Wellens綜合征1例報道

摘要 Wellens綜合征為急性冠脈綜合征（ACS）的特殊類型，由于其不具有ACS所具有的心電圖或者心臟肌鈣蛋白I（cTnI）的特異性變化，故而在臨床中容易誤診，而耽誤病人的最佳治療時間及治療方式，從而影響病人的預(yù)后。本研究所述為在我科診治的1例Wellens綜合征病人的診療過程以及相關(guān)的文獻復(fù)習(xí)，以利于更加全面地認識Wellens綜合征，從而為臨床診治工作提供參考。

關(guān)鍵詞 Wellens綜合征；急性冠脈綜合征；T波變化；左前降支

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.13.033

基金項目 安徽省高校探索性科研項目（No.2021zxts43）

作者單位 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（合肥 230031）

通訊作者 李雪苓，E-mail：lixuelingah@sina.com

引用信息 毛龍燕，袁良，楊秀君，等.Wellens綜合征1例報道[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（13）：2505-2507.

近年來，據(jù)相關(guān)文獻報道，我國冠心病的發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢^[1]，Wellens綜合征是急性冠脈綜合征（ACS）的一種特殊類型，為心肌梗死前的狀態(tài)，主要犯罪血管為左前降支，盡早認識并治療Wellens綜合征對于臨床預(yù)防廣泛前壁心肌梗死有著重要意義^[2]。對于Wellens綜合征的治療，研究發(fā)現(xiàn)藥物治療效果不理想，盡早進行介入手術(shù)或冠狀動脈搭橋手術(shù)才是最有效的治療方式^[3]?，F(xiàn)將2021年8月安徽省中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科救治的1例Wellens綜合征病人的診治經(jīng)過報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

病人，女，81歲，漢族，農(nóng)民，2021年8月初開始在無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛不適，伴惡心嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、咳嗽等。曾就診于外院治療后未見明顯緩解（具體治療方案不詳）。既往有“腦梗死”病史（具體不詳），余無其他基礎(chǔ)疾病病史。無個人不良嗜好史。否認遺傳性家族疾病病史。查體：血壓130/66 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），意識清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，口唇微紺，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界正常，心率64次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨軟，無液波震顫，腹部無腫塊，右上腹壓痛弱陽性，無反跳痛，Murphy（－）。肝脾脅下未及。雙下肢無水腫。外科擬“腹痛待查，膽囊炎，可能？”收治入院，入科后查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)（RBC）3.75×10¹²/L，白細胞計數(shù)（WBC）4.19×10⁹/L，中性粒細胞計數(shù)（NEU）2.64×10⁹/L，血紅蛋白（HGB）113g/L，血小板計數(shù)（PLT）124×10⁹/L；血生化：三酰甘油（TG）1.82mmol/L。全腹部CT平掃：胃腸道未充盈，十二指腸水平部小脂肪瘤可能，左上腹小腸有可疑小圓形脂肪密度影。顱腦磁共振成像顯示：多發(fā)腔隙性腦梗死，老年性腦改變。胸部CT：兩肺少許慢性炎癥及陳舊灶，兩肺小結(jié)節(jié)；主動脈及冠狀動脈鈣化；T₁₁椎體血管瘤可能。心臟彩超：左房內(nèi)徑（LADs）26 mm，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）38 mm，射血分數(shù)（EF）61%。提示輕度主動脈瓣、二尖瓣反流。心電圖（見圖1a）：竇性心律；ST-T變化[V₁～V₆導(dǎo)聯(lián)T波倒置呈對稱深“V”型（≥0.3 mV），ST-T段輕微壓低，未見明顯Q波]。腫瘤標志物、凝血常規(guī)等未見明顯異常。治療上予以補液、抗感染等對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂請我科會診。我科查閱相關(guān)輔助檢查報告后立即察視病人，經(jīng)詳細詢問病史后得知病人自2個月前開始出現(xiàn)活動后胸悶、胸痛癥狀，每次持續(xù)時間數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，呈間斷性，伴心慌、氣短、乏力，休息后可緩解?？紤]病人“冠心病，急性冠脈綜合征？”，建議完善心肺功能檢查、冠狀動脈CT血管造影（CTA）等相關(guān)檢查，并監(jiān)測血壓、心率，保持大便通暢，臥床休息，嚴禁劇烈運動，建議轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。

