磁共振3D-ASL成像在急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸預(yù)測中的應(yīng)用研究

【摘要】 目的：探討磁共振三維動脈自旋標記（3D-ASL）成像在急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸預(yù)測中的應(yīng)用。方法：選取2019年1月—2022年8月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院接受綜合治療的急性腦卒中患者70例，采用改良Rankin量表（mRS）評估患者治療后轉(zhuǎn)歸情況，根據(jù)轉(zhuǎn)歸情況將患者分為良好組（n=41）及不良組（n=29）。比較兩組患者臨床資料、3D-ASL影像學資料，分析急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸不良的影響因素。結(jié)果：70例患者中綜合治療后轉(zhuǎn)歸良好患者41例，轉(zhuǎn)歸不良患者29例。良好組與不良組性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；良好組年齡低于不良組，高血壓、高血脂、低灌注占比均低于不良組，局部腦血流量（rCBF）水平高于不良組，病灶部位單側(cè)占比高于不良組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。logistic回歸分析結(jié)果顯示低灌注[OR=1.517，95%CI（1.060，2.172）]是導(dǎo)致綜合治療后轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素，rCBF[OR=0.696，95%CI（0.514，0.941）]是影響綜合治療后轉(zhuǎn)歸的保護因素（Plt;0.05）。rCBF及低灌注預(yù)測急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸的曲線下面積分別為0.691、0.780，95%CI分別為（0.568，0.814）、（0.667，0.893）（Plt;0.05）。結(jié)論：3D-ASL成像可有效預(yù)測急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸情況，為后續(xù)治療和護理干預(yù)提供指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 三維動脈自旋標記 急性腦卒中 綜合治療 轉(zhuǎn)歸

Application of Magnetic Resonance 3D-ASL Imaging in Outcome Prediction of Acute Stroke Patients after Multimodality Therapy/HE Xi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： -126

[Abstract] Objective： To explore the application of magnetic resonance three dimension arterial spin labeling （3D-ASL） imaging in outcome prediction of acute stroke patients after multimodality therapy. Method： A total of 70 patients with acute stroke who received multimodality therapy in Pingxiang People's Hospital from January 2019 to August 2022 were selected. The modified Rankin scale （mRS） was used to evaluate the outcome of the patients after therapy. According to the outcome， the patients were divided into a good group （n=41） and an adverse group （n=29）. The clinical data and 3D-ASL imaging data of the two groups were compared， and the influencing factors of adverse outcome of acute stroke patients after comprehensive treatment were analyzed. Result： Among the 70 patients， 41 had good outcome and 29 had adverse outcome after comprehensive treatment. There was no significant difference in gender between good group and adverse group （Pgt;0.05）. The age of good group was lower than that of adverse group， the proportions of hypertension， hyperlipidemia and hypoperfusion were lower than those of adverse group， the level of regional cerebral blood flow （rCBF） was higher than that of adverse group， and the proportion of unilateral lesion site was higher than that of adverse group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. logistic regression analysis showed that hypoperfusion [OR=1.517， 95%CI （1.060， 2.172）] was an independent risk factors for adverse outcome after multimodality therapy， and rCBF [OR=0.696， 95%CI （0.514， 0.941）] was a protective factor affecting the outcome after multimodality therapy （Plt;0.05）. The area under the curve of rCBF and hypoperfusion predicted the outcome of patients with acute stroke after multimodality therapy respectively was 0.691， 0.780， 95%CI respectively was （0.568， 0.814） and （0.667， 0.893） （Plt;0.05）. Conclusion： 3D-ASL imaging can effectively predict the outcome of acute stroke patients after multimodality therapy， and provide guidance for follow-up therapy and nursing intervention.

