從脾論治心血管疾病及其與腸道菌群的關(guān)系

摘要 當(dāng)前心血管疾病的發(fā)病率日益增加，中醫(yī)從脾論治獲得良效。心血管病的發(fā)生與腸道菌群關(guān)系密切，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腸道菌群的作用與中醫(yī)學(xué)中脾臟的生理病理功能具有很多契合點(diǎn)，干預(yù)腸道菌群為心血管疾病從脾論治提供了新的思路。

關(guān)鍵詞 心血管疾??；從脾論治；腸道菌群

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.13.032

基金項(xiàng)目 山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No.2019-0099）

作者單位 1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（濟(jì)南250000）；2.山東省耳鼻喉醫(yī)院；3.兗礦新里程總醫(yī)院

通訊作者 姚曉東，E-mail：ycd766599@163.com

引用信息 莊欣，李鴻真，朱明建，等.從脾論治心血管疾病及其與腸道菌群的關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（13）：2501-2504.

隨著物質(zhì)生活的逐漸豐富，人們對于生活水平的要求不斷提高，加之工作壓力的增大，導(dǎo)致我國心血管?。╟ardio-vascular disease，CVD）發(fā)生率呈不斷攀升的趨勢，病死率較高^[1]。當(dāng)前，冠心?。╟oronary artery disease，CAD）患病人數(shù)高達(dá)1 100萬人，是全球發(fā)病率和死亡率最高的心血管疾病之一^[2]。2018年發(fā)表的全國高血壓流行病調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人中約五分之一罹患高血壓，加權(quán)患病率為23%～24%，高血壓總患病人數(shù)達(dá)2.44億人^[3]。2018年中國國際心力衰竭大會(huì)報(bào)告顯示，我國慢性心力衰竭病人約占總?cè)藬?shù)的1.3%，達(dá)1 000萬人^[4]。心律失常的罹患率逐年升高，我國心房顫動(dòng)病人罹患粗率為0.77%^[5]。因此，研究有效治療心血管疾病的治法及藥物迫在眉睫。

1 心血管疾病與脾臟的關(guān)系

心血管疾病的病位在心，然與脾臟息息相關(guān)?！靶恼?，君主之官，神明出焉”，其生理功能主要是主血脈，血運(yùn)行于脈管之中，依靠心氣的推動(dòng)，遍行全身，發(fā)揮其滋潤與濡養(yǎng)的作用。而脾為后天之本，氣血生化之源，心所主之血液有賴于脾胃的化生，心氣的充沛亦有賴于脾胃所化生之氣血的充養(yǎng)，唯有脾主運(yùn)化、脾主升清的功能正常，血液充沛，血運(yùn)通暢，心臟的各項(xiàng)機(jī)能才能正常發(fā)揮。“五臟受氣于其所生……心受氣于脾”，氣血的運(yùn)化主要依靠心脾二臟，因此二臟關(guān)系密切。

若飲食不節(jié)，或喜食肥甘之品、嗜食無度，脾胃功能失司，運(yùn)化無力，聚而生痰；痰濁久留，痹阻心脈，血運(yùn)不暢，滯而為瘀；痰濕、瘀血均能影響氣血的生成和運(yùn)行，是心血管疾病的主要病理因素。同時(shí)，脾運(yùn)失健，無力升清，亦可導(dǎo)致心失所養(yǎng)，引發(fā)心血管疾病。情志所傷，憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，無力運(yùn)化和輸布水谷精微，則生痰生瘀?！端貑枴づe病論》提到“勞倦引發(fā)氣傷，氣傷則百病纏身”的理論，勞倦最易傷脾，導(dǎo)致脾氣虧虛，運(yùn)化水谷以及升清的功能不健，導(dǎo)致痰濕以及瘀血的生成，從而引發(fā)心血管疾病。

1.1 冠心病

冠心病最常見四大誘因?yàn)楸╋嫳┦?、勞累、寒冷、情緒激動(dòng)。一項(xiàng)關(guān)于冠心病調(diào)查結(jié)果顯示，營養(yǎng)問題可能使冠心病的發(fā)病概率提升約2.5倍，并影響冠心病發(fā)生、發(fā)展總過程^[6]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，長期吸煙的病人其冠心病的發(fā)病率較正常人偏高，原因可能與病人血管內(nèi)皮抗氧化功能失衡有關(guān)。過量攝入高油脂食物等不良膳食以及煙酒嗜好也是冠心病的危險(xiǎn)因素。

