國醫(yī)大師許潤三辨治早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗

周 夏，劉 弘，王嘉梅

（1.北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，北京 100043；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)婦科，北京 100029）

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指在40 歲以前出現(xiàn)的女性卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)）、促性腺激素水平升高、雌激素水平波動性下降，間隔4周以上至少2次檢測血清基礎(chǔ)FSH＞25U/L，伴有血清抗苗勒管激素（AMH）≤7.85pmol/L(即1.1ng/ml)，經(jīng)陰道超聲檢測雙側(cè)卵巢竇卵泡計數(shù)（antral follicle counts，AFC）≤5[1,2]。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常，潮熱出汗、陰道干澀、性欲減退、骨質(zhì)疏松、心血管疾病以及心理疾病等雌激素降低的表現(xiàn)，復(fù)發(fā)流產(chǎn)等。以往此病被稱作“卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）”，其患病率約為1%[2]。2016年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）指南將POI 全稱改為“早發(fā)性卵巢功能不全”，與以往的卵巢早衰比較，血清基礎(chǔ)FSH 的診斷閾值由40U/L降為25U/L，旨在讓臨床大夫更加關(guān)注女性的卵巢功能，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要采用激素替代療法，以改善癥狀及預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但是激素替代療法存在多種禁忌證，長期服用也會增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、血栓栓塞等病的發(fā)生風(fēng)險[4]。

國醫(yī)大師許潤三教授從醫(yī)70 余年，參合各家經(jīng)驗，精于脈理，擅用經(jīng)方，尤其擅長婦科疑難病癥的診治。現(xiàn)將國醫(yī)大師許潤三教授治療早發(fā)性卵巢功能不全的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同仁。

1 病因病機的認(rèn)識

中醫(yī)古籍中無早發(fā)性卵巢功能不全的記載，但根據(jù)其臨床癥狀可參考“經(jīng)閉”“血枯”“血隔”“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄敖?jīng)水不當(dāng)絕而絕”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”等相關(guān)論述。對本病的認(rèn)識，許潤三教授多從“女子以血為用，以肝為先天”出發(fā)，凡是影響經(jīng)血產(chǎn)生及排泄的因素均為本病的病因。許教授認(rèn)為本病的病因多歸于先天腎氣不足或后天房勞多產(chǎn)、七情所傷等導(dǎo)致多臟腑功能失調(diào)。主要病機是腎精虧虛，沖任氣血虧虛，瘀滯脈絡(luò)，導(dǎo)致腎、肝、脾功能失調(diào)，最終導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能喪失。

1.1 腎虛為本，補腎填精

POI的主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、性功能及生殖能力減退，而中醫(yī)認(rèn)為腎為經(jīng)孕之本。月事的下與閉，與腎氣的盛衰密切相關(guān)。腎藏精，主生殖，腎精的充盛與否直接影響到天癸的至與竭，任沖脈的充盛，以及月經(jīng)的來潮與閉經(jīng)。許老認(rèn)為腎精是月經(jīng)產(chǎn)生和卵泡生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，而腎陽起溫煦和推動作用，腎氣是卵子生長和排出的原動力。故腎虛是POI患者的核心病機，治療應(yīng)以補腎填精為主。

1.2 腎肝同治，母子相生

肝腎同源主要表現(xiàn)在精血同源、藏泄互用及陰陽互資。肝藏血，主疏泄，性喜調(diào)達(dá)；婦人平素易為情志所傷，易肝氣郁結(jié)，絡(luò)脈阻滯，子病及母，腎水滿而不宣，水不涵木，則肝失疏泄，經(jīng)量減少甚至停閉；肝郁日久克脾土，脾虛運化不足，血海失充，出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)甚至不孕。許老認(rèn)為，女性本身內(nèi)心敏感脆弱，易多愁善感，加之現(xiàn)代女性社會和家庭壓力逐漸增大，容易導(dǎo)致肝郁氣滯。有文獻報告，大約60%的卵巢早衰患者的發(fā)病與情志因素有關(guān)[5]。

