從風論治新冠病毒感染后恢復期咳嗽

高文龍，趙金莉，田傳璽，歐宇陽，楊道文*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病一部，北京 100029）

2019年末新型冠狀病毒（COVID-19）感染爆發(fā)至大流行，時至今日已有三年余。目前我國疫情防控工作的重點已經(jīng)從“防感染”轉(zhuǎn)向“保健康、防重癥”[1]。新冠病毒感染恢復期的患者仍然存在短期和長期的癥狀，已成為需要重視的公共健康問題。多項專家共識[2，3]指出恢復期患者存在咳嗽、氣短、嗅覺異常等癥狀，其中咳嗽是新冠病毒感染后常見的遺留癥狀。

新冠病毒感染后恢復期咳嗽屬于感染后咳嗽，在病程上，3～8 周屬于亞急性咳嗽，超過8 周屬于慢性咳嗽[4]。該病癥雖為自限性疾病，但對患者工作生活、社會活動、身心健康造成嚴重影響。國醫(yī)大師晁恩祥教授提出并完善“風咳”理論體系，認為感染后咳嗽可從風論治[5]。楊道文教授師從晁老，認為新冠恢復期咳嗽癥狀，具有“風證”特點，亦屬“風咳”范疇，可“從風論治”。楊教授基于“風咳”理論，緊扣病機，自擬新冠咳嗽方，臨床療效顯著。現(xiàn)將教授經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 恢復期咳嗽的病因病機、臨床表現(xiàn)

楊教授在臨證中，結(jié)合患者病癥及舌脈，由外審內(nèi)，辨證思因，審病思機，認為病程后期（恢復期），病位在肺、脾；病因及病理因素為風、痰、濕、毒、瘀；病機可演變?yōu)轱L盛痰阻，濕邪膠著，絡脈瘀滯，肺氣不利；前中期疫毒邪氣侵襲人身，正氣奮起抗爭，邪正相爭劇烈，耗傷正氣，致使后期元氣虧虛，少量邪氣伏于體內(nèi)，故病性為正虛邪戀。

1.1 風邪留戀

關于“風咳”，《禮記》中早有“季夏行春令……國多風咳”的記載，《諸病源候論》論述了十種咳嗽“一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也”，晁恩祥教授因此提出“風咳”理論[6]。新冠恢復期患者可表現(xiàn)為刺激性干咳、嗆咳，陣發(fā)性咳嗽，無痰或痰少色白質(zhì)黏或量少清稀，咽干、咽癢，觸及冷、熱空氣及刺激性異味等則誘發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀[3]，具有“急、動、痙、癢”之風邪致病特點，屬于“風咳”。究其原因，恢復期患者可受先天稟賦不足及基礎疾病影響，外感疫邪久稽肺經(jīng)難去，致使氣道受損，氣道敏感、脆弱攣急，正氣未復之時肺虛藩籬失固，易受外風之觸動而發(fā)作，故出現(xiàn)“風盛攣急、風善行而數(shù)變”特點的干咳、嗆咳、陣咳癥狀。

1.2 風挾濕毒

根據(jù)已有臨床觀察，各地中醫(yī)專家[7～10]普遍認為新冠肺炎屬以“濕”為特點的疫病范疇。晁恩祥教授認為COVID-19 病因乃“濕毒”[11]。《素問·風論》曰:“風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也”。說明善行數(shù)變之風邪常相兼其他邪氣致病。COVID-19屬濕毒疫邪，傳播之快，變異之多，與風性相挾而兼具風性[12]。病程進展至恢復期，久稽不去之濕毒余邪，繼與百病之長之風邪相兼，風痰與濕毒余邪相合，致使氣機痹阻，咳嗽遷延不愈。