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無“冠心病”的病名有關(guān)記載，但是據(jù)其發(fā)病時(shí)的癥狀及病人的體征，可歸為“胸痹心痛”范疇，古人認(rèn)為，飲食不節(jié)、思慮、勞倦均能夠損傷脾胃，脾胃損則痰濁內(nèi)生，痹阻心脈，清陽失展，發(fā)為胸痹。若痰濁久留，日久影響血行而為瘀，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。臨床癥見：胸悶重而胸痛輕，形體肥胖，肢體困倦，氣短，痰多，苔白膩，脈滑。對此治療上以健脾理氣、燥濕化痰、行氣活血化瘀為主。方選四君子湯合瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減（黨參、炒白術(shù)、茯苓、瓜蔞、薤白、清半夏、當(dāng)歸、川芎、炒桃仁、西紅花、枳殼、牛膝）。由于臨證時(shí)痰濁瘀血常常同時(shí)并見，故需根據(jù)兩者的偏盛而有所側(cè)重。

1.2 高血壓

高血壓的發(fā)生主要與遺傳因素、電解質(zhì)紊亂、體重增長過快、過量飲酒以及精神緊張有關(guān)^[7]。其中高鈉低鉀、超重和肥胖、過量飲酒均與飲食有關(guān)。吸煙、飲酒、飲食油膩程度、咸度、甜度、三餐次數(shù)是引起血壓升高的危險(xiǎn)因素。

高血壓根據(jù)癥狀體征可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。病因包括飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、素體虛弱等，均可造成中焦脾胃虧虛，不能化生水谷精微，影響氣血的生成，氣虛則清陽失展，血虛則清竅失于滋養(yǎng)，日久發(fā)為眩暈，與張景岳提出的“無虛不作?！辈C(jī)相契合。同時(shí)，脾運(yùn)失健，無力化生水谷，則聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，上蒙清竅，清竅不榮，發(fā)為眩暈。正如朱丹溪所云“無痰不作?！薄ＥR床癥見頭暈?zāi)垦?，勞累時(shí)加重，精神不振伴氣短乏力，胸悶作惡，素多痰涎，舌質(zhì)淡，苔薄白且膩，脈細(xì)滑。治以補(bǔ)養(yǎng)氣血、補(bǔ)益心脾、燥濕化痰。方選歸脾湯加減，配合化痰藥物治療（黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、薏仁、澤瀉、炒白扁豆），并隨證加減，若脘腹脹滿，不知饑餓，可加白蔻、砂仁健脾和胃，若中氣虧虛，陽氣不升，可合用補(bǔ)中益氣湯。

1.3 心律失常

老年心律失常病人往往伴隨有多種基礎(chǔ)疾病，心律失常的發(fā)病原因常常和不規(guī)律的生活習(xí)慣有關(guān)，如吸煙、飲酒等，同時(shí)老年病人基礎(chǔ)疾病較多，口服藥物也會(huì)對心律產(chǎn)生影響，加之老年人飲食失衡，易引發(fā)電解質(zhì)紊亂，從而發(fā)生心律失常。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年病人誘發(fā)心律失常的主要原因是電解質(zhì)紊亂。隨著年齡的增加，機(jī)體代謝功能下降，電解質(zhì)穩(wěn)定機(jī)制降低。一旦相關(guān)誘因如飲食失衡、口服藥物等，易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，使心肌細(xì)胞出現(xiàn)異常自律性，發(fā)生快速型心律失常^[8]。同時(shí)煙酒等可刺激交感神經(jīng)，激發(fā)心肌細(xì)胞活性，亦可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)中，心悸與心律失常類似，其發(fā)病病因主要是飲食不節(jié)、外感內(nèi)傷、素體虛弱等，導(dǎo)致脾胃受損，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)阻，郁而化熱，痰火擾動(dòng)心神，即可發(fā)病。臨床癥見：心悸，胸悶氣短，煩躁不安，口苦口干，大便秘結(jié)，小便黃赤，失眠多夢。治以清熱化痰、健脾化濕、清火安神。方選黃連溫膽湯加減（黃連、茯苓、黨參、半夏、枳殼、陳皮）。臨證時(shí)一般加黃芩、膽南星、瓜蔞以加強(qiáng)清熱化痰之功，加白術(shù)、谷麥芽以加強(qiáng)健脾之功。思慮勞倦，導(dǎo)致脾虛氣結(jié)，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，日久導(dǎo)致化生氣血能力不足，無力滋養(yǎng)于心，進(jìn)而心脾兩虛，心失所養(yǎng)，亦可導(dǎo)致心悸的發(fā)生。臨床癥見：心悸，眩暈，面色無華，乏力，氣短，納呆，便溏，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)弱。治以健脾安神、益氣補(bǔ)血。方選歸脾湯加減。根據(jù)臨床癥狀加減，若腹脹不舒可加陳皮、焦三仙、醋雞內(nèi)金等健脾消食，失眠多夢加夜交藤、五味子。

