基于補腎化瘀法治療子宮內膜息肉經驗

周陳陳，張曉甦

南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院婦科，江蘇南京 210022

子宮內膜息肉（endometrial polyp，EP）是子宮內膜腺體和間質局部過度生長并突出于宮腔形成的良性贅生物，是臨床常見的婦科疾病之一。EP 可見于青春期后任意階段，發(fā)病年齡跨度較大，從育齡期至絕經后均可發(fā)病。有研究顯示，育齡期、圍絕經期及絕經后人群總體患病率為7.8%～34.9%[1]。EP臨床常表現(xiàn)為異常子宮出血、月經不調、不孕等癥狀，影響女性身心健康和生活質量[2]。西醫(yī)治療以宮腔鏡手術、激素類藥物治療為主，但存在術后易復發(fā)、藥物副作用多等問題[3]。張曉甦醫(yī)師認為本病的發(fā)生、發(fā)展與腎虛、血瘀、濕熱密切相關，主張治以活血化瘀、補腎調經，兼顧清利濕熱。遣方用藥以自擬經驗方——“消積調經方”為基礎，臨床收效良好?，F(xiàn)將張曉甦醫(yī)師對EP 的診療經驗總結如下。

1 病因、病機

1.1 腎虛血瘀為主

張曉甦醫(yī)師認為腎虛為本病發(fā)生、發(fā)展的根本?！饵S帝內經》[4]記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。腎為先天之本，氣血之根，在月經的產生中占主導地位。腎氣既盛，天癸泌至，月事以時下；隨腎氣的充盈，月經呈現(xiàn)氣血陰陽消長的節(jié)律變化，陰平陽秘，氣血和調，則經候如常。隨著年齡的增長，腎氣逐漸衰退，月經出現(xiàn)紊亂。根據夏桂成[5]醫(yī)師的補腎調周理論，月經周期可分為經后期、經間期、經前期及行經期四期，四期的循環(huán)往復體現(xiàn)人體的陰陽變化。經后期是陰長陽消的過程，陰長一為使子宮內膜增長恢復，防止月經淋漓不止，二為經間期重陰轉陽的過程積蓄力量。經前期陽長陰消，陰陽變化的過程中，陽長的目的為使子宮內膜充分轉化，進而為受孕提供良好的內環(huán)境，消除經后期殘留的陰濁，陽長至重陽狀態(tài)，經期則至，瘀血隨之排出。腎虛則導致腎陰陽轉化失衡，經期應瀉之瘀血不瀉，積于胞宮不散，出現(xiàn)各種經行紊亂的癥狀。因此張曉甦醫(yī)師治療時尤其注重經前期、行經期及經后期的治療。

1.2 濕熱瘀互結

隨著社會的改變，人們的生活習慣也發(fā)生變化，大多數人久坐多靜，缺乏運動，機體常處于氣血運行滯緩的狀態(tài)?！皻鉃檠畮洝保礆饽苌?、行血、攝血。氣機不調，或氣虛無力推動血行，則血行不暢，致使瘀血內停；或氣虛不能攝血，則血溢脈外，不能歸經，離經止血不能及時排出或消散，則變?yōu)轲鲅?。血水同源，二者互相轉化，互相作用，瘀阻脈絡，則致津液輸布故障，水氣停聚或泛溢為患，即“血不利則為水”[6]。水濕停滯亦阻礙氣血運行，進一步加重血瘀?！梆觥奔仁遣±懋a物，又是本病的致病因素。張曉甦醫(yī)師認為江南地區(qū)多溫熱潮濕，濕熱邪氣侵入機體，與血搏結；或氣滯、血瘀、水停日久，多郁而生熱，致濕、熱、瘀三者互結，進而產生有形之邪，最終導致沖任損傷，阻滯脈絡，胞宮藏泄失職，故見諸多月經失調病證，甚至影響生育。正如清代醫(yī)家何夢瑤在《醫(yī)碥·腫脹》[7]中指出“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結者，有先病血結而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結而水隨蓄者”。揭示了氣、血、水之間的關系，為氣血水同治法提供基礎。

