預付制背景下疾病分類編碼缺陷及專業(yè)性調(diào)查與質(zhì)控探究

摘要：目的" 對預付制背景下疾病分類編碼缺陷及專業(yè)性進行調(diào)查及質(zhì)控地研究。方法" 2020年1月-2022年5月隨機抽取我院病案首頁資料900份為調(diào)查對象，分析疾病分類編碼缺陷影響因素。同時隨機抽取20名ICD編碼人員為研究對象，采用自行設計的《編碼人員專業(yè)性調(diào)查問卷》進行問卷調(diào)查，了解編碼人員的專業(yè)性現(xiàn)狀，并針對性提出質(zhì)控措施。結果" 900份病案中有82份存在編碼缺陷，疾病分類編碼缺陷發(fā)生率為9.11%，其中門診診斷編碼23.17%，主要診斷占比21.95%、次要診斷占比17.07%，主要手術占比14.63%、次要手術占比12.12%，損傷、中毒外部原因占比7.31%，病理診斷占比3.66%;不同住院時間、診斷條數(shù)、手術操作條數(shù)、科室患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;不同性別、年齡患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;多因素Logistic回歸分析，住院時間、疾病診斷條數(shù)、手術操作條數(shù)是病案編碼缺陷獨立危險因素（Plt;0.05）;不同性別、工作年限、學歷、專業(yè)、進修經(jīng)歷、是否參加過病案首頁或ICD編碼的相關培訓、是否獲得ICD編碼技能認證書編碼人員所占比例存在差異（Plt;0.05），不同年齡、是否同時兼任其他工作、是否主動參加病案首頁及ICD編碼的相關培訓人員占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論" 在預付制背景下我院疾病分類編碼仍然存在缺陷，且受多方面因素的影響，臨床應針對性提出質(zhì)控措施，以提高編碼質(zhì)量，降低編碼缺陷。同時ICD編碼人員專業(yè)性欠缺，應加強編碼人員專業(yè)知識和相關培訓，以期為預付制背景下疾病分類編碼質(zhì)量的提高做出貢獻。

關鍵詞：預付制;疾病分類編碼;編碼缺陷;質(zhì)控措施

中圖分類號：R197.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.07.004

文章編號：1006-1959（2023）07-0022-05

Disease Classification Coding Defects and Professional Investigation and Quality Control

Under the Background of Prepaid System

CHEN Ji-lan，F(xiàn)ANG Min，ZHONG Li-zhi

（Medical Record Room of the Second People's Hospital of Yudu County，Yudu 342323，Jiangxi，China）

Abstract：Objective" To investigate and study the defects and professionalism of disease classification and coding under the background of prepaid system.Methods" From January 2020 to May 2022， 900 copies of the first page of medical records in our hospital were randomly selected as the survey objects to analyze the influencing factors of disease classification coding defects. At the same time， 20 ICD coders were randomly selected as the research object， and a self-designed “coder professional questionnaire “ was used to conduct a questionnaire survey to understand the professional status of the coders and propose quality control measures.Results" Among 900 medical records， 82 had coding defects， and the incidence of disease classification coding defects was 9.11%. Among them， the outpatient diagnosis coding accounted for 23.17%， the main diagnosis accounted for 21.95%， the secondary diagnosis accounted for 17.07%， the main operation accounted for 14.63%， the secondary operation accounted for 12.12%， the external causes of injury and poisoning accounted for 7.31%， and the pathological diagnosis accounted for 3.66%. There were statistically significant differences in the incidence of disease classification coding defects among patients with different hospitalization time， number of diagnoses， number of surgical operations， and department （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of disease classification coding defects between different genders and ages （Pgt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that hospitalization time， number of disease diagnoses and number of surgical operations were independent risk factors for medical record coding defects （Plt;0.05）. There were differences in the proportion of coders with different genders， working years， educational background， profession， further education experience， whether they had participated in the relevant training of the first page of medical records or ICD coding， and whether they had obtained the ICD coding skill certification （Plt;0.05）. There was no significant difference in the proportion of related trainers with different ages， whether they held other jobs at the same time， whether they actively participated in the first page of medical records and ICD coding （Pgt;0.05）.Conclusion" Under the background of prepaid system， there are still defects in the classification and coding of diseases in our hospital， which are affected by many factors. Clinical quality control measures should be put forward to improve the quality of coding and reduce coding defects. At the same time， ICD coders are lack of professionalism. It is necessary to strengthen the professional knowledge and related training of coders in order to contribute to the improvement of the quality of disease classification and coding in the context of prepaid system.

