我國社區(qū)非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的管理現(xiàn)狀

摘要：心房顫動是最常見的心律失常之一，卒中是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。抗凝治療可極大程度上減少房顫相關(guān)腦卒中事件的發(fā)生。對于房顫患者，分級診療制度的推行使得基層機構(gòu)已逐漸成為其就醫(yī)的首要選擇。本文主要綜述我國社區(qū)非瓣膜性房顫患者抗凝治療的現(xiàn)狀，旨在加強臨床對房顫患者抗凝治療社區(qū)管理的重視。

關(guān)鍵詞：心房顫動;社區(qū)管理;抗凝治療

中圖分類號：R541" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.07.037

文章編號：1006-1959（2023）07-0180-04

Management Status of Anticoagulant Therapy for Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation

in Community of China

LI Hao-yang1，2，ZHANG Bei1，WU Jiang3，YAN Qin-qin4

（1.Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University，Xi 'an 710000，Shaanxi，China;

2.Graduate School of Xi'an Medical University，Xi'an 710000，Shaanxi，China;

3.Xi'an Hansenzhai Community Health Service Center，Xi'an 710000，Shaanxi，China;

4.Institute of General Practice，Xi'an Medical University，Xi'an 710000，Shaanxi，China）

Abstract：Atrial fibrillation is one of the most common arrhythmias， and stroke is the most serious complication. Anticoagulant therapy can greatly reduce the incidence of atrial fibrillation-related stroke events. For patients with atrial fibrillation， the implementation of the hierarchical diagnosis and treatment system has gradually made grassroots institutions the primary choice for medical treatment. This article mainly reviews the current status of anticoagulant therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation in China， aiming to strengthen the clinical attention to the community management of anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation.

Key words：Atrial fibrillation;Community management;Anticoagulant therapy

心房顫動（atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。研究表明[1]，我國45歲及以上人群房顫患病率為1.8%，80歲以上人群中則高達(dá)7.5%[2]。其中年齡是房顫發(fā)作的一個明確的危險因素，隨著年齡的增加，AF的發(fā)病率也隨之上升。我國已逐步步入人口老齡化社會，AF負(fù)擔(dān)也越來越重，其中最主要的就是缺血性腦卒中。AF所導(dǎo)致的缺血性腦卒中具有高致死率（20%）及高致殘率（60%）的特點[3]。抗凝是AF患者預(yù)防卒中最有效的方法，華法林和新型口服抗凝藥（NOACs）是有效的抗凝藥物，但抗凝率（28.2%）極低是我國的抗凝現(xiàn)狀[4]。因此，目前迫切需要了解非瓣膜性AF患者的抗凝治療的社區(qū)管理現(xiàn)狀并分析其影響因素，以增強抗凝意識，規(guī)范臨床合理用藥，實現(xiàn)有效的抗凝治療。

1房顫的流行病學(xué)

截止到2010年，全球共有3350萬AF患者。歐洲AF流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明[5]，預(yù)計到2030年，歐洲有1400～1700萬AF患者，且每年以12.0～21.5萬人數(shù)新增。亞洲AF流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[6]，預(yù)計到2050年，將有7200萬AF患者，其中290萬AF患者可能并發(fā)缺血性腦卒中。屆時，亞洲60歲以上的老年人中約有830萬AF患者。2004年一份針對我國部分地區(qū)30～85歲人群的流行病學(xué)研究表明，我國AF患病率為 0.77%，60歲以上人群患病率為2%～4%，80歲以上人群患病率則高達(dá) 7.5%。2015年，我國發(fā)表了一項基于人群的前瞻性研究，納入了共3922名≥60歲的自然人群，此研究平均隨訪時間為44個月，結(jié)果表明AF 患病率隨著年齡增長而增長[7]。然而，老年人多病共存及多重用藥現(xiàn)象尤為普遍[8-10]。多病共存及多重用藥都給AF的管理帶來了挑戰(zhàn)。糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、心力衰竭和心肌梗死均已被證實可誘發(fā)心房重構(gòu)和電生理的改變，增加AF的風(fēng)險[11]。這些危險因素的發(fā)病率也在逐漸上升，AF現(xiàn)狀更加嚴(yán)峻，因此有效管理AF更加刻不容緩。