1.4 慢性心力衰竭

心力衰竭是心血管疾病發(fā)展和演變的最終階段，其發(fā)病率和致死率極高。冠心病、高血壓以及心律失常等疾病不能得到及時(shí)治療，逐漸加重導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。因此，飲食、情緒、過勞均可影響心力衰竭的發(fā)病。

中醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭歸為“心衰病”范疇，為心氣虛進(jìn)一步加重，瘀血阻滯脈絡(luò)、飲邪外溢肌膚、凌心射肺引起。心氣虧虛與脾胃運(yùn)化功能受損關(guān)系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源，飲食勞倦、年老體虛、內(nèi)傷七情、外感六邪均能傷及脾胃，脾不運(yùn)化，無力運(yùn)輸水谷精微并化生氣血，致使氣血虧虛，心無所養(yǎng)，亦無所主，鼓動(dòng)乏力，血運(yùn)不暢，滯而為瘀；同時(shí)脾運(yùn)失健，致使津液的運(yùn)化、輸布失常，水濕內(nèi)生，上凌心肺，外溢肌膚，發(fā)為本病。臨床癥見心慌氣短、胸悶憋氣、精神不振、乏力自汗、咳嗽咯痰、肢體浮腫等。治以溫心健脾、化瘀利水。方用名老中醫(yī)周次清教授所創(chuàng)強(qiáng)心靈（人參、附子、白術(shù)、葶藶子、路路通、川芎、赤芍、炒棗仁、柏子仁、三七粉）加減，陽虛重加補(bǔ)骨脂補(bǔ)火助陽平喘，瘀血重加燙水蛭、西紅花、澤蘭、丹參，水濕重加用豬苓、桂枝。

2 心血管疾病與腸道菌群的關(guān)系

2.1 冠心病

冠心病病人腸道菌群的種類和豐度與健康人不同。Cui等^[9]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人厚壁菌門高，而擬桿菌門較正常人低。大量臨床研究表明，冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的提高可能與腸道菌群結(jié)構(gòu)變化有關(guān)，腸道菌群失調(diào)可能是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，未來腸道菌群可能成為冠心病的重要診斷標(biāo)志物^[10-14]。目前，醫(yī)學(xué)界對于腸道菌群的研究正處于蓬勃發(fā)展之際，越來越多的代謝機(jī)制被發(fā)現(xiàn)，一些腸道有益菌可通過各種代謝通路影響宿主機(jī)體的代謝，發(fā)揮預(yù)防胰島素抵抗、降脂、減壓、預(yù)防動(dòng)脈硬化等作用。相反，一些有害菌可使機(jī)體代謝紊亂，促進(jìn)疾病的發(fā)生。其中腸道菌群的代謝產(chǎn)物也受到醫(yī)學(xué)界的重視，如乙酸、丙酸、氧化三甲胺（TMAO）等。氧化三甲胺具有致動(dòng)脈硬化的特性，Li等^[15]研究發(fā)現(xiàn)，氧化三甲胺水平可預(yù)測急性冠脈綜合征病人短期和長期預(yù)后中心血管不良事件發(fā)生的概率。