1.3 脾腎兼顧，先后相滋

最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問·陰陽別論》中提到了“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，認(rèn)為心脾及情志之郁與月經(jīng)不至有密切關(guān)系[6]。脾主運化，主統(tǒng)血，脾虛則氣血生化乏源，沖任血?？仗摚瑵u而出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。許老臨床反復(fù)教導(dǎo)腎為先天，脾為后天，腎非后天之氣不能生，脾非先天之氣不能化。脾失健運則氣血生化不足，不能滋養(yǎng)肝腎，沖任失充，血海遂枯則月事不下，故臨證常從腎論治，但兼顧脾胃。且本病病程較長,臨床需長期服藥，治療時更應(yīng)注重固護脾胃。如遇脾胃虛弱患者，許老一般先調(diào)理脾胃，再治他病。

2 對中醫(yī)治法的認(rèn)識

治療原則：強調(diào)個體化治療，因人治療，按需治療。治療目標(biāo)分為無生育要求和有生育要求的治療。

2.1 無生育要求的治療

治療以緩解更年期癥狀，改善生活質(zhì)量，預(yù)防絕經(jīng)后并發(fā)癥為主。許老治療本病結(jié)合患者的病史，證候，本病的病因病機，四診合參，辨病與辨證相結(jié)合，治療以補腎養(yǎng)陰，填精益髓為主，兼以疏肝解郁、健脾益氣、養(yǎng)血活血、肝腎同調(diào)，或脾腎同調(diào)。

2.2 有生育需求的治療

治療以調(diào)理恢復(fù)月經(jīng)周期，恢復(fù)排卵，調(diào)經(jīng)助孕治療為主，達(dá)到妊娠生育的目的。順應(yīng)月經(jīng)不同期間陰陽氣血的盛衰變化，以補腎填精為主，或滋補精血，益氣養(yǎng)血活血，或溫腎助陽，或疏肝健脾。POI患者初診多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)后錯或閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜偏薄、基礎(chǔ)體溫（basal body temperature，BBT）單相等，故此類患者的治療臨床可參考卵泡期（即經(jīng)后期），本期的生理特點是血海空虛，胞宮藏而不泄，陰精不足為主，臨床治法以滋補肝腎，濡養(yǎng)精血（促進卵泡發(fā)育），方藥常選用鹿茸臘片、或鹿茸、或鹿角片、紫河車、熟地黃、仙靈脾、菟絲子、山茱萸、柴胡、生黃芪、酒當(dāng)歸、炒白術(shù)、羌活、益母草等。當(dāng)卵泡發(fā)育成熟，BBT 下降后隨即上升，此期為排卵期（即經(jīng)間期），經(jīng)間期即陰精漸充，重陰必陽，陽氣發(fā)動，陰精施泄，是受孕的最好時機，在陽氣的推動下促進卵子排出。治法以補益肝腎，溫陽活血通絡(luò)（促進卵泡排出），方藥常選用菟絲子、仙靈脾、紫河車、川斷、黃精、熟地、當(dāng)歸、赤芍、羌活、穿山甲、雞血藤、紅花、川芎、制香附、益母草等；BBT 上升后，排卵后進入經(jīng)前期，此期陽長陰消，沖任氣血旺盛，若受孕，則胞宮藏而不泄，承精血以養(yǎng)胎元；若未受孕，沖任血海復(fù)而滿溢，重陽必陰，進入行經(jīng)期。治法以溫補腎陽，養(yǎng)血助孕（健運黃體功能），方藥常選用鹿茸臘片或鹿茸或鹿角片、紫河車、仙靈脾、巴戟天、菟絲子、川斷、黃芪、丹參、益母草、香附等；隨著BBT下降，進入月經(jīng)期，此期重陽必陰，由陽轉(zhuǎn)陰。血海由滿而溢，胞宮泄而不藏，經(jīng)血下泄。治法以養(yǎng)血活血，祛瘀通經(jīng)（促進內(nèi)膜脫落），方藥常選用當(dāng)歸、川芎、熟地、赤芍、川牛膝、桃仁、紅花、雞血藤、香附、益母草等，使月經(jīng)順勢而下。