此外，濕毒疫具有顯著的濕邪致病的特點。濕為陰邪，易襲陰位，易傷陽氣。《溫病條辨·中焦篇》中“濕之入中焦……其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃……傷脾胃之陰者十居一二”。胃為陽土，喜燥惡濕，脾為陰土，同類相召，濕侵脾胃，化納失常，則患者消化系統(tǒng)表現(xiàn)為食欲不振、納差。經(jīng)云“因于濕，首如裹”“清陽出上竅”，濕阻中焦，清陽不升，則頭昏沉重、味覺、嗅覺下降等清竅不利癥狀?！捌⑽刚?，倉廩之官，五味出焉”，脾胃運化失司，聚濕生痰，阻滯氣機運行，亦可致咳。

1.3 絡脈瘀血，氣機阻滯

肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，為多氣多血之臟[13]。人身之氣血貴乎流通，肺臟亦是如此。清唐容川《血證論·咳嗽》曰“蓋人身氣道不可有塞滯，內(nèi)有瘀血則阻礙氣道不得升降，是以壅而為咳”，葉天士謂“久病入絡”，咳嗽日久不愈，當考慮絡脈迂阻。臨證中可觀察到恢復期患者舌象，表現(xiàn)為舌質(zhì)暗、舌下絡脈迂曲，具有明顯的瘀血特點。病程中瘀血之由來，因有虛實。首先感染初期，疫毒犯衛(wèi)，熱可致瘀。中期邪入氣分，熱灼肺絡生瘀。重期、極期，疫毒之邪化熱入血入絡，營熱互結(jié)，瘀熱相搏，血行不暢為瘀[14]。其次恢復期可為氣虛生瘀（虛勞生瘀），疫毒侵襲肺、脾及他臟，正氣耗傷。肺主氣功能失常，宗氣不能“貫心脈以行血氣”而生瘀；脾失運化，肺不布津，津液疏布障礙，痰飲生瘀。再者患者染疫期間情志不調(diào)，肝失疏泄，三焦水道不通，痰凝氣滯成瘀，肝郁氣滯亦可生瘀。故瘀血加之氣虛，氣機不利則咳嗽。

2 治法及組方

2.1 治法探討

《素問·咳論》記載：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，此為咳嗽病因之認識。歷代醫(yī)家多遵循《景岳全書》辨外感和內(nèi)傷為咳嗽的病因分類。而以“風咳”為特點的新冠感染恢復期咳嗽，病因為感染后余邪未清，氣道高反應性，易受外界刺激后咳嗽，亦屬“風咳”。

風為六淫之首。晁恩祥教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以甘，以甘緩之”，《金匱要略》的“肺喜溫而惡寒”，創(chuàng)立了以辛平藥為主的祛風解痙平喘湯[15]。經(jīng)云“聚于胃，關于肺”，據(jù)此楊道文教授提出“益氣疏風降胃法”[16]。針對恢復期病機，審機論治，治以“疏風止咳，降氣化痰，活血通絡”。具體以祛風解痙平喘湯合益氣疏風降胃湯加減，組成“新冠咳嗽方”。

2.2 具體用藥及方義

本方由祛風解痙平喘湯與益氣疏風降胃湯加減化裁而成。基礎方組成如下：炙麻黃6g，炒杏仁9g，炒牛蒡子9g，蟬蛻8g，生前胡9g，炒紫蘇子9g，蜜百部12g，當歸9g，生蒼術12g，陳皮10g，姜厚樸10g，石菖蒲6g，生甘草6g。其中以炙麻黃與杏仁相伍為君藥以宣肺止咳，臣以牛蒡子、蟬蛻疏風利咽止咳，前胡清肺熱而降氣化痰止咳，百部潤肺下氣止咳，蘇子下氣祛痰止咳，當歸養(yǎng)血活血通絡止咳，可潤肺金之燥，緩肝木之急；佐以生蒼術燥濕健脾，祛表里上下之濕邪，陳皮燥濕健脾、理氣化痰，厚樸燥濕消痰、下氣除滿消積，石菖蒲化濕開胃、開竅豁痰，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其主“咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”；甘草為使藥，和中調(diào)藥。

