雙極與單極射頻消融術(shù)治療心臟瓣膜病合并心房顫動的有效性和安全性對照研究

摘要 目的：對比分析雙極射頻消融（Maze Ⅳ）術(shù)與單極射頻消融術(shù)治療心臟瓣膜病（HVD）合并心房顫動（AF）病人的有效性和安全性。方法：選取2020年1月—2022年1月我院收治的406例HVD合并AF病人，根據(jù)手術(shù)方法分為Maze Ⅳ術(shù)組、單極組各203例。比較兩組手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后恢復情況、早期AF轉(zhuǎn)復率及術(shù)后1、3、6個月竇性心律維持率、圍術(shù)期心肌損傷指標[肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）]及并發(fā)癥。結(jié)果：Maze Ⅳ術(shù)組手術(shù)操作時間、射頻消融時間長于單極組（P＜0.05）；Maze Ⅳ術(shù)組術(shù)后當天、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、出院時AF轉(zhuǎn)復率與單極組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Maze Ⅳ術(shù)組術(shù)后1、3、6個月竇性心律維持率高于單極組（P＜0.05）；術(shù)后6、24、48 h時，Maze Ⅳ術(shù)組cTnI、CK-MB、NT-proBNP與單極組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Maze Ⅳ術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為1.97%，與單極組（1.48%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：在HVD合并AF病人治療中，單極射頻消融術(shù)與Maze Ⅳ術(shù)均具有良好的治療效果，但單極射頻消融術(shù)手術(shù)操作時間短，Maze Ⅳ術(shù)在維持術(shù)后竇性心律方面更具優(yōu)勢，臨床應用中需根據(jù)病人實際情況合理選擇手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞 心臟瓣膜病；心房顫動；雙極射頻消融術(shù)；單極射頻消融；心肌損傷指標

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.13.024

基金項目 河南省醫(yī)學科技攻關(guān)計劃項目（No.2018020861）

作者單位 鄭州市第七人民醫(yī)院（鄭州 450006），E-mail：kaixin20022@163.com

引用信息 王海彥，洪敏，杜曉培，等.雙極與單極射頻消融術(shù)治療心臟瓣膜病合并心房顫動的有效性和安全性對照研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（13）：2465-2469.

心臟瓣膜?。╤eart valve disease，HVD）是炎癥、黏液樣變性、退行性改變等因素導致瓣膜結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化的病理特征，患病率較高，且隨著社會老齡化加劇呈逐年上升趨勢^[1]。HVD可合并心房顫動（atrial fibrillation，AF），相關(guān)調(diào)查表明，35歲以上HVD病人AF發(fā)生率為0.71%，60歲以上病人AF發(fā)生率高達60%^[2]。該病主要表現(xiàn)為呼吸困難、意識模糊、咯血等，影響病人生活質(zhì)量。既往保守治療以藥物為主，但AF轉(zhuǎn)復率低，復發(fā)風險高^[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，AF的臨床治療步入微創(chuàng)時代，單極射頻消融、雙極射頻消融術(shù)（Maze Ⅳ）是目前的常用兩種微創(chuàng)術(shù)式，均能改善病人病情，且在手術(shù)操作難度及術(shù)后恢復方面效果相當^[4]。相關(guān)文獻報道，血清肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平與心功能密切相關(guān)，可作為心肌損傷程度的敏感性指標^[5]。但目前Maze Ⅳ術(shù)、單極射頻消融術(shù)中關(guān)于心肌損傷指標變化情況的臨床報道較少。因此，本研究觀察Maze Ⅳ術(shù)與單極射頻消融術(shù)治療HVD合并AF的手術(shù)相關(guān)情況、轉(zhuǎn)復情況及圍術(shù)期心肌損傷指標等情況，對比分析Maze Ⅳ術(shù)與單極射頻消融術(shù)治療HVD合并AF的有效性和安全性，為HVD合并AF的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月我院收治的406例HVD合并AF病人，年齡43～70歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～27 kg/m²；HVD病程1～8年。根據(jù)手術(shù)方法不同分為Maze Ⅳ術(shù)組、單極組，各203例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》^[6]中人類受試研究相關(guān)倫理原則，且經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

符合《2017ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》^[7]中HVD的相關(guān)診斷，且經(jīng)影像檢查結(jié)合臨床癥狀確診。AF參照《2018NHFA/CSANZ臨床指南：心房顫動的診斷和管理》^[8]中相關(guān)診斷。

1.3 納入與排除標準

納入標準：為初次手術(shù)治療病人；AF病程超過1年；經(jīng)心臟彩超檢查符合手術(shù)指征；無Maze Ⅳ術(shù)、單極射頻消融術(shù)禁忌證；NYHA心功能分級＞Ⅱ級；病人認知功能正常，簽署知情同意書。排除標準：合并肝、腎等其他臟器功能障礙者；惡性腫瘤病人；先天性心臟病需同期矯治病人；急性腦血管疾病者；凝血功能障礙、感染性疾病病人。

