基于自主研發(fā)智能審核平臺(tái)的病案首頁(yè)質(zhì)控效果評(píng)價(jià)

摘要：目的" 基于自主研發(fā)的智能審核平臺(tái)實(shí)施病案首頁(yè)質(zhì)控并評(píng)價(jià)其效果，以期為國(guó)家公立醫(yī)院考核、DRG付費(fèi)等提供準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)。方法" 利用自主研發(fā)的智能審核平臺(tái)對(duì)我院2016年和2019年的所有住院病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)控，采用SAS9.4比較智能質(zhì)控前后住院病案首頁(yè)的編碼缺陷及非編碼缺陷情況，評(píng)價(jià)智能審核平臺(tái)的質(zhì)控效果。結(jié)果" 2016年我院病案首頁(yè)編碼缺陷率為15.84%，其中絕對(duì)缺陷率7.94%，相對(duì)缺陷率9.82%;非編碼缺陷率為11.47%，其中絕對(duì)缺陷率12.89%，相對(duì)缺陷率0.85%。2019年我院病案首頁(yè)編碼缺陷率為2.43%，其中絕對(duì)缺陷率1.19%，相對(duì)缺陷率4.09%;非編碼缺陷率為0.38%，其中絕對(duì)缺陷率0.47%，相對(duì)缺陷率0.1%。智能審核平臺(tái)上線后，病案首頁(yè)編碼缺陷率降低了13.41%（χ2=1335.4133，Plt;0.05），病案首頁(yè)非編碼缺陷率降低了11.09%（χ2=10 349.7138，Plt;0.05）。結(jié)論" 智能質(zhì)控平臺(tái)有效降低了我院住院病案首頁(yè)編碼及非編碼缺陷率，從而有效促進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量提升。

關(guān)鍵詞：病案首頁(yè);智能質(zhì)控;智能審核平臺(tái)

中圖分類號(hào)：R197" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.07.005

文章編號(hào)：1006-1959（2023）07-0027-04

Evaluation of Quality Control Effect of Medical Records Front Pages Based

on Self-developed Intelligent Audit Platform

TANG Lu，SONG Ping，XIE Bing-jue，SHE Ying，WANG Zhuang-cheng

（Department of Medical Records Statistics，Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

Abstract：Objective" To implement the quality control of medical record front pages based on self-developed intelligent audit platform and evaluate its effectiveness， in order to provide accurate and high-quality data for assessment of tertiary public hospitals and DRG payment.Methods" The quality control of all discharged medical record front pages in our hospital in 2016 and 2019 were carried out using self-developed intelligent audit platform. SAS9.4 was used to compare the coding defects and non-coding defects of the medical records front pages before and after intelligent quality control， and to evaluate the quality control effect of the intelligent audit platform.Results" The coding defect rate of medical records front pages in 2016 was 15.84%，of which the absolute defect rate was 7.94% and the relative defect rate was 9.82%; the non-coding defect rate was 11.47%， of which the absolute defect rate was 12.89% and the relative defect rate was 0.85%. The coding defect rate of medical records front pages in 2019 was 2.43%， of which the absolute defect rate was 1.19% and the relative defect rate was 4.09%; the non-coding defect rate was 0.38%， of which the absolute defect rate was 0.47% and the relative defect rate was 0.1%. After the launch of the intelligent platform， the coding defect rate of the medical records front pages decreased by 13.41% （χ2=1335.4133， Plt;0.05）， and the non-coding defect rate of the medical records front pages decreased by 11.09% （χ2=10 349.7138， Plt;0.05）.Conclusion" The self-developed intelligent platform can effectively reduce the coding defect rate and the non-coding defect rate of quality control of medical record front pages in our hospital， and effectively promoting the improvement of the data quality.

Key words：Medical record front pages;Intelligent quality control;Intelligent audit platform

住院病案首頁(yè)是患者住院信息的綜合反映、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)及國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表、公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要數(shù)據(jù)來(lái)源，更是疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）的唯一數(shù)據(jù)來(lái)源[1-4]。以往研究顯示[5-8]，我國(guó)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整率為29.53%～99.9%，規(guī)范率為86.21%～86.55%。醫(yī)院重視病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量大多是出于醫(yī)療質(zhì)量控制的目的[9]。近年來(lái)，醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)保按DRG支付等都越發(fā)倚重住院病案首頁(yè)[10-12]，其數(shù)據(jù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)也逐漸成為各大醫(yī)院的熱點(diǎn)。2017-2018年，我院依托省部級(jí)科研項(xiàng)目自主研發(fā)并搭建了住院病案首頁(yè)智能質(zhì)控平臺(tái)。本研究擬通過(guò)分析我院實(shí)施智能質(zhì)控前后的住院病案首頁(yè)缺陷情況，探討住院病案首頁(yè)智能質(zhì)控提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的作用。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源" 2017-2018年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院開(kāi)展住院病案首頁(yè)智能審核平臺(tái)的研發(fā)階段。本研究收集整理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院質(zhì)控前（2016年）和質(zhì)控后（2019年）全部住院病案首頁(yè)信息，其中2016年75 506份，2019年95 252份。

