單開門減壓與全椎板切除治療脊髓型頸椎病的臨床療效

摘要：目的" 比較頸后路單開門椎管減壓術與全椎板切除減壓側塊螺釘內固定術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效。方法" 回顧性分析2016年5月-2020年6月我院收治的131例脊髓型頸椎病患者臨床資料，根據手術方式分為觀察組（65例）和對照組（66例）。對照組行全椎板切除側塊螺釘內固定術，觀察組行頸后路單開門椎管減壓術，比較兩組手術時間、病程、住院時間、頸椎Cobb角、頸椎活動度、JOA評分及術后軸性疼痛、C5神經根麻痹情況。結果" 兩組病程、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;觀察組手術時間短于對照組（Plt;0.05）;兩組頸椎Cobb角、頸椎ROM均較術前下降，觀察組頸椎ROM高于對照組，ROM丟失率低于對照組（Plt;0.05）;觀察組頸椎曲度低于對照組，曲度下降率高于對照組（Plt;0.05）;兩組JOA評分均較術前提高，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;觀察組術后軸性疼痛發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）;兩組C5神經根麻痹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論" 單開門和全椎板手術均能有效緩解脊髓壓迫癥狀，但單開門手術具有手術時間短、頸椎活動度破壞小、術后軸性疼痛發(fā)生率低等優(yōu)點;而全椎板手術較好維持了頸椎曲度，能避免術后再狹窄的發(fā)生。

關鍵詞：脊髓型頸椎病;單開門椎管減壓;全椎板切除;C5神經根麻痹

中圖分類號：R681.5" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " nbsp; " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.07.017

文章編號：1006-1959（2023）07-0096-05

Clinical Effect of Single-door Decompression and Total Laminectomy

in the Treatment of Cervical Spondylotic Myelopathy

HUANG Shuai，YOU Tao

（Department of Spinal Surgery，Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui，China）

Abstract：Objective" To compare the clinical efficacy of posterior cervical single-door decompression and total laminectomy decompression and lateral mass screw fixation in the treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy.Methods" The clinical data of 131 patients with cervical spondylotic myelopathy admitted to our hospital from May 2016 to June 2020 were retrospectively analyzed. According to the surgical methods， they were divided into observation group （65 cases） and control group （66 cases）. The control group was treated with total laminectomy and lateral mass screw internal fixation， and the observation group was treated with posterior cervical single open-door spinal canal decompression. The operation time， course of disease， hospitalization time， cervical Cobb angle， cervical mobility， JOA score， postoperative axial pain and C5 nerve root paralysis were compared between the two groups.Results" There was no significant difference in the course of disease and hospitalization time between the two groups （Pgt;0.05）. The operation time of the observation group was shorter than that of the control group （Plt;0.05）. The cervical Cobb angle and cervical ROM of the two groups were lower than those before operation. The cervical ROM of the observation group was higher than that of the control group， and the ROM loss rate was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The cervical curvature of the observation group was lower than that of the control group， and the decrease rate of curvature was higher than that of the control group （Plt;0.05）. The JOA scores of the two groups were higher than those before operation， but there was no significant difference between the two groups （Pgt;0.05）. The incidence of postoperative axial pain in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of C5 nerve root palsy between the two groups （Pgt;0.05）.Conclusion" Both single-door and total laminectomy can effectively relieve the symptoms of spinal cord compression， but single-door surgery has the advantages of short operation time， small damage to cervical mobility， and low incidence of postoperative axial pain. While the total laminectomy can better maintain the cervical curvature， and avoid the occurrence of postoperative restenosis.

Key words：Cervical spondylotic myelopathy;Single-door decompression;Total laminectomy;C5 nerve root palsy

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy）患者常出現肢體麻木、行走不穩(wěn)，伴有軀體感覺異常及大小便功能障礙[1]。脊髓型頸椎病極大危害運動功能且大多保守治療無效，因此確診后應及早手術[2]。頸椎手術按具體入路可分為前路及后路手術，當病變累及較少節(jié)段，可通過前路的單間隙或次全切手術達到減壓效果;當累及較多節(jié)段或合并后縱韌帶骨化時，后路手術可達到更好的減壓效果[3，4]。后路手術主要包括椎板成形術和椎板切除術，其優(yōu)勢在于直接擴大椎管容積來解除脊髓的壓迫。椎板成形術較大程度保留頸椎活動度，常作為后路手術的首選，但術后存在“再關門”現象，因此椎板切除術也被列為主要的手術方式[5]。為比較兩種手術方式的臨床療效，本研究回顧性分析我院2016年5月-2020年6月采用單開門椎管成形術及全椎板切除聯合側塊螺釘內固定術治療的131例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床資料，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 回顧性分析2016年5月-2020年6月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治的131例脊髓型頸椎病患者的臨床資料，根據手術方式不同分為觀察組（65例）和對照組（66例）。所有患者術前均行頸椎正側位、動力位平片，頸椎CT平掃+三維重建，頸椎MRI檢查。納入標準：①影像學確認3節(jié)段及以上椎間盤突出，脊髓受壓并產生臨床癥狀者;②病程超過3個月，保守治療無效者;③頸椎平片證實頸椎管狹窄（Pavlvo比值lt;0.75）。排除標準：①外傷、腫瘤、感染性疾病導致脊髓損傷變性者;②基本情況差或嚴重合并癥，無法耐受手術者。兩組性別、年齡、病程、基礎疾病、平均隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

