多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染的臨床特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素研究

【摘要】目的 探討多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者發(fā)生肺部感染的臨床特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年5月至2022年5月玉林市第一人民醫(yī)院收治的80例MM患者的臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生肺部感染分為感染組（35例）和非感染組（45例）。觀察MM患者肺部感染的臨床特點(diǎn)、肺部感染病原菌分布情況及主要病原菌藥敏結(jié)果及預(yù)后情況。單因素分析兩組患者一般資料，多因素Logistic回歸分析影響MM患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 感染組同時(shí)伴有咳嗽、發(fā)熱和咳痰者8例（22.86%）；咳嗽伴或不伴咳痰者12例（34.29%）；僅發(fā)熱者8例（22.86%）；無(wú)臨床癥狀，僅有肺部CT影像學(xué)改變者7例（20.00%）。感染組患者在接受肺部CT掃描時(shí)，顯示雙肺感染者32例（91.43%）；單側(cè)右肺感染3例（8.57%）。感染組患者中檢出20株病原菌，其中革蘭氏陰性菌11株，革蘭氏陽(yáng)性菌6株，真菌3株。感染組患者白假絲酵母菌對(duì)氟康唑、伏立康唑敏感。感染組患者年齡≥60歲、國(guó)際分期體系（ISS）分期Ⅲ期、體力狀態(tài)（ECOG）評(píng)分gt;2分、有并發(fā)癥、住院時(shí)間gt;10 d、白蛋白lt;35 g/L占比高于非感染組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、ISS分期Ⅲ期、ECOG評(píng)分gt;2分、有并發(fā)癥、住院時(shí)間gt;10 d及白蛋白lt;35 g/L是MM患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論 年齡≥60歲、ISS分期Ⅲ期、ECOG評(píng)分gt;2分、有并發(fā)癥、住院時(shí)間gt;10 d、白蛋白lt;35 g/L是MM患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需臨床密切觀察并結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢查，及早預(yù)防治療，降低因上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素引發(fā)肺部感染的概率。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤；肺部感染；臨床特點(diǎn)；危險(xiǎn)因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R733.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.13.0104.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.034

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，中老年MM患者占血液系統(tǒng)腫瘤的10%～15%；MM晚期易引起感染、骨痛等[1-2]，其中最常見(jiàn)的就是肺部感染。由于感染因素較為復(fù)雜，并且死亡率較高，肺部感染是MM患者早期死亡的重要因素[3]。目前，臨床中對(duì)MM患者發(fā)生肺部感染的研究多集中在耐藥菌分布上，其他方向研究較少，故本研究通過(guò)回顧性分析探討MM患者發(fā)生肺部感染的臨床特點(diǎn)及獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防及治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年5月至2022年5月玉林市第一人民醫(yī)院收治的80例MM患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生肺部感染分為感染組（35例）和非感染組（45例）。感染組患者中男性22例，女性13例；吸煙14例；免疫分型[4]：免疫球蛋白G（IgG）型16例，免疫球蛋白A（IgA）型9例，輕鏈型8例，其他2例。非感染組患者中男性20例，女性25例；吸煙14例；免疫分型：IgG型21例，IgA型12例，輕鏈型10例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)玉林市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2017年修訂）》[5]中MM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②感染組患者符合肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他免疫系統(tǒng)疾病者；②合并其他惡性腫瘤者；③精神或意識(shí)障礙者；④使用非針對(duì)MM免疫制劑藥物治療者。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料。臨床資料包括美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分、住院時(shí)間及并發(fā)癥等情況。MM的國(guó)際分期體系（ISS）分期[7]、免疫分型、治療情況、血清白蛋白水平。采集患者晨起空腹靜脈血3 mL，采用離心機(jī)（長(zhǎng)沙市鑫奧儀器有限公司，型號(hào)：GENIUS 5K-C）以4 000 r/min進(jìn)行離心5 min，采用溴甲酚氯法（強(qiáng)生干化學(xué)法）檢測(cè)白蛋白水平。CT檢查方式：采用CT掃描儀（西門(mén)子，型號(hào)：64排螺旋CT），患者取仰臥位，電流與電壓為100 mA、120 kV，層厚7.5 mm，層間距7.5 mm，螺距1.5，矩陣512×512，對(duì)感染組患者進(jìn)行全肺區(qū)平掃，并由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，意見(jiàn)不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)商或咨詢(xún)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)。于清晨采集患者咳嗽痰液，依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[8]檢測(cè)痰標(biāo)本，培養(yǎng)并鑒定病原菌。依據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化組織（CLSI）[9]制定的標(biāo)準(zhǔn)，判定藥敏結(jié)果并記錄。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察感染組患者肺部感染臨床特點(diǎn)。②觀察感染組患者肺部感染病原菌分布情況。③觀察感染組患者肺部感染主要病原菌藥敏結(jié)果及預(yù)后情況。④分析兩組患者一般資料。⑤分析影響MM患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者臨床特點(diǎn) 感染組患者中同時(shí)伴有咳嗽、發(fā)熱和咳痰者8例（22.86%）；咳嗽伴或不伴咳痰者12例（34.29%）；僅發(fā)熱者8例（22.86%）；無(wú)臨床癥狀，僅有肺部CT影像學(xué)改變者7例（20.00%）。在接受肺部CT掃描時(shí)，顯示雙肺感染者32例（91.43%）；單側(cè)右肺感染3例（8.57%），且患者臨床癥狀與影像學(xué)結(jié)果并不一定一致。

