基于枯痔釘理論的銅離子電化學術治療內(nèi)痔的原理與實踐探討

孫秋月，賈小強，李東冰，貝紹生，謝振年，趙衛(wèi)兵

痔病發(fā)病廣泛，是世界范圍內(nèi)最多見的的肛門直腸疾病之一[1]，根據(jù)其發(fā)生位置不同，痔病可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，其中以內(nèi)痔發(fā)病人數(shù)最多[2]。流行病學統(tǒng)計調(diào)查顯示，我國18 周歲以上城鎮(zhèn)及農(nóng)村常住人口中患內(nèi)痔人數(shù)占痔病總?cè)藬?shù)的59.86%[3]。內(nèi)痔以排便時出血、痔核脫出、肛門潮濕、瘙癢等癥狀為主，臨床上又可根據(jù)內(nèi)痔脫出情況分為4 度，其中癥狀較嚴重的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔可嚴重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學對內(nèi)痔的形成機制尚未有確切定論，目前世界范圍內(nèi)流行的內(nèi)痔形成假說為肛墊下移學說[4]，其觀點為固定肛墊的懸韌帶Treitz 肌和Park 韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導致肛墊的脫垂和下移引起內(nèi)痔發(fā)生。目前，臨床治療內(nèi)痔的手術方式有吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapsing hemorrhoids, PPH）、選擇性痔上黏膜切除術（tissue selecting therapy, TST）、超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（dopple guided hemorrhoid artery ligatoion,DG-HAL）、消化內(nèi)鏡下套扎或硬化術、內(nèi)痔套扎術等[5]。雖然治療內(nèi)痔的手術方式多樣，但如何減少創(chuàng)口面積，降低術后疼痛程度、縮短恢復時間、增加手術安全性仍是臨床醫(yī)生關注的重點[6]。中醫(yī)痔瘺醫(yī)生的存在已有千年的歷史，對于內(nèi)痔的治療有獨特的思路及方法。中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科團隊基于枯痔釘理論研制的銅離子電化學術治療內(nèi)痔，可有效解決創(chuàng)面大，恢復緩慢、術后疼痛等內(nèi)痔治療的伴發(fā)問題。本文以枯痔釘理論為基礎的銅離子電化學術治療內(nèi)痔的原理與實踐闡述如下。

1 枯痔釘理論的歷史淵源

《素問·生氣通天論》中對痔形成的病理原因解釋為“筋脈橫解”，其準確的表現(xiàn)為痔形成時魄門血脈縱弛不收之狀。后世療痔之法對“筋脈橫解”之態(tài)各有發(fā)揮，總體可分為內(nèi)治、外治兩類，其中外治法又具體分為枯痔法、中藥外用法、結扎法、針灸法[7]。而由于痔病為機體組織形態(tài)本身的改變，且由于古代材料技術的落后性，致使中藥內(nèi)服外用、結扎、針灸等法均不能徹底解決內(nèi)痔問題，故《外科正宗》指出：“諸痔欲斷其根，必須枯藥”?？葜提斃碚撛从诳葜摊煼╗8]，該法是將帶有腐蝕性的藥物涂置于痔處，使痔核腐蝕、干枯，從而達到根治的效果，枯痔釘則是將枯痔藥物制成藥釘，直接插入痔核內(nèi)治療內(nèi)痔?？葜提敮煼ㄝ^枯痔療法有明顯優(yōu)勢，因其可直接作用于痔核，用藥量少，且在插釘后，痔核可復位而不會脫出肛外，故避免了應用枯痔散后的肛門水腫、疼痛等反應[9]。目前可見最早應用枯痔釘理論治療痔病的典籍為北宋《太平圣惠方》[10]，書中記載：“以砒霜、黃蠟攪拌和勻，捻成條子治痔”。后明代陳實功充實并發(fā)展了枯痔釘療法，配制出“三品一條槍”，其組成簡單，療效顯著，臨床沿用直至近現(xiàn)代。20 世紀五十年代，在國家號召下，福建省痔瘺醫(yī)生李笑風及郭亦賢獻出家族掌握的枯痔釘配方[11]，并由福建省人民醫(yī)院痔漏科組織臨床觀察并進行療效對比，結果證明李笑風枯痔釘配方(紅砒、白礬、雄黃等)的臨床效果優(yōu)于郭亦賢配方(白降丹、紅升丹、黃仙丹等)。