[Key words] 3D-ASL Acute stroke Multimodality therapy Outcome

First-author's address： Pingxiang People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.029

急性腦卒中是由于患者自身腦血管疾病直接或間接引起顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂而突發(fā)的腦血液循環(huán)障礙性疾病，以突然昏倒或眼口歪斜、口齒不清等為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于中老年群體[1]。急性腦卒中起病急，一旦發(fā)病，病情可以快速惡化，臨床以綜合治療，包含溶栓，介入取栓，抗血小板聚集等臨床措施改善腦部血液循環(huán)為主，但急性腦卒中患者經(jīng)綜合治療后，仍有超過30%的存活者出現(xiàn)殘疾，15%以上存活者生活能力出現(xiàn)嚴重喪失，致殘率較高[2]。近年來，由于生活水平提高、生活方式改變及社會老齡化，急性腦卒中發(fā)病人數(shù)處于逐年上升趨勢，因此如何降低急性腦卒中患者病死率，改善患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸是臨床現(xiàn)如今研究重點。

在急性腦卒中患者病情發(fā)展和治療過程中，其局部腦血流量（rCBF）和灌注情況也會發(fā)生相應(yīng)改變[3]。磁共振三維動脈自旋標記（3D-ASL）成像可定量檢測顱內(nèi)血流量，且既往研究表明3D-ASL成像可有效觀察灌注情況，檢測血流動力學[4-6]，但關(guān)于其與急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸預(yù)測的研究目前較少。本研究旨在探討3D-ASL成像在急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸預(yù)測中的應(yīng)用，為評估急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸提供新依據(jù)，為后續(xù)治療和護理干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2022年8月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院接受綜合治療的急性腦卒中患者共計70例。（1）納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為急性腦卒中[7]；②發(fā)病72 h內(nèi)進行綜合治療，包含溶栓、介入取栓、抗血小板聚集等。（2）排除標準：①合并顱內(nèi)其他疾??；②非首次發(fā)??；③存在磁共振檢查禁忌證。根據(jù)轉(zhuǎn)歸情況將患者分為良好組（n=41）及不良組（n=29）。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

患者綜合治療前接受3D-ASL成像檢查。患者仰臥在掃描床上。采用MR掃描患者頭頸部，重復(fù)時間（TR）為22 ms，回波時間（TE）為3.5 ms，掃描野（FOV）為20 cm×20 cm，矩陣512×512，翻轉(zhuǎn)角15°。采用3D-pCASL技術(shù)，梯度自旋回波序列，TR為4 200 ms，TE為11 ms，F(xiàn)OV為240 mm×240 mm，矩陣128×128，層厚為5 mm，層數(shù)為20層，層間隔為0，激勵次數(shù)為1，標記距離為90 mm，根據(jù)患者年齡調(diào)整參數(shù)延遲時間（PLD）值，掃描完成后，圖像數(shù)據(jù)傳至后臺進行減影計算，使用“GE aw4.6 Functool”查看減影圖像，在標準化圖像上繪制感興趣區(qū)（ROI）。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）綜合治療后3個月患者轉(zhuǎn)歸情況：采用文獻[8]中改良Rankin量表（mRS）評估，評分為0～5分，評分≤2分為轉(zhuǎn)歸良好，評分gt;2分為轉(zhuǎn)歸不良。臨床癥狀完全消失，評為0分；存在輕微臨床癥狀，但不影響日常生活及工作，評為1分；輕度殘疾，無法完成發(fā)病前所有活動但無需他人協(xié)助，評為2分；中度殘疾，可獨立行走，部分日?；顒有枰藚f(xié)助，評為3分；中重度殘疾，無法獨立行走且需在他人協(xié)助下進行日常生活活動，評為4分；重度殘疾，無法獨立行走且日常生活需完全依賴他人，評為5分。（2）rCBF：利用“GE aw4.6 Functool”評估3D-ASL減影圖像，手動選取患側(cè)血流灌注異常區(qū)域，測定患側(cè)rCBF，測量3次，計算平均值。（3）灌注情況：3D-ASL減影圖像中紅色代表高灌注，藍色代表低灌注。（4）導(dǎo)致綜合治療后轉(zhuǎn)歸不良的相關(guān)因素：詳細記錄所有患者性別、年齡、發(fā)病至治療時間（ONT）、高血壓、高血脂、rCBF、低灌注及病灶部位情況，并進行單因素分析和logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次研究采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料如性別、高血壓、低灌注等采用率（%）表示，兩組數(shù)據(jù)比較實施字²檢驗；計量資料如ONT、rCBF等采用（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)比較實施獨立樣本的t檢驗；對于導(dǎo)致急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸不良的危險因素予以logistic回歸分析；繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析rCBF、低灌注對急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值，確定曲線下面積（AUC）。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床轉(zhuǎn)歸情況

