老年心臟瓣膜病伴心力衰竭病人預(yù)后影響因素的研究進(jìn)展

摘要 綜述心臟瓣膜病伴心力衰竭病人預(yù)后影響因素的研究進(jìn)展，探討心臟瓣膜病伴心力衰竭病人的預(yù)后及影響因素，對(duì)于針對(duì)影響因素進(jìn)行分析和治療、提高臨床療效十分重要。

關(guān)鍵詞 心臟瓣膜??；心力衰竭；預(yù)后；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.13.016

作者單位 四川大學(xué)華西醫(yī)院（成都 610041），E-mail：cai_Zhenlove1368@163.com

引用信息 蔡珍，劉思捷，艾婷婷.老年心臟瓣膜病伴心力衰竭病人預(yù)后影響因素的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（13）：2427-2430.

心臟瓣膜?。╲alvular heart disease，VHD）是一種心臟解剖結(jié)構(gòu)上發(fā)生的異常，單個(gè)或多個(gè)心臟瓣膜（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣）發(fā)生關(guān)閉不全或者慢性狹窄，從而引起心臟功能性異常、血流動(dòng)力學(xué)改變，病人出現(xiàn)心慌、氣短、疲倦、乏累、心絞痛、呼吸困難等一系列臨床癥狀^[1-2]。心臟瓣膜病的非先天性發(fā)育異常病因中，尤其以風(fēng)濕熱較為常見，其他病因有感染、創(chuàng)傷、退行性病變等，近年來，由于我國老齡化程度的加劇，老齡化退行性病變引起的心臟瓣膜病有逐漸增多的趨勢，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病的比例在逐漸減少^[3-4]。病人血流動(dòng)力學(xué)改變、心臟功能異常，最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。有研究統(tǒng)計(jì)，75歲以上高齡病人中，因心臟瓣膜病所導(dǎo)致的心力衰竭占37.65%^[5]。由于該疾病屬于解剖結(jié)構(gòu)病變，藥物治療無法針對(duì)瓣膜改變本身而起效，只能通過改善臨床癥狀，糾正心力衰竭病因、延緩心力衰竭過程。外科心臟瓣膜修復(fù)術(shù)適用于瓣膜損壞較輕的病人，目前以二尖瓣的修復(fù)居多，其優(yōu)勢在于可保留原有心臟結(jié)構(gòu)及功能，無需長期抗凝治療，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)成功率高，術(shù)后生存率高；經(jīng)皮心臟瓣膜置入術(shù)屬于心臟介入手術(shù)，適用于部分主動(dòng)脈瓣狹窄病人及反流病人，是目前老年性瓣膜心臟病的重要治療手段^[1，6]。盡管經(jīng)過治療后，病人的癥狀得以控制，生活質(zhì)量得到提高，但仍然可能遺留心律失常、心源性猝死、感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成癥狀的反復(fù)發(fā)作與惡化。有研究對(duì)在心力衰竭病人的預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅳ級(jí)病人3年內(nèi)的存活率小于40%，而5年內(nèi)死亡約為50%^[7]。探討心臟瓣膜病伴心力衰竭病人的預(yù)后及影響因素，對(duì)于針對(duì)影響因素進(jìn)行分析和治療、提高臨床療效十分重要。本研究對(duì)近年來該領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 年齡與性別因素

Murphy等^[8]通過總結(jié)心力衰竭病人預(yù)后的影響因素，指出年齡的增加與心力衰竭的發(fā)病率及死亡率均有明顯相關(guān)。隨著年齡的增大，老年人心功能（尤其是心臟舒張功能）出現(xiàn)退化，在藥物治療過程中，容易引起不良反應(yīng)，且由于老年人合并癥較多，藥物的使用增加了機(jī)體負(fù)擔(dān)，反而增加了危險(xiǎn)性，使得臨床心力衰竭癥狀惡化，不利于預(yù)后^[9]。法國老年學(xué)會(huì)2021年的一項(xiàng)專家共識(shí)中指出，年齡是老年人心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立影響因素，心力衰竭病人年齡每增加1歲，死亡率將升高2%，而85歲以上的病人5年期死亡率高達(dá)80%，考慮到老年病人合并癥較多，如慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、糖尿病、高血壓，合并心房顫動(dòng)的比例大，各種因素的累積效應(yīng)可能極大地影響病人預(yù)后^[10]。一項(xiàng)基于大樣本人群的隊(duì)列研究共納入24 675例成年慢性心力衰竭病人，其中男性占47%，女性占53%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就發(fā)病率而言，不管是缺血性心臟病或非缺血性心臟病，女性均相比男性少；而就生存期而言，女性非缺血性心臟病病人短于男性，缺血性心臟病則正好相反。女性可能在雌激素的保護(hù)下對(duì)于心力衰竭有更好的適應(yīng)性，即性別因素可能影響心力衰竭病人的預(yù)后，但并非獨(dú)立影響因素^[11]。