Key words：Prepaid system;Disease classification coding;Coding defects;Quality control measures

隨著醫(yī)保制度發(fā)展與疾病診斷相關分類（diagnosis related groups，DRGs）的推廣應用，作為唯一數(shù)據(jù)來源的病案首頁更是引起醫(yī)院管理者高度重視[1]。但是DRGs與醫(yī)保支付相結合之后，形成按疾病診斷分類定額預付制（DRGs-PPS）[2]。DRGs-PPS是醫(yī)保向醫(yī)院預付費用的依據(jù)，可促使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務之前便可預知資源消耗的最高限額[3，4]。DRGs支付標準可有效調(diào)動醫(yī)院積極性，在醫(yī)療服務過程中主動挖潛節(jié)支、提高診斷率，將患者住院時間縮短[5]。但是與此同時，DRGs對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量具有諸多要求，而病案首頁質(zhì)量也會對DRGs分組產(chǎn)生影響[6]。為了保證病案管理質(zhì)量，醫(yī)院都在不斷努力提高ICD編碼準確性。本課題通過對我院病案首頁數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，不僅針對醫(yī)院病案首頁ICD編碼質(zhì)量現(xiàn)狀進行分析，同時還對編碼人員的ICD編碼專業(yè)性進行調(diào)查，以了解相關影響因素，并以DRGs-PPS為背景，提出針對性的質(zhì)控管理措施，以提高ICD編碼準確性，現(xiàn)將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 于2020年1月-2022年5月隨機抽取于都縣第二人民醫(yī)院病案首頁資料900份為調(diào)查對象，同時隨機抽取20名ICD編碼人員為研究對象。20名ICD編碼人員中男性2名，女性18名;年齡35～50歲，平均年齡（41.20±4.03）歲。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，納入ICD編碼人員自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具" 病案采用隨機抽取，ICD編碼人員專業(yè)性采用自行設計的編碼人員專業(yè)性調(diào)查問卷。

1.2.2調(diào)查內(nèi)容" 病案首頁內(nèi)容包括住院患者姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址、?？瓶剖摇㈦x院方式、轉歸情況、醫(yī)療費用、疾病診斷及手術操作等;病歷資料：包括入院診斷、診療過程、病理報告、護理記錄、出院診斷等;編碼專業(yè)性包括：性別、年齡、學歷、專業(yè)等。

1.2.3調(diào)查方法" ①隨機抽取病案后對病歷資料進行仔細閱讀，核查疾病診斷名稱是否規(guī)范。同時以ICD-10編碼規(guī)則為依據(jù)[7，8]，逐一檢查已有疾病診斷編碼，然后與專業(yè)編碼人員共同校對編碼，重新確認編碼正誤，在Excel軟件中錄入編碼核對有誤的病案，并核對數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計結果;②編碼專業(yè)性均采用自評方法：調(diào)查前，所有調(diào)查人員均接受統(tǒng)一培訓，培訓合格后方能上崗，對ICD編碼人員進行調(diào)查時，說明此次調(diào)查的主要目的和調(diào)查內(nèi)容后，由調(diào)查人員將調(diào)查問卷發(fā)放給編碼人員，并給予一定的時限。由調(diào)查人員負責在規(guī)定時限內(nèi)收回調(diào)查問卷，如發(fā)現(xiàn)填寫遺漏，及時提醒被調(diào)查者進行補充和修正。

