陣發(fā)性心房顫動病人冷凍球囊治療后復(fù)發(fā)的影響因素分析

摘要 目的：分析經(jīng)冷凍球囊治療后陣發(fā)性心房顫動病人術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。方法：選擇2018年1月—2021年1月在秦皇島市第一醫(yī)院進行冷凍球囊消融術(shù)的陣發(fā)性心房顫動病人152例。應(yīng)用全自動儀進行檢測血尿酸（SUA）水平，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，實時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（qRT-PCR）技術(shù)檢測血清miR-133a水平。對所有病人進行隨訪，心房顫動早期復(fù)發(fā)定義為冷凍球囊治療后3個月內(nèi)動態(tài)心電圖或心電圖出現(xiàn)心房撲動或心房顫動等房性心律失常，而且持續(xù)時間超過30 s。心房顫動晚期復(fù)發(fā)定義為冷凍球囊3個月后，病人動態(tài)心電圖或心電圖出現(xiàn)心房顫動或者心房撲動等房性心律失常，而且持續(xù)時間超30 s。結(jié)果：152例陣發(fā)性心房顫動病人均進行冷凍球囊治療，隨訪時間為（10.38±3.82）個月，隨訪結(jié)果顯示，在隨訪前3個月，35例（23.03%）病人出現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)，在隨訪3個月后，19例（12.50%）病人出現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)，依據(jù)病人的復(fù)發(fā)情況將病人分為早期復(fù)發(fā)組（35例）、早期未復(fù)發(fā)組（117例）及晚期復(fù)發(fā)組（19例）、晚期未復(fù)發(fā)組（133例）。冷凍球囊手術(shù)治療后，早期復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組hs-CRP、SUA、miR-133a水平、靜息心率、口服抗心律失常藥物、合并癥數(shù)量、高血壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；晚期復(fù)發(fā)組和晚期未復(fù)發(fā)組hs-CRP、SUA、miR-133a水平、靜息心率、抗心律失常藥物使用、合并癥數(shù)量、高血壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logictic回歸分析顯示，hs-CRP、SUA、miR-133a水平、靜息心率、口服抗心律失常藥物、合并癥數(shù)量、高血壓是冷凍球囊術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論：血清miR-133a、SUA、hs-CRP水平是冷凍球囊手術(shù)治療的陣發(fā)性心房顫動病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，miR-133a與經(jīng)冷凍球囊治療后陣發(fā)性心房顫動病人術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。

關(guān)鍵詞 心房顫動；冷凍球囊；導(dǎo)管消融；miR-133；血尿酸；超敏C-反應(yīng)蛋白

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.13.034

基金項目 秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目

作者單位 秦皇島市第一醫(yī)院（河北秦皇島 066000）

通訊作者 于穎慧，E-mail：lixiaogang82122@163.com

引用信息 李曉剛，于穎慧，李小偉，等.陣發(fā)性心房顫動病人冷凍球囊治療后復(fù)發(fā)的影響因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（13）：2508-2512.

心房顫動是一種心律失常疾病，伴隨著消融技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管消融治療成為心房顫動治療的主要方式^[1]。冷凍球囊消融術(shù)是一種新型手術(shù)類型，其手術(shù)成功率較高，而且不會造成心律失常，形成血栓風(fēng)險較小，該手術(shù)方式已經(jīng)較多應(yīng)用于心房顫動治療^[2]。但是手術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)依舊是術(shù)后所要面對的主要問題^[3]。microRNAs（miRNAs）是一種高度保守的非編碼小分子RNA，在細胞凋亡、分化和生長等生物學(xué)過程中發(fā)揮著重要作用^[4]。研究顯示，miR-133a是心肌特異性表達分子，其在心肌細胞增殖和分化過程中起著調(diào)節(jié)作用^[5]。目前，國內(nèi)外對于陣發(fā)性心房顫動病人經(jīng)冷凍球囊治療后心房顫動復(fù)發(fā)危險因素的研究較少^[6]。本研究收集冷凍球囊治療陣發(fā)性心房顫動病人的資料，對心房顫動術(shù)后復(fù)發(fā)率以及相關(guān)因素進行分析，為經(jīng)冷凍球囊治療陣發(fā)性心房顫動病人術(shù)后護理提供指導(dǎo)，提高病人術(shù)后康復(fù)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月在我院進行冷凍球囊消融術(shù)的陣發(fā)性心房顫動病人152例，其中男101例，女51例；年齡40～76（58.3±9.5）歲；病程（40.3±18.4）個月；合并冠心病19例，高血壓82例，糖尿病16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合陣發(fā)性心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）術(shù)前均使用抗心律失常藥物且治療無效；3）簽署冷凍球囊消融術(shù)治療的知情同意書；4）左心室射血分數(shù)（LVEF）≤40.00%。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯的病人；2）合并瓣膜性心臟病所引起的心房顫動病人；3）合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人；4）合并意識障礙或嚴重肝腎疾病病人。所有病人手術(shù)前根據(jù)CHA₂DS₂-VASC評分進行抗凝，均經(jīng)常規(guī)血生化檢查、食管超聲檢查、X線片、心電圖排除左心房血栓的可能，心臟64排螺旋CT檢測肺靜脈和左心房重建情況，采用心臟超聲了解病人瓣膜情況、心臟功能和左心房大小。