3 對辨證論治的認(rèn)識

腎精虧虛是卵巢功能下降的根本病因，同時可伴有沖任氣血虧虛或沖任瘀滯至腎、肝、脾、心臟功能失調(diào)等病機。目前中醫(yī)對本病的病機大致分為：腎陰虧虛、脾腎陽虛、腎虛肝郁、腎虛血瘀、心腎不交、氣血兩虛、氣滯血瘀等證。許老認(rèn)為本病臨床最常見的證型有：腎陰虧損、陰虛火旺證；脾腎兩虛、兼有肝郁證；肝郁腎虛證；脾腎陽虛證。

3.1 腎陰虧損、陰虛火旺證

符合POI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，及以下臨床表現(xiàn)：烘熱汗出，五心煩熱，腰膝酸痛，頭暈耳鳴，陰部干澀，或瘙癢，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰育腎，填精補髓。方藥用左歸丸加減，熟地25g，鹿角膠12g（烊化），龜板膠12g（烊化），山藥10g，山萸肉10g，菟絲子30g，枸杞子15g，川牛膝10g。若烘熱汗出癥狀明顯，加用浮小麥、蓮子心，清心養(yǎng)心止汗；若腎水不濟心火，心煩失眠癥重者，加酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志以滋陰養(yǎng)血安神，交通心腎；若口苦咽干，心煩易怒，便秘溲赤者，加丹皮、梔子、川楝子以疏肝清熱解郁。

3.2 脾腎兩虛、兼有肝郁證

符合POI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，及以下臨床表現(xiàn)：情緒低落，或焦慮心煩，神疲乏力，頭暈耳鳴，關(guān)節(jié)酸痛，性欲低落，舌黯，苔薄白，脈細(xì)弦。治法：補腎健脾，疏肝解郁。方藥用右歸丸合逍遙散加減，制附子10g，肉桂6g，鹿角膠12g（烊化），熟地15g，山萸肉10g，枸杞子20g，菟絲子30g，杜仲20g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，山藥10g，茯苓10g，白術(shù)10g。若氣虛明顯，自汗不已者，加黃芪益氣；大便稀溏者加肉豆蔻、吳茱萸；失眠，心悸怔忡者加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。

3.3 肝郁腎虛證

符合POI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，及以下臨床表現(xiàn)：精神抑郁，情緒低落，喜嘆息，胸脅脹滿，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，帶下量少，性欲淡漠，舌淡，脈沉細(xì)或細(xì)弦。治法：疏肝解郁，滋腎填精。方藥用自擬方（調(diào)沖方）加減，柴胡6g，當(dāng)歸10g，白芍10g，紫河車10g，菟絲子30g，山萸肉10g，鹿茸3g，川斷30g，西紅花2g（泡服），羌活6g，制香附10g，益母草15g。若煩躁易怒、胸脅脹痛、口苦、脈弦等癥明顯，可加郁金、月季花、合歡皮、綠萼梅等疏肝解郁又調(diào)經(jīng)；若大便干結(jié)，可加瓜蔞、肉蓯蓉潤腸通便；若帶下量少，性欲淡漠，同房干澀疼痛，可加黃精、女貞子、旱蓮草、龜甲膠等滋陰潤燥。

3.4 脾腎陽虛證

符合POI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，及以下臨床表現(xiàn)：精神不振，神疲乏力，氣短懶言，食欲減退，腰膝冷痛，帶下量多，清稀如水，夜尿頻數(shù)，大便稀溏，舌淡，脈沉細(xì)無力。治法：溫腎助陽，健脾益氣。用自擬方加減：鹿角片15g，仙靈脾10g，仙茅6g，菟絲子30g，沙苑子15g，生黃芪30g，太子參15g，炒白術(shù)30g，肉桂6g，當(dāng)歸10g，白芍15g，制香附10g，川牛膝10g。若尿頻數(shù)者加覆盆子、桑螵蛸以補腎固小便；若腰膝冷痛明顯可加川斷、寄生、附片溫腎強腰脊；若大便稀溏、帶下量多明顯者可加炒芡實、蓮子肉、山藥等健脾止瀉又止帶。