2.3 臨證加減

若瘀血為重，表現(xiàn)為舌暗、舌下絡脈迂曲明顯，予僵蠶、蜂房、土鱉蟲、地龍等蟲類藥及馬鞭草、茜草、矮地茶、穿山龍活血化瘀。若痰濕偏重，表現(xiàn)為舌苔白膩，予蘆根、淡竹葉、車前草、薏苡仁利濕祛濁。若氣陰不足為甚，表現(xiàn)為口干，舌紅，苔燥乏津液，脈細數(shù)，加麥冬，太子參，玄參，知母益氣養(yǎng)陰。若氣虛明顯，表現(xiàn)為乏力、惡風，易汗出，脈遲弱，加黃芪，白術補肺固表；若陽虛明顯，表現(xiàn)為怕冷，四肢不溫，脈沉弱，加桂枝，仙靈脾、細辛溫補陽氣。若咽喉、鼻竅不利，表現(xiàn)為咽干、咽癢、鼻癢、鼻塞明顯，予桔梗、西青果，白芷、辛夷、蒼耳子等利咽通竅。若肝胃之氣上逆，出現(xiàn)惡心，呃逆，納差、食欲不振、腹脹為重的癥狀，常予旋復花、代赭石、焦神曲、雞內(nèi)金等降氣消食。若心悸，煩躁，失眠，脈數(shù)，予龍骨、牡蠣、全蝎、酸棗仁養(yǎng)血安神定悸。

3 驗案舉隅

案1，患者女，37 歲，2022年12月27日就診于我科門診。主訴：新冠感染后咳嗽10d?，F(xiàn)病史：患者新冠感染后咳嗽10d，陣咳，晝夜皆咳，對冷、熱空氣敏感，痰少，口服美普清（鹽酸丙卡特羅口服溶液）效果不明顯，咳嗽仍未緩解，伴納差，腹脹，大便瀉為主，無發(fā)熱、惡寒，反酸、燒心、膚疾等其他不適，未在月經(jīng)期。既往史無特殊。肺部聽診未聞及異常。肺功能檢查及支氣管激發(fā)試驗正常，新冠抗原檢測已轉(zhuǎn)陰性。脈沉，舌質(zhì)暗，苔白。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽，正虛邪戀證。治法：疏風通絡，降氣止咳，兼以健脾止瀉。予新冠咳嗽方加減。方藥：蜜麻黃10g，炒苦杏仁10g，蜜枇杷葉15g，蜜百部10g，炒僵蠶10g，矮地茶10g，蜂房10g，姜厚樸10g，醋雞內(nèi)金30g，焦神曲30g，桔梗10g，炒牛蒡子15g，炒紫蘇子20g，烏梅30g，防風10g，靈芝10g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服?；颊叻?d后咳嗽明顯減輕，1周后癥狀基本消失，隨訪1個月無復作。

按語：患者處于疫病恢復期，表現(xiàn)為風邪留戀、脾虛濕困、絡脈瘀阻之證。肺氣虧虛，風邪留戀，氣道攣急，肺失宣降，故表現(xiàn)為咳嗽，少痰，對冷熱空氣敏感；脾虛濕困，化納失常，故表現(xiàn)為納差，腹脹，腹瀉；絡脈瘀滯，氣機不暢故舌質(zhì)暗，脈沉。針對咳嗽癥狀，運用麻黃、杏仁、牛蒡子、僵蠶、蜂房，疏風通絡解痙止咳。蜜枇杷葉、蜜百部潤肺下氣止咳，蘇子降氣祛痰止咳，桔梗宣肺祛痰，矮地茶清利濕熱、活血化瘀、化痰止咳。針對納差、腹脹、腹瀉癥狀，運用醋雞內(nèi)金、焦神曲健脾助運增進食欲及飯量。厚樸下氣除滿消積，兼取桔梗在《神農(nóng)本草經(jīng)》中主“腹?jié)M”之功效，共治腹脹。取防風之升清燥濕之性，治療脾虛濕盛之泄瀉。疏散風邪同時，兼以扶正，靈芝、烏梅共用，取過敏煎之意。其中靈芝補益五臟之氣，扶正固本。烏梅酸澀收斂、化陰生津，具有斂肺止咳，生津潤燥，澀腸止瀉，疏風之藥與烏梅相配，散斂相合，使得驅(qū)邪而不傷正，收斂而不留邪。