1.2手術方法" 患者麻醉滿意后，取頸后路特殊俯臥體位，常規(guī)消毒鋪巾，頸正中約10 cm縱行切口，逐層剝離皮膚、皮下組織、項韌帶，顯露棘突尖端。

1.2.1觀察組" 使用超聲骨刀在C3～C7兩側椎板外緣開槽，癥狀較輕側作為“門軸側”，重側作為“開門側”，開門側將內外板磨穿后使用超薄槍鉗咬除椎板間韌帶，切除C2/3，C7/T1黃韌帶，將C3～C7椎板整體向“門軸側”翻開，使對側椎板開門約1.5 cm，試模后取合適大小的鋼板置于C3～C7椎板及側塊，各兩枚螺釘固定，見圖1。

1.2.2對照組" 依次顯露C3棘突下緣至C7棘突上緣、椎板、側塊。C3～C7側塊中點為進針點，取合適頭傾、外傾角度鉆孔后置入側塊螺釘，將固定棒折彎成生理弧度后安裝，旋緊螺帽。超聲骨刀在C3～C7兩側椎板外緣開槽，咬骨鉗咬除C3～C7部分棘突，只剝離C3椎板下緣、C7椎板上緣部分肌肉韌帶復合體，盡可能保護C3、C7附著的肌肉韌帶。然后將C3～C7椎板逐個掀開，見圖2。

兩組手術減壓徹底，見硬膜囊膨起，生理鹽水沖洗后置入引流管一根。術后均給予消炎、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經治療，頸托保護，切口引流量小于50 ml/d拔管。

1.3觀察指標" 比較兩組病程、手術時間、住院時間、頸椎Cobb角、頸椎活動度、JOA評分、C5神經根麻痹、軸性疼痛發(fā)生情況。頸椎Cobb角測量以側位片C2椎體上緣與C7椎體下緣連線所做垂線的夾角為準;頸椎活動度則分別測量過伸、過屈位頸椎Cobb角，度數之和為頸椎活動度;患者術后神經功能的恢復通過JOA評分進行評估。

1.4統(tǒng)計學方法" 使用Excel 2019和SPSS 25.0軟件進行數據整理和統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況比較" 兩組病程、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;觀察組手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2兩組頸椎Cobb角比較" 觀察組術后1、3、6個月及末次復查時Cobb角下降均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3兩組頸椎活動度比較" 觀察組術后1、3、6個月及末次復查時頸椎活動度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4兩組術后JOA評分比較" 兩組術后1、3、6個月及末次復查時JOA評分均較術前提高，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表5。

2.5兩組術后并發(fā)癥比較" 觀察組術后頸部軸性疼痛發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）;兩組C5神經根麻痹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表6。

3討論

作為一種常見的頸椎退行性疾病，脊髓型頸椎病病情復雜、致殘率高，多數患者需要外科手術干預來延緩病情進展[6]。前后路手術對于神經減壓都有幫助，手術方式的選擇需從病變累及節(jié)段、是否合并后縱韌帶骨化等因素綜合考慮[7]。相較于后路，前路手術在某些方面更具優(yōu)勢，例如手術創(chuàng)傷小，手術并發(fā)癥發(fā)生率低，頸椎生理曲度和活動度損失較少等[8]。但當患者節(jié)段較長、合并發(fā)育性頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚時，術者常需要選擇后路手術。頸后路手術不僅可以直接解除脊髓后方的壓迫，還可以通過“弓弦原理”借助脊髓向后方漂移，間接解除脊髓前方受壓，有效恢復脊髓血供，改善脊髓功能[9，10]。但目前對于頸后路手術方式的選擇仍然存在爭議，單開門和全椎板手術各具優(yōu)勢，隨著醫(yī)學的進步、手術方式的改良，更需要在緩解患者病情的基礎上改善預后，因此選擇最佳手術方式尤為重要。