2 體質(zhì)指數(shù)（BMI）與營養(yǎng)因素

Khan等^[12]對(duì)于200例心臟瓣膜病伴心力衰竭病人進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)過多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，BMI是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究指出BMI每增加5 kg/m²，則病人治療后死亡的風(fēng)險(xiǎn)增大10%。老年人隨著年齡的增長，代謝逐漸減慢，加上飲食、生活習(xí)慣的改變，活動(dòng)度減少，很容易造成脂肪堆積而引起肥胖。但并非僅僅高BMI的病人能影響心力衰竭預(yù)后，有臨床對(duì)照研究結(jié)果顯示，低體重的心力衰竭病人相比肥胖病人，在心源性猝死率及總心臟不良率方面更高^[13]。Rawshani等^[14]探討了BMI與心力衰竭的相關(guān)性，結(jié)果顯示，BMI為26.5～30.9 kg/m²病人的主要綜合結(jié)果（死亡或心血管住院）發(fā)生率最低，而極度肥胖（BMI＞35 kg/m²）或者極度消瘦（BMI＜23.5 kg/m²）均能影響左室射血分?jǐn)?shù)較低的心力衰竭病人預(yù)后。心力衰竭病人低體重的一個(gè)重要原因是營養(yǎng)不良，而老年人瓣膜性心功能不全病人常存在低營養(yǎng)水平、低清蛋白血癥。有研究將不同血漿清蛋白水平的慢性心力衰竭病人分為4個(gè)小組，并使用Cox生存分析探討清蛋白水平與心力衰竭病人預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)清蛋白水平越低，病人的病情越嚴(yán)重、病死率越高，提示低營養(yǎng)水平與病人的預(yù)后密切相關(guān)，臨床應(yīng)該給予足夠重視，及時(shí)糾正病人的營養(yǎng)狀態(tài)以改善預(yù)后^[13]。

3 合并癥因素

高齡人群慢性合并癥的發(fā)生率高于低齡人群，這更加給心臟病伴心力衰竭病人增加了危險(xiǎn)因素。

3.1 糖尿病因素

糖尿病及糖代謝異常與慢性心力衰竭病人的病死率有密切關(guān)系，一項(xiàng)國外的研究表明，合并糖尿病的心力衰竭病人，其4年內(nèi)發(fā)生心源性猝死的概率，相比無糖尿病病人增高了2倍^[15]。糖尿病是慢性心力衰竭病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，其主要的不良影響在于糖尿病性心肌病的產(chǎn)生，高血糖水平能通過高氧化應(yīng)激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而激活心臟血管內(nèi)壁內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡過程，造成心臟不良影響；此外，糖尿病病人胰島素抵抗也可加速心力衰竭進(jìn)程，加重心臟負(fù)擔(dān)^[16]。因此，對(duì)于老年心臟瓣膜病伴心力衰竭病人，入院應(yīng)及時(shí)篩查糖尿病，并在其后的治療過程中，有效控制血糖，糾正受損的糖調(diào)節(jié)機(jī)制，以改善病人預(yù)后。

3.2 腎功能損害因素

無論高齡人群是否存在慢性腎病，在心臟瓣膜病心力衰竭的演化發(fā)展中，常伴隨著腎功能的惡化，稱為心腎綜合征，是心腎間的同因作用與相互損害的結(jié)果，而合并腎功能惡化或腎功能不全，也預(yù)示著更長的住院時(shí)間及遠(yuǎn)期、近期的預(yù)后不佳^[17]。有一項(xiàng)薈萃分析對(duì)平均年齡在73歲以上的心力衰竭病人進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其中腎功能不全的病人[估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜90 mL/min]占比高達(dá)63%，而重型腎功能不全病人（eGFR＜51 mL/min）則占比為29%^[18]。腎功能持續(xù)進(jìn)展的心力衰竭病人預(yù)后更差，有研究統(tǒng)計(jì)，病人肌酐清除率每下降10 mL/min，4年內(nèi)發(fā)生心源性猝死的概率增加25%^[19]。