2 治療經驗

張曉甦醫(yī)師認為治療EP 首先分清緩急，急則治其標，緩則療其本，治療方式不拘泥于中醫(yī)，應病證結合，中西互參；其次在臨床治療中以活血化瘀為要，補腎調經為本，注重順應月經周期變化給予治療。張曉甦醫(yī)師認為血與水關系密切，常相互影響，故兼顧清利濕熱治療，臨床收效顯著。

2.1 病證結合，中西互參

張曉甦醫(yī)師認為臨床治療中應緩急有度。EP 臨床常表現(xiàn)為月經量多、經血非時而下等異常子宮出血癥狀，對出血期的患者，首先考慮止血治療，可根據患者情況及意愿選擇中藥、西藥或手術方式。中藥治療中，張曉甦醫(yī)師認為治療崩漏不可一味忌憚炒炭止血藥，可適當使用茜草、蒲黃炭、地榆炭、丹皮炭等藥，但必須注意“血滯經絡”的機理，兼用當歸、川芎等活血之品，止血而不留瘀。出血量多者氣隨血脫，還可加黨參、黃芪、白術等益氣藥，一則健脾氣以攝血，二則益氣以生血，三則補氣以防氣隨血脫更甚。若息肉較大、數量多、伴子宮內膜增生或有惡變傾向者，應首先建議患者行宮腔鏡手術以祛除病灶、排除惡性疾病，同時術前、術后給予中藥輔助治療，術后給予激素類藥物預防復發(fā)；對息肉較小、數量少的患者，可結合補腎調經法予以消積調經方治療，增加息肉隨內膜剝脫的概率，改善臨床癥狀及預防復發(fā)。

2.2 化瘀為要，補腎為本

瘀血不去，新血難生。張曉甦醫(yī)師認為只有除盡舊瘀，才能達到全方位的新生，故治療原則以活血化瘀為要點，結合女性生理及陰陽氣血的變化，以補腎調經為本病的根本。

月經期的特點為“泄而不藏”，張曉甦醫(yī)師認為此階段是治療EP 的絕佳窗口期，主張活血化瘀以達到藥物性刮宮的目的，促使息肉隨子宮內膜脫落。若月經量多、經期淋漓不凈者，于經期后半段用蒲黃炭、茜草等化瘀止血藥物縮短經期，控制經量。經后期是陰長陽消的過程，張曉甦醫(yī)師以消積調經方合歸芍地黃湯為基礎加減治療，化瘀消積的同時滋陰養(yǎng)血，為經間期陰陽順利轉化做準備。藥用紅花6g、當歸10g、川芎9g、三棱12g、制鱉甲10g、雞血藤12g、蒲公英12g、生薏苡仁10g、生黃芪12g、白術10g、懷山藥10g。滋陰藥物多滋膩礙胃，加入陳皮、雞內金等以助脾胃運化。經間期重陰轉陽，氤氳之時，應理氣活血，通經促排，方用消積調經方合補腎促排卵湯加減。方藥組成：當歸10g、赤芍10g、白芍10g、山萸肉10g、續(xù)斷10g、川芎10g、紅花6g、丹參9g、郁金9g、陳皮6g、茺蔚子10g、紫石英10g、鹿角霜10g。其中當歸、赤白芍、山萸肉、續(xù)斷補益肝腎，養(yǎng)育卵子；川芎、紅花、丹參、茺蔚子活血化瘀，一則消除癥積，二則促進卵子排出；紫石英、鹿角霜補腎溫陽為經前期陽長階段奠定基礎。經前期陽長陰消，只有達到“重陽”的水平，月經才能順利來潮。在此期，張曉甦醫(yī)師治在補腎助陽，保證重陽轉陰順利，排出經血。方用山萸肉10g、菟絲子10g、淫羊藿10g、巴戟天10g、當歸10g、川芎10g、赤芍10g、紅花6g、鬼箭羽10g、石見穿10g、茯苓10g、澤蘭10g、薏苡仁10g、柴胡10g、郁金10g。其中淫羊藿、山萸肉、巴戟天等溫藥扶助陽長；當歸、川芎、赤芍、石見穿、鬼箭羽等活血化瘀，散結消積。EP 患者經前期常有浮腫、下腹部下墜沉重感等表現(xiàn)，張曉甦醫(yī)師認為病因、病機為腎陽不足，不能溫化水濕而致。遂在助陽的基礎上加茯苓、澤蘭、薏苡仁以利水消腫；經前后半期重陽延續(xù)，升降運動趨緩，以沖任氣血偏盛、心肝氣火偏旺為特點，治療上需兼顧理氣，常加用柴胡、郁金、蓮子、薄荷等藥。一是為行經期做準備，調暢氣血，使月經來潮順暢；二是為緩解經前期心肝氣郁火旺的癥狀。

