膽總管結(jié)石患者腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的影響因素分析

【摘要】 目的：探究膽總管結(jié)石患者腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的影響因素。方法：回顧性選取2020年1月—2022年1月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的82例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者行腹腔鏡切開取石后是否發(fā)生膽道并發(fā)癥分為并發(fā)組和未并發(fā)組，對(duì)比兩組的臨床資料，采用單因素及多因素logistic回歸分析影響兩組術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的相關(guān)因素。結(jié)果：82例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡切開取石后，11例發(fā)生膽道并發(fā)癥，71例未發(fā)生膽道并發(fā)癥，術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為13.41%（11/82）；單因素分析結(jié)果提示，并發(fā)組年齡≥60歲、有膽道手術(shù)史、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)、有膽汁渾濁比例均高于未并發(fā)組，T管留置時(shí)間長(zhǎng)于未并發(fā)組，血清白蛋白水平低于未并發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析結(jié)果提示，膽道手術(shù)史[OR=12.699，95%CI（1.195，134.973），P=0.035]、膽汁渾濁[OR=18.506，95%CI（1.675，204.430），P=0.017]均是影響患者腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白水平[OR=0.795，95%CI（0.636，0.995），P=0.045]是其保護(hù)因素。結(jié)論：膽道手術(shù)史、膽汁渾濁均是影響患者行腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者術(shù)前血清白蛋白水平是其保護(hù)因素，臨床上應(yīng)盡早制訂相應(yīng)的針對(duì)性干預(yù)方案以避免或減少上述危險(xiǎn)因素對(duì)臨床療效造成的不良影響。

【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石 腹腔鏡取石 膽道并發(fā)癥 影響因素

Analysis of Influencing Factors of Biliary Tract Complications after Laparoscopic Lithotomy in Patients with Choledocholithiasis/NIE Lele. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： -155

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of biliary complications in patients with choledocholithiasis after laparoscopic lithotomy. Method： A total of 82 patients with choledocholithiasis admitted to the First People's Hospital of Fuzhou from January 2020 to January 2022 were retrospectively selected as the study object. The patients were divided into the concurrent group and the non-concurrent group according to the occurrence of biliary tract complications after laparoscopic lithotomy. The clinical data of the two groups were compared. Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the related factors affecting postoperative biliary tract complications in the two groups. Result： Of 82 patients with choledocholithiasis who underwent laparoscopic lithotomy， 11 patients occurred biliary tract complications， 71 patients did not occur biliary tract complications， and the incidence of postoperative biliary tract complications was 13.41% （11/82）. Univariate analysis indicated that proportions of age ≥60 years old， history of biliary tract surgery， number of stones ≥2， bile turbidity were higher than those in the non-concurrent group， T-tube retention time was longer than that in the non-concurrent group， serum albumin level was lower than that in the non-concurrent group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The results of multivariate logistic regression analysis indicated that the history of biliary tract surgery [OR=12.699， 95%CI （1.195， 134.973）， P=0.035]， bile turbidity [OR=18.506， 95%CI （1.675， 204.430）， P=0.017] were independent risk factors for biliary complications after laparoscopic lithotomy， and serum albumin level [OR=0.795， 95%CI （0.636， 0.995）， P=0.045] was a protective factor. Conclusion： History of biliary tract surgery and bile turbidity are independent risk factors for biliary tract complications after laparoscopic lithotomy， and the preoperative serum albumin level of patients is a protective factor. In clinical practice， appropriate intervention programs should be developed as soon as possible to avoid or reduce the adverse effects of the above risk factors on clinical efficacy.

