瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼麻醉方案在燒傷患者清創(chuàng)植皮手術(shù)中的效果

【摘要】目的 分析瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼麻醉方案在燒傷患者清創(chuàng)植皮手術(shù)中的效果。方法 選取2022年7月至2023年3月在淄博市第六人民醫(yī)院治療的燒傷清創(chuàng)植皮手術(shù)患者80例作為研究對象，將患者分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），對照組實施舒芬太尼麻醉，觀察組在實施舒芬太尼麻醉方案的基礎上聯(lián)合瑞馬唑治療。分析兩種治療方式對麻醉效果、手術(shù)后的疼痛評分變化、應激反應指標水平及鎮(zhèn)痛期間的不良反應的影響。結(jié)果 觀察組睫毛反射消失時間、清醒時間均短于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后2 h，兩組間的視覺模擬評分（VAS）得分沒有統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05），術(shù)后48 h觀察組與對照組相比VAS得分較低（Plt;0.05）。術(shù)后2 h，兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術(shù)后48 h觀察組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者鎮(zhèn)痛期間的不良反應發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼麻醉可顯著降低患者清創(chuàng)植皮手術(shù)疼痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，安全有效，值得臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】瑞馬唑侖；舒芬太尼麻醉；燒傷；植皮手術(shù)

中圖分類號：R751.05 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.16.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.014

清創(chuàng)植皮術(shù)是去除燒傷壞死組織和封閉創(chuàng)面的主要方法，目前臨床上多以全身麻醉（簡稱全麻）為主，然而在清醒狀態(tài)下，由于燒傷疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、氣管拔管等因素的影響，患者在清醒狀態(tài)下極易產(chǎn)生煩躁的情緒，從而引起創(chuàng)面開裂、出血、脫落等并發(fā)癥，嚴重時可引起患者的身體損傷和呼吸循環(huán)障礙，對患者創(chuàng)傷的預后極為不利[1]。重度燒傷患者常因大范圍的皮膚損傷導致傷口感染，極易引發(fā)敗血癥，故要盡早采取清創(chuàng)、切痂、植皮等措施來保護傷口，但由于燒傷患者常伴隨著肺損傷、肺部感染等肺部并發(fā)癥和體內(nèi)代謝紊亂、體液流失、肝腎功能不全等問題，如何合理選用合適的麻醉劑，既可減輕患者體內(nèi)環(huán)境和器官的損傷，又可促進患者的呼吸功能，是目前臨床上亟待解決的問題[2]。舒芬太尼是一種常用的鎮(zhèn)痛藥物，但隨著其用量的增加，副作用也隨之增加，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等[3]。瑞馬唑侖是一種新的苯二氮肼類抗腫瘤藥，其起效快、代謝快，其代謝物不含任何藥理作用，對呼吸和循環(huán)的干擾較少[4]。本次研究對患者應用舒芬太尼麻醉的基礎上聯(lián)合瑞馬唑侖對患者進行干預，評估聯(lián)合應用對燒傷患者的安全性和有效性，以期為鎮(zhèn)靜新藥用于燒傷患者手術(shù)麻醉提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7月至2023年3月在淄博市第六人民醫(yī)院治療的燒傷清創(chuàng)植皮手術(shù)患者80例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本項試驗通過淄博市第六人民醫(yī)院的醫(yī)學倫理委員會的審核?；颊吆炇鹬橥鈺＜{入標準：①診斷為Ⅱ～Ⅲ度燒傷者[5]；②燒傷面積小于15%。③對外科手術(shù)有一定的耐受力。排除標準：①手術(shù)前有高血壓、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)等基礎疾病的患者；②臨床表現(xiàn)為肝臟和腎臟有損害的患者；③1個月以內(nèi)每天服藥或連續(xù)服藥3個月以內(nèi)間斷服藥；④對苯二氮?類藥物、阿片類、納洛酮、氟馬西尼等藥物及藥物成分有過敏反應或禁忌證的患者；⑤身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥40 kg/m2或≤18 kg/m2。

1.2 治療方法 全部病例在手術(shù)前均保持8 h禁食、6 h禁水，在手術(shù)前囑患者禁止使用其他的藥物。患者入室后，常規(guī)開放外周靜脈，監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度，以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。對照組實施舒芬太尼麻醉。按照0.1 μg/kg劑量靜脈推注舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：1 mL∶50 μg），2 min后推注丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：20 mg/kg）1～3 mg/kg，術(shù)中根據(jù)BIS值追加丙泊酚0.3～0.5 mg/kg。觀察組在實施舒芬太尼麻醉方案的基礎上聯(lián)合瑞馬唑治療。舒芬太尼注射液0.1 μg/kg靜脈滴注，2 min后給藥0.1～0.3 mg/kg的苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福制藥有限公司，國藥準字H20227087，規(guī)格：25 mg/kg），術(shù)中按BIS數(shù)值加瑞馬唑侖0.03～0.05 mg/kg。在使用藥物的具體劑量時，要將心率和平均動脈壓保持在基礎值的10%之內(nèi)，將術(shù)中 BIS值保持在40～60之間。如果出現(xiàn)低血壓，則使用去氧腎上腺素（深圳沃蘭德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20033866，規(guī)格：1 mL∶10 mg）30 μg，當血壓上升的時候，就會使麻醉程度更深；當心率變得更快時，就需要在手術(shù)過程中將患者的生命體征保持穩(wěn)定，繼續(xù)進行鼻導管吸氧；當SpO2lt;90.0%時，就需要使用面罩加壓給氧的方式正壓通氣。