2.3 清利為輔，氣血水同治

張曉甦醫(yī)師認為結合本病的病因、病機及病程發(fā)展，在活血化瘀、補腎調經的基礎上，需兼顧清利之法，清瘀熱、利水濕、行氣滯，以改善機體內環(huán)境，預防疾病進一步發(fā)展?！堆C論》[8]記載“女子主血，故血從水化而為經……凡調血，先須調水”，且提倡原是水病累血者，治水即是治血。張曉甦醫(yī)師常在方中加薏苡仁、澤蘭、澤瀉等滲濕利水藥，祛除瘀滯之水濕，加入蒲公英、黃柏等藥清下焦之濕熱。EP 兼有體型肥胖者，脾氣虛弱，不能運化水濕，痰濕內生，以陳皮、半夏、白術、茯苓等健脾理氣燥濕。EP 患者多見于中青年女性，張曉甦醫(yī)師認為，此年齡段患者或壓力過大，或瑣事擾心，或郁郁難歡，每使肝氣郁而不達，血瘀兼有氣滯，故加入香附、柴胡、郁金等藥疏肝理氣，調暢全身氣機。此外，對EP 患者術后的治療，張曉甦醫(yī)師認為手術重在祛除局部病灶，緩解臨床癥狀，而無法改善息肉形成的內環(huán)境，因而術后息肉復發(fā)率高。《景岳全書·婦人規(guī)下》[9]提及“憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行……則留滯日積而漸以成癥矣”。癥瘕既除，加之術中金刃損傷氣血，因此術后用藥以補腎健脾為主，在補腎消積的基礎上常加入黨參、黃芪、白術、山藥以健脾理氣；焦山楂、雞內金、木香、砂仁等助脾胃運化。

2.4 經驗方

消積調經方是張曉甦醫(yī)師在其師高淑華醫(yī)師的名方“消積沖劑”的基礎上，結合臨床經驗化裁而來。全方由赤芍12g、紅花6g、當歸10g、川芎10g、三棱12g、莪術12g、蒲公英10g、生薏苡仁15g、雞血藤10g、益母草10g、澤蘭10g、山萸肉10g、黃芪15g 組成。本方以赤芍、紅花為君，重在活血化瘀，兩藥入肝經走小腹，可去頑固之瘀血；三棱、莪術、當歸、川芎為臣藥，均為氣血兩分之藥，行氣以助君藥破血祛瘀；生薏苡仁、蒲公英為佐藥，健脾利濕、清熱解毒；益母草、澤蘭活血通經利水，祛瘀而不傷正；雞血藤善治“婦人經血不調”，溫而不烈，活血補血，還可通絡止痛[10]；山藥補益脾腎，滋養(yǎng)先后天之本；生黃芪益氣健脾，推動氣血運行，提高機體免疫功能。諸藥合用，氣血水同治，共奏活血化瘀、補腎調經、清利濕熱之功。

3 典型醫(yī)案

患者，30 歲，2022年6月22日初診。主訴發(fā)現(xiàn)宮內異?；芈? 個月。2022年4月25日體檢行B超檢查示：子宮內膜厚度0.8cm，回聲不均，內見兩個稍高回聲區(qū)，其中一個大小約0.8cm×0.5cm，息肉可能。未行治療。患者平素月經規(guī)律，7/30～32d，經量多，色紅，血塊（+），無痛經。末次月經：6月14日至6月20日，經量較常偏多，整個周期約需30 片衛(wèi)生巾，色質同前?？滔拢航浿艿?d，無陰道流血，偶有小腹墜脹感，帶下量中，色偏黃，無明顯異味及外陰瘙癢，納寐可，小便正常，大便黏。舌質紫黯，苔黃膩，脈澀。就診后予復查子宮+附件B 超示：宮內膜約0.7cm，仍見2 個稍高回聲區(qū)，較大者0.8cm×0.8cm，提示息肉可能。辨為癥瘕，證屬濕熱瘀阻。處方：赤芍12g，紅花6g，全當歸10g，川芎10g，三棱12g，莪術12g，蒲公英10g，生薏苡仁15g，黃柏10g，雞血藤10g，澤蘭10g，制鱉甲10g，熟地黃10g，菟絲子10g，山萸肉10g，生黃芪15g。10 劑，代煎，口服，2 次/d。