但由于以上不同的枯痔釘成分中均含有砒、礬等有毒成分，故不當使用枯痔釘治療內(nèi)痔后會有程度不同的中毒癥狀，甚至發(fā)生死亡事件[12-13]。同時，由于臨床醫(yī)生操作問題，如插釘過深會出現(xiàn)損傷肛管肌層，導致肛門功能受損情況的發(fā)生，使得枯痔釘治療內(nèi)痔的方法一度消失。

2 基于枯痔釘理論的銅離子電化學術

現(xiàn)代科學技術的發(fā)展使中醫(yī)傳統(tǒng)理論、方法的應用煥發(fā)新的生機。銅離子電化學術是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科李東冰主任發(fā)明，該法以枯痔釘理論為基礎，繼承該理論精華，發(fā)揚其直接將治療體插入痔核而使內(nèi)痔萎縮達到治療效果的優(yōu)點，形成了新時代下的中醫(yī)療痔的“枯痔釘”法。同時，銅離子電化學術掘棄了傳統(tǒng)枯痔釘理論中使用有毒藥物以達祛痔之功的做法，使治療更加安全。該方法是用純銅制成直徑0.7 mm、間距為1 cm 的針形電極，接入銅離子電化學治療儀，治療時間共280 s，其中電壓9 V 下治療90 s，電壓11.5 V 下治療60 s，電壓負11.5 V 下治療70 s，電壓6 V 下治療30 s，電壓負6 V 下治療30 s。銅針插入痔組織且通電后，銅針表面釋放大量Cu2+，解離的Cu2+帶正電荷，與痔組織血管內(nèi)細胞膜表面帶負電荷的紅細胞相互吸引，使紅細胞在Cu2+的作用下聚集[14]。此外，銅針插入痔組織會引起血管痙攣收縮，導致血管內(nèi)血液流變學發(fā)生改變[15]。紅細胞聚集與局部血液流變學改變的作用下發(fā)生血小板凝集、釋放并促進凝血因子活化，最終導致血管內(nèi)血栓形成。小血管的堵塞、斷流使痔組織失去了維持來源，促進充血、膨脹的痔體萎縮，造成內(nèi)痔部位組織局部缺血壞死，最終達到“消痔”的作用[16]。既往開展的動物實驗證明，銅離子濃度與療效呈正相關關系，即銅離子釋放越多，消痔作用越明顯[17]。同時，該電化學反應也使得內(nèi)痔局部產(chǎn)生電解質(zhì)變化，造成局部酸中毒，破壞血管管壁組織，使其全層或部分壞死脫落，產(chǎn)生無菌性炎癥。還有實驗表明，無菌性炎癥的出現(xiàn)與銅針和內(nèi)痔發(fā)生反應時誘發(fā)的過氧化合反應密切相關[18]?？傊?，無菌性炎癥反應的發(fā)生進一步促進其銅針影響范圍下細胞組織及Treitz 肌斷裂處的纖維化，從而使肛墊原本松弛的支持組織黏連、固定、上提，使內(nèi)痔組織或肛墊的進一步縮小，最終達到消除黏膜下層血管出血性病變及消除脫出的目的。由于銅離子電化學療法未使用有毒腐蝕劑，故不會造成大范圍損傷，有效保護了肛門正常組織，減少了對肛門括約肌的刺激，而且該術法的操作全部位于齒狀線以上的部位，疼痛敏感性低，使術后肛門疼痛程度大為減輕[19]。

通過多年臨床手術實踐，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科團隊總結出4 個術中需關注的技術要點，即：1）銅離子電化學術治療前需將銅針表面氧化部分刮除干凈，顯露未氧化的亮黃色銅針，因銅屬有色金屬，性質(zhì)活躍，與空氣相接觸很容易與其中的氧發(fā)生反應生成氧化銅，為使治療時釋放的銅離子數(shù)量充足，需將銅針表明氧化部分刮除。2）治療開始前，需在4 個電極中央放入小棉球，以便固定銅針，同時防止針眼處出血及銅離子液體溢出流入腸腔刺激黏膜。3）銅針刺入痔核時盡量在不同平面上針刺，可選擇2～3 個平面，且與肛管呈45°角斜刺入痔核最明顯處，同時避免插入的銅針平行于黏膜下層而穿透近端側(cè)直腸黏膜。4）電極刺入方向應向腸壁，深達肌層；不要停留在黏膜或黏膜下層。

