陳柏楠教授應(yīng)用解毒活血法治療周圍血管疾病經(jīng)驗探析

張大偉，聶紫嫣，種泓昭

國醫(yī)大師尚德俊教授通過研究周圍血管疾病的臨證表現(xiàn)和證治規(guī)律，提出周圍血管疾病的“血瘀癥”病機(jī)理論和“活血化瘀”治法，對于周圍血管疾病的診治理論體系構(gòu)建有突出的貢獻(xiàn)[1-2]?！把霭Y”理論對于其早期（血瘀輕癥）與晚期（血瘀重癥）的病機(jī)變化沒有進(jìn)行詳細(xì)闡釋，在周圍血管疾病的進(jìn)展期或者晚期，其血瘀加重、證候交雜或病久難瘥，其臨床表現(xiàn)有“瘀毒”的病機(jī)特點。陳柏楠教授師承于尚德俊教授，是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，在繼承尚德俊教授“血瘀癥”病機(jī)理論的基礎(chǔ)上，提出“血瘀-瘀毒”病機(jī)和基于此病機(jī)建立的治療周圍血管疾病的“解毒活血”法。

1 周圍血管疾病“血瘀- 瘀毒”病機(jī)

1.1 血瘀日久，蘊生瘀毒，瘀毒日久，變生它毒 周圍血管疾病發(fā)病有各種血瘀證候的出現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，臟腑功能失調(diào)，不能將瘀血排出或消散，蘊積體內(nèi)，日久生成瘀毒。瘀毒積聚留著，阻滯氣機(jī)，影響津液輸布，聚為痰濁、水濕之邪，濕濁留滯、痰凝不散，聚生濕毒、痰毒。瘀毒與痰毒、濕毒相互搏結(jié)，郁而化熱生火，火熱、痰瘀膠結(jié)，伏于體內(nèi)，日久彌重，即可成熱毒，熱毒既生，可煉津成痰，煎血為瘀，最終出現(xiàn)濕、熱、痰、瘀諸毒互結(jié)的病癥。

1.2 瘀可生毒，毒可致瘀，它毒可祛，瘀毒難消 血瘀-瘀毒是諸毒化生的基礎(chǔ)，而諸毒羈留后，阻遏氣機(jī)，損傷經(jīng)脈、克伐正氣，亦可導(dǎo)致血瘀，因此瘀毒是諸毒致病的病機(jī)樞紐，諸毒以瘀毒為本，濕、熱、痰毒為標(biāo)，濕、熱、痰毒多為瘀毒所挾之毒，其毒尚輕淺，故所挾之毒可祛；而瘀毒為本源之毒，其毒多深重，故其毒難消[3]。

2 解毒活血法的闡釋

解毒活血法是基于血瘀-瘀毒病機(jī)構(gòu)建的，即在活血化瘀的基礎(chǔ)上施以解毒之法。法中之“活血”含義為祛除瘀毒；法中之“解毒”的含義有廣義和狹義之分，廣義之“解毒”包括清解熱毒、清利濕毒、清化痰毒。狹義之“解毒”主要指清解熱毒，也是當(dāng)前臨床研究最多的，此處的毒多指火熱毒邪，或由熱邪積蓄而成，或由瘀血蘊熱釀毒而成，是一種與火熱關(guān)系密切，以發(fā)病急驟、酷烈、范圍廣泛為特點，以損傷氣血、敗壞臟腑為目的的病理因素[4-6]。

在周圍血管疾病血瘀-瘀毒病機(jī)的發(fā)展過程中，瘀毒積聚，最易郁久化熱，熱甚為毒，熱毒在病機(jī)發(fā)展中作用僅次于瘀毒，熱毒更易與痰毒、濕毒相攜致病，故臨床治療瘀毒、痰毒、濕毒時要兼顧熱毒，即清解熱毒。