1.4 剔除標準及處理

剔除標準：入組后不符合研究標準者；入組后更改手術(shù)方式者；自愿退出研究者；治療中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需終止研究者。剔除后處理方式：根據(jù)剔除病例，選取同期同手術(shù)病人按照1∶1原則進行補充。

1.5 質(zhì)量控制

1）參與研究者研究前進行相關(guān)培訓，確保問題處理一致性；2）醫(yī)師要求：手術(shù)者為高資歷手術(shù)團隊，檢驗師為同一高資歷檢驗師；3）手術(shù)環(huán)境均為無菌環(huán)境；4）采集血液樣本處理及儲存方式統(tǒng)一。

1.6 手術(shù)方法

1.6.1 術(shù)前準備

兩組病人入院后均完成影像、血常規(guī)、凝血功能、血型等相關(guān)檢查，確診符合手術(shù)條件后實施手術(shù)。病人仰臥位實施靜吸復合麻醉，取胸部正中切口，上腔靜脈、下腔靜脈低溫下插管建立體外循環(huán)，阻斷上腔靜脈、下腔靜脈。

1.6.2 單極組

采用單極消融術(shù)，具體操作：以德國STOCKERT公司M4900406型射頻消融系統(tǒng)實施左心室消融術(shù)，連接單極消融線，消融功率設(shè)置為25～30 W；左右肺靜脈間BOX消融，左右肺靜脈開口處、左心耳至左上肺靜脈、二尖瓣峽部常規(guī)消融，直至心內(nèi)膜隆起呈白色為佳；消融結(jié)束進行瓣膜置換手術(shù)。

1.6.3 Maze Ⅳ組

射頻消融系統(tǒng)連接射頻消融鉗，經(jīng)Maze Ⅳ徑路實施操作，消融鉗游離右肺靜脈，阻斷升主動脈，主動脈根部灌注心肌保護液阻斷上腔靜脈、下腔靜脈；切開右房，完成右心房游離壁切口至上下腔靜脈、三尖瓣前瓣環(huán)消融線；將房間隔剪開后切除左心耳，消融左心耳至左上肺靜脈連線、左右肺靜脈間連線、二尖瓣峽部連線，結(jié)扎左心耳；消融結(jié)束進行瓣膜置換手術(shù)。

1.6.4 術(shù)后干預

右心室放置起搏導線；靜脈注射胺碘酮，每次900～1 200 mg，每日1次，2 d后口服，每次0.2 g，每日3次，遵循醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量。

1.7 觀察指標

1）手術(shù)相關(guān)情況：體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、紅細胞輸注量、術(shù)中電除顫次數(shù)、手術(shù)操作時間、射頻消融時間。2）術(shù)后恢復情況：呼吸機輔助時間、重癥監(jiān)護室（ICU）滯留時間、圍術(shù)期引流量、住院時間。3）術(shù)后當天、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、出院時AF轉(zhuǎn)復情況：術(shù)后病人維持竇性心律或出現(xiàn)AF、房性心動過速、心房撲動時間＜30 s。4）術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月竇性心律維持率。5）心肌損傷指標：采集病人術(shù)前及術(shù)后6、24、48 h靜脈血各5 mL，常溫靜置30 min，離心（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，半徑8 cm）10 min分離上層血清，置于－70 ℃恒溫箱保存。采用膠體金法檢測血清cTnI水平，試劑盒購自深圳市博卡生物技術(shù)有限公司；免疫抑制法檢測血清CK-MB水平，試劑盒購自長春匯力生物技術(shù)有限公司；時間分辨熒光免疫層析法檢測血清NT-proBNP水平，試劑盒購自光景生物科技（蘇州）有限公司。6）并發(fā)癥：感染、腎功能不全。

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料先進行K-S正態(tài)分布檢驗與Bartlett方差齊性檢驗，方差齊性且近似服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（xˉ±s） 表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。定性資料以百分率（%）表示，采用χ²檢驗。所有檢測均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況

兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、紅細胞輸注量、術(shù)中電除顫次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Maze Ⅳ術(shù)組手術(shù)操作時間、射頻消融時間長于單極組（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復情況比較

兩組呼吸機輔助時間、ICU滯留時間、圍術(shù)期引流量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.3 兩組AF術(shù)后早期轉(zhuǎn)復率比較

兩組術(shù)后當天、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、出院時AF轉(zhuǎn)復率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.4 兩組竇性心律維持率比較

Maze Ⅳ術(shù)組術(shù)后1、3、6個月竇性心律維持率高于單極組（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 兩組圍術(shù)期心肌損傷指標比較

兩組術(shù)后6、24 h時cTnI、CK-MB、NT-proBNP均高于術(shù)前，并呈逐漸升高趨勢，但術(shù)后48 h時cTnI、CK-MB、NT-proBNP逐漸恢復，均較術(shù)后24 h降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Maze Ⅳ術(shù)組術(shù)后6、24、48 h時cTnI、CK-MB、NT-proBNP，與單極組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表6。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均未發(fā)生圍術(shù)期死亡事件，單極組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染3例，腎功能不全1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.97%；Maze Ⅳ術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，腎功能不全1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.48%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