[Key words] Choledocholithiasis Laparoscopic lithotomy Biliary complications Influencing factors

First-author's address： The First People's Hospital of Fuzhou， Jiangxi Province， Fuzhou 344100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.036

膽總管結(jié)石是肝膽科常見的疾病，主要是膽總管存在膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石[1]。膽總管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，大量研究表示，不良飲食習(xí)慣、膽道感染、營(yíng)養(yǎng)不良、膽道蛔蟲均是誘發(fā)原發(fā)性膽總管結(jié)石的主要因素[2]。臨床上膽總管結(jié)石主要的癥狀為腹痛、高熱寒戰(zhàn)，手術(shù)取石是治療膽總管結(jié)石的主要手段。腹腔鏡切開取石相較于傳統(tǒng)的開腹取石具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，隨著近年來內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡切開取石已被廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療[3]。根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，手術(shù)取石存在引發(fā)膽道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)后續(xù)的治療和患者的康復(fù)均有較大的影響，增加患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用[4]。故本研究擬探究膽總管結(jié)石患者腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月—2022年1月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)確診為膽總管結(jié)石；行腹腔鏡切開取石；年齡18～79歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；心、肝、腎重要臟器嚴(yán)重疾?。缓喜⒏?、膽道腫瘤；膽管嚴(yán)重狹窄；腹腔存在大量積液；存在嚴(yán)重全身性疾病影響術(shù)后療效。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者常規(guī)禁水禁食后行全身麻醉，建立氣腹后置入腹腔鏡和Trocar管，切開分離膽囊三角區(qū)，切斷膽囊動(dòng)脈同時(shí)切除膽囊，夾閉膽囊管，充分暴露膽總管后置入膽道鏡，行注水取石，確認(rèn)無結(jié)石殘留，探查括約肌活動(dòng)情況，固定引流管縫合切口。

1.3 資料收集

采用回顧性研究的方法，對(duì)82例符合標(biāo)準(zhǔn)的膽總管結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行收集，包括年齡、性別、膽道手術(shù)史、合并癥（糖尿病、高血壓）、不良習(xí)慣（吸煙、酗酒）、膽總管直徑、結(jié)石直徑、數(shù)量、膽汁渾濁、T管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、血清白蛋白水平。膽道并發(fā)生包括膽漏、吻合狹窄、缺血性膽道病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 24.0（美國(guó)IBM公司）建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。單因素分析中，計(jì)量資料以（x±s）表示，選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，選用字²檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素應(yīng)用logistic回歸模型行進(jìn)一步多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生情況

共納入患者82例，年齡32～76歲，平均（56.49±4.21）歲。應(yīng)用腹腔鏡切開取石后，71例患者未發(fā)生膽道并發(fā)癥，作為未并發(fā)組，11例患者發(fā)生膽道并發(fā)癥，作為并發(fā)組，膽道并發(fā)癥發(fā)生率為13.41%（11/82）。

2.2 腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的單因素分析

腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的單因素分析結(jié)果，并發(fā)組年齡≥60歲、有膽道手術(shù)史、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)、有膽汁渾濁比例均高于未并發(fā)組，T管留置時(shí)間長(zhǎng)于未并發(fā)組，血清白蛋白水平低于未并發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；并發(fā)組和未并發(fā)癥性別、糖尿病、高血壓、吸煙、酗酒、術(shù)中出血比例，以及膽總管直徑、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析

以患者腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）為應(yīng)變量，年齡（lt;60歲=0，≥60歲=1）、膽道手術(shù)史（無=0，有=1）、結(jié)石數(shù)量（lt;2個(gè)=0，≥2個(gè)=1）、膽汁渾濁（否=0，是=1）、T管留置時(shí)間（實(shí)測(cè)值）、血清白蛋白水平（實(shí)測(cè)值）等相關(guān)因素為自變量，做影響患者腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示，膽道手術(shù)史[OR=12.699，95%CI（1.195，134.973），P=0.035]、膽汁渾濁[OR=18.506，95%CI（1.675，204.430），P=0.017]均是影響患者腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白水平[OR=0.795，95%CI（0.636，0.995），P=0.045]是其保護(hù)因素，見表2。

