經(jīng)皮組織氧分壓/二氧化碳分壓聯(lián)合氧負(fù)荷實(shí)驗(yàn)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者組織灌注及預(yù)后評(píng)估

【摘要】目的 探討經(jīng)皮組織氧分壓/經(jīng)皮組織二氧化碳分壓（PtcO2/PtcCO2）聯(lián)合氧負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（OCT）評(píng)估創(chuàng)傷失血性休克患者組織灌注及預(yù)后價(jià)值。方法 選取2022年1月至12月儋州市人民醫(yī)院收治的75例失血性休克患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。所有患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，在液體復(fù)蘇0 h、6 h、12 h、24 h進(jìn)行OCT檢查與PtcCO2/PtcCO2檢測(cè)，比較相關(guān)指標(biāo)情況。結(jié)果 液體復(fù)蘇治療24 h后，患者心率（HR）水平低于0、6、12 h，平均動(dòng)脈壓（MAP）水平高于0、6、12 h（均Plt;0.05）。液體復(fù)蘇24 h后，患者中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）水平高于0、6、12 h，乳酸（Lac）水平低于0、6、12 h（均Plt;0.05）。液體復(fù)蘇24 h后，患者PtcO2、PtcO2指數(shù)、二氧化碳分壓差（CO2gap）水平高于0、6、12 h，PtcCO2水平低于0、6、12 h（均Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，液體復(fù)蘇治療2 h和24 h，PtcO2/PtcCO2聯(lián)合OCT對(duì)評(píng)估患者預(yù)后的準(zhǔn)確性更高（Plt;0.05）。結(jié)論 PtcCO2/PtcCO2聯(lián)合OCT對(duì)創(chuàng)傷失血性休克組織灌注及預(yù)后評(píng)估滿意，應(yīng)用價(jià)值突出。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮組織氧分壓；經(jīng)皮組織二氧化碳分壓；氧負(fù)荷實(shí)驗(yàn)；創(chuàng)傷失血性休克；組織灌注；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R541.6+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.13.0116.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.038

創(chuàng)傷是一種公共危害事件，因創(chuàng)傷所致病死率占據(jù)疾病死亡譜第三位，僅次于腫瘤及心腦血管疾病[1]。創(chuàng)傷失血性休克的早期死亡率高，其中休克的本質(zhì)主要是組織細(xì)胞缺氧，因此評(píng)估相應(yīng)氧指標(biāo)水平十分重要。測(cè)定動(dòng)脈血乳酸、靜脈血氧飽和度及消化道pH值是間接評(píng)價(jià)微循環(huán)的一種指標(biāo)，而動(dòng)脈血乳酸水平測(cè)定屬于常用方法，休克期間血流動(dòng)力學(xué)、間接微循環(huán)指標(biāo)往往無(wú)法反映組織缺氧情況及組織灌注情況，需要選擇更具敏感性的指標(biāo)[2]。研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者經(jīng)皮組織氧分壓（PtcO2）水平降低，而經(jīng)皮組織二氧化碳分壓（PtcCO2）水平升高[3]。經(jīng)皮氧負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（OCT）主要是短時(shí)間增加吸氧濃度，增加全身氧輸送，根據(jù)氧負(fù)荷實(shí)驗(yàn)觀察PtcO2、PtcCO2增氧后差值，可判定組織氧代謝情況，所以監(jiān)測(cè)OCT能評(píng)估局部皮膚灌注及氧代謝狀態(tài)。本研究分析監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷失血性休克患者液體復(fù)蘇過程PtcO2/PtcCO2及OCT指標(biāo)情況，以了解局部組織灌注流量變化與缺氧代謝情況，探討創(chuàng)傷失血性休克監(jiān)測(cè)局部組織灌注對(duì)于判斷休克者液體復(fù)蘇療效及預(yù)后價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至12月儋州市人民醫(yī)院收治的75例失血性休克患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。所有患者中男性43例，女性32例；年齡30～71歲，平均年齡（48.21±3.26）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故31例，高空墜落23例，外力擊打14例，其他7例；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分[4]34～51分，平均APACHE Ⅱ（43.01±1.58）分；28 d內(nèi)病死例數(shù)7例，病死率為9.33%。本研究經(jīng)儋州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)》[5]中創(chuàng)傷失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下②、③、④項(xiàng)中2項(xiàng)，或⑤、⑥、⑦項(xiàng)中1項(xiàng)，即可診斷為創(chuàng)傷失血性休克，①有導(dǎo)致大出血的創(chuàng)傷者，如道路交通傷等；②意識(shí)改變者，如煩燥不安或神志淡漠、昏迷等；③脈搏細(xì)速，gt;100次/min或不能觸及，休克指數(shù)gt;1.0；④皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性（指壓后再充盈時(shí)間gt;2 s），皮膚可見花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量lt;30 mL/h 或無(wú)尿；⑤收縮壓lt;80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑥脈壓差lt;20 mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥18歲；③引起失血性休克時(shí)間在創(chuàng)傷發(fā)生后24 h內(nèi)；④具有良好的溝通交流能力，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在非創(chuàng)傷失血引起休克者；②前胸部位存在皮膚破潰情況者；③對(duì)置入電極存在禁忌者。

