咪達唑侖復合瑞芬太尼用于脊椎骨折手術的鎮(zhèn)痛效果及對血流動力學的影響

【摘要】目的 探討脊椎骨折手術中采用咪達唑侖復合瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果及對患者血流動力學的影響，為臨床提供參考。方法 選取玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院2019年10月至2022年10月收治的65例行脊椎骨折手術的患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分研究組（35例，術中采用咪達唑侖復合瑞芬太尼鎮(zhèn)痛）和對照組（30例，術中采用丙泊酚復合瑞芬太尼鎮(zhèn)痛），比較兩組患者臨床指標、鎮(zhèn)痛效果、血流動力學指標及不良反應發(fā)生情況。結果 兩組患者不同時間點心率（HR）、經皮血氧飽和度（SpO2）波動情況較小，且組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；麻醉誘導后兩組患者平均動脈壓（MAP）均有波動，但研究組患者波動幅度低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者術后即刻疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術后1 d、術后3 d研究組患者VAS評分均低于對照組（Plt;0.05）；研究組患者呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復時間均短于對照組（Plt;0.05）；兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論 咪達唑侖復合瑞芬太尼能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，在脊椎骨折手術中應用對血流動力學的影響較小，值得臨床應用。

【關鍵詞】脊椎骨折；咪達唑侖；瑞芬太尼；血流動力學；鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R683.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.13.0036.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.012

脊椎骨折是骨科常見創(chuàng)傷性疾病，以胸椎、腰椎骨折為常見，常伴有脊髓損傷或馬尾神經損傷[1]。臨床資料顯示，引起脊椎骨折的原因多是間接外力造成的創(chuàng)傷，如高處跌落、沖擊性外力打擊等，機體受力傳至胸椎段從而引起骨折，臨床表現(xiàn)為脊柱形態(tài)改變、疼痛等臨床癥狀[2]。對于該病的治療可采用保守治療或手術治療，前者即給予跌打損傷藥物、物理固定及臥床靜養(yǎng)，后者則通過手術恢復脊柱正常形態(tài)，提高穩(wěn)定性，解除對椎管、神經及脊髓等的壓迫。手術治療通常需要全身麻醉，麻醉方案的制訂對于手術的順利開展及術后恢復情況均有重要的意義，其中就包括麻醉藥物選擇，常見的藥物有丙泊酚、瑞芬太尼等，麻醉效果均確切，但是對于患者術中血流動力學指標的影響及鎮(zhèn)痛效果存在差異[3]。咪達唑侖是一種鎮(zhèn)靜催眠藥物，在外科手術或診斷中用于誘導催眠，相關研究發(fā)現(xiàn)，其與常規(guī)麻醉藥物聯(lián)合應用可提高鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究探討咪達唑侖復合瑞芬太尼用于脊椎骨折手術中的鎮(zhèn)痛效果及對患者血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院2019年10月至2022年10月收治的65例行脊椎骨折手術患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分研究組（35例）和對照組（30例）。研究組患者中男性22例，女性13例；年齡21～50歲，平均年齡（32.30±5.46）歲；骨折部位：胸椎10例，腰椎15例，頸椎10例。對照組患者中男性21例，女性9例；年齡20～50歲，平均年齡（33.22±5.57）歲；骨折部位：胸椎10例，腰椎12例，頸椎8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《脊柱疾病分類診斷學》[5]中關于脊椎骨折的診斷標準，并經X線、CT等檢查確診；②經臨床評估符合手術指征。排除標準：①合并肝、腎功能不全者；②合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；③伴有精神、意識障礙者。

1.2 麻醉方法 兩組患者均采用全身麻醉，誘導麻醉均給予咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.1 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg）1.5～2.0 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）2～4 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計）]0.1～0.2 mg/kg。然后行氣管插管，將患者面罩與床旁呼吸機（普澳，型號：PA-700B）連接，維持機械通氣。研究組患者麻醉維持給予瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030199，規(guī)格：2 mg（C20H28N2O5計）]0.2～0.3 μg/（kg·min），咪達唑侖0.1～0.15 mg/（kg·h），恒速靜脈泵入。對照組患者麻醉維持給予丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），經微量泵泵入，以術中具體情況調整麻醉用量。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者血流動力學指標。采用全自動血氣分析儀（美國沃芬，型號：GEM Premier 4000）記錄患者不同時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及經皮血氧飽和度（SpO2）波動情況。②比較兩組患者鎮(zhèn)痛效果。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估不同時間點疼痛情況，評分范圍0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重[6]。③比較兩組患者恢復情況。記錄患者呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復時間。④比較兩組患者不良反應發(fā)生情況。不良反應包括呼吸抑制、頭暈、惡心及肢體麻木。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較 麻醉誘導后，兩組患者MAP均有波動，但研究組波動幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），兩組患者各時間點HR及SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS評分比較 兩組患者術后即刻VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術后1 d、術后3 d研究組患者VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者恢復情況比較 研究組患者呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