1.2 輔助檢查

8月16日完善心肺功能檢查：B型鈉尿肽106 pg/mL，肌鈣蛋白I 0.479 ng/mL。8月16日復(fù)查心電圖（見圖1b）：V₁～V₂導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V₃、V₄導(dǎo)聯(lián)ST-T壓低明顯。8月18日完善冠狀動脈CTA，提示左主干（LM）、左前降支（LAD）近段粥樣硬化伴混合性斑塊，LAD近段管腔中度狹窄，中段心肌橋形成；左回旋支（LCX）起始部管腔輕度狹窄；右冠狀動脈（RCA）中段少許鈣斑。8月20日復(fù)查心電圖（見圖1c）：V₁～V₂導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V₃、V₄導(dǎo)聯(lián)ST-T壓低。8月24日在局部麻醉下完善冠狀動脈造影（CAG）與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），術(shù)中造影顯示：左右冠狀動脈開口正常，呈右優(yōu)勢型，LM、LCX未見明顯狹窄及斑塊，LAD近段遠端局限性狹窄99%，中段可見長約25 mm心肌橋，收縮期壓迫血管60%，前向血流心肌梗死溶栓試驗（TIMI）3級。RCA近段局限性狹窄30%，遠段遠端局限性斑塊，前向血流TIMI 3級。治療前后具體影像學(xué)圖像對比見圖2。

1.3 診斷

1）冠心病 Wellens綜合征；2）冠狀動脈肌橋；3）多發(fā)腔隙性腦梗死。

1.4 治療

1）抗心肌缺血治療：注射用血塞通注射液（昆藥集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20026438）0.4 g加入5%葡萄糖注射液（安徽豐原藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20084475）250 mL靜脈輸注，每日1次，以活血祛瘀、通脈活絡(luò)；琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB生產(chǎn)，國藥準字J20150045）23.75 mg，每日1次，控制心室率，減少心肌耗氧量。2）雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林腸溶片（Bayer S.P.A.生產(chǎn)，國藥準字J20171021）0.1 g，每日1次；替格瑞洛片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20183320）90 mg，每日2次。3）調(diào)脂治療：阿托伐他汀鈣片（福建東瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20193043）10 mg，每晚1次。4）抗凝治療：達肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20153300）2 500 U，皮下注射，12 h 1次。5）PCI：對LAD行PCI術(shù)，植入Firebird 2.3 mm×2.3 mm藥物洗脫支架1枚。

1.5 隨訪

病人出院2個月后門診隨訪，病人心慌、胸悶癥狀未再發(fā)，無上腹部疼痛，飲食、睡眠可，二便調(diào)。復(fù)查心電圖未見明顯異常（見圖1d）。同時病人及家屬對本次治療過程及預(yù)后均予以肯定。