2.2 高血壓

隨著腸道菌群研究的日益增加，一些報(bào)道提出腸道菌群的豐度及種類的變化可能通過某些通路影響宿主血壓水平，發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體血壓的作用。Li等^[16]研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，腸道菌群在高血壓病人腸道內(nèi)的豐富程度和種類均減少，然而無菌小鼠在移植高血壓病人糞便后出現(xiàn)血壓升高的現(xiàn)象，進(jìn)一步說明腸道菌群與血壓調(diào)控相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群的代謝物短鏈脂肪酸（SCFAs）至少可以通過2個(gè)受體（Olfr78/GPr41）參與血壓調(diào)控，即通過刺激Olfr78可以提高血壓；而刺激GPr41可以降低血壓^[17]。

2.3 心房纖顫

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群的代謝產(chǎn)物氧化三甲胺增加可提高心血管不良事件的發(fā)生率。氧化三甲胺能夠激活機(jī)體自主神經(jīng)，同時(shí)誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞節(jié)律性降低，進(jìn)一步發(fā)生心房顫動(dòng)^[18-19]。同時(shí)氧化三甲胺可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成；通過激活血小板高反應(yīng)性，誘發(fā)血栓的形成，使心腦血管梗死的發(fā)生率增加；還可誘發(fā)心肌重構(gòu)，降低心肌有效收縮力，增加心力衰竭的發(fā)生率。此外年齡、高血壓、冠心病等心血管疾病及代謝異常（如甲狀腺功能亢進(jìn)）等均可誘發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生。

2.4 心力衰竭

相較于正常人，充血性心力衰竭病人腸道菌群中有害菌群和念珠菌含量較多，且與患病程度呈正相關(guān)^[20]。腸道菌群失調(diào)可引起機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放，發(fā)生炎癥反應(yīng)，通過各種通道誘發(fā)心力衰竭，同時(shí)心力衰竭又可使全身有效血容量降低，引起胃腸道黏膜缺血、充血、水腫，導(dǎo)致腸道上皮損傷，黏膜屏障功能受損，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)^[21]。但是腸道菌群相關(guān)代謝產(chǎn)物，如乙酸、丁酸等，可通過降低腸腔pH值，抑制有害菌的生長繁殖，保護(hù)腸道黏膜^[22]，減緩內(nèi)毒素入血，減慢心力衰竭發(fā)生的進(jìn)程。腸道菌群另一代謝產(chǎn)物氧化三甲胺可促進(jìn)左室擴(kuò)張、心肌纖維化和心室重構(gòu)的發(fā)展，加重心力衰竭。同時(shí)氧化三甲胺的水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，氧化三甲胺水平越高，提示心力衰竭程度越重，后期預(yù)后越差^[23-25]。

3 中醫(yī)脾臟功能與腸道菌群功能的關(guān)系

脾胃為后天之本，其生理功能與腸道菌群的作用有很多相同點(diǎn)。脾的生理功能主要是運(yùn)化，可將飲食轉(zhuǎn)化為水谷精微，并通過脾氣升清的功能將其轉(zhuǎn)輸?shù)叫姆?，繼而在心肺的共同作用下將水谷精氣布散于全身，起到滋潤濡養(yǎng)的作用。脾運(yùn)化的作用與腸道菌群參與機(jī)體代謝的功能是一致的。腸道菌群可以促進(jìn)機(jī)體腸道上皮細(xì)胞的發(fā)育，增加腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)食物能量的攝取以及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。同時(shí)，腸道菌群可將食物中多糖酵解為短鏈脂肪酸，短鏈脂肪酸可以通過多個(gè)通路，發(fā)揮抗炎、增加代謝的作用。由此可見，脾胃運(yùn)化、升清功能正常，則體現(xiàn)在腸道菌群代謝、吸收營養(yǎng)輸送全身的功能正常。若脾運(yùn)失健、無力升清、釀生痰濕，則腸道菌群功能紊亂，產(chǎn)生三甲胺（TMA），現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，三甲胺可以當(dāng)做“痰濕”的標(biāo)志物，有效反映痰濕的程度，一旦三甲胺在腸道被吸收，進(jìn)入血液，被肝臟氧化成氧化三甲胺，就會(huì)造成機(jī)體代謝功能失衡，腸道菌群失衡所產(chǎn)生的一系列病理改變是脾運(yùn)化、升清失司的病理表現(xiàn)。