2房顫的主要并發(fā)癥及其預(yù)防措施

房顫是造成心力衰竭、卒中及其他心血管疾病死亡的主要危險因素。AF最嚴(yán)重的并發(fā)癥是卒中，這是AF患者死亡的主要原因。研究表明[12]，AF患者發(fā)生卒中的風(fēng)險是非房顫患者發(fā)生卒中的5倍，卒中發(fā)生風(fēng)險依次為12.95%和2.28%。AF導(dǎo)致的腦梗死具有梗死面積大、易于出血轉(zhuǎn)化、致死率高和致殘率高的特點。研究證實[13]，抗凝治療能有效降低AF患者的卒中發(fā)病率，從而降低卒中的致殘率和致死率，它是AF患者預(yù)防卒中最行之有效的方法，現(xiàn)已成為AF患者預(yù)防卒中的核心策略。近70年來，臨床上使用的主要抗凝藥物是華法林，而隨著非維生素K拮抗劑新型口服抗凝劑（NOACs）的相繼問世，目前NOACs（如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）已取得重要進展[14]，抗凝藥物的建議在各大指南相繼更新。NOACs需要通過腎臟進行代謝，臨床應(yīng)用過程中需要定期監(jiān)測腎功能并注意與其他藥物之間的相互作用[15]。與華法林相比，NOACs藥物不僅具有安全性高，受食物影響小，還具有無需監(jiān)測或調(diào)整劑量、起效快等優(yōu)點，并在國家指南中被推薦為優(yōu)先用藥[16]。歐洲心律協(xié)會（EHRA）指出[17]，除了機械瓣膜置換或中、重度二尖瓣狹窄的AF患者，如果符合抗凝治療的條件，可以首先推薦NOACs，次選華法林。雖然NOACs優(yōu)點諸多，但價格偏高且新進醫(yī)保，目前在基層醫(yī)院還未大范圍推廣使用。因此價格低廉、使用時間最長的華法林尚不能完全退出口服抗凝藥的范圍。

3我國AF患者抗凝治療社區(qū)管理的現(xiàn)狀

我國AF抗凝治療的現(xiàn)狀不理想。2004年，我國AF抗凝率僅為2.7%，超過33.3%的患者采用阿司匹林治療，約60.0%的患者未接受任何抗血栓治療。2013年中國房顫注冊研究（CRAF）結(jié)果顯示[18]，僅20%的高危AF患者接受抗凝治療，而國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)率僅為31.8%。2014年全球心房顫動登記，在CHADS2評分≥2分的患者中，我國僅占11.2%，明顯低于北美（65.7%）及東歐（40.0%）。據(jù)全球心房顫顫抗凝注冊研究（Garfield-AF）在我國的亞組數(shù)據(jù)顯示，我國只有不到33.3%的中高危風(fēng)險患者接受了抗凝治療，遠(yuǎn)低于歐洲（gt;80.0%）和德國（92.7%）報道的水平[4]。我國流行病學(xué)調(diào)查證實[19]，大多數(shù)AF患者并未進行規(guī)范化抗凝治療，只有少數(shù)患者達(dá)到了目標(biāo)抗凝，尤其是卒中高?；颊摺＝邮苋A法林治療的患者的INR達(dá)標(biāo)率較低。而在新型口服抗凝藥的應(yīng)用上，NOACs減低劑量處方率占50%～90%，而亞洲患者比例更高[20]。且尚無法證明處方外減低劑量的有效性。