3.3 心率變異與心房顫動(dòng)

異常增快的心率可改變心力衰竭病人的心臟排血量，增加心肌耗氧量，直接或者間接地影響心力衰竭病人預(yù)后，是心力衰竭病人預(yù)后的預(yù)測因素之一。有臨床研究表明，基礎(chǔ)心率較高的病人（70次/min以上），心源性死亡率及住院率均更高，而心率每提高5次/min，心源性死亡率增加8%，病人再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加16%^[20]。心率增快可能通過激活腎上腺素的過度釋放而造成心臟負(fù)擔(dān)，引起惡性心律失常及心臟猝死；此外，心率增快減少了心肌泵血時(shí)間，致使心臟射血不足，增加心肌耗氧量，導(dǎo)致心肌勞損程度增加^[21]。心率失去正常節(jié)奏，表現(xiàn)為快而不規(guī)則的顫動(dòng)波，伴隨心房電活動(dòng)的紊亂，此種情況被稱為心房顫動(dòng)，是心功能狀態(tài)及不良預(yù)后的另一項(xiàng)心電預(yù)測因子。有研究指出，發(fā)生心房顫動(dòng)病人的死亡率是未發(fā)生心房顫動(dòng)病人的3倍^[22]。心房顫動(dòng)并不參與心律失常引發(fā)的心源性猝死，而可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，引起心肌重構(gòu)及血栓形成，從而導(dǎo)致血栓性死亡^[23]。

3.4 其他合并癥因素

貧血在老年心力衰竭病人中的發(fā)病率為4%～61%，近年來，已有研究證實(shí)貧血與心力衰竭的不良預(yù)后有關(guān)。有研究通過對(duì)比合并貧血與不合并貧血的心力衰竭病人病死率與再住院率后得出結(jié)論，貧血能影響老年慢性心力衰竭病人的預(yù)后，且貧血越嚴(yán)重的病人預(yù)后越差，因貧血可能造成血液攜氧能力變差，減少心肌供氧，從而在神經(jīng)交感功能亢進(jìn)的前提下增快心率、加大耗氧，加重心臟負(fù)擔(dān)^[24]。慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率隨著病人年齡的增加而增大，在心力衰竭病人中發(fā)病率高達(dá)20%～30%，近年來也有學(xué)者指出，合并慢性阻塞性肺疾病也是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。有研究統(tǒng)計(jì)，心力衰竭病人住院期間，合并慢性阻塞性肺疾病病人的病死率為非慢性阻塞性肺疾病病人的4.97倍^[25]。

4 重要的監(jiān)測指標(biāo)

老年心臟瓣膜病伴心力衰竭是因心臟結(jié)構(gòu)的變化與功能改變，而導(dǎo)致心室泵血功能的逐漸減低，測定心力衰竭發(fā)展過程中的心功能分級(jí)、血清學(xué)指標(biāo)、心電學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于評(píng)估慢性心力衰竭預(yù)后具有重要作用。

4.1 B型利鈉肽（BNP）水平

BNP是由心室肌細(xì)胞合成和分泌的化合物質(zhì)，在血漿中也存在，其作用為抑制水鈉潴留、調(diào)節(jié)血容量、穩(wěn)定動(dòng)脈壓，抑制交感神經(jīng)過度反應(yīng)，抑制血管收縮肽的產(chǎn)生，促進(jìn)血管舒張，對(duì)于心力衰竭的診斷與預(yù)后均有重要意義^[26]。McLellan等^[27]的研究中將新入院的162例心力衰竭病人按照BNP水平的高低（以1 500 ng/L為分界線）分為兩組，隨訪2年，并對(duì)比兩組病人的心血管事件，發(fā)現(xiàn)BNP可獨(dú)立預(yù)測病人2年內(nèi)死亡的發(fā)生情況，Kaplan-Meier發(fā)生受試者工作特征（ROC）曲線的預(yù)測面積為0.795；對(duì)于BNP超過1 910 ng/L的病人，將面臨更差的預(yù)后。當(dāng)心力衰竭病人心臟壓力負(fù)荷增加時(shí)，將會(huì)引起更多的BNP釋放，血漿中BNP水平相應(yīng)提升，因此，測定血漿BNP水平，可以對(duì)病人預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。

4.2 其他預(yù)后預(yù)測指標(biāo)