4 用藥特點

對于POI 的治療，許老主張以補腎調(diào)肝為主。許老臨床喜用血肉有情之品，認(rèn)為此類藥物對促進子宮內(nèi)膜生長，促進卵泡發(fā)育有奇效，補腎填精之力專，非金石草木可比。紫河車長于益腎填精，尤擅長治療先天稟賦不足，腎精虧虛所致的子宮發(fā)育不良，內(nèi)膜太薄，月經(jīng)稀發(fā)等癥，故為治療精血不足，難以成孕的要藥。鹿茸、鹿血、鹿角片、鹿角膠、鹿茸臘片均為溫補腎陽，填精益血之品。鹿茸臘片不僅可以補腎填精，益氣補血，補而不燥，還可以增強性功能，強身健體，許老臨床常用5g～10g；普通的鹿茸片偏于溫燥，許老臨床常用3g為宜；鹿角片其功效不及鹿茸，許老臨床常用10g～15g；鹿角膠具有補肝腎益精血，補血止血之功，尤擅治療肝腎不足，精血虧虛所致的崩漏帶下、宮寒不孕、胎動不安等癥，許老臨床常用12g～20g。補肝腎滋陰藥喜用菟絲子、女貞子、枸杞子，三藥合用補肝腎之陰又能補陽，陰陽雙補，補而不燥，用于治療肝腎不足，精血虧虛所致的月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等癥。健脾益氣喜用黃芪、黨參、太子參，氣虛優(yōu)選黃芪補氣，血虛優(yōu)選黨參益氣攝血，太子參具有益氣健脾，生津潤肺之功效，常用于脾胃虛弱，氣陰不足之證。疏肝養(yǎng)血藥喜用柴胡、當(dāng)歸、白芍，柴胡擅于疏肝氣，白芍擅于柔肝，當(dāng)歸擅于養(yǎng)肝血，臨床三藥常相須使用，結(jié)合患者的具體情況，通過調(diào)節(jié)藥物的劑量最終達(dá)到調(diào)肝的目的。肝氣太旺，疏泄太過脾氣暴躁的患者，許老常用小劑量的柴胡3g～6g，相對大量的白芍15g～20g，當(dāng)歸6g～10g 以養(yǎng)血柔肝為主。肝郁明顯，抑郁寡歡、愁眉苦臉的患者，許老常用較大劑量的柴胡10g，小劑量的白芍10g，當(dāng)歸15g～20g以疏肝解郁為主。

5 典型醫(yī)案

患者女，38 歲，已婚，職員，G3P2，就診日期：2022年3月19日。主訴：停經(jīng)4月余?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，28～30d周期，行經(jīng)6～7d干凈，近3年月經(jīng)量少，近1年月經(jīng)稀發(fā)，2～4月行經(jīng)1 次。順產(chǎn)2 次，2018年人流1 次。末次月經(jīng)：2021年11月5日，少量出血3d，再上次月經(jīng)是2021年8月。2021年11月7日查激素提示早發(fā)性卵巢功能不全?？滔掳Y：平素工作壓力大，熬夜較多，現(xiàn)偶有烘熱，出汗，心煩，白帶少，腰酸疼，納可，睡眠可，大便偏干，皮膚干燥，舌淡紅，舌尖紅，苔薄，脈弦細(xì)弱。B 超（2022年3月11日）：子宮3.8cm×3.6cm×2.9cm，內(nèi)膜4mm。性激素六項（2022年3月11日）：FSH 36.23IU/L，LH 28.53IU/L，E2 16.97pg/ml，T、PRL 正常范圍。西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。中醫(yī)辨證：肝腎虧損，精血虧虛證。中醫(yī)治法：滋補肝腎，養(yǎng)血填精。方藥：調(diào)沖方加減，柴胡10g，當(dāng)歸20g，生白芍15g，川芎20g，山茱萸10g，紫河車10g，鹿茸臘片5g（另煎），生地15g，西紅花2g（泡服）,菟絲子50g，丹參30g，雞血藤25g，羌活10g，香附10g，益母草20g。30劑水煎服，每日一劑。