HVD是臨床常見疾病，多數(shù)病人合并AF，可降低左室順應性及心排血量，與病人心功能損傷程度、并發(fā)癥發(fā)生率及生存質(zhì)量下降密切相關(guān)^[9-10]。因此，恢復心瓣膜結(jié)構(gòu)、維持竇性心律是臨床治療HVD合并AF主要目標。由于該病發(fā)生機制復雜，早期保守治療成功率較低，且有研究報道，極少數(shù)病人經(jīng)保守治療后出現(xiàn)癥狀加重情況^[11]。針對保守治療效果不佳者臨床主張手術(shù)干預?！斗款澥中g(shù)治療臨床實踐指南》^[12]提出：心臟疾病手術(shù)治療同期干預AF不會增加并發(fā)癥及死亡風險，安全性較高。近年來，隨著外科技術(shù)發(fā)展，多種消融術(shù)已取代傳統(tǒng)迷宮術(shù)，成為心臟疾病外科治療的重要方案，目前單極射頻消融術(shù)、Maze Ⅳ術(shù)在臨床已廣泛應用，其能使細胞碳化脫水，阻斷AF引起的折返環(huán)，在維持AF病人竇性心律方面效果顯著。

Nishino等^[13]研究表明，射頻消融術(shù)能維持AF病人竇性心律，促進二尖瓣裝置反向重塑，改善病人預后。肖晶晶^[14]觀察雙極和單極射頻消融術(shù)治療風濕性心臟病AF的療效，結(jié)果顯示，兩種射頻消融術(shù)療效相當，均能改善病人癥狀，但雙極射頻消融術(shù)的體外循環(huán)時間、射頻消融時間更短。本研究中，Maze Ⅳ術(shù)治療病人體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、紅細胞輸注量、術(shù)中電除顫次數(shù)與單極射頻消融術(shù)病人比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但會增加射頻消融時間及手術(shù)操作時間，分析認為，Maze Ⅳ術(shù)操作中左肺靜脈、右肺靜脈隔離均需實施消融操作，可增加消融次數(shù)，故射頻消融時間及手術(shù)操作時間較長。韋柳炎等^[15]研究顯示，在肺靜脈隔離基礎(chǔ)增加二尖瓣環(huán)消融線及左心耳消融線顫消融成功率較高，而右房消融療效與單純肺靜脈隔離相當，但會增加起搏器放置率及并發(fā)癥風險。本研究中，兩組呼吸機輔助時間、ICU滯留時間、圍術(shù)期引流量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，但Maze Ⅳ術(shù)組術(shù)后1、3、6個月竇性心律維持率明顯高于單極組，考慮因素：Maze Ⅳ術(shù)能避免單極射頻消融不足，其連接緊密，透壁性較好，線性消融更易于消除折返路徑^[16]。此外，研究還顯示，兩組術(shù)后當天、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、出院時AF轉(zhuǎn)復率差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種射頻消融手術(shù)均能取得較好的手術(shù)效果。

HVD合并AF射頻消融術(shù)中心肌損傷可能與射頻能量交流電相關(guān)^[17]。高頻率電流會升高周圍組織溫度，使心肌細胞脫水、干燥及壞死等，造成心肌功能損傷，導致心肌功能指標異常變化。cTnI損傷特異性標志物，是臨床診斷心肌損傷的敏感性指標。正常情況下，血液cTnI水平較低，當心肌細胞受到損傷，cTnI快速進入血液，且在24 h內(nèi)可達到峰值^[18]。CK-MB可參與心肌細胞代謝，血液CK-MB水平可反映心肌細胞損傷程度^[19]。NT-proBNP是心肌細胞分泌的多肽物質(zhì)，在體外相對穩(wěn)定，能反映心肌細胞對外界應力的反應^[20]。因此，血清cTnI、CK-MB、NT-proBNP水平可作為HVD合并AF病人病情轉(zhuǎn)歸及預后的指標。本研究顯示，術(shù)后6、24、48 h兩組呈先升高后降低趨勢，與Gualandro等^[18]研究結(jié)果類似，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，且與術(shù)后兩組AF轉(zhuǎn)復率類似，與Yano等^[21]研究結(jié)果相符，提示兩種手術(shù)均會損傷病人心肌功能，早期監(jiān)測血清中心肌損傷指標變化，對指導術(shù)后評估AF復發(fā)情況具有一定指導意義。

綜上所述，Maze Ⅳ術(shù)與單極射頻消融術(shù)均可有效治療HVD合并AF，且安全性較好，單極射頻消融術(shù)能縮短手術(shù)操作時間，而Maze Ⅳ術(shù)在維持術(shù)后竇性心律方面更具優(yōu)勢，臨床應根據(jù)病人情況選擇手術(shù)方式。

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（收稿日期：2022-05-10）

（本文編輯郭懷?。?/p>