2 討 論

Wellens綜合征由荷蘭醫(yī)學(xué)家Wellens帶領(lǐng)團隊在1982年首次提出，并發(fā)現(xiàn)其心電圖以胸導(dǎo)聯(lián)T波特異性變化為顯著特征^[4]，經(jīng)影像學(xué)檢查均提示LAD近段存在嚴重狹窄的臨床綜合征，又稱為左前降支T波綜合征。Wellens綜合征的診斷要點包括^[5-6]：1）心電圖V₂～V₃導(dǎo)聯(lián)T波呈對稱性深倒置或雙向（部分可擴展至V₁～V₆）；2）ST-T正?；蜉p度抬高，但未及ST段抬高型心肌梗死的診斷標準；3）V₁～V₆導(dǎo)聯(lián)無Q波形成或R波遞增不良；4）近期有心絞痛發(fā)作史；5）心肌酶正?；蜉p度升高。根據(jù)T波的形態(tài)不同，將Wellens綜合征分為兩個類型，其中1型主要表現(xiàn)為T波的對稱性深倒置，2型T波則呈雙向。本例病人經(jīng)詳細詢問病史后得知，病人近期有明確的心絞痛發(fā)作病史，肌鈣蛋白輕微升高，肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶等均未見明顯異常。入院前心電圖及院內(nèi)多次復(fù)查心電圖均可見胸導(dǎo)聯(lián)T波呈現(xiàn)不同程度的對稱性倒置。完善冠狀動脈造影檢查可見病人LAD近段遠端局限性狹窄99%，合并心肌橋形成，但是前向血流TIMI 3級。據(jù)此可明確診斷為Wellens綜合征1型。

對于Wellens綜合征的發(fā)病機制，目前尚無明確定論，但大多數(shù)學(xué)者比較認同心肌頓抑學(xué)說或者心肌水腫學(xué)說^[7-10]。由于Wellens綜合征的根本病因為LAD的狹窄或者閉塞，極易進展為廣泛前壁的大面積急性心肌梗死，一般歸類為高危的不穩(wěn)定型心絞痛。臨床醫(yī)師對本病的高度靈敏性將對病人的治療及預(yù)后具有重要意義。Donahue等^[11]報道了1例74歲Wellens綜合征病人在55 min內(nèi)進展為急性ST段抬高型心肌梗死的病例。俞海風(fēng)^[12]根據(jù)自己多年的臨床工作經(jīng)驗，總結(jié)得出Wellens綜合征的治療即使予以規(guī)范的雙抗、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗凝、擴張冠狀動脈等綜合治療后，病人的胸痛癥狀仍然不能顯著緩解，但經(jīng)冠狀動脈造影支架植入術(shù)后，病人的胸悶、胸痛等臨床癥狀明顯改善，再配合以規(guī)范的藥物治療管理，病人預(yù)后較好。 但是由于Wellens綜合征的主要特征是心電圖的非特異性T波變化，而肌鈣蛋白正?；蛏卟幻黠@，較典型急性冠脈綜合征病人不具有特異性，極易忽視，故而錯過了最佳的治療時期與治療方式。關(guān)于Wellens綜合征誤診原因的分析，可總結(jié)出以下4點^[13]：1）臨床非心血管?？漆t(yī)生缺乏對Wellens綜合征的認知；2）病人的就診意識比較淡漠，尤其是中老年病人和農(nóng)村地區(qū)病人；3）臨床醫(yī)生在詢問病史時，未做到詳細、認真、面面俱到；4）非專科醫(yī)生對胸悶、胸痛常易誤診為胃食管反流、膽囊炎、膽囊結(jié)石等相關(guān)疾病。本案例中，病人初診時主訴為上腹部疼痛，而未訴胸悶、胸痛及其他與心血管相關(guān)的特異性體征，故在首診時易忽略心血管方面的疾病。

總之，臨床工作中若發(fā)現(xiàn)病人近期有心絞痛發(fā)作史，雖然心肌酶譜未見明顯異常，但是心電圖胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)特異性T波變化，需要積極考慮Wellens綜合征，盡早完善冠狀動脈造影檢查，以便為病人提供最優(yōu)的治療方案，改善病人預(yù)后，提高遠期生活質(zhì)量。心血管疾病發(fā)病率高、風(fēng)險大、致死率高，尤其老年人為心血管疾病的高發(fā)人群，危險因素多。因此，作為臨床醫(yī)生需要積極提高自己的知識儲備，認真細心對待病人，詳細詢問病史，排除心血管方面的相關(guān)疾病，避免出現(xiàn)誤診而耽誤病人治療，影響病人的預(yù)后及遠期生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-06-07）

（本文編輯王麗）