1.3統(tǒng)計學方法" 采用 SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間整體比較采用方差分析，組內(nèi)不同時間兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用F檢驗，運用Logistic回歸分析疾病分類編碼缺陷影響因素和編碼人員ICD編碼專業(yè)性影響因素，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1病案編碼缺陷分布情況" 900份病案中有82份存在編碼缺陷，疾病分類編碼缺陷發(fā)生率為9.11%，其中門診診斷編碼23.17%，主要診斷占比21.95%、次要診斷占比17.07%，主要手術占比14.63%、次要手術占比12.12%，損傷、中毒外部原因占比7.31%，病理診斷占比3.66%。

2.2單因素分析不同患者對病案編碼缺陷的影響" 不同住院時間、診斷條數(shù)、手術操作條數(shù)、科室患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），不同性別、年齡患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3多因素Logistic回歸分析病案編碼缺陷獨立危險因素" 住院時間、疾病診斷條數(shù)、手術操作條數(shù)是病案編碼缺陷獨立危險因素（Plt;0.05），見表2。

2.4 ICD編碼人員專業(yè)性調(diào)查情況" 不同性別、工作年限、學歷、專業(yè)、進修經(jīng)歷、是否參加過病案首頁或ICD編碼的相關培訓、是否獲得ICD編碼技能認證書編碼人員所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），不同年齡、是否同時兼任其他工作、是否主動參加病案首頁及ICD編碼的相關培訓人員所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3討論

隨著生活水平不斷提高，人們對醫(yī)療條件的選擇也更加重視，醫(yī)院發(fā)展面臨新的要求，如何提高自身業(yè)務水平，更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，已經(jīng)成為發(fā)展的必然趨勢[9，10]。ICD編碼作為病案信息管理的核心技術，其涵蓋知識面廣，更新速度快，一直以來均是行業(yè)探索的熱點[11]。尤其是當前各大醫(yī)院均使用了DRGs-PPS，病案管理的作用更加凸顯，對疾病分類的要求也不斷提高[12]。為了保證病案管理質(zhì)量，醫(yī)院不斷努力提高ICD編碼準確性是迫切需要解決的問題之一。

本研究通過對病案首頁數(shù)據(jù)進行調(diào)查和統(tǒng)計分析，結果顯示900份病案中有82份存在編碼缺陷，疾病分類編碼缺陷發(fā)生率為9.11%。該結論表明本院醫(yī)療服務安全質(zhì)量管理存在不足，仍然存在疾病分類編碼缺陷問題。其中門診診斷編碼23.17%，主要診斷占比21.95%、次要診斷占比17.07%，主要手術占比14.63%、次要手術占比12.12%，損傷、中毒外部原因占比7.31%，病理診斷占比3.66%，提示該院病案編碼缺陷的原因常與門診診斷編碼、主要診斷、次要診斷、主要手術、次要手術、病理診斷以及損傷、中度外部原因相關。分析認為，門診診斷編碼可能是由于門診患者相對較多，編碼工作量大，加之醫(yī)生病案書寫不規(guī)范或不全面、個人習慣、專業(yè)素養(yǎng)不足等，均可間接影響編碼質(zhì)量[13]。而主要診斷、主要手術、次要手術可能是由于患者病情復雜，診斷條數(shù)、手術操作條數(shù)增多，大量臨床資料完成和規(guī)范性影響編碼質(zhì)量，進一步增加編碼缺陷發(fā)生風險。同時研究結果顯示，不同住院時間、診斷條數(shù)、手術操作條數(shù)、科室患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），不同性別、年齡患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），進一步表明疾病分類編碼缺陷與住院時間、診斷條數(shù)、手術操作條數(shù)以及臨床科室具有一定的關系。分析認為，隨著患者病情的嚴重化，住院時間會相對延長，而臨床診斷條數(shù)增加，編碼更容易出現(xiàn)缺陷[14，15]。診斷條數(shù)增多，在編碼時需要認真閱讀病案資料，才能準確編碼，人工編碼工作量增大，隨著工作量和編碼難度的增加，編碼缺陷風險也會隨之增加[16]。內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科疾病分類編碼缺陷發(fā)生率依次為7.46%、10.73%、7.76%、7.31%;其中外科最高，其次為內(nèi)科和婦產(chǎn)科發(fā)生率相對較高。分析認為可能是由于外科工作的特點，主要是用手術的方法進行醫(yī)療工作。因此，外科患者編碼需要編碼類目和亞目與手術操作編碼的原始操作編碼直接組合而定，增加編碼難度和風險。同時外科患者通過臨床診斷條數(shù)、操作條數(shù)均較多，同樣會造成編碼工作量和難度增加，進而增加編碼缺陷風險[17-19]。此外，多因素Logistic回歸分析顯示，住院時間、疾病診斷條數(shù)、手術操作條數(shù)是病案編碼缺陷獨立危險因素（Plt;0.05）。因此，應加強住院時間長、疾病診斷條數(shù)多、手術操作條數(shù)多患者病案編碼質(zhì)量的控制，預防編碼缺陷危險因素，提高編碼治療準確性，降低病案編碼缺陷發(fā)生率。同時調(diào)查顯示，不同性別、工作年限、學歷、專業(yè)、進修經(jīng)歷、是否參加過病案首頁或ICD編碼的相關培訓、是否獲得ICD編碼技能認證書編碼人員所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），提示本院ICD編碼人員在性別、工作年限、學歷、專業(yè)、進修經(jīng)歷以及相關ICD編碼技能證書和培訓方面存在較大差異，尤其是其專業(yè)水平參差不齊，從而影響編碼專業(yè)性，該結論與張忻怡等[20]的報道相似，均進一步表明ICD編碼人員專業(yè)性對病案編碼缺陷具有一定的影響，具體的相關性還需要臨床進一步探究證實。