2.2 感染組患者肺部感染病原菌分布情況 感染組患者中檢出20株病原菌，其中革蘭氏陰性菌11株（55.00%），革蘭氏陽(yáng)性菌6株（30.00%），真菌3株（15.00%），病原菌分布情況見(jiàn)表1。

2.3 感染組患者肺部感染主要病原菌藥敏結(jié)果及預(yù)后情況 革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥情況分別見(jiàn)表2、表3。35例感染組患者治療2周后，29例好轉(zhuǎn)，1例因感染多器官衰竭死亡，1例因鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥重癥感染死亡，2例轉(zhuǎn)院治療后失訪，2例侵襲性真菌感染者仍在繼續(xù)治療。

2.4 影響MM 患者發(fā)生肺部感染的單因素分析 感染組患者年齡≥60歲、ISS分期Ⅲ期、ECOG評(píng)分gt;2分、有并發(fā)癥、住院時(shí)間gt;10 d及白蛋白lt;35 g/L占比高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 影響MM患者發(fā)生肺部感染的多因素Logistic回歸分析 將表4中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析，量化賦值情況：年齡≥60歲、ISS Ⅲ期、EGOG評(píng)分gt;2分、有并發(fā)癥、住院天數(shù)gt;10 d、白蛋白lt;35 g/L賦值為1；lt;60歲、ISS I～Ⅱ期、EGOG評(píng)分≤2分、無(wú)并發(fā)癥、住院天數(shù)≤10 d、白蛋白≥35 g/L均賦值為0。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、ISS分期Ⅲ期、ECOG評(píng)分gt;2分、有并發(fā)癥、住院時(shí)間gt;10 d及白蛋白lt;35 g/L是MM患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

近年MM發(fā)病率上升，且多發(fā)于中老年人，由于其耐受性變差，且又有多種基礎(chǔ)疾病，老年MM患者肺部感染率更高[10]。MM患者發(fā)生肺部感染主要是由細(xì)菌引起，且在MM確診前3個(gè)月易感染[11]。研究表明，MM患者肺部感染發(fā)生率高達(dá)57.14%，糖皮質(zhì)激素使用過(guò)多會(huì)降低機(jī)體防御力，增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生命質(zhì)量[12]。

本研究結(jié)果顯示，患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)并不一致，其中有20.00%患者無(wú)臨床癥狀，卻有影像學(xué)改變。因此，對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)與影像學(xué)，同時(shí)判斷病情程度。另外，本研究結(jié)果中部分MM患者發(fā)生肺部感染為真菌和細(xì)菌雙重感染，提示在發(fā)生感染后應(yīng)充分考慮病原菌復(fù)雜性，確定病菌，根據(jù)其耐藥性選擇藥物治療，長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗菌藥物者，需考慮真菌感染，并依據(jù)實(shí)際用藥。

