困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前評估及風險預測模型構(gòu)建

摘要：目的" 建立困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)（DLC）術(shù)前評估模型，預測手術(shù)難度，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。方法" 回顧分析我院2019年1月-2021年12月行LC手術(shù)患者521例的臨床資料，根據(jù)標準手術(shù)時長的75%時間分為困難組（DLC組）和非困難組（NDLC組）。對兩組資料進行單因素分析，篩選單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，用Logistic分析有統(tǒng)計學意義的指標構(gòu)建DLC術(shù)前風險評估模型，并構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC）評估模型的效能。基于該模型，使用R語言軟件建立DLC風險預測列線圖，并繪制校正曲線。結(jié)果" 521例患者中，DLC組156例;NDLC組365例。單因素分析顯示，兩組性別、膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊結(jié)石直徑、膽囊壁厚、既往急性膽囊炎發(fā)作史、白細胞、中性粒細胞水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;多因素Logistic回歸顯示，男性、膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊結(jié)石直徑≥2.5 cm、膽囊壁厚≥4 mm、既往急性膽囊炎發(fā)作史、中性粒細胞≥7×109/L是DLC的獨立危險因素（Plt;0.05）;ROC曲線下面積為0.776?；谠摱嘁蛩鼗貧w分析構(gòu)建的列線圖校正曲線顯示一致性較好。結(jié)論" DLC術(shù)前評估模型可以較好預測手術(shù)難度，根據(jù)手術(shù)難度不同，采取相應的臨床策略，有助于實現(xiàn)精準化醫(yī)療，提高臨床效率。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù);模型預測;危險因素;列線圖

中圖分類號：R657.4" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.07.008

文章編號：1006-1959（2023）07-0041-06

Preoperative Evaluation and Risk Prediction Model Construction

of Difficult Laparoscopic Cholecystectomy

GE Zi-hao，YAO Kang，TONG Chao-gang

（Department of Hepatobiliary Surgery，Chaohu Hospital of Anhui Medical University，Chaohu 238000，Anhui，China）

Abstract：Objective" To establish a preoperative evaluation model for difficult laparoscopic cholecystectomy （DLC）， predict the difficulty of surgery， reduce surgery-related complications， and improve surgical safety.Methods" The clinical data of 521 patients who underwent LC in our hospital from January 2019 to December 2021 were retrospectively analyzed. According to 75% of the standard operation time， they were divided into difficult group （DLC group） and non-difficult group （NDLC group）. Univariate analysis was performed on the two groups of data， and the indicators with statistical significance in univariate analysis were included in multivariate Logistic regression analysis. The preoperative risk assessment model of DLC was constructed by using the indicators with statistical significance in Logistic analysis， and the receiver operating characteristic curve （ROC） was constructed to evaluate the efficacy of the model. Based on this model， the DLC risk prediction nomogram was established by using R language software， and the correction curve was drawn.Results" Among the 521 patients， there were 156 patients in the DLC group and 365 patients in the NDLC group. Univariate analysis showed that there were significant differences in gender， gallbladder neck stone incarceration， gallbladder stone diameter， gallbladder wall thickness， previous history of acute cholecystitis， white blood cell and neutrophil levels between the two groups （Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression showed that male， gallbladder neck stone incarceration， gallbladder stone diameter ≥2.5 cm， gallbladder wall thickness ≥4 mm， previous history of acute cholecystitis， neutrophil ≥7×109/L were independent risk factors for DLC （Plt;0.05）. The area under the ROC curve was 0.776. The correction curve of the nomogram constructed based on the multivariate regression analysis showed good consistency.Conclusion" DLC preoperative evaluation model can better predict the difficulty of surgery. According to the difficulty of surgery， corresponding clinical strategies can be adopted to help achieve precision medicine and improve clinical efficiency.

