椎間盤鏡術(shù)與椎間孔鏡術(shù)用于腰椎間盤突出癥的對(duì)比研究

【摘要】目的 研究椎間盤鏡術(shù)與椎間孔鏡術(shù)用于腰椎間盤突出癥的效果，為臨床提供參考。方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將宜昌家和醫(yī)院2016年6月至2022年6月收治的150例腰椎間盤突出癥患者分為對(duì)照組（行椎間盤鏡術(shù)）和觀察組（行椎間孔鏡術(shù)），各75例。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、療效、恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組患者切口長(zhǎng)度、自如下地時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組患者整體療效和總優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后半年，兩組患者腰部疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、下肢VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1個(gè)月腰部VAS評(píng)分、下肢VAS評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 椎間盤鏡術(shù)及椎間孔鏡術(shù)對(duì)于腰椎間盤突出癥的療效均較好，且可縮短住院時(shí)間并降低疼痛程度，但后者術(shù)后存在復(fù)發(fā)情況，臨床還需根據(jù)實(shí)際情況選擇合適術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；椎間盤鏡術(shù)；椎間孔鏡術(shù)；療效

【中圖分類號(hào)】R681.5+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.13.0024.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.008

腰椎間盤突出癥屬于常見脊柱疾病，椎間盤退行性病變是其發(fā)生的根本原因，以L4～L5、L5～S1間隙發(fā)病率最高[1]。該病好發(fā)于活動(dòng)量大、長(zhǎng)期體力勞動(dòng)人群，高齡、遺傳等因素也會(huì)使其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升?；颊叱Ｓ醒?、下肢麻木及乏力等癥狀，嚴(yán)重者還可能發(fā)生肌肉癱瘓，使患者活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。目前對(duì)于該病的治療方式主要分為保守治療及手術(shù)治療，大部分患者經(jīng)保守治療后能夠痊愈，但對(duì)于部分患者效果不明顯，而手術(shù)治療具有確切療效。傳統(tǒng)開放式手術(shù)雖能最大程度切除突出椎間盤，但其術(shù)中造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)粘連等并發(fā)癥[3]。隨著技術(shù)不斷更新，微創(chuàng)手術(shù)逐步應(yīng)用于腰椎手術(shù)中，在內(nèi)鏡下通過微創(chuàng)通道進(jìn)行手術(shù)具有減小創(chuàng)傷、提高療效及縮短住院時(shí)長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，例如椎間盤鏡手術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)等[4]。本研究探討椎間盤鏡術(shù)與椎間孔鏡術(shù)用于腰椎間盤突出癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將宜昌家和醫(yī)院2016年6月至2022年6月收治的150例腰椎間盤突出癥患者分為觀察組和對(duì)照組，各75例。觀察組患者中男性40例，女性35例；年齡39～66歲，平均年齡（52.53±8.61）歲；病程6～29個(gè)月，平均病程（17.52±2.49）個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：L4～L5 46例，L5～S1 29例。對(duì)照組患者中男性42例，女性33例；年齡40～65歲，平均年齡（52.57±8.65）歲；病程7～29個(gè)月，平均病程（17.94±2.53）個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：L4～L5 43例，L5～S1 32例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經(jīng)宜昌家和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)指南及共識(shí)[5]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②符合腰椎間盤突出癥手術(shù)指征；③年齡35～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎其他疾病者；②有腰椎手術(shù)史者；③合并心、肺等器官嚴(yán)重疾病者；④合并精神狀態(tài)異常者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行椎間盤鏡術(shù)?；颊呷「┡P位，并使胸腹部懸空，常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉起效后在C型臂（萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：LM-ARMES 35）下利用克氏針（aap Implantate AG公司，規(guī)格：2.5 mm×250 mm）對(duì)目標(biāo)椎間隙進(jìn)行定位，在病變間隙后正中線旁開1 cm位置將皮膚與筋膜切開1.5 cm，牽引剝離椎板上軟組織，放置工作通道管。使病變椎板間隙完全暴露，剝離上位椎板下緣黃韌帶附著點(diǎn)，切除椎板下緣進(jìn)行開窗，切除黃韌帶，使硬膜囊、神經(jīng)根完全暴露，使用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽引以使椎間盤完全露出，使用尖刀切開后縱韌帶、纖維環(huán)，通過髓核鉗對(duì)椎間盤髓核進(jìn)行摘除。使用雙極電凝鉗（桐廬優(yōu)視醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：DN-Ⅰ型）、明膠海綿（金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠）止血，沖洗傷口，置入引流管（武漢君安友聯(lián)醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，型號(hào)：Fr16），縫合創(chuàng)口。觀察組患者行椎間孔鏡術(shù)。選擇TESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國(guó)Joimax公司，型號(hào)：FS6342181O），患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉起效后，在C型臂下確定病變椎間隙。于棘突中線旁開12～14 cm切口，通過X線機(jī)（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：HGYX-Ⅲ-DR）引導(dǎo)進(jìn)針，針尖指向病變椎間盤纖維環(huán)外緣，并沿關(guān)節(jié)突下進(jìn)入椎間盤內(nèi)，進(jìn)行椎間盤造影確認(rèn)。利用穿刺針插入導(dǎo)絲，在X線下確定導(dǎo)絲尖端越過關(guān)節(jié)突后退出穿刺針。在穿刺點(diǎn)作一8 mm皮膚切口，順導(dǎo)絲從細(xì)到粗逐級(jí)插入軟組織擴(kuò)張導(dǎo)管，通過環(huán)鋸切除小關(guān)節(jié)突增生骨質(zhì)及部分上關(guān)節(jié)突，使椎間孔擴(kuò)大，置入工作套管。放入椎間孔鏡，使用髓核鉗取出藍(lán)染的椎間盤髓核、椎管內(nèi)突出髓核，使神經(jīng)根完全露出，通過射頻電極對(duì)肉芽組織及髓核碎片進(jìn)行消融，令纖維環(huán)開口皺縮。觀察神經(jīng)根減壓徹底，硬膜有搏動(dòng)后，射頻止血，手術(shù)結(jié)束后向椎間孔內(nèi)注射7 mL倍他米松磷酸鈉（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064917，規(guī)格：1 mL∶5.26 mg），取出工作套管，置入引流管，縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。指標(biāo)包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量（采用稱重法檢測(cè)）、自如下地時(shí)間（下地沒有障礙，動(dòng)作靈活自然）及住院時(shí)長(zhǎng)。②比較兩組患者療效。優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)原來的工作生活；良：癥狀較輕，活動(dòng)略有受限，工作生活不受影響；可：癥狀有一定改善，活動(dòng)受限，工作生活受影響；差：癥狀無(wú)改善甚至惡化[6]，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者恢復(fù)情況。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后半年采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分[7]對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，ODI評(píng)分包括疼痛、注意力及睡眠等10個(gè)項(xiàng)目，分值越高則障礙程度越重。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后半年采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分[8]對(duì)腰部及下肢疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分值越高則疼痛越劇烈。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。并發(fā)癥包括感染、血管損傷、神經(jīng)損傷及腰背部疼痛。復(fù)發(fā)以再次出現(xiàn)相同癥狀并經(jīng)臨床診斷為準(zhǔn)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，自如下地時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者療效比較 兩組患者整體療效和總優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者恢復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組患者腰部VAS評(píng)分、下肢VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后半年，兩組患者腰部VAS評(píng)分、下肢VAS評(píng)分及ODI評(píng)分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1個(gè)月腰部VAS評(píng)分、下肢VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，椎間盤中纖維環(huán)、髓核含水量降低，髓核彈性喪失，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，在此基礎(chǔ)上，纖維環(huán)由于勞損及外力作用裂開，導(dǎo)致髓核壓迫神經(jīng)根，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀，即為腰椎間盤突出癥[9]。該病的治療以保守治療為主，包括使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、推拿及骨盆牽引等方法，大部分患者在非手術(shù)治療后能夠有較好預(yù)后[10]。對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的患者，則可視情況給予手術(shù)治療，例如椎間盤髓核摘除術(shù)、椎板切除術(shù)等術(shù)式，內(nèi)鏡下手術(shù)是臨床用于治療腰椎疾病常用術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