二診（2022年4月26日）：服藥1 個月后患者白帶稍有增多，烘熱出汗好轉(zhuǎn)，仍有腰酸，大便正常，1 次/d。舌淡紅，苔薄黃，脈弦小滑。繼續(xù)滋補肝腎，養(yǎng)血活血通經(jīng)治療。上方去生地，加活血通經(jīng)之川牛膝20g，劉寄奴15g。14劑水煎服，每日一劑。

三診（2022年5月10日）：患者服上方后月經(jīng)來潮，LMP 2022年5月5日，量偏少，護墊量，色暗紅，3d 干凈。烘熱出汗好轉(zhuǎn)，腰酸也有好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：繼服一診方，去生地、川芎，加黃芪30g。14劑水煎服，每日一劑。

四診（2022年5月24日）：服上方后無烘熱汗出及腰酸等不適，近日自覺乳房脹痛，白帶稍多，色白，無異味，舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。處方：二診方加黃芪30g，橘核15g。14劑水煎服，每日一劑。

五診（2022年6月10日）：LMP 2022年6月5日，量比之前有增加，色紅，4d 干凈。無其他不適。舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。2022年6月7日性激素六項：FSH 16.23IU/L，LH 3.53IU/L，E2 51.36pg/ml，T、PRL正常范圍。

治療有效，繼續(xù)予以滋補肝腎，養(yǎng)血填精治療。予調(diào)沖方加減鞏固療效。治療半年后，患者月經(jīng)規(guī)律，每月行經(jīng)1 次，量較前有所改善，色紅，患者要求停服中草藥。6個月后隨訪，患者停中草藥后改用補益氣血，疏肝解郁的定坤丹鞏固治療，月經(jīng)周期維持在35～40d，量偏少，3～4d干凈。

按語：本患者結(jié)合病史和輔助檢查，符合POI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該患者主因“停經(jīng)4月余”就診，平素工作壓力大，熬夜多，加之順產(chǎn)2次，流產(chǎn)1次，均耗傷肝腎精血，導(dǎo)致肝腎虧損，精血虧虛，沖任氣血不足，胞脈失養(yǎng)，胞宮不能滿溢，故見月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)至閉經(jīng)。患者白帶量少，腰酸，大便干結(jié)，皮膚干燥，烘熱出汗，脈細(xì)弱等癥也為腎陰虛、精血虧虛之象，故許老采用“滋補肝腎，養(yǎng)血填精”之法治療本病。一診方選許老經(jīng)驗方調(diào)沖方加減，方中鹿茸蠟片、紫河車溫補腎陽，養(yǎng)血填精；菟絲子、山茱萸平補腎之陰，強腰脊；當(dāng)歸、生地滋陰補血；白芍、柴胡、香附養(yǎng)血柔肝，疏肝解郁；丹參、西紅花、雞血藤養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；羌活聯(lián)通上下經(jīng)脈，通督脈；川芎行氣活血，益母草活血調(diào)經(jīng)。二診患者白帶增多，為陰血漸充之象，在一診方基礎(chǔ)上去生地，加活血通經(jīng)之川牛膝，劉寄奴。三診患者月經(jīng)干凈，繼續(xù)予以滋補肝腎，養(yǎng)血填精治療。四診患者烘熱出汗明顯好轉(zhuǎn)，乳房脹痛，白帶增多，繼續(xù)使用二診方滋補肝腎，養(yǎng)血活血通經(jīng)治療，在二診方中加入生黃芪補氣行滯，加橘核軟堅散結(jié)，行氣止痛治療乳房脹痛。五診患者月經(jīng)來潮，量較前有所增加，復(fù)查性激素六項也較前有明顯改善，F(xiàn)SH、LH明顯下降，治療有效。許老堅持效不更方，繼續(xù)予以調(diào)沖方加減鞏固治療。治療半年后患者月經(jīng)周期基本規(guī)律，量、色明顯改善后停中草藥，自行口服補益氣血，疏肝解郁的定坤丹鞏固療效。半年后隨訪月經(jīng)周期尚可。