脊椎骨折是臨床骨科較多見的創(chuàng)傷類型，對于本病的治療通常需要根據(jù)脊椎損傷程度及臨床癥狀選擇，對于骨折不超過椎體1/5、無神經癥狀及不符合手術指征的患者可采取保守治療，采用藥物緩解疼痛、局部腫脹等情況，給予物理牽引、固定可改善骨折部位的穩(wěn)定性，對于骨折嚴重、合并脊髓損傷及神經壓迫等情況，可采取微創(chuàng)或開放式手術治療，有助于脊椎的形態(tài)恢復[7]。在手術治療中，由于骨折部位涉及范圍較廣，操作過程較復雜，術中可能伴有物理性、機械性的損傷，因而會對機患者的循環(huán)、免疫系統(tǒng)造成干擾，促發(fā)應激反應的發(fā)生及炎癥介質的釋放；此外，術中患者情緒的變化則會引起生命體征的波動，導致血壓、心率的升高。因此，有效充分的麻醉及鎮(zhèn)痛處理，對于手術的順利有效開展及術后恢復有重大的意義。

丙泊酚復合瑞芬太尼全身麻醉是臨床外科手術中應用最廣泛的麻醉方案，具有良好的麻醉效果，其中瑞芬太尼屬于新型鎮(zhèn)痛藥物，能夠作用于中樞神經的阿片受體，作用機制類似于嗎啡，具有較強鎮(zhèn)痛效果。丙泊酚一直以來是臨床靜脈麻醉的一線用藥，麻醉作用約為硫噴妥鈉的1.8倍，具有作用強、起效快及術后清醒快等優(yōu)勢[8]，并且在給藥時可通過靜脈滴注或多次給藥，有利于控制麻醉深度，且具有良好的安全性，在體內無顯著蓄積，患者蘇醒后意識較清醒、認知障礙較輕。近些年來，臨床外科手術的麻醉用藥相關研究中表明，丙泊酚對患者循環(huán)系統(tǒng)有一定的影響，對心肌細胞血流灌注有抑制作用，且在麻醉維持期可導致肌肉不自主抽搐的現(xiàn)象，對于血流動力學影響較大[9]。咪達唑侖對機體血流灌注有一定的穩(wěn)定保護性作用，能夠維持術中患者血流平衡狀態(tài)，有助于患者的體征穩(wěn)定，促進手術順利開展。

本研究結果顯示，兩組患者不同時間點HR、SpO2波動情況較小，且組間比較，差異無統(tǒng)計學意義；麻醉誘導后兩組患者MAP均有波動，但研究組低于對照組，提示研究組麻醉方案對于患者的血流動力學狀態(tài)影響較小。在脊椎手術中，交感神經系統(tǒng)失衡是引起血流動力學產生異常波動的因素之一，可引起患者焦慮、驚厥及意識受限等癥狀，咪達唑侖具有多種作用，能夠緩解上述異常癥狀，抑制麻醉誘導期藥物與氣管插管等情況引發(fā)的交感神經激活，維護血流動力學水平穩(wěn)定。本研究顯示，研究組患者術后1 d、術后3 d VAS評分均低于對照組，提示研究組患者鎮(zhèn)痛效果較好。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的1.5～3倍，其藥效作用呈現(xiàn)劑量依賴性，與其他麻醉劑聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用。臨床上單純使用咪達唑侖進行麻醉維持較少，通常復合使用其他阿片類藥或其他靜脈或吸入麻醉藥，采用靜脈分次給藥或連續(xù)靜脈輸注，以獲得更好的麻醉鎮(zhèn)痛效果[10]。

本研究結果顯示，研究組患者呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復時間短于對照組，提示咪達唑侖復合瑞芬太尼有助于患者術后盡快恢復。咪達唑侖復合瑞芬太尼麻醉維持，對于術中麻醉效果可控性好，作用平穩(wěn)，對機體循環(huán)系統(tǒng)干擾少，因此術后患者蘇醒快。在本研究中將其與瑞芬太尼復合使用，能夠加強麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥物的作用，并控制藥物劑量，降低藥物損傷。瑞芬太尼作為阿片類藥物，在外科手術中的安全界限相對較大，但劑量及濃度的區(qū)別會造成血流動力失去平衡或蘇醒延遲[11]。因此在實際臨床應用中應在術前充分評估患者病情，術中嚴格控制麻醉劑量，以獲得更好的麻醉效果及安全性。研究組中有3例患者發(fā)生不良反應，且低于對照組，阿片類鎮(zhèn)痛藥會引起神經、循環(huán)系統(tǒng)異常癥狀，如呼吸抑制、頭暈等。咪達唑侖可引起心律異常、體循環(huán)阻力和平均動脈壓輕小幅度下降、左室充盈壓和每搏量輕度下降，但對心肌收縮力無影響，有輕微的呼吸抑制[12]。本研究顯示，兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較少有關，提示今后應擴大研究范圍，增加樣本量，進一步探討麻醉方案的不同對不良反應的影響。

綜上所述，在脊椎骨折手術中應用咪達唑侖復合瑞芬太尼能夠獲得良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，且術后患者恢復較快，應用效果良好。

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