1.3 觀察指標 ①麻醉安全性和有效性評價[6]：觀察兩組患者眼睫毛反射消失的時間和術(shù)后清醒的時間。自使用舒芬太尼或瑞馬唑侖起至睫毛反射完全消失時結(jié)束，術(shù)后清醒時間從鏡檢結(jié)束至患者警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S評分）為5分時結(jié)束。②疼痛評分變化[7]：觀察和記錄兩組術(shù)后2 h、48 h的視覺模擬（VAS）評分。VAS評分為0～10分，評分越高，疼痛程度越重。③應激反應指標水平[8]：術(shù)后2、48 h通過Ramsay鎮(zhèn)靜分進行鎮(zhèn)靜評價。總得分6分，評分愈高愈好。1～3的分數(shù)屬于清醒狀態(tài)，4～6的分數(shù)屬于睡眠狀態(tài)。焦慮、煩躁記1分；合作、安靜、有方向感得2分；患者若能做出正確的指示得3分；困倦、對外界刺激敏感4分；在受到刺激后，出現(xiàn)昏昏欲睡的情況，記5分；如果患者對任何的刺激都沒有任何的反應則是6分。④鎮(zhèn)痛期間的不良反應：術(shù)后不良反應主要為有無惡心、嘔吐、呼吸受限、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以 [例（%）] 表示，行χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉安全性和有效性評價比較 觀察組睫毛反射消失時間、清醒時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），表2。

2.2 兩組患者疼痛評分變化比較 術(shù)后2 h，兩組患者間的VAS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術(shù)后48 h觀察組與對照組相比VAS得分較低，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 兩組患者應激反應指標水平比較 術(shù)后2 h，兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術(shù)后48 h觀察組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛期間的不良反應發(fā)生率比較 觀察組患者鎮(zhèn)痛期間的不良反應發(fā)生率1例（2.5%）低于對照組8例（20.0%），差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

與其他的手術(shù)不同，燒傷患者需要進行清潔瘢痕、植皮等工作，在手術(shù)過程中將對患者傷口進行二次處理，該階段患者需要承受較大的痛苦，造成了患者在治療的過程中，很容易產(chǎn)生煩躁、不配合等現(xiàn)象，從而對傷口的愈合造成了很大的阻礙[9]。燒傷患者的特殊病理生理學特征是體內(nèi)高代謝壓力，以心率加快、血壓升高為主，但因傷口滲血，導致體內(nèi)有效血流量減少，導致全身靜脈注射后心率、血壓急劇下降[10]。所以，對于燙傷患者，選用同樣有效、安全的鎮(zhèn)靜劑，并維持正常的血壓，對燙傷患者的麻醉處理更為有利。

目前，臨床上常將異丙酚或咪唑安定與舒芬太尼聯(lián)合用于燒傷患者的清創(chuàng)植皮術(shù)。然而，丙泊酚對心臟、呼吸等有顯著的抑制，而咪達唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果差，在沒有阿片類鎮(zhèn)痛藥物輔助的情況下，很難實現(xiàn)預期的全麻深度。因而，人們對更好的靜脈麻醉劑的期望越來越高。瑞馬唑侖是一種具有快速起效、半衰期短、對血流動力學無明顯影響、可用于全麻誘導和維持等多項優(yōu)點的新型超短效苯二氮?類藥物，具有良好的臨床療效[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖治療燙傷和植皮術(shù)，觀察組患者的睫毛反射消失時間和清醒時間較對照組明顯縮短。瑞馬唑侖的藥理學特征表明，瑞馬唑侖在體內(nèi)能被組織酯酶迅速分解為非活性的代謝物，具有使鎮(zhèn)靜效應快速消除的特點，具有恢復速度快、醒來速度快、鎮(zhèn)靜效果好等優(yōu)點[12]。

舒芬太尼為芬太尼N-4噻吩基衍生物，具有較高的選擇性，具有較好的鎮(zhèn)痛活性，是芬太尼的5～10倍，可通過細胞膜、血-腦脊液等多個層面，是最具臨床應用價值的阿片類鎮(zhèn)痛藥[13]。然而，由于長期服用，常出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用，在某種程度上制約了其在臨床上的應用。俞曉東等[14]在前期工作中發(fā)現(xiàn)，與單純使用舒芬太尼相比，舒芬太尼與雷米唑安定聯(lián)合使用對胸外科術(shù)后疼痛有更好的止痛作用，并可降低舒芬太尼的使用劑量，減輕副作用。葛松韜等[15]前期工作已證明，瑞馬唑侖能降低舒芬太尼在脊髓腫瘤患者手術(shù)中的使用，提高患者的止痛療效，并能改善患者的抑郁癥狀。研究結(jié)果顯示：術(shù)后48 h觀察組與對照組相比VAS得分較低，術(shù)后48 h觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，提示瑞馬唑侖輔助舒芬太尼應用于燒傷清創(chuàng)植皮手術(shù)中患者具備較好的應用效果，能夠有效降低患者疼痛評分，提高鎮(zhèn)靜效果。甲苯磺酸瑞馬唑侖是咪唑安定的一個衍生物，結(jié)合γ-氨基丁酸A型受體，對神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜、順行性遺忘等功能，其代謝產(chǎn)物唑侖丙酸不具有任何藥理活性，且具有起效快、代謝快、對血流動力學不敏感、長時間不積累等特點。研究結(jié)果顯示：觀察組患者鎮(zhèn)痛期間的不良反應發(fā)生率低于對照組，提示瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼麻醉方案能夠有效降低患者鎮(zhèn)痛期間的不良反應發(fā)生率。

綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼麻醉可顯著降低患者清創(chuàng)植皮手術(shù)疼痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，安全有效，值得臨床應用。

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