70例急性腦卒中患者綜合治療后mRS評分平均為（2.57±0.78）分，其中評分≤2分有41例，納入良好組；gt;2分有29例，納入不良組。

2.2 急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸不良單因素分析

兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組年齡、ONT、高血壓、高血脂、rCBF、低灌注、病灶部位比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸不良多因素分析

以急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸情況（良好=0，不良=1）作為應(yīng)變量，以年齡、ONT、高血壓、高血脂、rCBF、低灌注、病灶部位作為自變量進行賦值（輸入患者年齡實際值；輸入ONT實際值；無高血壓=0，有高血壓=1；無高血脂=0，有高血脂=1；輸入rCBF實際值；非低灌注=0，低灌注=1；單側(cè)=0，雙側(cè)=1）。logistic回歸分析結(jié)果顯示低灌注[OR=1.517，95%CI（1.060，2.172）]是導(dǎo)致綜合治療后轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素，rCBF[OR=0.696，95%CI（0.514，0.941）]是影響綜合治療后轉(zhuǎn)歸的保護因素（Plt;0.05）。見表2。

2.4 rCBF、低灌注對急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值分析

ROC曲線顯示，rCBF及低灌注預(yù)測急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸的曲線下面積分別為0.691、0.780，敏感度分別為89.70%、82.10%，特異度分別為56.10%、73.20%，95%CI分別為（0.568，0.814）、（0.667，0.893），rCBF截斷值為35.537 mL/（100 g·min）（Plt;0.05），均有一定預(yù)測價值。見圖1。

2.5 典型病例分析

男性患者，51歲，治療前MRA圖像顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈C3、C4重度狹窄，C5～7顯影淺淡，M3、M4段分支細小稀疏，部分遠端分支消失，提示梗死；治療前3D-ASL圖像顯示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)rCBF明顯降低。綜合治療后，患者mRS評分lt;2分。見圖2、3。

3 討論

急性腦卒中具有起病急、發(fā)展快、致死率高、病情易反復(fù)等特點。近年來，我國急性腦卒中發(fā)病率位居前列，社會經(jīng)濟負擔較重。臨床以綜合治療改善腦部血液循環(huán)為主[9-10]。雖然急性腦卒中患者經(jīng)綜合治療后血管再通率較高，但仍有部分患者轉(zhuǎn)歸情況較差，早期預(yù)測患者轉(zhuǎn)歸情況可指導(dǎo)下一步治療方案和干預(yù)措施[11]。

3D-ASL成像是通過對血液內(nèi)水分子進行標記從而進行對腦血流量的無創(chuàng)檢測，其檢查過程不僅耗時短，還避免對比劑的注入，可進行重復(fù)檢查。3D-ASL成像技術(shù)信噪比高，不受磁敏感偽影影響，得到的圖像更加清晰，且短時間內(nèi)的重復(fù)檢查可予以動態(tài)顯影，讓臨床醫(yī)師觀察到更完整的血流灌注情況。3D-ASL成像技術(shù)具有操作簡單、成像快等特點，還可與常規(guī)MRI檢查結(jié)合，有利于醫(yī)師定量、定性評估患者病灶血流量[12-14]。