3 臨床論證

為進一步探究論證銅離子電化學術治療內(nèi)痔的臨床療效，2010 年，西苑醫(yī)院肛腸科開展了第一項銅離子電化學術與PPH 治療內(nèi)痔的研究，結果顯示銅離子電化學術治療后出現(xiàn)術后肛門中度以上疼痛患者23 例，占19.2%，小于PPH 組的35 例（29.2%）；疼痛持續(xù)平均時間為(2.5±1.2) d，小于PPH 組的時間(4.7±1.8)d，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）[20]。這與銅離子電化學術操作時手術創(chuàng)面小，可減小或避免括約肌痙攣密切相關。2015 年，李東冰等[21]對373 例內(nèi)痔出血患者進行銅離子電化學術治療，發(fā)現(xiàn)銅離子電化學術的止血療效治愈率為99.5%（197/198），高于對照組（PPH 術）的92.6%（162/175），差異有統(tǒng)計學意義，且銅離子電化學術治療后的患者未出現(xiàn)出血、肛門狹窄等癥狀，術后尿儲留發(fā)生率為1.3%；對照組以上癥狀發(fā)生率分別為2.8%、5.3%、32.8%，差異有統(tǒng)計學意義。2018 年，謝振年等[22]對144 例混合痔患者行手術治療，其中48 例行銅離子電化學術，48 例行彈力線套扎術，48例行外剝內(nèi)扎術，結果顯示銅離子電化學術較其他兩種術式的術后4 周肛門失禁Wexner 評分有明顯差異（3.9±0.2 vs 7.0±0.5 vs 9.7±0.1，P<0.05），且該組患者術后使用鎮(zhèn)痛藥的頻率及術后并發(fā)癥發(fā)生率均較其余兩組少。由于銅離子電化學術式療效明確、操作簡單，治療效果優(yōu)勢明顯，除本院肛腸科團隊外，多地醫(yī)院肛腸科團隊也應用該術式治療痔病。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院肛腸科李華山團隊在2020 年選取60 例混合痔患者研究表明，與PPH術比較，銅離子電化學術患者的術中平均出血量較小[（11.47±2.74）mL vs（15.80±5.78）mL]，術后3 d肛門下墜急便感評分較低[（0.93±1.46）分vs（2.00±2.10）分][23]。另有多項臨床隨機對照實驗表明，與內(nèi)痔剝離法治療相比，銅離子電化學術在縮短術后疼痛持續(xù)時間、減少術后復發(fā)率等方面均具有較明顯的優(yōu)勢[24-26]。

上述研究表明，銅離子電化學術式治療痔病可以有效減輕術后疼痛、改善肛門功能，具有良好的臨床療效，安全性較高。

4 小結與展望

內(nèi)痔患病人群在全球范圍內(nèi)有龐大的數(shù)字基數(shù)，并且隨著社會、生活方式的改變，其發(fā)病率有逐年升高趨勢。目前臨床上治療內(nèi)痔的方法豐富多樣，但找到減少出血、減輕疼痛等術后并發(fā)癥及適宜全面推廣的術式，一直以來是肛腸科醫(yī)生的探索目標。銅離子電化學術的原理根植于枯痔釘理論，依據(jù)枯痔藥物插入痔核以消痔的原理，利用現(xiàn)代科學技術及材料，在傳統(tǒng)醫(yī)療理論指導下，去粗取精，發(fā)揮枯痔釘療法的優(yōu)勢，并通過科學技術的有效運用彌補其不足。通過大樣本、多層次的臨床隨機對照研究，證明了銅離子電化學術在內(nèi)痔治療上的優(yōu)勢，該法是中醫(yī)理論智慧與現(xiàn)代科學技術發(fā)展合作的結晶，在新的歷史條件下，為中醫(yī)治療痔病增添了新的力量。