Key words：Laparoscopic cholecystectomy;Model prediction;Risk factor;Nomogram

我國成年人膽囊結(jié)石發(fā)病率為2.3%～6.5%，女性患病率高于男性，且發(fā)病率逐年上升[1]，這可能與人民生活水平的提高，飲食習慣改變等因素有關(guān)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前膽囊切除的標準術(shù)式，相比于開放性手術(shù)，其操作視野更好，創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛少，恢復更快[2，3]。但對于一些較為復雜的LC手術(shù)，術(shù)中可能會發(fā)生膽管損傷、出血、膽漏及腹腔感染等風險，給患者造成不可挽回的嚴重后果。因此，若是能術(shù)前對患者進行風險等級評估，風險等級高的患者術(shù)前制定合理的手術(shù)方案，進行充分的術(shù)前準備，可有效降低手術(shù)風險，使患者獲得更大受益。本研究基于術(shù)前患者的病史資料以及輔助檢查資料，通過構(gòu)建困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)（difficult laparoscopic cholecystectomy，DLC）術(shù)前預測模型，預測手術(shù)難度，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2019年1月-2021年12月安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)患者521例，男163例，女358例。納入標準：①確診為膽囊結(jié)石，行LC手術(shù);②病歷資料完整。排除標準：①合并膽總管結(jié)石或與其他手術(shù)一同開展的;②膽囊息肉、Mirizzi綜合癥以及膽囊惡性腫瘤;③年齡lt;18歲;④手術(shù)設(shè)備出現(xiàn)故障。本研究參照曹葆強等[4]的研究，以gt;75%標準手術(shù)時長手術(shù)認為是有難度LC手術(shù)。最終納入困難組156例，非困難組365例。本研究所有患者均簽署知情同意書，研究通過倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1資料收集" 一般資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、有無高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病、既往急性膽囊炎（AC）發(fā)作史、腹部手術(shù)史。輔助檢查：白細胞（WBC）、中性粒細胞（NEU）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、纖維蛋白酶原（FIB）、總膽紅素（TIBL）、膽囊大小、膽囊壁厚、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大直徑、是否為膽囊頸結(jié)石嵌頓。

1.2.2手術(shù)方法" 所有患者均采取全麻，CO2氣腹壓14 mmHg，左側(cè)臥位以及頭高腳低位各約30°，劍突下以及臍沿各置10 mm Trocar，右肋緣下于鎖骨中線置5 mm Trocar。所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師主刀醫(yī)師完成，術(shù)中根據(jù)情況選取不同術(shù)式。標準腹腔鏡膽囊切除術(shù)，即常規(guī)解剖膽囊三角，分離出膽囊動脈和膽囊管，鎖扣夾離斷膽囊動脈及膽囊管后從膽囊床上剝離膽囊，取出膽囊。非標準腹腔鏡膽囊切除術(shù)，即術(shù)中根據(jù)情況選擇逆行膽囊切除術(shù)，膽囊切開減壓、四孔LC切除或是膽囊次全切除等手術(shù)方式。

1.3統(tǒng)計學方法" 采用Excel 2010進行數(shù)據(jù)收集整理，SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，定量資料按一定標準轉(zhuǎn)化為分類資料，組間比較采用χ2檢驗，定性資料組間比較采用χ2檢驗。先對各個統(tǒng)計量進行單因素分析，篩選出比較有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸，繪制該模型受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計算曲線下面積?；谠撃Ｐ褪褂肦語言軟件構(gòu)建DLC風險預測列線圖以及繪制校正曲線。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 DLC手術(shù)的單因素分析" 兩組性別、膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊結(jié)石直徑≥2.5 cm、膽囊壁厚≥4 mm、既往急性膽囊炎發(fā)作史、白細胞≥10×109/L、中性粒細胞≥7×109/L占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1、表2。

2.2 DLC手術(shù)的多因素分析" 將單因素分析結(jié)果中Plt;0.05的性別（X1：男=1，女=0）、膽囊頸結(jié)石嵌頓（X2：有=1，無=0）、膽囊結(jié)石直徑≥2.5 cm（X3：是=1，否=0）、膽囊壁厚≥4 mm（X4：是=1，否=0）、既往急性膽囊炎發(fā)作史（X5：有=1，無=0）、中性粒細胞≥7×109/L（X6：是=1，否=0），是否為困難腹腔鏡膽囊作因變量（Y：是=1，否=0）進行構(gòu)建Logistic回歸分析方程為：Y=-1.99+0.503X1+1.077X2+1.105X3+0.627X4+1.416X5+0.895X6。結(jié)果顯示男性、膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊結(jié)石直徑≥2.5 cm、膽囊壁厚≥4 mm、既往急性膽囊炎發(fā)作史、中性粒細胞≥7×109/L是DLC的獨立危險因素，見表3。