1.2方法" 將住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)導(dǎo)入智能審核平臺(tái)進(jìn)行質(zhì)控。采用SAS9.4對(duì)比分析質(zhì)控前后編碼缺陷及非編碼缺陷情況，并評(píng)價(jià)其質(zhì)控效果。

1.2.1智能審核平臺(tái)工作原理" 智能審核平臺(tái)基于《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10 次修訂本（International Classification of Diseases，Tenth Revision，ICD-10）[13]和國(guó)際疾病分類第9版臨床修訂本第3卷（International Classification of Diseases，Ninth Revision，Clinical Modification，ICD-9-CM-3）[14]原則建立。符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）2016版》[15]《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）》[15]《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明》[16]等文件要求，可嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，搭建臨床醫(yī)生端和編碼員端溝通橋梁，實(shí)時(shí)質(zhì)控首頁(yè)完整性、規(guī)范性、邏輯性、準(zhǔn)確性。智能質(zhì)控平臺(tái)包含有2萬(wàn)余條規(guī)則，以智能識(shí)別病案首頁(yè)信息ICD編碼錯(cuò)誤為主，涵蓋非編碼錯(cuò)誤。

1.2.2質(zhì)控效果評(píng)價(jià)指標(biāo)" ①編碼缺陷率：區(qū)分絕對(duì)缺陷率和相對(duì)缺陷率;②非編碼缺陷率：區(qū)分絕對(duì)缺陷率和相對(duì)缺陷率。絕對(duì)缺陷即為邏輯錯(cuò)誤，相對(duì)缺陷為高度疑似錯(cuò)誤。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，智能質(zhì)控前后缺陷率的比較采用秩和檢驗(yàn)，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1智能質(zhì)控前后編碼缺陷率比較" 結(jié)果顯示，2016年我院住院病案首頁(yè)編碼缺陷率為15.84%，其中絕對(duì)缺陷率7.94%，相對(duì)缺陷率9.82%;2019年我院病案首頁(yè)編碼缺陷率為2.43%，其中絕對(duì)缺陷率1.19%，相對(duì)缺陷率4.09%;智能審核平臺(tái)上線后，病案首頁(yè)編碼缺陷率下降了13.41%，絕對(duì)缺陷率下降了6.75%，相對(duì)缺陷率下降了5.73%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1335.4133、5198.431、8546.5455，Plt;0.05）。在審核的前5位編碼絕對(duì)缺陷條目中，“特發(fā)于新生兒期，應(yīng)編碼P29.3” 的缺陷率較實(shí)施前下降了0.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;“存在重復(fù)編碼或名稱，請(qǐng)重新填寫”的缺陷率較實(shí)施前下降了0.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。在審核的前5位編碼相對(duì)缺陷條目中，“作為統(tǒng)計(jì)需要，可以增加編碼S09.7，但一般不應(yīng)作為主要編碼”的缺陷率較實(shí)施前下降了0.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;“查看手術(shù)記錄明確是否另編碼固定裝置的類型84.71-84.73”的缺陷率較實(shí)施前下降了0.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.2智能質(zhì)控前后非編碼缺陷率比較" 2016年我院病案首頁(yè)非編碼缺陷率為11.47%，其中絕對(duì)缺陷率12.89%，相對(duì)缺陷率0.85%;2019年我院病案首頁(yè)非編碼缺陷率為0.38%，其中絕對(duì)缺陷率0.47%，相對(duì)缺陷率0.1%。智能審核平臺(tái)上線后，病案首頁(yè)非編碼缺陷率下降了11.09%，絕對(duì)缺陷率下降了12.42%，相對(duì)缺陷率下降了0.75%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10 349.7138、11 587.9322、552.0748，Plt;0.05）。在審核的前5位非編碼絕對(duì)缺陷條目中，“手術(shù)及操作醫(yī)師未填寫”“有病理診斷，病理號(hào)不能為空”“手術(shù)切口等級(jí)未填寫”和“愈合類別應(yīng)為其他” 的缺陷率均較實(shí)施前降低（Plt;0.05），見(jiàn)表3。在審核的非編碼相對(duì)缺陷條目中，“手術(shù)一般應(yīng)有麻醉方式”“總費(fèi)用過(guò)低，請(qǐng)核實(shí)是否為取消入院”和“入院途徑一般不能為其他”的缺陷率均較實(shí)施前降低（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3討論

基于真實(shí)世界的各級(jí)各類醫(yī)院數(shù)據(jù)研究表明[17-19]，我國(guó)住院病案首頁(yè)編碼數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)未達(dá)到相關(guān)部門的要求，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量集中體現(xiàn)在疾病診斷編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤，患者信息采集不準(zhǔn)確、不完整等方面，這將直接影響DRG分組的結(jié)果以及后續(xù)各類指標(biāo)及費(fèi)用計(jì)算。首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量人工質(zhì)控費(fèi)時(shí)費(fèi)力且效果不一定理想，但隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，借助信息技術(shù)提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量已成為現(xiàn)實(shí)可行的有效手段。