7月6日二診?；颊叻兴幒鬅o不適癥狀，1 周前可見拉絲狀帶下，納寐可，二便調?？滔拢航浿艿?2d，舌質紫黯，苔黃膩稍改善，脈澀。處方：赤芍12g，紅花6g，當歸10g，川芎10g，三棱12g，莪術12g，雞血藤12g，生黃芪20g，山慈菇10g，生薏苡仁10g，黃柏10g，山萸肉10g，菟絲子10g，淫羊藿10g，香附10g。10 劑，代煎，口服，2 次/d。

7月18日三診。服中藥后7月15日月經來潮，量稍多，用15 片衛(wèi)生巾，色紅，夾血塊，輕微腹部墜脹，易覺疲勞、困倦。舌淡紫，苔薄白，脈澀。處方：生黃芪20g，太子參10g，炒白術10g，炒白芍10g，淮山藥10g，蒲黃炭10g，茜草12g，荊芥炭9g，煅牡蠣10g，仙鶴草10g，鹿銜草10g，牡丹皮炭10g，阿膠珠10g。5 劑，代煎，口服，2 次/d。

7月23日四診。末次月經：7月15日至7月20日，服中藥后此次經量較前減少約1/3，＜20 片衛(wèi)生巾，色紅，仍有血塊，小腹墜脹不適明顯緩解。繼予消積調經方聯(lián)合補腎調經法治療3 個月。9月23日至南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院復查B 超示宮內膜厚約0.7cm，回聲均勻，居中，未見息肉。

按語：此患者為中青年事業(yè)女性，自訴平時工作忙碌，三餐不規(guī)律且依賴速食及冷飲。久則傷及脾胃，脾氣虧虛，氣虛則血行無力，血瘀阻滯，新血不能歸經，則見月經量多，氣滯血瘀日久，郁而化熱，加之脾虛不能運化水濕，導致濕熱瘀阻，大便黏滯、小腹下墜感、舌質紫黯、脈澀等均可佐證?；颊?022年4月行B 超檢查示多發(fā)EP，直徑＜1cm，結合患者意愿予中藥治療，初診經后期給予消積調經方合歸芍地黃湯加減，化瘀消積，滋陰養(yǎng)血，且患者有濕熱之征，予蒲公英、薏苡仁、黃柏祛除瘀阻日久而生的濕熱。二診經前期化瘀消積需補腎助陽，予加大生黃芪用量，加淫羊藿、山萸肉、菟絲子，益氣助陽，使陽長順利，內膜得以充分轉化；并予香附疏肝理氣。三診行經期后半程，患者月經量多，給予化瘀止血，滋陰養(yǎng)血治療，予黃芪、太子參、白術健脾益氣攝血；蒲黃炭、荊芥炭、煅牡蠣、仙鶴草、鹿銜草等化瘀止血；當歸、白芍、熟地黃、茜草滋陰養(yǎng)血，調經止血。用藥后經量較前明顯減少。遂予活血化瘀、補腎調經之法治療3 個月，復查B 超見息肉消失。

4 結語

近年來，EP 的發(fā)病率逐年上升，嚴重影響患者的身心健康。西醫(yī)常采用手術治療，雖可直接祛除病灶，但易損傷子宮內膜，且術后復發(fā)率較高。張曉甦醫(yī)師認為本病虛實夾雜，以腎虛為本，濕熱瘀阻為標，治療以活血化瘀為要，補腎調經為本，兼顧清利濕熱。婦女由于經、孕、產、乳數累于腎，若平素飲食失度，起居不慎，或外感風寒，或邪熱內擾，均易損傷腎氣，引起機體功能失調，故顧護腎氣為其根本。邪氣趁虛侵入機體，與血搏結而成瘀，瘀血阻滯胞宮、脈絡，日久影響津液輸布，況郁而化火，易導致濕、熱、瘀三者互結，故活血化瘀為要，且需兼顧清利濕熱。未病先防，聯(lián)合補氣、行氣、利水之法，以固本、防復。