2.3多因素Logistic回歸預測模型ROC曲線分析" 應用ROC曲線對該模型進行評價，ROC曲線下面積為0.776（95%CI：0.731～0.882），經(jīng)過Hosmer-lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=2.804，Pgt;0.05，預測值與觀測值之間差異無統(tǒng)計學意義，表明該模型對術(shù)前評估DLC具有較好的預測效能，見圖1。

2.4 Nomogram構(gòu)建與驗證" 通過回歸分析對Logistic回歸篩選出的6個獨立危險因素進行賦值，構(gòu)建困難腹腔鏡膽囊術(shù)前預測列線圖見圖2，此列線圖整合了困難腹腔鏡膽囊預測模型的6個參數(shù)，參數(shù)具有不同分值，將各個分相值加計算總得分，在圖2中可以對應查出困難腹腔鏡膽囊發(fā)生概率。采用計算機模擬重復采樣法對Nomogram模型進行內(nèi)部驗證，繪制校準曲線見圖3。曲線與斜線基本重合，說明預測模型較好。

3討論

自1987年Mouret開展第1例LC以來，LC已成為治療膽囊結(jié)石的金標準[5]。隨著LC廣泛開展，經(jīng)驗和技術(shù)愈漸成熟，其禁忌證逐漸減少，急性膽囊炎、病態(tài)性肥胖等已非LC絕對禁忌證。目前除凝血障礙疾病及不適合全麻患者均可嘗試LC[6]。DLC手術(shù)目前尚無統(tǒng)一定義，通常指與常規(guī)LC相比手術(shù)風險顯著增加的情況，膽囊周邊粘連嚴重及Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)變異等導致膽囊、膽囊三角結(jié)構(gòu)顯露不佳，難以準確辨認，手術(shù)操作困難[7]。為減少偏倚，本研究不納入較容易的膽囊息肉腹腔鏡切除，及手術(shù)難度大、風險程度高的Mirizzi綜合癥及膽囊惡性腫瘤等。本研究參照既往相關(guān)研究[4，8]，以手術(shù)時長劃分手術(shù)難度。對經(jīng)驗豐富的醫(yī)師而言，手術(shù)時長可間接反映手術(shù)難度。但手術(shù)時長往往因操作者不同而有較大差異，為減少不同操作者對手術(shù)的影響，本研究選取同一主刀醫(yī)師的臨床病例資料。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性、膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊結(jié)石直徑≥2.5 cm、膽囊壁厚≥4 mm、既往急性膽囊炎發(fā)作史、中性粒細胞≥7×109/L是困難腹腔鏡膽囊發(fā)生的獨立危險因素。具體可能原因分析如下：①男性：可能是男性患者對疼痛刺激閾值較高，對病情不夠重視，常導致病情反復遷延;此外男性對炎癥應激反應強，易出現(xiàn)膽囊三角區(qū)纖維化;②膽囊頸結(jié)石嵌頓：膽囊頸部結(jié)石嵌頓會導致膽囊內(nèi)壓增高，充血水腫嚴重，組織脆性增大，間隙變窄，且常伴有膽囊三角區(qū)腫大的淋巴結(jié)，增大了解剖難度[9]。此外膽囊頸結(jié)石嵌頓使術(shù)中膽囊管分離和結(jié)扎造成困難，強行解剖易損傷膽管;③膽囊結(jié)石直徑≥2.5 cm。長期膽囊結(jié)石累積，結(jié)石直徑增大，炎癥刺激時間久，使膽囊與周圍組織之間缺乏無血管剝離區(qū)[10]，甚至出現(xiàn)微小膽管代償，顯著延長手術(shù)時長，增加出血、膽管損傷及術(shù)后膽漏的風險;④膽囊壁厚≥4 mm。一方面膽囊壁增厚使膽囊更難鉗夾，從而導致術(shù)中分離膽囊動脈以及剝離膽囊更加困難。另一方面長期反復炎癥刺激，膽囊壁增生，同時可能伴隨膽囊收縮和萎縮，周邊組織與膽囊壁多發(fā)性粘連及膽囊壁纖維化會增加腹腔鏡下辨認解剖結(jié)構(gòu)的難度[11];⑤既往急性膽囊炎發(fā)作史。既往急性膽囊炎發(fā)作次數(shù)與LC難度存在相關(guān)關(guān)系[6]。每次急性膽囊炎發(fā)作都會導致膽囊發(fā)生病理性改變，促使膽囊壁增厚，從而導致膽囊纖維化程度加重和粘連程度加深;⑥中性粒細胞計數(shù)≥7×109/L。術(shù)前中性粒細胞計數(shù)高可反映膽囊炎癥較重，組織水腫嚴重。隨著炎癥進一步加重，膽囊與周邊組織粘連包裹，甚至合并膽囊穿孔、壞疽，增加了術(shù)后并發(fā)癥的風險[12]。本研究同時納入了白細胞和中性粒細胞進行單因素分析，兩者組間比較差異有統(tǒng)計學意義。中性粒細胞本質(zhì)上屬于白細胞的一種，且與其他類型白細胞（如嗜酸性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等）相比，更能反映細菌性感染的嚴重程度，所以本研究選取了P值更小的中性粒細胞納入多因素回歸。