脾乃五臟生化之源，食物在脾胃化生為水谷精氣，水谷精氣中悍烈的部分即可化生為衛(wèi)氣。衛(wèi)氣能夠保衛(wèi)機(jī)體，防御外邪侵襲?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為腸道擁有機(jī)體較復(fù)雜的免疫系統(tǒng)，一旦腸道菌群失衡，造成功能紊亂，可導(dǎo)致相關(guān)免疫細(xì)胞發(fā)育不良，進(jìn)而影響整個(gè)機(jī)體的免疫^[26]。同時(shí)，菌群失調(diào)還會(huì)增腸道黏膜的通透性，使蓄積在腸道的內(nèi)毒素等有害物質(zhì)吸收入血，引發(fā)機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)，造成機(jī)體代謝紊亂，發(fā)生高血壓、肥胖、動(dòng)脈硬化、心腦血管損害等一系列代謝相關(guān)性疾病^[27]。中醫(yī)學(xué)脾胃化生衛(wèi)氣保衛(wèi)機(jī)體的功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腸道菌群調(diào)節(jié)免疫保衛(wèi)機(jī)體的功能相似。脾土得建則五臟六腑得調(diào)，正氣得充，病不得生。

與此同時(shí)，一些研究也證實(shí)，多數(shù)具有調(diào)理脾胃功能的中藥均可調(diào)節(jié)機(jī)體腸道菌群的豐度和種類，達(dá)到穩(wěn)定機(jī)體穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮抗腦血管疾病發(fā)生的作用。丁維俊等^[28]給予脾虛小鼠參苓白術(shù)散，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散能夠顯著增加小鼠腸道內(nèi)有益菌群的數(shù)量，同時(shí)減少有害菌群的種類，調(diào)節(jié)小鼠腸道菌群的紊亂狀態(tài)，發(fā)揮良好作用。二陳湯是治療心血管疾病的常用方，杜恒^[29]基于高通量測序技術(shù)探究加味二陳湯對肥胖大鼠腸道微生物組的影響，研究發(fā)現(xiàn)加味二陳湯組腸道菌群的豐度和種類優(yōu)于對照組，使用加味二陳湯后的肥胖小鼠有益菌群明顯多于對照組。此外，具有補(bǔ)脾、肺、腎功效的人參，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)其人參總皂苷可發(fā)揮多種血管活性，降低血小板黏附度，增加血管內(nèi)皮的彈性，改善脂質(zhì)代謝。而腸道菌群正是其發(fā)揮作用最重要的介質(zhì)，擬桿菌門將人參皂苷Re在腸道中分解為Rg1等代謝產(chǎn)物^[30]。研究證實(shí)人參皂苷Rg1可促進(jìn)梗死心肌血管再生，改善心室肌重構(gòu)狀態(tài)，增加心臟射血分?jǐn)?shù)^[31]，實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)，人參皂苷還可降低心肌梗死大鼠的炎癥反應(yīng)，縮小梗死面積，保護(hù)心肌細(xì)胞^[32]?？梢?，腸道菌群可以影響藥物代謝從而發(fā)揮改善心肌損傷及心功能的作用。

4 小 結(jié)

總之，對心血管疾病的治療應(yīng)重視心脾兩臟病理生理的聯(lián)系，在治心時(shí)巧妙應(yīng)用治脾之法，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腸道菌群的作用與中醫(yī)學(xué)中脾臟的生理病理功能具有很多契合點(diǎn)，心血管疾病的發(fā)生發(fā)展可能與機(jī)體腸道菌群的穩(wěn)態(tài)息息相關(guān)。因此，通過調(diào)控腸道菌群從而發(fā)揮調(diào)節(jié)脾臟功能的療效達(dá)到治療心血管疾病的目的是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，干預(yù)腸道菌群為心血管疾病從脾論治提供了新的思路。

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（收稿日期：2022-04-18）

（本文編輯郭懷?。?/p>