AF的管理強調(diào)長期綜合規(guī)范管理，我國《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》中明確提出要促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)，對慢性疾病要及時提供干預(yù)指導(dǎo)。我國選擇AF作為推進分級診療的重點，讓各級診療機構(gòu)上下銜接、各司其職，將讓AF的診治更加系統(tǒng)有效。而與之相對應(yīng)的是我國基層醫(yī)務(wù)人員對AF抗凝的認(rèn)識嚴(yán)重不足，尚無法達(dá)到規(guī)劃要求[21]。高質(zhì)量的AF社區(qū)管理是非瓣膜性房顫患者抗凝治療成功的重要基礎(chǔ)。然而，目前國內(nèi)AF抗凝治療的管理主要集中在三級醫(yī)院而非基層醫(yī)院是我國的現(xiàn)狀。一項針對不同醫(yī)療機構(gòu)抗凝治療現(xiàn)狀研究顯示[22]，三級醫(yī)院抗凝藥物的使用情況明顯優(yōu)于下級醫(yī)院（32.66% vs 7.32%）。因此，我國社區(qū)對AF抗凝的管理上仍有嚴(yán)重不足。

4我國社區(qū)口服抗凝藥抗凝治療管理不足的原因分析

目前我國對于AF抗凝綜合管理模式的探索尚處于初級階段，抗凝治療及管理主要集中在三級醫(yī)院而非基層機構(gòu)。但是綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)師工作負(fù)荷較重，缺乏連續(xù)系統(tǒng)的隨訪和管理工作。而社區(qū)管理距離患者居住地較近、接觸機會更多及易增加患者的信任感等優(yōu)點。因此，以社區(qū)為中心針對AF患者病情特點探索疾病管理模式就顯得尤為重要。目前，我國AF規(guī)范化治療率低，區(qū)域協(xié)同診療體系尚未建成，缺乏社區(qū)抗凝管理體系[23]。就房顫患者而言，分級診療制度的逐漸推行使得基層機構(gòu)逐漸成為其就醫(yī)的首要選擇?，F(xiàn)階段，國內(nèi)逐漸形成醫(yī)師-臨床藥師協(xié)作、和以護士為主導(dǎo)，醫(yī)生監(jiān)督的抗凝管理模式[24]。2018年，上海研究人員探索出以患者、健康教育護士、心理咨詢師、家庭醫(yī)生四位一體干預(yù)模式的強化抗凝管理體系。該模式成效顯著，患者的依從性明顯提高，卒中發(fā)生率明顯下降[25]。盡管不同的抗凝管理模式均取得明確的效果，但由于多是小樣本、短期干預(yù)研究，缺乏大樣本隨機對照研究的結(jié)果和大規(guī)模推廣應(yīng)用的實證支撐。因此，建議通過建全評價指標(biāo)體系，構(gòu)建可以多方位實施的、便于全面動態(tài)管理的、且使患者滿意的模式來管理房顫抗凝。

臨床上普遍認(rèn)為華法林的藥理復(fù)雜，治療窗窄，潛在出血風(fēng)險高，易受多種藥物、食物和其他疾病狀態(tài)的影響，故需嚴(yán)密監(jiān)測INR以調(diào)整劑量，這都限制了華法林的有效使用。相對安全的NOACs使用狀況也不理想：臨床醫(yī)生更傾向于對體重輕、出血風(fēng)險高、多病共存、有衰弱癥狀的患者不予以抗凝處理。然而老年人多病共存、多重用藥的情況可能會降低醫(yī)師對抗凝治療耐受性及臨床獲益的預(yù)期，所以醫(yī)師不選擇抗凝治療。但根據(jù)目前的臨床資料和實驗數(shù)據(jù)表明，上述情況并不是抗凝治療的禁忌證。臨床實際情況和參考指南的建議還存在一定差距。這可能是因為臨床醫(yī)師對指南的建議不了解而沒有實施，也可能是因為指南對臨床工作中遇到的問題沒有具體的指導(dǎo)。因此，在既有的社區(qū)抗凝管理模式中引入臨床藥師參與用藥評價[26]，可能會增加高齡AF患者處方抗凝藥物的安全性。

