃GT 上更為顯著[19]。另外Bcl-2、Ki-67 以及p53 可協(xié)助判斷GGT 的良惡性[20]。惡性潛能未定的GT 需符合下列任意一條：位置表淺但核分裂象＞5/50 HPF 或腫瘤直徑＞2 cm 或處于實質臟器內(nèi)或筋膜下[21]。

總之，GGT 臨床癥狀及輔助檢查表現(xiàn)缺乏特征性，臨床診斷困難，需依賴影像、病理及免疫組化確診。當發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤時，應考慮GGT 的可能性，避免因誤診及過度治療。