1.2 研究方法 所有的患者均參照《創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范》[1]進(jìn)行治療，液體復(fù)蘇可允許低壓復(fù)蘇，徹底止血借助常規(guī)復(fù)蘇液體進(jìn)行復(fù)蘇，積極預(yù)防及處理致死三聯(lián)征，采用血管活性藥物或者根據(jù)病因予以對(duì)癥綜合治療。此外監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓。OCT檢查：待PtcO2讀數(shù)逐步穩(wěn)定后，記錄基礎(chǔ)PtcO2，然后增加吸入氧濃度至100%，并同時(shí)記錄增氧10 min后PtcO2的數(shù)值，OCT=增氧后PtcO2-增氧前PtcO2。PtcO2/PtcCO2檢測(cè)：①使用聯(lián)合探測(cè)電極測(cè)定PtcO2/PtcCO2，電極溫度設(shè)置為44 ℃；取傳感器，將探頭與傳感器相連，放在機(jī)器指定位置進(jìn)行校零；②患者準(zhǔn)備：選擇前胸第二肋間皮膚菲薄處為探測(cè)器測(cè)定部位，局部無(wú)瘢痕及色素沉著；安置探測(cè)器前以70%乙醇擦拭清潔皮膚，再將專用卡環(huán)固定于皮膚表面；③連接傳感器：將卡環(huán)內(nèi)放入導(dǎo)聯(lián)液，排盡空氣，將傳感器粘貼于患者皮膚；④結(jié)果讀?。壕植考訜崞胶?5～20 min，待PtcO2/PtcCO2讀數(shù)逐步穩(wěn)定后（5 min內(nèi)波動(dòng)lt;5 mmHg），記錄PtcO2/PtcCO2；采用血?dú)馍治鰞x（美國(guó)GE，型號(hào)：Mpremier3000）測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），計(jì)算PtcO2指數(shù)（PtcO2/PaO2）和二氧化碳分壓差（CO2gap）（CO2gap=PtcCO2-PaCO2）。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較患者液體復(fù)蘇治療不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用動(dòng)態(tài)心電圖儀（上海聚慕醫(yī)療，型號(hào)：tlc6000）檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]水平。②比較患者液體復(fù)蘇治療不同時(shí)間氧代謝及全身組織代謝指標(biāo)。采用血?dú)馍治鰞x檢測(cè)氧代謝及全身組織代謝指標(biāo)[中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸（Lac）]水平。③比較患者液體復(fù)蘇治療不同時(shí)間局部皮膚灌注指標(biāo)。局部皮膚灌注指標(biāo)包括PtcO2、PtcCO2、PtcO2指數(shù)及CO2gap。④分析PtcO2指數(shù)、OCT對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。評(píng)估價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，以曲線下面積（AUC）gt;0.75為準(zhǔn)確性高。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者液體復(fù)蘇治療不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 液體復(fù)蘇治療24 h后，患者HR水平低于0、6、12 h，MAP水平高于0、6、12 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 患者液體復(fù)蘇治療不同時(shí)間氧代謝及全身組織代謝指標(biāo)比較 液體復(fù)蘇24 h后，患者ScvO2水平高于0、6、12 h，Lac水平低于0、6、12 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 患者液體復(fù)蘇治療不同時(shí)間局部皮膚灌注指標(biāo)比較 液體復(fù)蘇24 h后，患者PtcO2、PtcO2指數(shù)、CO2gap水平高于0、6、12 h，PtcCO2水平低于0、6、12 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 PtcO2/PtcCO2、OCT對(duì)患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值分析 液體復(fù)蘇治療2 h和24 h，PtcO2/PtcCO2聯(lián)合OCT對(duì)評(píng)估患者預(yù)后的準(zhǔn)確性更高（Plt;0.05），見表4、圖1、圖2。