1.2 標(biāo)本收集及檢測

在冷凍球囊治療前3 d采集病人靜脈血，1 000×g離心10 min，收集上層血清并進行血液生化指標(biāo)檢測。應(yīng)用全自動儀進行檢測血尿酸（SUA）。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP），ELISA試劑盒購自上海研生生化試劑有限公司，所有操作均按照說明書進行。應(yīng)用實時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（qRT-PCR）技術(shù)檢測血清miR-133a水平。應(yīng)用試劑盒提取血清中總RNA，應(yīng)用微量核酸儀對RNA純度和濃度進行檢測，在260 nm和280 nm處吸光值的比值大于1.8時即可用于擴增。應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒說明書將RNA逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，然后以cDNA為模板進行擴增。miR-133a：正向引物為5′-CAAGCTGGT AAAAATGGAA-3′，反向引物為5′-TATGGTTTTGA CGACTGTGTAT-3′。應(yīng)用U6作為內(nèi)參，正向引物：5′-TGCGGGTGCTCCGCTTCGGC-3′，反向引物為5′-CAGT GCAGGGTCCGAGGTCT-3′。具體反應(yīng)條件為：95 ℃進行5 min預(yù)變性，95 ℃30 s變性，60 ℃ 1 min退火，72 ℃進行30 s延伸，總共進行45個循環(huán)，再進行72 ℃10 min延伸。應(yīng)用2^－△△Ct法計算miR-133a表達量。

1.3 冷凍消融方法

常規(guī)方法：在右室放置4極起搏標(biāo)測電極導(dǎo)管和10級冠狀竇標(biāo)測電極導(dǎo)管。病人經(jīng)股靜脈途徑進行房間隔穿刺，將鋼絲留置在左上肺靜脈，將Flexcath可控長鞘沿鋼絲放置于左心房位置，帶有Achieve環(huán)形標(biāo)測電極的Artic Front 冷凍球囊導(dǎo)管順沿鞘管放入。對病人肺靜脈開口大小選擇23 mm或者28 mm的冷凍球囊。

首先，將Achieve導(dǎo)管放置在肺靜脈開口對其基礎(chǔ)通電活動進行記錄；其次，將充氣球囊沿Achieve導(dǎo)管向前推堵塞與肺靜脈前庭位置，進行血管造影確認完全封堵后進行冷凍球囊治療。冷凍時間約4 min，消融順序為：左上肺靜脈、左下肺靜脈、右下肺靜脈和右上肺靜脈。在完成每支肺靜脈隔離后再進行鞏固冷凍1次。在進行右側(cè)肺靜脈冷凍時將一根電極導(dǎo)管放置在消融位點以上的上腔靜脈，進行高能量起搏（1 000 ms，20 mA），同時對膈肌活動情況進行持續(xù)觸診防止膈神經(jīng)損傷，當(dāng)病人膈肌活動消失或者減弱時，立即停止冷凍消融。

1.4 隨訪

病人術(shù)后服用抗凝藥至少1個月，依據(jù)病人心律失常發(fā)作情況對病人進行抗心律失常藥物治療。所有病人隨訪至2021年7月，術(shù)后前3個月每個月進行動態(tài)心電圖隨訪檢查，此后每3個月進行定期進行動態(tài)心電圖檢測，檢測可能存在的無癥狀房性心律失常，例如心悸不適等，如有癥狀立即進行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

心房顫動早期復(fù)發(fā)定義為冷凍球囊治療后3個月內(nèi)動態(tài)心電圖或心電圖出現(xiàn)心房撲動或心房顫動等房性心律失常，而且持續(xù)時間超過30 s。

心房顫動晚期復(fù)發(fā)定義為冷凍球囊3個月后，病人動態(tài)心電圖或心電圖出現(xiàn)心房顫動或者心房撲動等房性心律失常，而且持續(xù)時間超30 s。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s） 表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。采用多因素Logistic回歸分析陣發(fā)性心房顫動病人術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病人術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)情況

152例陣發(fā)性心房顫動病人均進行冷凍球囊治療，隨訪時間為（10.38±3.82）個月，在隨訪前3個月，35例病人出現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)，病人早期術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率為23.03%，在隨訪3個月后，19例病人出現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)，病人晚期術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率為12.50%，依據(jù)病人的復(fù)發(fā)情況將病人分為早期復(fù)發(fā)組（35例）、早期未復(fù)發(fā)組（117例）及晚期復(fù)發(fā)組（19例）、晚期未復(fù)發(fā)組（133例）。