基層醫(yī)生是AF管理的第一道防線，他們對AF和抗凝治療知識的了解水平和實施水平是影響抗凝治療效果的關(guān)鍵，這不僅直接影響居民健康，也影響我國醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和疾病防控的效果，他們已成為預(yù)防心血管疾病及其并發(fā)癥的主力軍。而社區(qū)醫(yī)生對AF抗凝的認(rèn)知較低[27]。可能是AF抗凝的繼續(xù)教育缺乏，理論知識更新慢，這大大削弱了社區(qū)醫(yī)師在房顫抗凝中的作用。國內(nèi)基層醫(yī)師對AF抗凝認(rèn)知的調(diào)查顯示，對AF患者卒中和出血危險常用的評分（CHA2DS2-VAS和HASBLED）的知曉率較低，醫(yī)師憑經(jīng)驗治療患者而不是參閱指南、對出血等嚴(yán)重并發(fā)癥有顧慮和恐懼、用藥經(jīng)驗缺乏等都是導(dǎo)致抗凝率低的原因。

目前，我國AF患者對疾病及抗凝相關(guān)知識的缺乏是開始并堅持抗凝治療的主要障礙[28，29]。這可能是AF相關(guān)知識普及不夠，導(dǎo)致大多數(shù)患者對其并發(fā)癥的危險性和抗凝治療的益處了解不夠，拒絕接受長期的規(guī)范抗凝治療。一項針對AF患者的問卷調(diào)查研究顯示，56%的患者不理解自身疾病狀況和風(fēng)險;僅10%的患者能確切的指出AF是一種常見的心律失常;72%的患者認(rèn)為AF不需要治療或不急于治療，或?qū)F等同于冠心病[30]。而患者對AF的態(tài)度認(rèn)知極差[31]是亟待關(guān)注的問題，這可能與醫(yī)護人員的宣傳力度不到位，醫(yī)生未對AF抗凝做更深層的講解，導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼抗凝出血風(fēng)險與漠視兩極分化的現(xiàn)象。教育干預(yù)可顯著影響患者對房顫的認(rèn)識和感知。通過媒體進行健康宣教也可以提高患者的認(rèn)知水平。因此，對AF患者進行有效的健康教育也是AF管理的重要部分。

5總結(jié)

AF已成為最常見的心律失常之一，年齡是AF發(fā)病明確的危險因素，隨著人口老齡化社會的到來，我國AF負(fù)擔(dān)也越來越重。因AF引發(fā)的卒中存在高致死率與高致殘率的特點，使得抗凝成為AF治療的重點。但是我國抗凝治療及管理主要集中在三級醫(yī)院而非基層醫(yī)療機構(gòu)，區(qū)域協(xié)同診療體系尚未建成，缺乏社區(qū)抗凝管理體系?；鶎俞t(yī)生對AF及抗凝治療的了解和實施水平是影響抗凝治療效果的關(guān)鍵，提高我國AF患者疾病及抗凝相關(guān)知識是開始并堅持抗凝的主要保障。由此可得，需進一步調(diào)查社區(qū)AF患者抗凝治療管理現(xiàn)狀，深入分析其潛在影響抗凝不足的原因。因此建議通過建立多方位實施的、便于全面動態(tài)管理的、且讓患者滿意的適合我國抗凝治療的社區(qū)管理體系，提高房顫管理水平，降低房顫相關(guān)并發(fā)癥，筑好患者健康的防線。

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收稿日期：2022-07-23;修回日期：2022-08-17

編輯/成森

作者簡介：李皓洋（1996.10-），女，河北武安人，碩士研究生，主要從事全科醫(yī)學(xué)研究

通訊作者：嚴(yán)琴琴（1967.6-），女，陜西西安人，本科，教授，主要從事兒科學(xué)、全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)科研工作