2.1 功能藥物群的提出 陳柏楠教授根據(jù)解毒活血法開立的方劑沒有按照傳統(tǒng)經(jīng)方的君、臣、佐、使來設(shè)立，而是由針對瘀毒以及其所生它毒建立功能藥物群而成方，一個方劑由不同的功能藥物群組成，如祛除瘀毒藥物群、清解熱毒藥物群、清利濕毒藥物群、清化痰毒藥物群。功能藥物群的設(shè)立體現(xiàn)了陳柏楠教授的辨證理念：在辨識周圍血管疾病主癥的基礎(chǔ)上，將主癥細(xì)分為相對獨立的單元癥，即瘀毒癥、熱毒癥、濕毒癥、痰毒癥，并以血瘀-瘀毒病機(jī)為主線，將各單元癥分標(biāo)本關(guān)系，瘀毒癥為本，熱毒、濕毒、痰毒諸癥為標(biāo)。治療上既可以急則治標(biāo)、緩則治本，亦可標(biāo)本兼治；具體應(yīng)用在方藥中，就是調(diào)整各功能藥物群的藥物數(shù)量、種類或劑量達(dá)到治療主次的調(diào)整。

2.2 功能藥物群的分工 陳柏楠教授在臨床應(yīng)用解毒活血法治療周圍血管疾病時，將藥物群分為主癥功能藥物群和次癥功能藥物群。主癥功能藥物群包括祛除瘀毒藥物群、清解熱毒藥物群、清利濕毒藥物群、清化痰毒藥物群。次癥功能藥物群包括健脾益腎藥物群、調(diào)暢氣機(jī)藥物群等。

2.2.1 祛除瘀毒藥物群 地龍、蜈蚣、全蝎、土元為陳柏楠教授常用藥物群，四味蟲類藥物中，蜈蚣、土元破瘀血；全蝎、地龍通經(jīng)絡(luò)；土元、蜈蚣、全蝎均可消癥散結(jié)，對于血瘀日久產(chǎn)生的瘀毒、痰毒有很好的祛除功效；而地龍、土元性寒，蜈蚣、全蝎味辛能散，能清散熱毒，四藥合用，對于血瘀日久致瘀、痰、熱毒互結(jié)之癥，尤為有效[7]。當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、丹皮此五味藥亦為常用藥物群，取四物湯之方義，四藥相伍，補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血，但四物湯性溫，故陳柏楠教授將白芍改為赤芍，熟地改為生地，再配以丹皮，強(qiáng)調(diào)涼血活血的作用，選取涼血活血的藥物是由于瘀毒易化生熱毒，瘀毒和熱毒相攜致病，化瘀的同時兼以清熱，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

2.2.2 清解熱毒藥物群 雙花、連翹、板藍(lán)根、玄參、蒲公英、地丁為陳柏楠教授常用藥物群，雙花以花入藥，其氣清輕，解表證、上焦之毒；連翹、板藍(lán)根、玄參以果實、根莖入藥，其氣厚重，解里證、下焦之毒；地丁、蒲公英以全株入藥，解表里之毒。雙花、玄參與當(dāng)歸、甘草配伍組成四妙勇安湯，達(dá)到解毒活血的功效。研究表明四妙勇安湯可通過多重靶點抑制炎性反應(yīng)遞質(zhì)的分泌，阻止其浸潤血管，從而消除炎癥反應(yīng)[8-9]。雙花、蒲公英、地丁為五味消毒飲之主要組成，取其清熱解毒、消散疔瘡之功效，有研究證明五味消毒飲可以降低患者的炎癥因子水平，促進(jìn)瘡面愈合[10]。由于周圍血管病病位多在下肢，常重用板藍(lán)根，強(qiáng)調(diào)解下焦之毒。

2.2.3 清利濕毒藥物群 車前草、澤蘭、蒼術(shù)、茯苓、黃芩、黃連、黃柏為陳柏楠教授常用藥物群，黃芩、黃連、黃柏取黃連解毒湯之方義，不用梔子，是因患者多為老年人，避免梔子大寒?dāng)∥?。車前草、茯苓與雙花、地丁、牛膝配伍取五神湯之方義，達(dá)到清解熱毒、清利濕毒的目的，有研究表明五神湯治療濕熱下注證型丹毒療效顯著，可明顯降低血清一氧化氮（NO）、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-1β水平[11]。澤蘭為活血利水之要藥，一藥可解濕、瘀二毒。蒼術(shù)、黃柏與川牛膝為三妙丸之組成，主攻清利濕熱二毒，實驗研究表明三妙丸可以有效抑制實驗大鼠的足腫脹、降低血清IL-1β 及IL-6 水平[12]。