灌注是指血液將自身攜帶的氧及營養(yǎng)物質(zhì)通過毛細血管網(wǎng)運輸?shù)浇M織細胞的功能。血流灌注的高低會影響器官或組織的功能，因此對器官或組織血流灌注情況進行定量分析對評估病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有重要意義[15-16]。rCBF是檢測急性腦卒中患者病灶區(qū)血流灌注狀態(tài)的常用指標，rCBF檢測越精準，病灶血流灌注狀態(tài)評估也越準確。健康人群腦內(nèi)血流量約占全身循環(huán)血液的15%，急性腦卒中的發(fā)生及發(fā)展與腦內(nèi)rCBF的改變密切相關(guān)。當rCBF下降不超過健康人群的50%時，尚無明顯臨床癥狀出現(xiàn)；當rCBF下降至健康人群的50%以下時，臨床癥狀顯著；當rCBF持續(xù)下降至健康人群的30%時，極易發(fā)生腦梗死[17-19]。本次研究結(jié)果顯示，良好組rCBF及低灌注情況均優(yōu)于不良組，logistic回歸分析結(jié)果顯示低灌注是導(dǎo)致急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素，rCBF為其保護因素。綜合治療后，患者腦內(nèi)血流量可以快速改善，由低灌注狀態(tài)恢復(fù)到正常灌注水平。謝錦蘭等[20-21]研究也表明急性腦卒中患者血流量及灌注狀態(tài)與轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性，高灌注患者有更顯著的治療效果。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，影像學檢查已經(jīng)不僅僅應(yīng)用于疾病診斷，最新3D-ASL技術(shù)已突破傳統(tǒng)的半定量分析影像醫(yī)學模式，可對患者腦內(nèi)血流量進行定量分析，是評估血流灌注最準確的方法[22]。另外，ROC曲線顯示，rCBF及低灌注預(yù)測急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸的曲線下面積分別為0.691[95%CI（0.568，0.814）]、0.780[95%CI（0.667，0.893）]。因此，3D-ASL成像技術(shù)可以更為精準評估患者病灶血流灌注情況，預(yù)測急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸情況。此外，楊朝慧等[23]研究中提到血腦屏障受損、毛細血管再生、側(cè)支循環(huán)血管開放及再通均可能使rCBF偽彩圖上顯示紅色高灌注區(qū)域，長時間處于高灌注狀態(tài)會增加大腦出血轉(zhuǎn)化的風險，特別是顱內(nèi)缺血后期或進行綜合治療后出現(xiàn)的高灌注狀態(tài)與組織壞死等有關(guān)。陳峰等[24]研究也證實綜合治療后處于高灌注狀態(tài)患者存在出血風險。因此，可以依據(jù)3D-ASL灌注成像圖像制訂后續(xù)個體化治療和護理干預(yù)方案。此外，作者了解到rCBF測量值會受設(shè)定的PLD時間影響，對患者年齡及病情準確把握，設(shè)定合適的PLD時間也顯得極為重要[25-26]，在此建議后續(xù)研究中選用多名有經(jīng)驗、高年資影像醫(yī)師進行PLD時間設(shè)定，保證研究嚴謹性。

綜上所述，3D-ASL成像可有效預(yù)測急性腦卒中患者綜合治療后轉(zhuǎn)歸情況，為后續(xù)治療和護理干預(yù)提供指導(dǎo)。

參考文獻

[1]呂敏，許玉平.標準化急性腦卒中急救護理流程對急性缺血性腦卒中溶栓治療時間窗的影響[J/OL].實用臨床護理學電子雜志，2020，5（18）：143.https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/sylchlxdzzz202018128.

[2]《中國腦卒中防治報告》編寫組.《中國腦卒中防治報告2020》概要[J].中國腦血管病雜志，2022，19（2）：136-144.

[3]張亞運，李珍，苗重昌.功能磁共振3D-ASL和DWI模式對缺血性腦卒中患者顱內(nèi)血流動力學及梗死情況的應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志，2022，20（6）：32-35.

[4]王強，李會生，張博海，等.3D-ASL對急性缺血性腦卒中患者嚴重程度及預(yù)后的評估價值分析[J].河北醫(yī)科大學學報，2022，43（5）：602-607.

[5] JIANG Y Y，ZHONG Z L，ZUO M.Three-dimensional arterial spin labeling and diffusion kurtosis imaging in evaluating perfusion and infarct area size in acute cerebral ischemia[J].World J Clin Cases，2022，10（17）：5586-5594.

[6]王會佑，任基剛，何萱.MR1.5T三維動脈自旋標記成像（3D-ASL）與動態(tài)磁敏感對比增強灌注成像（DSC-PWI）在缺血性腦卒中的對比研究[J].影像研究與醫(yī)學應(yīng)用，2020，4（10）：63-64.