促紅細(xì)胞生成素（EPO）具有保護(hù)心血管、抑制細(xì)胞凋亡、改善心力衰竭的作用，但心力衰竭病人較高的貧血發(fā)病率將會(huì)導(dǎo)致EPO水平降低，因此，EPO水平也與心力衰竭病人的預(yù)后相關(guān)^[28]。近年來的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是預(yù)測心力衰竭病人預(yù)后的標(biāo)志物之一，可能與心力衰竭病人機(jī)體中的氧化應(yīng)激反應(yīng)縮減了紅細(xì)胞壽命，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量減少，紅細(xì)胞體積分布發(fā)生改變有關(guān)^[29]。另一項(xiàng)研究則認(rèn)為，使用脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）指標(biāo)，可以更好地反映心臟功能與心臟血流動(dòng)力學(xué)，能更客觀地預(yù)測病人預(yù)后^[30]。Zappitelli等^[31]的研究中則以在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生死亡、再入院及主要心血管事件的發(fā)生作為終點(diǎn)事件，將發(fā)生終點(diǎn)事件的病人與未發(fā)生終點(diǎn)事件的病人分成兩組，并對(duì)比兩組病人的N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、胱抑素C（CysC）、血肌酐、血尿酸水平，結(jié)果顯示，血清CysC、血漿NT-proBNP可反映慢性心力衰竭病人嚴(yán)重程度，與病人的近期預(yù)后密切相關(guān)。另有研究則將心力衰竭病人的心電圖QRS時(shí)限用于預(yù)測終點(diǎn)事件發(fā)生率，并以QRS≥120 ms作為分界線，多因素回歸分析顯示，QRS≥120 ms能夠預(yù)測終點(diǎn)事件的發(fā)生（OR＝2.11）^[32]。

盡管以上血清學(xué)標(biāo)志物或心電圖特點(diǎn)均能預(yù)測病情進(jìn)展及預(yù)后，但每一種指標(biāo)均存在局限性，如何確定指標(biāo)的閾值、挑選出敏感性與特異性最好的指標(biāo)，或把不同指標(biāo)聯(lián)合起來提升敏感性，是今后研究的重點(diǎn)。

5 保護(hù)因素

心臟瓣膜病引起心力衰竭的預(yù)后有自己獨(dú)特的規(guī)律性，主動(dòng)脈瓣狹窄病人心力衰竭發(fā)生后，若不換瓣，存活時(shí)間僅有1～2年，但行瓣膜置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也很大；二尖瓣狹窄的病人出現(xiàn)心力衰竭癥狀后，若不控制及治療，其5年存活率低于15%；嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，進(jìn)而發(fā)生心力衰竭的病人，無論換瓣與否，其預(yù)后與左室擴(kuò)大和左室射血分?jǐn)?shù)降低的程度相關(guān)^[33]。然而，也有研究認(rèn)為，在藥物治療的過程中，輔助以心臟康復(fù)訓(xùn)練，可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)、抑制炎性因子的過表達(dá)、降低周圍血管阻力、改善心肌有氧代謝能力，進(jìn)而提升生活質(zhì)量，降低再住院率。因此，心臟康復(fù)訓(xùn)練是慢性心力衰竭病人預(yù)后的保護(hù)因素，但該種訓(xùn)練應(yīng)注意風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，且并不適合于嚴(yán)重的瓣膜病病人^[34]。另有研究認(rèn)為，對(duì)于疾病的干預(yù)可以減緩心力衰竭加重，降低死亡及再住院等終點(diǎn)事件的發(fā)生率，因此，強(qiáng)化病人門診隨訪工作十分重要^[35]。盡管上述手段可能在心力衰竭的預(yù)后當(dāng)中充當(dāng)保護(hù)角色，但尚未有科學(xué)的回歸分析加以證明，需要進(jìn)一步的深入研究。