2.2.4 清化痰毒藥物群 夏枯草、僵蠶、甘草、半夏、瓜蔞為陳柏楠教授常用藥物群，夏枯草與僵蠶均可單獨成方，如夏枯草湯、僵蠶散，取其消癥散結(jié)、化痰通絡(luò)之功效。半夏、瓜蔞、黃連為小陷胸湯，取其清熱化痰之方義，臨床研究表明小陷胸湯加味能夠提高痰熱互結(jié)型不穩(wěn)定性心絞痛患者的治療效果, 改善血管內(nèi)皮功能[13]；對痰瘀阻絡(luò)型腦梗死患者亦具有較好的臨床療效，可以改善患者血流變，降低血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和同型半胱氨酸（Hcy）水平[14]。

除上訴主要針對瘀毒病機(jī)的功能藥物群外，陳柏楠教授根據(jù)周圍血管病患者一些特點建立次癥功能藥物群，一是根據(jù)患者多為老年人的特點，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾腎，用藥中加入健脾益氣、滋腎陰、溫腎陽藥物，其中健脾益腎藥物群常用藥物：黃芪、黨參、桑寄生、肉蓯蓉、杜仲、川斷、狗脊、熟地、山萸肉。二是根據(jù)“氣為血之帥”，強(qiáng)調(diào)在祛除瘀毒時保證氣機(jī)的調(diào)達(dá)舒暢，用藥時加入調(diào)暢氣機(jī)的藥物，調(diào)暢氣機(jī)藥物群常用藥物主要有牛膝、桑枝、桔梗、姜黃、升麻、葛根。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一 初診：患者，女，17 歲，2021 年10 月12 日就診，主訴：雙下肢反復(fù)發(fā)作紅斑、丘疹、潰瘍、壞死7 個月。查體：雙下肢自股部至足踝多發(fā)暗紅色斑丘疹，大小不一，足背及踝周斑丘疹頂端潰破，部分有壞死黑痂，瘡面有膿液，肉芽不鮮，瘡周紅腫明顯，伴有疼痛，部分潰瘍愈合后有色素沉著，脛前凹陷性水腫，關(guān)節(jié)周圍有壓痛，雙足肢端皮溫正常，雙下肢股動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈搏動正常。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為瓜藤纏（瘀毒證）；西醫(yī)診斷為血管炎。治法：清熱利濕、解毒活血。治療方案：1）中藥方劑：板藍(lán)根30 g，蒲公英30 g，雙花30 g，車前草15 g，黃芩12 g，蒼術(shù)15 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍15 g，丹皮15 g，生地黃30 g，萆薢15 g，白芥子12 g，獨活12 g，黃芪30 g，桑寄生30 g，川牛膝9 g。水煎服，共14 劑。四蟲片，10 片/次，3 次/d。復(fù)方黃柏液涂劑，外用，1 次/d。2）二診：2021 年10 月26 日，述近1 周無新發(fā)皮損，原潰破處滲出較多，紅腫較前減輕，疼痛減輕，無其它不適，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治療方案不變，共14劑。3）三診：2021 年11 月9 日，述未有新發(fā)皮損，雙下肢皮損滲出減少，紅腫明顯減輕，部分結(jié)痂愈合，疼痛緩解，僅余右內(nèi)踝處潰瘍疼痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。治療方案：方中板藍(lán)根、蒲公英、雙花減量，當(dāng)歸改為30 g，去黃芩，加茯苓30 g、白術(shù)15 g。余方案不變，共28 劑。4）四診：2021 年12 月7 日，述雙下肢皮損處部分愈合結(jié)痂，局部潰瘍有少量滲出，紅腫基本消退，無明顯疼痛，部分遺留色素沉著，無新發(fā)皮損，舌紅，苔薄黃，脈滑。治療方案：方中去白芥子、獨活、車前草、蒲公英、雙花。余方案不變，共14 劑。