本研究顯示，兩組患者療效無(wú)明顯差異，兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分無(wú)明顯差異，但觀察組患者切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，自如下地時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，這提示兩種術(shù)式均有較好療效，但椎間孔鏡術(shù)有助于患者機(jī)體恢復(fù)。椎間孔鏡術(shù)在椎間孔鏡視野下對(duì)椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)外的突出髓核及增生骨質(zhì)進(jìn)行完全摘除，以此消除對(duì)神經(jīng)根的擠壓，減輕疼痛[11]。椎間盤鏡術(shù)是在椎間盤鏡視野下切除部分椎板進(jìn)行開窗，暴露并避開神經(jīng)根，摘除突出髓核組織的術(shù)式。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后半年，兩組患者腰部VAS評(píng)分、下肢VAS評(píng)分及ODI評(píng)分低于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月腰部VAS評(píng)分、下肢VAS評(píng)分低于對(duì)照組，這提示了椎間孔鏡術(shù)減輕患者疼痛效果更理想。椎間孔鏡術(shù)通過外側(cè)椎間孔入路，在內(nèi)鏡視野下逐步擴(kuò)大椎間孔并對(duì)椎間盤突出髓核進(jìn)行摘除，相較于其他后入路手術(shù)，術(shù)中形成的創(chuàng)傷更小，出血量更少，同時(shí)能夠減少對(duì)韌帶等結(jié)構(gòu)的損壞，因而其術(shù)后疼痛較輕[12]。而椎間盤鏡術(shù)雖可用于各類型腰椎間盤突出癥，但其手術(shù)入路、過程與小切口開放手術(shù)類似，術(shù)中需對(duì)椎板、韌帶等組織部分切除，因而微創(chuàng)性有限，術(shù)后疼痛也強(qiáng)于椎間孔鏡術(shù)。

本研究顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，觀察組患者復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組。推測(cè)其原因可能是：①椎間孔鏡需在工作套管中進(jìn)行，視野有限，無(wú)法摘除手術(shù)器械未觸及髓核；②存在髓核向上脫出游離情況，導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)游離髓核，不能進(jìn)行摘除；③操作者經(jīng)驗(yàn)不足，未能徹底摘除退變髓核。因此，在進(jìn)行椎間孔鏡術(shù)時(shí)，需要仔細(xì)探查退變髓核，減少退變髓核殘留，同時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作技術(shù)熟練的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，椎間盤鏡術(shù)及椎間孔鏡術(shù)均能較好治療腰椎間盤突出癥且安全性相當(dāng)，相較于椎間盤鏡術(shù)，椎間孔鏡術(shù)可縮短住院時(shí)間及降低疼痛程度，但其術(shù)后存在復(fù)發(fā)情況，臨床還需根據(jù)實(shí)際情況選擇合適術(shù)式。

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