6 小結(jié)與展望

盡管心臟瓣膜病伴心力衰竭病人的預(yù)后有獨(dú)特性，但仍然受到年齡、性別、BMI、營養(yǎng)狀況、合并癥等客觀因素的影響。在疾病的治療當(dāng)中，應(yīng)注意評(píng)估各種可能存在的影響因素，進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)，消除各種危險(xiǎn)因素，提高生存率。在病人預(yù)后的預(yù)測當(dāng)中，心功能分級(jí)、血清學(xué)指標(biāo)、心電學(xué)特點(diǎn)均十分重要，但目前尚不存在“金標(biāo)準(zhǔn)”式的預(yù)測因子，各種預(yù)測指標(biāo)均具有局限性，后續(xù)的研究應(yīng)將重點(diǎn)放在對(duì)于指標(biāo)閾值的確定及聯(lián)合指標(biāo)的應(yīng)用方面，以更好地發(fā)揮指標(biāo)的預(yù)測作用，盡早實(shí)施干預(yù)，減少不良終點(diǎn)事件的發(fā)生。目前已經(jīng)有研究從基因?qū)用嫔蠈?duì)于長非編碼RNA（LncRNA）在心力衰竭預(yù)后的判斷和治療當(dāng)中進(jìn)行了潛力挖掘^[36]，從心力衰竭的分子生物學(xué)機(jī)制及信號(hào)通路方面進(jìn)行了研究，這為該疾病的治療及預(yù)后提供了新的研究方向。

參考文獻(xiàn)：

[1] DAVIDSON L J，DAVIDSON C J.Transcatheter treatment of valvular heart disease：a review[J].JAMA，2021，325（24）：2480-2494.

[2] CONRAD N，JUDGE A，TRAN J，et al.Temporal trends and patterns in heart failure incidence：a population-based study of 4 million individuals[J].The Lancet，2018，391（10120）：572-580.

[3] KATZ J D，SURIANI R J.A review of transcatheter treatment of valvular heart disease[J].JAMA，2021，326（17）：1747.

[4] TAYLOR C J，ORDóNEZ-MENA J M，ROALFE A K，et al.Trends in survival after a diagnosis of heart failure in the United Kingdom 2000-2017：population based cohort study[J].BMJ，2019，364：l223.

[5] RUSH C J，BERRY C，OLDROYD K G，et al.Prevalence of coronary artery disease and coronary microvascular dysfunction in patients with heart failure with preserved ejection fraction[J].JAMA Cardiology，2021，6（10）：1130-1143.

[6] ROSSIGNOL P，HERNANDEZ A F，SOLOMON S D，et al.Heart failure drug treatment[J].The Lancet，2019，393（10175）：1034-1044.

[7] SHIBA M，KATO T，MORIMOTO T，et al.Prognostic value of reduction in left atrial size during a follow-up of heart failure：an observational study[J].BMJ Open，2021，11（2）：e044409.

[8] MURPHY S P，IBRAHIM N E，JANUZZI J L Jr.Heart failure with reduced ejection fraction：a review[J].JAMA，2020，324（5）：488-504.

[9] KITZMAN D W，WHELLAN D J，DUNCAN P，et al.Physical rehabilitation for older patients hospitalized for heart failure[J].N Engl J Med，2021，385（3）：203-216.

[10] PACKER M，ANKER S D，BUTLER J，et al.Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure[J].The New England Journal of Medicine，2020，383（15）：1413-1424.

[11] TROMP J，PANIAGUA S M A，LAU E S，et al.Age dependent associations of risk factors with heart failure：pooled population based cohort study[J].BMJ，2021，372：n461.

[12] KHAN S S，NING H Y，WILKINS J T，et al.Association of body mass index with lifetime risk of cardiovascular disease and compression of morbidity[J].JAMA Cardiology，2018，3（4）：280-287.

[13] AMINIAN A，ZAJICHEK A，ARTERBURN D E，et al.Association of metabolic surgery with major adverse cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and obesity[J].JAMA，2019，322（13）：1271-1282.

[14] RAWSHANI A，RAWSHANI A，F(xiàn)RANZéN S，et al.Risk factors，mortality，and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes[J].The New England Journal of Medicine，2018，379（7）：633-644.

[15] PETRIE M C，VERMA S，DOCHERTY K F，et al.Effect of dapagliflozin on worsening heart failure and cardiovascular death in patients with heart failure with and without diabetes[J].JAMA，2020，323（14）：1353-1368.

[16] XIE W H，WANG Y，XIAO S Y，et al.Association of gestational diabetes mellitus with overall and type specific cardiovascular and cerebrovascular diseases：systematic review and meta-analysis[J].BMJ，2022，378：e070244.

[17] ROSSING P，INZUCCHI S E，VART P，et al.Dapagliflozin and new-onset type 2 diabetes in patients with chronic kidney disease or heart failure：pooled analysis of the DAPA-CKD and DAPA-HF trials[J].The Lancet Diabetes amp; Endocrinology，2022，10（1）：24-34.

[18] ZHANG Q X，ZHANG J Y，LEI L，et al.Nomogram to predict risk of incident chronic kidney disease in high-risk population of cardiovascular disease in China：community-based cohort study[J].BMJ Open，2021，11（11）：e047774.