本研究結(jié)果顯示，感染組患者年齡≥60歲、ISS分期Ⅲ期、ECOG評(píng)分gt;2分、有并發(fā)癥、住院時(shí)間gt;10 d及白蛋白lt;35 g/L占比高于非感染組；并經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡≥60歲、ISS分期Ⅲ期、ECOG評(píng)分gt;2分、有并發(fā)癥、住院時(shí)間gt;10 d及白蛋白lt;35 g/L是MM患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因如下：年齡越大，MM患者器官功能障礙越嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)化療致使免疫功能降低，延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致病原菌轉(zhuǎn)移、交叉感染機(jī)會(huì)變多，感染風(fēng)險(xiǎn)變高，因而高齡MM患者更易發(fā)生肺部感染；ISS分期Ⅲ期患者骨髓瘤負(fù)荷增加，腫瘤引起機(jī)體免疫功能失衡，導(dǎo)致感染不易控制。相關(guān)報(bào)道顯示，MM患者不同ISS分期肺部感染發(fā)生率雖無(wú)差異，但分期越后且合并腎功能障礙者，復(fù)雜感染反復(fù)發(fā)生與MM關(guān)系密切[13]；ECOG評(píng)分越高，MM患者病情越嚴(yán)重，腫瘤引起的免疫缺陷越嚴(yán)重，免疫微環(huán)境改變導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率升高。并且治療MM患者常用化療，易引起粒細(xì)胞減少癥等，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，感染率升高[14]；白蛋白在MM患者體內(nèi)降低的原因尚不清楚，但有研究認(rèn)為，白蛋白水平降低可能與白細(xì)胞介素-6（IL-6）抑制肝細(xì)胞合成白蛋白有關(guān)，并且IL-6與白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)[15]。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，IL-6與MM發(fā)病密切相關(guān)，同時(shí)感染能夠產(chǎn)生大量IL-6，降低白蛋白水平[16]。本研究結(jié)果表明，肺部感染率與住院時(shí)間、白蛋白水平有關(guān)。隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生肺部感染的概率越高，白蛋白水平降低，會(huì)降低患者的免疫功能，增加患者肺部感染的發(fā)生率[17]。另外，ISS分期是MM患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而在患者入院時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，及早發(fā)現(xiàn)并治療。

綜上所述，MM患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素為年齡≥60歲、ISS分期Ⅲ期、ECOG評(píng)分gt;2分、有并發(fā)癥、住院時(shí)間gt;10 d、白蛋白lt;35 g/L，臨床需對(duì)上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素給予關(guān)注，及早發(fā)現(xiàn)并治療，以降低MM患者肺部感染發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

王得印，郝云良，肖萌，等.多發(fā)性骨髓瘤流行病學(xué)及病因分析[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志， 2018， 45（4）： 277-280.

張新蓮，陳新強(qiáng). 老年多發(fā)性骨髓瘤治療方案探討[J]. 甘肅醫(yī)藥，2011，30（5）：311-313.

毛沛沛，喬莎，賀瑩.多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)侵襲性真菌感染的臨床特征及療效分析[J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志， 2022， 17（11）： 1345-1348， 1355.

胡瑛，秦慶，于增國(guó).免疫固定電泳檢測(cè)在多發(fā)性骨髓瘤分型診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備， 2013， 34（11）： 68-69.

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)多發(fā)性骨髓瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2017年修訂）[J].中華內(nèi)科雜志， 2017， 56（11）： 866-870.

陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 14版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013： 1715-1751.

GREIPP P R ， MIGUEL J S ， DURIE B G， et al. International staging system for multiple myeloma[J]. J Clin Oncol， 2005， 23（15）： 3412-3420.

葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].南京：東南大學(xué)出版社， 2006： 715.

付亞文，杜玉珍，高鋒. CLSI臨床實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化標(biāo)準(zhǔn)概述[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)， 2020， 35（4）： 370-373.

武永強(qiáng)，何巧玉，孟君霞，等.多發(fā)性骨髓瘤合并肺部感染50例易感因素及臨床特點(diǎn)分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2020， 36（7）： 1028-1030.

肖京琳.多發(fā)性骨髓瘤肺部感染患者痰標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗菌藥物合理使用的影響[J].抗感染藥學(xué)， 2020， 17（4）： 535-539.

陳文明.多發(fā)性骨髓瘤診治進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志， 2021， 38（12）： 793-796.

韓少玲，吳亞兵，張家友，等.多發(fā)性骨髓瘤患者血清β2-MG、CRP和IL-6水平與臨床分期的關(guān)系[J].河北醫(yī)藥， 2021， 43（3）： 353-356.

李高，張啟科，魏小芳，等.多發(fā)性骨髓瘤患者使用硼替佐米化療期間發(fā)生肺部感染的臨床危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志， 2021， 29（1）： 152-157.

蔡曉虹，楊梓華，曾銀珠，等.血清β2-MG、LDH、ALB、CRP水平檢測(cè)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤臨床應(yīng)用價(jià)值的分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2021， 27（15）： 2345-2347.

褚娜利，張靖宇，郭麗，等.多發(fā)性骨髓瘤化療后合并肺部感染患者呼吸及炎癥指標(biāo)水平分析[J].重慶醫(yī)學(xué)， 2021， 50（8）： 1309-1313.

李平，黃純.多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染的耐藥菌特點(diǎn)及影響因素分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2022， 29（6）： 721-723.