3 討論

膽道并發(fā)癥包括膽漏、吻合狹窄、缺血性膽道病變，是腹腔鏡切開取石的常見并發(fā)癥。有研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)引起T管竇道穿孔及摩擦膽道壁可導(dǎo)致膽漏和膽道出血[5-6]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為1.6%～13.1%，不單增加患者的痛苦不適，影響患者恢復(fù)，還提高了病死風(fēng)險(xiǎn)[7]。探尋影響患者行腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的相關(guān)因素，盡早甄別出高風(fēng)險(xiǎn)人群給予相應(yīng)干預(yù)措施是當(dāng)下的主要任務(wù)。

研究結(jié)果顯示，并發(fā)組年齡≥60歲、有膽道手術(shù)史、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)、有膽汁渾濁比例均高于未并發(fā)組，T管留置時(shí)間長(zhǎng)于未并發(fā)組，血清白蛋白水平低于未并發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析結(jié)果提示，膽道手術(shù)史[OR=12.699，95%CI（1.195，134.973）， P=0.035]、膽汁渾濁[OR=18.506，95%CI（1.675，204.430），P=0.017]均是影響患者腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白水平[OR=0.795，95%CI（0.636，0.995），P=0.045]是其保護(hù)因素。既往有膽道手術(shù)史的患者提示其膽管本身質(zhì)量較差，既往的膽管手術(shù)對(duì)患者膽道壁造成一定程度的損傷，患者容易存在膽汁排出受阻，膽道因受刺激而感染的情況，膽道感染對(duì)膽道并發(fā)癥有密切關(guān)聯(lián)[8-9]。黃慶勇等[10]的研究也表示，既往膽管手術(shù)史是影響膽管結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膽汁是由肝臟分泌幫助消化的堿性液體，主要協(xié)助消化脂質(zhì)[11]。膽汁存在大量固體成分，會(huì)使膽汁渾濁，膽汁流速變緩，黏度增大，導(dǎo)致膽道壓力升高，引起膽道內(nèi)壁受損[12]。而膽汁沉淀的固體容易形成膽汁淤積甚至結(jié)石，加大了膽管黏膜的刺激和感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步損傷膽道內(nèi)壁，導(dǎo)致患者術(shù)后膽漏等膽道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大[13-14]。建議醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)T管引流膽汁的性狀進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，若膽汁引流過多且性狀渾濁，應(yīng)適當(dāng)給予抗炎治療以降低患者膽道并發(fā)癥的發(fā)生[15]。人體中的白蛋白是機(jī)體維持營(yíng)養(yǎng)滲透壓的一種重要蛋白質(zhì)，臨床上常用于反映肝臟合成功能[16]?；颊咝g(shù)前血清白蛋白水平低，表示其肝臟合成功能低下，患者的免疫功能、抵抗力較差。不利于患者代謝功能的恢復(fù)，致使患者對(duì)手術(shù)耐受性降低，而容易引起術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生[17-18]。周保富等[19]認(rèn)為，患者術(shù)前血清白蛋白水平低，表示其機(jī)體滲透壓存在異常，患者有較高的水腫風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)患者的組織愈合能力均有影響。組織愈合能力低導(dǎo)致手術(shù)縫合的膽總管愈合困難，愈合不全，從而增高膽道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，膽道手術(shù)史、膽汁渾濁均是影響患者行腹腔鏡切開取石后發(fā)生膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者術(shù)前血清白蛋白水平是其保護(hù)因素，臨床上應(yīng)盡早制訂相應(yīng)的針對(duì)性干預(yù)方案，加強(qiáng)術(shù)中規(guī)范和術(shù)后預(yù)防以避免或減少上述危險(xiǎn)因素對(duì)臨床療效造成的不良影響。但本研究的樣本量較少且為單中心的回顧性研究，研究結(jié)果具有一定局限性，后續(xù)或可作進(jìn)一步深入研究。

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