通過以上調(diào)查、統(tǒng)計分析，對本院ICD編碼質(zhì)量現(xiàn)狀、ICD編碼人員專業(yè)性均具有一定的了解，并明確了病案編碼缺陷影響因素。從結合相關因素和現(xiàn)狀，以DRGs-PPS為背景，提出以下針對性的質(zhì)控管理措施，具體包括：①規(guī)范疾病命名：應嚴格按照疾病相關分類要求，使用專業(yè)術語，并建立完善的疾病對照庫，從而確保編碼的唯一性，準確反映疾病特征;②加強編碼人員培訓：對于低工作年限、非病案專業(yè)、低學歷、進修經(jīng)歷少的編碼人員，應定期提供ICD編碼培訓，并確保ICD編碼人員均取得ICD編碼技能證書。同時通過帶教，讓使低工作年限編碼員在短時間內(nèi)積累編碼經(jīng)驗，掌握實際編碼工作技能，提高編碼準確性。此外，定期組織編碼研討會，對編碼缺陷問題進行討論，共同學習，促進編碼 員不斷學習，提高專業(yè)水平;③重點病案編碼質(zhì)控：針對本院疾病編碼缺陷危險因素，對重點（住院時間長、診斷條數(shù)多、手術操作條數(shù)多）病案，應建立完善信息系統(tǒng)，確保填寫完整診斷和手術名稱。同時作為編碼人員應該認真閱讀病歷、病程記錄、手術記錄，并對不完善病案編碼及時進行反饋，與醫(yī)師有效溝通，從而提高病案首頁編碼準確性。

綜上所述，在預付制背景下本院疾病分類編碼仍然存在一定的缺陷率，且編碼員專業(yè)水平存在差異，尤其是在學歷、專業(yè)、工作年限、進修經(jīng)歷等方面存在差異。因此，本院應針對性疾病分類編碼缺陷獨立危險因素和編碼人員專業(yè)性特點，調(diào)整對該院質(zhì)控措施，以提高編碼人員專業(yè)水平，并有效控制疾病分類編碼缺陷獨立危險因素，從而實現(xiàn)更理想的疾病分類編碼缺陷預防作用。

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收稿日期：2022-06-12;修回日期：2022-07-25

編輯/肖婷婷

基金項目：贛州市衛(wèi)生健康委員會市級科研計劃項目（編號：2022-2-210）

作者簡介：陳濟蘭（1985.11-），女，江西贛州人，本科，主管技師，主要從事醫(yī)院病案工作