案2，患者女，45 歲，2022年12月27日就診于我科門診。主訴：新冠感染后咳嗽15d?，F(xiàn)病史：新冠感染后咳嗽15d，少痰色白，鼻涕、噴嚏晨起為重，伴見胃脘部似有氣流上逆，后背汗多，乏力，無發(fā)熱、畏寒，反酸、燒心、膚疾等其他不適，未在月經(jīng)期。既往史無特殊。查體：右肺底呼吸音低。外院血常規(guī)、肝腎功、C反應蛋白、胸部CT檢查未見明顯異常。新冠抗原檢測已轉(zhuǎn)陰性5d。舌淡紅苔白脈滑。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽，氣虛風動，胃氣上逆證。治以：益氣固表，降逆止咳，兼以疏風通絡，予新冠咳嗽方加減。具體方藥組成：黃芪60g，生白術10g，蜂房10g，炙麻黃10g，杏仁10g，枇杷葉15g，蜜百部10g，桂枝20g，旋復花15g，生赭石10g，僵蠶10g，蟬蛻10g，矮地茶10g，炙淫羊藿20g，地龍10g，生姜3片。共7劑，水煎服，日1 劑，早晚分服?；颊叻? 周后咳嗽明顯減輕，2 周后癥狀基本消失，1個月后隨訪已康復。

按語：患者處于疫病恢復期。主要表現(xiàn)為氣虛風動，胃氣上逆證。寒邪與風邪相合伏肺，肺失宣降，故咳嗽；肺不布津，肺竅不利，故咳出少量白痰，流涕；晨起陽氣欲振，正邪相爭，故打噴嚏；肺胃之氣皆以降為順，肺脾氣虛則風動，肝、肺氣上升太過，胃失和降，故胃脘部似有氣流上逆；肺脾氣虛，氣不固表，故乏力，后背多汗。痰濕患于內(nèi)，則苔白，脈滑。針對咳嗽癥狀，運用麻黃、杏仁、桂枝、淫羊藿助陽行氣，宣肺止咳。僵蠶、蟬蛻疏風解痙止咳。枇杷葉、百部潤肺下氣止咳。地龍、矮地茶利濕活血止咳。針對后背汗多，乏力癥狀，運用黃芪，白術，補益肺脾之氣，蜂房質(zhì)輕小毒，形似肺體，替代防風，黃芪、白術、蜂房三藥合用，取玉屏風之意，益氣固表止汗。針對似有氣流上逆癥狀，旋復花、代赭石、生姜共用，取旋覆代赭湯之意，旋復花下氣降逆，代赭石鎮(zhèn)攝肝胃之逆，生姜和胃降逆，兼取桂枝平?jīng)_降逆之功。

楊道文教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗及支援方艙臨床經(jīng)驗，認為正虛邪戀是新冠感染后恢復期的重要基礎，主要病因及病理因素為“風痰、濕毒、瘀血”，病機可轉(zhuǎn)歸為“風盛痰阻，濕邪膠著，絡脈瘀滯，肺氣不利”。故可從“風咳”角度，治以疏風止咳、降氣化痰、活血通絡。并總結(jié)出經(jīng)驗方，在緩解恢復期患者咳嗽等諸癥方面作用顯著，其對疫病瘥后的認知及診治經(jīng)驗可為臨床治療新冠感染后咳嗽參考。