2.2 未早期復(fù)發(fā)組和早期復(fù)發(fā)組臨床資料比較

冷凍球囊手術(shù)治療后，早期復(fù)發(fā)組和早期未復(fù)發(fā)組hs-CRP、SUA、miR-133a水平、靜息心率、服用抗心律失常藥物、合并癥數(shù)量、高血壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.3 晚期未復(fù)發(fā)組和晚期復(fù)發(fā)組臨床資料比較

冷凍球囊手術(shù)治療3個月后，晚期復(fù)發(fā)組和晚期未復(fù)發(fā)組hs-CRP、SUA、miR-133a水平、靜息心率、服用抗心律失常藥物、合并癥數(shù)量、高血壓比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.4 冷凍球囊消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析

以冷凍球囊消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)為因變量，以表1、表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入多因素Logictic回歸分析，變量賦值詳見表3。結(jié)果顯示，病人hs-CRP、SUA、miR-133a水平、靜息心率、口服抗心律失常藥物、合并癥數(shù)量、高血壓和靜息心率是冷凍球囊術(shù)后早期復(fù)發(fā)、晚期復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

前期研究表明，冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動的急性成功率達91.7%，大約98.8%病人經(jīng)治療后能夠?qū)崿F(xiàn)肺靜脈隔離，病人1年后陣發(fā)性心房顫動復(fù)發(fā)率達27.2%^[7-8]。心房顫動病人術(shù)后的復(fù)發(fā)機制較為復(fù)雜^[9]，陣發(fā)性心房顫動的發(fā)生以及維持的機制還未明確，但是前期相關(guān)研究表明，陣發(fā)性心房顫動與機體氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)有相關(guān)性^[10]。本研究納入152例病人，隨訪3個月內(nèi)，病人早期術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率為23.03%，3個月后，有19例病人出現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)，病人晚期術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率為12.50%，病人心房顫動復(fù)發(fā)率較先前研究低。本研究所納入病人的年齡相對較低而且合并慢性病較少，這些情況可能會在一定程度對心房顫動復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，與未復(fù)發(fā)病人比較，早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)病人hs-CRP、SUA、miR-133a水平、靜息心率、口服抗心律失常藥物、合并癥數(shù)量、高血壓比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，hs-CRP、SUA、miR-133a水平、靜息心率、抗心律失常藥物使用、合并癥數(shù)量、高血壓是冷凍球囊術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05）。

hs-CRP是一種低水平炎癥狀態(tài)反應(yīng)的靈敏指標(biāo)，有研究表明，病人炎性因子水平升高與心房顫動復(fù)發(fā)有關(guān)^[11]。有研究對121例導(dǎo)管消融術(shù)的心房顫動病人進行為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，病人hs-CRP水平與心房顫動復(fù)發(fā)有著密切的關(guān)系^[12]，與本研究結(jié)果一致。SUA是嘌呤核苷酸經(jīng)黃嘌呤氧化酶（XO）催化產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，其能夠反映病人體內(nèi)氧化應(yīng)激水平^[13]。有研究對經(jīng)射頻消融治療的陣發(fā)性心房顫動病人進行回顧分析，發(fā)現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)病人SUA水平較高^[14]，與本研究結(jié)果一致。

miR-133a是一種肌肉特異性miRNA，其在心肌中有著特異性表達，能夠調(diào)節(jié)心肌細胞分化和增殖，而且能夠影響心肌縫隙連接蛋白和離子通道的表達進而參與心律失常^[15]。有研究表明，慢性心力衰竭病人血清miR-133a水平較正常人升高，而且其表達水平與病人左心房內(nèi)徑呈正相關(guān)，與病人LVEF呈負相關(guān)，血清miR-133a水平可反映病人心室重構(gòu)情況^[16]。本研究結(jié)果顯示，心房顫動早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)病人miR-133a水平均較未復(fù)發(fā)病人高，表明miR-133a水平可作為判斷陣發(fā)性心房顫動病人經(jīng)冷凍球囊治療后心房顫動復(fù)發(fā)的標(biāo)志物。

綜上所述，陣發(fā)性心房顫動病人經(jīng)冷凍球囊手術(shù)治療后有一定比例病人會出現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)，hs-CRP、SUA、miR-133a水平、靜息心率、口服抗心律失常藥物、合并癥數(shù)量、高血壓是冷凍球囊術(shù)后心房顫動早期復(fù)發(fā)的獨立危險因素。為了對冷凍球囊治療后的陣發(fā)性心房顫動病人的安全性以及治療有效性，醫(yī)護人員應(yīng)該對術(shù)后病人，特別是合并危險因素較多病人進行健康教育、疾病護理以及出院后延伸服務(wù)，適當(dāng)為病人進行藥物管理和合并慢性病控制，降低病人術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

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（收稿日期：2022-02-20）

（本文編輯郭懷?。?/p>