本研究結(jié)果顯示，2016年我院住院病案首頁(yè)編碼缺陷率為15.84%，非編碼缺陷率為11.47%;2019年我院病案首頁(yè)編碼缺陷率為2.43%，非編碼缺陷率為0.38%。有文獻(xiàn)報(bào)道[20]，采用人工質(zhì)控時(shí)，病案首頁(yè)缺陷率為20%，而編碼缺陷比例為12%，這與本研究中智能質(zhì)控前的缺陷率相近。人工質(zhì)控的住院病案首頁(yè)缺陷率居高不下主要有以下幾方面原因：①質(zhì)控人員配置不足;②專業(yè)性欠缺;③抽樣質(zhì)控為主，覆蓋面小;④質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一等[21]。

我院搭建的智能審核平臺(tái)具有獨(dú)特的質(zhì)控功能：①質(zhì)控時(shí)間前移，病案首頁(yè)保存后實(shí)時(shí)校驗(yàn)，臨床醫(yī)生可以及時(shí)修改，時(shí)間充沛;②集成為醫(yī)生填寫端和病案質(zhì)控端，智能提醒臨床醫(yī)生和病案質(zhì)控員實(shí)時(shí)校驗(yàn)病案首頁(yè)信息;③具備實(shí)時(shí)交互通訊功能，平臺(tái)可直接將病案質(zhì)控端發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題直接反饋至臨床。平臺(tái)上線以后，我院住院病案首頁(yè)編碼缺陷率降低了13.41%，非編碼錯(cuò)誤缺陷率下降了11.09%，由此說(shuō)明智能質(zhì)控的效果明顯優(yōu)于人工質(zhì)控。就差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的缺陷條目來(lái)看，“查看手術(shù)記錄明確是否另編體外循環(huán)39.61”的編碼缺陷率不降反升，可能與新進(jìn)編碼員、進(jìn)修編碼員及學(xué)生編碼員的編碼質(zhì)量不高有關(guān)，且智能質(zhì)控平臺(tái)仍然存在一些改進(jìn)方向：一是質(zhì)控規(guī)則需要不斷更新;二是規(guī)則只涵蓋病案首頁(yè)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)病歷文本的自動(dòng)審核。

總之，我院基于自主研發(fā)的智能審核平臺(tái)并結(jié)合人工質(zhì)控所建立的病案首頁(yè)質(zhì)控新模式，不僅是國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院提升管理能力水平的外在要求，也是醫(yī)院自身提升服務(wù)能力、服務(wù)效率、質(zhì)量安全的內(nèi)在需求。智能質(zhì)控的使用極大提升了我院住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，這不僅為國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的及時(shí)填報(bào)、DRG付費(fèi)奠定了完整、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也為醫(yī)學(xué)人工智能、醫(yī)療大數(shù)據(jù)挖掘豐富了醫(yī)療信息資源[22-24]，同時(shí)更為管理決策者了解醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提供了可靠的統(tǒng)計(jì)依據(jù)。再則，智能質(zhì)控平臺(tái)規(guī)則適用于各種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政管理部門，能極大提高審核效率和范圍，節(jié)約人力成本。因此，以ICD編碼為主的住院病案首頁(yè)智能質(zhì)控平臺(tái)有廣闊的應(yīng)用前景。

下一步，我院將啟動(dòng)基于人工智能技術(shù)的病歷智能質(zhì)控研究，屆時(shí)可對(duì)全量病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行分析，形成包含首頁(yè)與內(nèi)涵的全量醫(yī)療數(shù)據(jù)智能質(zhì)控體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為各環(huán)節(jié)的全程、動(dòng)態(tài)、有序監(jiān)控，以期有效解決作為首頁(yè)數(shù)據(jù)載體的病歷內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控困難的局面。做到病案數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、核查、上報(bào)，從源頭提升首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，讓管理“心中有數(shù)”，決策“有理有據(jù)”。

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收稿日期：2022-06-02;修回日期：2022-07-25

編輯/成森

基金項(xiàng)目：1.重慶醫(yī)科大學(xué)智慧醫(yī)學(xué)項(xiàng)目（編號(hào)：ZHYX202013）;2.兒童醫(yī)療保障創(chuàng)新研究示范基地項(xiàng)目（編號(hào)：NCRCCHD-2019-HP-11）;3.2020年醫(yī)院管理創(chuàng)新研究重點(diǎn)項(xiàng)目 [編號(hào)：（2021）496]

作者簡(jiǎn)介：唐路（1989.1-），女，重慶人，碩士，統(tǒng)計(jì)師，主要從事病案統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)分析

通訊作者：宋萍（1973.10-），女，四川樂(lè)山人，碩士，高級(jí)統(tǒng)計(jì)師，主要從事病案管理與醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究