[7]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[8]孫沖，徐迪榮，李碧磊.改良Rankin量表在急性大面積腦梗死長期生存的預(yù)后價值[J].醫(yī)學研究雜志，2012，41（12）：179-182.

[9]張娟利，陳亞絨.銀丹心腦通軟膠囊聯(lián)合靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的臨床療效觀察[J].血栓與止血學，2022，28（2）：207-208，211.

[10]趙真，張蕾，劉文靜.集束化護理用于阿替普酶溶栓治療急性缺血性腦卒中患者中的效果及評價[J].國際護理學雜志，2020，39（5）：876-878.

[11]陳峰，王潔，甘解華，等.側(cè)支循環(huán)評分及磁共振3D-ASL技術(shù)對急性前循環(huán)大血管閉塞患者再灌注治療預(yù)后的評估價值[J].浙江醫(yī)學，2021，43（10）：1091-1095.

[12]吳學永.3.0T磁共振血管成像與3D-ASL腦灌注成像技術(shù)在缺血性腦血管疾病中的診斷價值分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2021，15（4）：36-39.

[13]李云霞，彭琨，李俊彤，等.3D-ASL在中重度OSAHS患者腦血流灌注及認知功能改變的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2022，28（1）：13-18.

[14]周建昌，紀麗萍，孫紅紅，等.磁共振3D-ASL、DWI及MRA技術(shù)診斷短暫性腦缺血發(fā)作及觀察側(cè)支循環(huán)形成的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學影像學雜志，2020，30（12）：2169-2173.

[15]孫由靜，王思宇，馬娜，等.超聲造影基線腎皮質(zhì)血流灌注對重度腎動脈狹窄支架治療短期預(yù)后的觀察性研究[J].中華超聲影像學雜志，2021，30（11）：944-949.

[16]方苑仲，劉志紅，張榮.胃癌血流灌注狀態(tài)與血清血管新生指標的相關(guān)性[J]. 世界華人消化雜志，2020，28（9）：347-351.

[17] CHALELA J A，ALSOP D C，GONZALEZ-ATAVALES J B，et al.Magnetic resonance perfusion imaging in acute ischemic stroke using continuous arterial spin labeling[J].Stroke，2000，31（3）：680-687.

[18] KLUG J，DIRREN E，PRETI M G，et al.Integrating regional perfusion CT information to improve prediction of infarction after stroke[J].J Cereb Blood Flow Metab，2021，41（3）：502-510.

[19] PULEDDA F，SCHANKIN C J，O'Daly O，et al.Localised increase in regional cerebral perfusion in patients with visual snow syndrome： a pseudo-continuous arterial spin labelling study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2021，92（9）：918-926.

[20]謝錦蘭，陳偉華，何鳳連，等.3.0T磁共振3D-ASL腦灌注在急性腦梗死的臨床應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2020，15（7）：105-108.

[21]耿子旸，陳雨潔，王心，等.大腦中動脈重度狹窄及閉塞患者側(cè)支循環(huán)及腦灌注評估與預(yù)后的關(guān)系[J].卒中與神經(jīng)疾病，2020，27（3）：371-375.

[22]張渺娜，閆呈新，張顏波，等.T2-FLAIR聯(lián)合3D-ASL在急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)評估中的應(yīng)用分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2021，20（1）：16-22.

[23]楊朝慧，吳江，牛衡，等.磁共振3D-ASL技術(shù)對急性腦梗死溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（18）：3098-3099.

[25]陳峰，王潔，甘解華，等.MR三維動脈自旋標記、雙指數(shù)模型彌散加權(quán)成像評估急性前循環(huán)大血管閉塞患者再通后再灌注損傷風險[J].介入放射學雜志，2021，30（12）：1210-1214.

[25]胡方云，孫振虎，周建國.不同PLD選擇對3D-pCASL技術(shù)定量中老年人腦血流量的影響[J].影像研究與醫(yī)學應(yīng)用，2020，4（22）：23-25.

[26]張秋奐，王偉新，張婷，等.急性腦梗死3D ASL腦灌注成像不同標記后延遲時間對血流測量的影響[J].醫(yī)學影像學雜志，2019，29（2）：173-177.