按語：本病為先天稟賦不足，肝腎虧虛，營血不足，致陰虛火旺，煉血為瘀，血瘀日久，蘊生瘀毒，瘀毒日久，變生熱毒、濕毒、痰毒。根據(jù)陳柏楠教授解毒活血法的解釋，方藥分別設(shè)立功能藥物群：板藍(lán)根、蒲公英、雙花清熱解毒；車前草、黃芩、蒼術(shù)清利濕毒；萆薢化濕濁、祛風(fēng)濕；白芥子化痰；當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹皮、生地黃補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血，并配以四蟲片（地龍、蜈蚣、全蝎、土元），對于血瘀日久致瘀、痰、熱毒互結(jié)之癥，尤為有效；獨活祛風(fēng)濕，寄生補(bǔ)肝腎，黃芪益氣，川牛膝引藥下行。復(fù)方黃柏液涂劑具有清熱解毒、消腫去腐。整個治療內(nèi)服外用，體現(xiàn)以血瘀-瘀毒病機(jī)為主線，瘀毒癥為本，熱毒、濕毒、痰毒諸癥為標(biāo)，標(biāo)本虛實兼顧，寒溫并用。

3.2 驗案二 初診：患者，男，46 歲，2021 年11 月11 日就診，主訴：右足第1 趾潰破伴劇烈疼痛2 個月。既往有血栓閉塞性脈管炎病史20 年。查體：右足皮色暗，皮溫低，右足第1 趾趾端潰破，少量黃色稀薄膿液，余趾皮色暗紅腫脹，泛紅試驗（+），右足背動脈搏動（-），脛后動脈搏動（-），舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：脫疽（瘀毒證）；西醫(yī)診斷：血栓閉塞性脈管炎。治法：清熱利濕、解毒活血。治療方案：1）中藥方劑：板藍(lán)根30 g，連翹15 g，雙花30 g，車前草15 g，黃芩12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍15 g，丹皮15 g，玄參30 g，雞血藤30 g，蘇木12 g，川牛膝9 g，黃芪30 g，桑寄生30 g，山萸肉30 g，水煎服，共14 劑。四蟲片，10 片/次，3 次/d，復(fù)方黃柏液涂劑、馬黃酊交替外用。2）二診：2021 年11 月25 日，述右足第1 趾潰瘍處滲液減少，右足趾腫脹減輕，疼痛改善不明顯，余無不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治療方案：方中加白芷、延胡索各12 g，余方案不變，共14 劑。3）三診：2021 年12 月9 日，述右足第1 趾潰瘍處無明顯滲液，右足趾腫脹減輕，疼痛改善明顯，余無不適，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。治療方案：方中去車前草，加白術(shù)30 g，余方案不變，共14 劑。4）四診：2021 年12 月23 日，述右足第1 趾潰瘍處無滲液，右足趾由暗紅轉(zhuǎn)為潮紅，可以連續(xù)行走500 m 左右無疼痛，余無不適，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。治療方案：停用中藥方劑，繼續(xù)服用四蟲片10片/次，3 次/d，外用馬黃酊。

按語：本病為寒邪、煙毒損傷經(jīng)脈，血瘀脈絡(luò)，日久蘊生瘀毒，瘀毒日久，變生熱毒、濕毒。方藥分別設(shè)立功能藥物群：板藍(lán)根、連翹、雙花、玄參清熱解毒；車前草、黃芩清利濕毒；當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹皮涼血活血，雞血藤、蘇木活血通絡(luò)，舒筋止痛，并配以四蟲片祛除瘀毒、熱毒諸邪；寄生、山萸肉補(bǔ)益肝腎，黃芪益氣，川牛膝引藥下行。復(fù)方黃柏液涂劑具有清熱解毒、消腫去腐；馬黃酊（馬錢子、黃連為主要成分）外用紅腫處消腫止痛。整個治療內(nèi)服外用，仍以血瘀-瘀毒病機(jī)為主線，瘀毒癥為本，強(qiáng)化祛除瘀毒的藥物群，熱毒、濕毒諸癥為標(biāo)，標(biāo)本兼顧；患者久病，肝腎虧虛，氣血兩衰，故方中寒溫并用、清補(bǔ)兼施。

由上述方藥分析可見，陳柏楠教授在以功能藥物群立方的同時，與經(jīng)方、驗方相結(jié)合，方中有群，群中有方，方群結(jié)合，體現(xiàn)了師古而不泥古、創(chuàng)新遵法度的中西醫(yī)結(jié)合思維。