本研究顯示，術后不同時間段隨訪兩組患者頸椎JOA評分較術前均有提升，且同一時間段觀察組與對照組脊髓功能恢復基本一致，這與先前研究[11]報道的兩種頸后路手術均能有效改善脊髓功能相一致。兩組手術均有不同程度的掀開椎板，打開狹窄的椎管，增加椎管容積來解除脊髓壓迫。盡管觀察組手術僅將單側椎板開槽減壓，但患者術后神經功能恢復與對照組相比無差異，表明在保證開門寬度的前提下縮小減壓范圍，仍能給予脊髓膨起足夠的空間，術后仍能達到滿意效果。另外，隨訪發(fā)現兩組患者術后頸肩部疼痛、四肢麻木無力癥狀減輕，生活質量得到提高。

頸椎曲度的維持不僅需要骨性結構，還需要肌肉韌帶的參與，特別是C2、C7后附著的肌肉韌帶復合體，在維持頸椎曲度中起到重要作用[12]。有研究報道[13]，釘棒、鈦板等內固定裝置的支持，兩種頸后路手術術后基本可以維持正常頸椎曲度。全椎板切除手術術中植入側塊螺釘以及釘棒固定可為頸椎提供穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，并且提前預彎的釘棒可為頸椎曲度的重建提供一定的幫助[14-16]。本研究顯示，觀察組術后1、3、6個月及末次復查時Cobb角下降均大于對照組。頸后路手術中，側塊螺釘及釘棒固定是改善頸椎不穩(wěn)、糾正頸椎縱向失衡的有效手段，對頸椎曲度的維持也更加理想。頸椎活動度可以用來評價頸椎的運動功能。本研究中，兩組患者術后各階段復查頸椎活動度都有不同程度的丟失，考慮到與手術剝離頸椎后方肌肉及韌帶，破壞了脊柱后柱結構、瘢痕增生粘連有關[17]。此外，螺釘等內固定裝置的植入盡管能保證頸椎穩(wěn)定性，但是過長節(jié)段的固定會損失上下椎體之間的正常活動，犧牲了頸椎活動度[18-20]。本研究中觀察組術后1、3、6個月及末次復查時頸椎活動度均大于對照組，因為對照組患者需要進行長節(jié)段的釘棒固定，導致較重的頸椎活動度的丟失。觀察組患者僅行單節(jié)段椎體橫向固定，相鄰椎體之間仍可正?；顒樱g后頸椎活動度丟失較少，更好地保留了頸椎活動度，出現頸部僵硬、活動受限的概率更低。

研究指出[21]，頸部軸性疼痛與頸后肌群韌帶復合體的損傷、小關節(jié)紊亂、術后缺乏正確功能鍛煉有關。全椎板切除減壓在掀除椎板的同時，損傷較多的頸椎肌肉韌帶，特別是頸半棘肌[22]，其作為維持頸部動力系統(tǒng)穩(wěn)定的重要一環(huán)，在頸椎伸展過程中起到重要作用。因此手術過程中減少C2、C7棘突及后方肌肉韌帶復合體的破壞，能有效降低頸部軸性疼痛癥狀的發(fā)生率[23]。本研究中末次隨訪時發(fā)現，盡管指導患者早期行頸部功能鍛煉，仍有部分患者出現頸部酸痛不適。對照組患者軸性疼痛的發(fā)生率高于觀察組，表明全椎板手術對于棘突附著的肌肉韌帶、小關節(jié)的損傷更大。

先前有報道指出，全椎板切除術后C5神經根麻痹的發(fā)生率高于單開門椎管減壓術[24]。C5神經根麻痹常表現為肩部及上臂的疼痛，可進展為三角肌及肱二頭肌支配區(qū)域的輕癱?，F有觀點認為發(fā)生的原因是減壓后脊髓向后方漂移，神經根抵靠在關節(jié)突邊緣，引起神經根的機械性損傷。本研究中因手術中盡量保留C3、C7后方椎板棘突，限制脊髓向后方漂移程度，因此患者術后C5神經根麻痹的發(fā)生率大大降低，僅有少數患者出現上肢麻痛癥狀，且兩組C5神經根麻痹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

綜上所述，無論是單開門頸椎椎管成形術還是全椎板切除減壓術，都能有效緩解脊髓壓迫癥狀，改善患者病情。相較于全椎板切除術，單開門手術損傷解剖結構少，較好的保留頸椎的活動功能，術后軸性疼痛發(fā)生率更低;全椎板切除手術因釘棒支撐固定，可以更好維持頸椎曲度;此外，椎板掀除對于脊髓的減壓非常確切，也避免了單開門手術發(fā)生“再關門”的可能，因此兩種手術方式各有利弊，都是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的重要手段。

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收稿日期：2022-08-21;修回日期：2022-09-25

編輯/成森

作者簡介：黃帥（1996.11-），男，安徽淮南人，碩士研究生，主要從事脊柱外科研究

通訊作者：尤濤（1974.10-），男，安徽合肥人，博士，教授，主要從事脊髓損傷、椎間盤退變等基礎研究及脊柱相關臨床研究