肺多形性癌診治的研究進(jìn)展

夏菁，趙莉婷，顧超，李娜，曹林峰，應(yīng)櫻，陶峰

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)嘉興學(xué)院聯(lián)培基地，浙江杭州 310053；2.嘉興市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江嘉興 314000

肺多形性癌（pulmonary pleomorphic carcinoma，PPC）是一種罕見(jiàn)的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC），其在肺癌中所占比例不足1%。PPC 是肺肉瘤樣癌亞型之一，世界衛(wèi)生組織將其定義為低分化的NSCLC，其特征為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或大細(xì)胞癌中包含至少10%的梭形細(xì)胞和（或）巨細(xì)胞，或只含有梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞。PPC 具有侵襲程度高、晚期進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，但目前尚無(wú)明確的治療標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)PPC 的臨床特征、組織病理、分子病理及現(xiàn)有的治療方法等進(jìn)行綜述，為該疾病的臨床診療提供理論依據(jù)。

1 流行病學(xué)和臨床特征

PPC 的發(fā)病率極低，在肺癌中所占比例不足1%，且存在種族和地區(qū)差異，好發(fā)于白種人群[1-2]。研究顯示，PPC 的平均發(fā)病年齡為60 歲左右，多見(jiàn)于男性和長(zhǎng)期重度吸煙者[3-5]。PPC 的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者多表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、胸悶、胸痛、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，少數(shù)病例出現(xiàn)較為罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，如顏面浮腫、腺性膀胱炎、分泌β-人絨毛膜促性腺激素等[6-8]。

2 病理學(xué)

PPC 是肺肉瘤樣癌亞型之一，其病理特征是鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或大細(xì)胞癌中包含至少10%的梭形細(xì)胞和（或）巨細(xì)胞，或只包含梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞。PPC 以周圍型較為多見(jiàn)，好發(fā)于右肺上葉。研究表明，病變發(fā)生于右肺患者的總生存期高于左肺患者，肺葉病變患者較主支氣管病變患者的預(yù)后要好[9]。PPC 的腫瘤體積一般較NSCLC 大，大多為圓形或橢圓形分葉狀腫塊[7]。大多數(shù)PPC 表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞的侵襲性生長(zhǎng)，可侵犯胸膜壁層、胸壁和血管，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)，血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可影響患者的總生存期[10]。一項(xiàng)回顧性研究表明，PPC 患者的腫瘤體積大、分化程度低，腫瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間較NSCLC 短[2]。在1 例由上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化引起的伴有惡性特征的PPC 病例報(bào)道中，上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化可能導(dǎo)致臨床侵襲過(guò)程[11]。Kojima 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，致癌基因PIK3CA 突變的PPC 患者的術(shù)后總生存期較短，抑制其相關(guān)通路可改善患者預(yù)后。

3 治療

PPC 患者通常對(duì)化療和放療均有耐藥性，目前PPC 的治療方法主要有以下幾種。

3.1 手術(shù)治療

PPC 的最佳治療手段是手術(shù)治療，但諸多因素可影響患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率和生存率等。陳雷[13]發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤分期越早，其預(yù)后越好，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)影響患者的預(yù)后。Iijima 等[14]發(fā)現(xiàn)具有腺癌成分和淋巴結(jié)N2 病理狀態(tài)的PPC 患者較正?；颊吒鐝?fù)發(fā)、生存率更低，預(yù)后較差。因此，PPC 患者應(yīng)早診斷、早治療，以改善其預(yù)后，提高生存率。

3.2 分子靶向治療

表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、間變性淋巴瘤激酶及c-ros 原癌基因1（c-ros oncogene 1，ROS1）驅(qū)動(dòng)基因突變類型在NSCLC 中較為常見(jiàn)。PPC 患者常缺乏上述可發(fā)揮作用的驅(qū)動(dòng)基因突變；如患者存在驅(qū)動(dòng)基因突變，可考慮行分子靶向治療[15]。Kano 等[16]研究表明奧希替尼對(duì)伴有EGFR 突變的PPC 患者的療效確切，且其療效取決于EGFR 突變基因?qū)δ[瘤的依賴程度。因此，分子靶向治療對(duì)驅(qū)動(dòng)基因突變的PPC 患者具有一定作用，但因病例數(shù)較少，具體機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步深入研究。

3.3 免疫治療

多項(xiàng)研究證實(shí)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑可用于PPC患者的治療，可改善預(yù)后[17-19]。針對(duì)程序性死亡蛋白1/程序性死亡受體配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1），PPC 的免疫治療主要通過(guò)激活T 細(xì)胞殺死腫瘤細(xì)胞。Kanazu 等[20]回顧性分析3 例使用納武利尤單抗治療的PPC 患者，患者的PD-L1 均高度表達(dá)，2 例患者的癥狀部分緩解且無(wú)進(jìn)展生存期長(zhǎng)，1例患者出現(xiàn)腦和骨轉(zhuǎn)移，其疾病進(jìn)展可能與腫瘤異質(zhì)性有關(guān)。Oguri 等[21]報(bào)告1 例經(jīng)阿替利珠單抗治療后發(fā)生超進(jìn)展性疾?。╤yperprogressive disease，HPD）的PPC 患者，其PD-L1 高表達(dá)且伴EGFR L858R 突變，阿替利珠單抗作為第四線治療后出現(xiàn)HPD。研究認(rèn)為HPD 可能與腫瘤中FoxP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞高度增殖有關(guān)，但該病例無(wú)法確認(rèn)FoxP3+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的存在[22]。雖然免疫治療對(duì)PD-L1 高表達(dá)的PPC 患者是有效的，但有少數(shù)患者在治療中出現(xiàn)疾病進(jìn)展，提示在PPC 免疫治療期間，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)更多可預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的生物標(biāo)志物，從而預(yù)防疾病進(jìn)展。

3.4 免疫治療聯(lián)合其他治療

鉑類藥物化療是NSCLC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，帕博利珠單抗是肺癌免疫治療藥物之一。1 例接受帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑化療的PPC 患者的研究顯示，該方案具有潛在療效，提示聯(lián)合治療可能是治療PPC 的關(guān)鍵[23]。另有研究報(bào)道使用帕博利珠單抗治療后聯(lián)合放療、免疫治療聯(lián)合抗血管生成藥物治療及經(jīng)多學(xué)科治療的相關(guān)病例，這些病例同樣顯示出良好的臨床反應(yīng)[24-26]。

4 總結(jié)與展望

PPC 是一種罕見(jiàn)的、高侵襲性的NSCLC，好發(fā)于老年吸煙男性，患者的5年生存率低。PPC 的臨床診斷主要依據(jù)病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)分析。PPC 的治療方式與其他NSCLC 相似，多以手術(shù)切除為主。分子靶向治療和免疫治療對(duì)存在驅(qū)動(dòng)基因突變及PD-L1 高表達(dá)的患者療效確切，可改善預(yù)后。在免疫治療期間，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行基因檢測(cè)，預(yù)防HPD 的發(fā)生。聯(lián)合治療亦顯示出潛在的療效。但針對(duì)不同組織病理、不同分期、不同驅(qū)動(dòng)基因突變、不同腫瘤負(fù)荷的PPC 患者，如何選擇最合適的治療方法尚無(wú)共識(shí)，這是PPC 的重點(diǎn)研究方向之一。