3 討論

創(chuàng)傷引起失血性休克的病情嚴(yán)重、死亡率高，病理生理情況常是微循環(huán)障礙或者局部無(wú)氧代謝，此外伴乳酸形成及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化[6]。創(chuàng)傷失血性休克的早期預(yù)后較差，早期進(jìn)行液體復(fù)蘇治療對(duì)于降低患者死亡率、改善預(yù)后有重要作用[7]。血?dú)夥治?、氧代謝及全身組織代謝指標(biāo)是常見的評(píng)估方式。本研究結(jié)果顯示，隨著液體復(fù)蘇時(shí)間的推移，在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中HR水平不斷降低，MAP水平不斷升高；在氧代謝指標(biāo)中ScvO2水平持續(xù)升高，在全身組織代謝指標(biāo)中Lac水平逐漸降低，反映基礎(chǔ)指標(biāo)對(duì)于早期評(píng)估創(chuàng)傷失血性休克有重要意義。

PtcO2、PtcCO2指標(biāo)的監(jiān)測(cè)是國(guó)外首先應(yīng)用的檢測(cè)指標(biāo)，指標(biāo)可以反映機(jī)體組織灌及微循環(huán)情況[8]。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克者，若機(jī)體存在微循環(huán)障礙變化，氧代謝及二氧化碳指標(biāo)也見一定變化，這樣也間接反映出機(jī)體微循環(huán)情況。在本研究中，針對(duì)創(chuàng)傷失血性休克者經(jīng)液體復(fù)蘇后不同時(shí)間的局部皮膚灌注指標(biāo)存在差異，隨著時(shí)間不斷推移，PtcO2水平隨之升高，而PtcCO2水平降低，可見液體復(fù)蘇引起皮膚灌注指標(biāo)的變化，此外在PtcO2指數(shù)及CO2gap也在改變，反映指標(biāo)監(jiān)測(cè)輔助判定有利[9]。本研究顯示，PtcO2/PtcCO2、OCT在判定創(chuàng)傷失血性休克預(yù)后的AUC均在0.75以上，而其中PtcO2/PtcCO2在不同復(fù)蘇時(shí)間的AUC比OCT更高，說明PtcO2/PtcCO2對(duì)于預(yù)后判定效能高，而若是經(jīng)指標(biāo)聯(lián)合判定，對(duì)于提升病變?cè)缙谠\斷準(zhǔn)確性有重要幫助。

綜上所述，對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克者，PtcO2/PtcCO2聯(lián)合OCT對(duì)液體復(fù)蘇治療后組織灌注情況的評(píng)估有重要幫助，此外也有較高的預(yù)后判定價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。

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