[19] PITT B，F(xiàn)ILIPPATOS G，AGARWAL R，et al.Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes[J].The New England Journal of Medicine，2021，385（24）：2252-2263.

[20] ONG M K，ROMANO P S，EDGINGTON S，et al.Effectiveness of remote patient monitoring after discharge of hospitalized patients with heart failure：the better effectiveness after transition--heart failure （BEAT-HF） randomized clinical trial[J].JAMA Internal Medicine，2016，176（3）：310-318.

[21] KOTECHA D，BUNTING K V，GILL S K，et al.Effect of digoxin vs bisoprolol for heart rate control in atrial fibrillation on patient-reported quality of life：the RATE-AF randomized clinical trial[J].JAMA，2020，324（24）：2497-2508.

[22] AJIJOLA O A，CHATTERJEE N A，GONZALES M J，et al.Coronary sinus neuropeptide Y levels and adverse outcomes in patients with stable chronic heart failure[J].JAMA Cardiology，2020，5（3）：318-325.

[23] LOPES R D，HEIZER G，ARONSON R，et al.Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation[J].The New England Journal of Medicine，2019，380（16）：1509-1524.

[24] CLELAND J G，ZHANG J F，PELLICORI P，et al.Prevalence and outcomes of anemia and hematinic deficiencies in patients with chronic heart failure[J].JAMA Cardiology，2016，1（5）：539-547.

[25] ROBERTS C M，CALVERT J，HICKMAN K，et al.Addressing a system failure to diagnose COPD and asthma[J].The Lancet Respiratory Medicine，2021，9（8）：814-816.

[26] JANUZZI J L Jr，PRESCOTT M F，BUTLER J，et al.Association of change in N-terminal pro-B-type natriuretic peptide following initiation of sacubitril-valsartan treatment with cardiac structure and function in patients with heart failure with reduced ejection fraction[J].JAMA，2019，322（11）：1085-1095.

[27] MCLELLAN J，BANKHEAD C R，OKE J L，et al.Natriuretic peptide-guided treatment for heart failure：a systematic review and meta-analysis[J].BMJ Evidence-Based Medicine，2020，25（1）：33-37.

[28] ECKARDT K U，AGARWAL R，ASWAD A，et al.Safety and efficacy of vadadustat for anemia in patients undergoing dialysis[J].New England Journal of Medicine，2021，384（17）：1601-1612.

[29] XANTHOPOULOS A，TRYPOSKIADIS K，DIMOS A，et al.Red blood cell distribution width in elderly hospitalized patients with cardiovascular disease[J].World Journal of Cardiology，2021，13（9）：503-513.

[30] LI C，WANG S P，WANG H，et al.The effects of hemodynamic monitoring using the PiCCO system on critically ill patients[J].American Journal of Translational Research，2021，13（9）：10578-10585.

[31] ZAPPITELLI M，GREENBERG J H，COCA S G，et al.Association of definition of acute kidney injury by cystatin C rise with biomarkers and clinical outcomes in children undergoing cardiac surgery[J].JAMA Pediatrics，2015，169（6）：583-591.

[32] MOKHTAR A T，KLEIN G J，MANLUCU J.Wide QRS complex rhythm requiring a second look[J].JAMA Internal Medicine，2022，182（10）：1091-1092.

[33] BAKHAI S，BHARDWAJ A，PHAN H，et al.Optimisation of diagnosis and treatment of heart failure in a primary care setting[J].BMJ Open Quality，2019，8（4）：e000660.

[34] MUELLER S，WINZER E B，DUVINAGE A，et al.Effect of high-intensity interval training，moderate continuous training，or guideline-based physical activity advice on peak oxygen consumption in patients with heart failure with preserved ejection fraction：a randomized clinical trial[J].JAMA，2021，325（6）：542-551.

[35] PIOTROWICZ E，PENCINA M J，OPOLSKI G，et al.Effects of a 9-week hybrid comprehensive telerehabilitation program on long-term outcomes in patients with heart failure：the telerehabilitation in heart failure patients （TELEREH-HF） randomized clinical trial[J].JAMA Cardiology，2020，5（3）：300-308.

[36] SHAH R V，RONG J，LARSON M G，et al.Associations of circulating extracellular RNAs with myocardial remodeling and heart failure[J].JAMA Cardiol，2018，3（9）：871-876.

（收稿日期：2022-04-18）

（本文編輯郭懷?。?/p>