本研究與既往相關(guān)研究[4，13，14]不同的是，并未顯示年齡、BMI值、腹部手術(shù)史是DLC的獨立危險因素?？赡苁潜疚臉颖玖坎蛔慊蚴沁x取資料存在偏倚。本研究病例資料全部選自三甲醫(yī)院，少數(shù)老年患者可能因為經(jīng)濟原因選擇三級以下醫(yī)院手術(shù)，導致本研究錯失相關(guān)患者。BMI較高患者腹壁脂肪較厚，腔鏡器械在腹腔內(nèi)有效長度變短，操作難度變高，但一定程度的肥胖對手術(shù)難度影響有限，筆者認為只有當BMI很高時才可能影響手術(shù)難度。既往腹部手術(shù)易導致腹腔粘連，粘連物通常為網(wǎng)膜組織，組織結(jié)構(gòu)較為疏松，術(shù)中電鉤能輕易進行松解，遂不會明顯增加手術(shù)難度。此外，本研究與大多數(shù)研究[4，15-17]類似，均沒有發(fā)現(xiàn)肝功能異常、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病是腹腔鏡下困難膽囊切除的危險因素。

為了模型更加直觀和可視化，本研究將預測模型轉(zhuǎn)化為列線圖形式，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者術(shù)前必備常規(guī)檢查資料及病史資料，在Nomogram圖上找出患者各項危險因素評分，計算總得分，進而大致預測出DLC發(fā)生概率。通過術(shù)前對腹腔鏡膽囊切除手術(shù)難度概率預測，對于困難腹腔鏡膽囊發(fā)生概率大于70%的患者：①術(shù)前應完善腹部CT、MRCP等影像學檢查，詳細了解膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)[18];②制定合理的手術(shù)方案，如行膽囊次全切除、逆行膽囊切除術(shù)、膽囊切開減壓、四孔LC切除等[19]，術(shù)前談話和患者詳細闡述手術(shù)方式及相關(guān)風險，可提高醫(yī)患溝通效率，有效降低醫(yī)患矛盾;③選擇腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，可有效減少手術(shù)的并發(fā)癥，降低手術(shù)風險。

綜上所述，DLC的獨立危險因素為男性、膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊結(jié)石直徑≥2.5 cm、膽囊壁厚≥4 mm、既往急性膽囊炎發(fā)作史、中性粒細胞≥7×109/L。通過Logistic回歸方程以及列線圖的構(gòu)建，在術(shù)前評估困難腹腔鏡膽囊發(fā)生概率，根據(jù)概率不同，采取相應的治療策略，有助于實現(xiàn)精準化醫(yī)療，節(jié)約臨床資源，進一步提高工作效率。

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收稿日期：2022-05-31;修回日期：2022-06-27

編輯/肖婷婷

作者簡介：葛子豪（1996.2-），男，安徽巢湖人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事肝膽外科基礎(chǔ)診療的研究

通訊作者：童朝剛（1974.12-），男，安徽無為人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌等的手術(shù)治療研究