NMES肺康復訓練聯(lián)合全程個體化綜合指導在運動受限COPD患者中的應用

【摘要】 目的：探討神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）肺康復訓練聯(lián)合全程個體化綜合指導對運動受限的慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的臨床應用價值。方法：選取2022年1月—2023年2月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院門診肺康復治療的60例運動受限的COPD患者進行研究，采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為試驗組30例及對照組30例。對照組為常規(guī)治療，包括氧療、藥物治療、基礎(chǔ)肺康復，未進行其他形式的下肢肌肉訓練。試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用NMES肺康復訓練及全程個體化綜合指導。詳細記錄干預前、干預4、8周后兩組血氣分析、肺功能、6分鐘步行試驗、COPD患者自我評估測試（COPD assessment test，CAT）問卷、改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難指數(shù)評分（modified British medical research council，mMRC）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS），并進行比較。結(jié)果：（1）組內(nèi)對比，干預4、8周后，對照組血氣分析、肺功能、6分鐘步行試驗優(yōu)于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），CAT評分、mMRC分級、HADS評分與干預前相比，指標無明顯改善，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；試驗組血氣分析、肺功能、6分鐘步行試驗、CAT評分、mMRC分級、HADS評分這六方面指標均優(yōu)于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。（2）組間對比，兩組干預前，血氣分析、肺功能、6分鐘步行試驗、CAT評分、mMRC分級、HADS評分差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預4、8周后，試驗組血氣分析、肺功能指標、6分鐘步行試驗、CAT評分、mMRC分級均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；干預4、8周后，試驗組HADS評分均低于對照組，指標均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論：對于運動受限的COPD患者實施NMES肺康復訓練聯(lián)合全程個體化綜合指導患者臨床獲益大，能更好地改善運動受限的COPD患者的運動耐量、心理狀態(tài)及肺功能。

【關(guān)鍵詞】 運動受限 慢性阻塞性肺疾病 肺康復方案 神經(jīng)肌肉電刺激

Application of Neuromuscular Electrical Stimulation Lung Rehabilitation Training Combined with Individualized Comprehensive Guidance in Movement-limited COPD Patients/LIN Yan， LIU Qingyi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： -117

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of neuromuscular electrical stimulation （NMES） lung rehabilitation training combined with individualized comprehensive guidance in movement-limited chronic obstructive pulmonary disease （COPD） patients. Method： A total of 60 patients with movement-limited COPD who received pulmonary rehabilitation treatment in Pingxiang Second People's Hospital from January 2022 to February 2023 were selected and divided into the experimental group （30 cases） and the control group （30 cases） according the random number table method. The control group was given the conventional treatment， including oxygen therapy， drug therapy， basic lung rehabilitation， and without other forms of lower limb muscle training. The experimental group was added with NMES lung rehabilitation training and individualized comprehensive guidance on the basis of conventional treatment. Blood gas analysis， lung function， 6-minute walking test， COPD assessment test （CAT） questionnaire， modified British medical research council （mMRC） and hospital anxiety and depression scale （HADS） were recorded in detail before intervention， 4 and 8 weeks after intervention， and compared them. Result： （1） Within-group comparison， 4 and 8 weeks after intervention， the blood gas analysis， lung function and 6-minute walking test of patients in the control group were better than before intervention， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; compared with before intervention， there were no significant improvement in CAT score， mMRC grade and HADS score， the differences were not statistically significant （Pgt;0.05）. Blood gas analysis， lung function， 6-minute walking test， CAT score， mMRC grading and HADS score of the experimental group were all better than before intervention， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. （2） Between-group comparison， before intervention， there were no significant differences in blood gas analysis， lung function， 6-minute walking test， CAT score， mMRC grading and HADS score between the two groups （Pgt;0.05）; 4 and 8 weeks after intervention， blood gas analysis， lung function index， 6-minute walking test， CAT score and mMRC grading of experimental group were better than those of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 4 and 8 weeks after intervention， the scores of HADS in the experimental group were lower than those in the control group， and the indexes were significantly improved， with statistical significance （Plt;0.05）. Conclusion： The implementation of NMES lung rehabilitation training combined with individualized comprehensive guidance for movement-limited COPD patients has great clinical benefits， which can better improve exercise tolerance， psychology， and lung function of movement-limited COPD patients.

[Key words] Movement-limited COPD Lung rehabilitation program Neuromuscular electrical stimulatio

First-author's address： Pingxiang Second People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.027

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種異質(zhì)性疾病，其特征為慢性咳嗽、咳痰、氣急、呼吸困難等呼吸道癥狀反復發(fā)作，不可逆性的氣道阻塞進行性加重[1-2]。全球疾病負擔研究估計，COPD在75歲以上人群中發(fā)病率高，其死亡人數(shù)約占全球死亡人數(shù)的6%[3]。運動訓練與健康宣教是肺康復的兩個核心內(nèi)容[4]，運動訓練與健康宣教相結(jié)合運用于不同時期的COPD患者，均可改善患者的癥狀、運動能力、生活質(zhì)量[5-7]。運動訓練增加耗氧量，許多患者難以堅持運動鍛煉，或是無法耐受規(guī)范化的運動鍛煉，這影響了肺康復效果[8]。研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）運用于運動受限的COPD患者代替下肢運動訓練，可改善患者的四肢肌肉及呼吸肌功能，因此，在COPD患者中，NMES使患者被動運動，可提高肺康復依從性，被認為是一種有效的康復方式[9-12]。另外需注意的是，COPD患者多為老年患者，存在記憶力差、理解能力差、康復技能學習速度慢等問題，傳統(tǒng)的出院健康指導一般為口頭指導和書面指導，內(nèi)容單一，缺乏系統(tǒng)性，使得患者難以全面掌握相關(guān)的健康知識，并且出院后，患者很少有機會再次接受正確的健康指導，這也影響了肺康復效果[13]。鑒于此，本研究選取2022年1月—2023年2月于萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院治療的60例運動受限的COPD患者進行研究，分析NMES肺康復訓練聯(lián)合全程個體化綜合指導對運動受限的COPD患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2022年1月—2023年2月本院門診肺康復治療的60例運動受限的COPD患者進行研究。納入標準：（1）年齡51～85歲。（2）符合文獻[14]慢性阻塞性肺疾病的診斷標準。（3）COPD病情分級為中度、重度或極重度（Ⅱ～Ⅳ級）不能完成以下肢運動為主的康復訓練。（4）血流動力學穩(wěn)定。（5）依從性好，能積極配合診療。排除標準：（1）雙下肢內(nèi)置金屬物，安裝心臟起搏器或動脈支架等。（2）下肢有神經(jīng)功能損傷，局部感覺障礙或?qū)﹄姶碳み^敏。（3）患有關(guān)節(jié)、外周血管（包括下肢血栓）或神經(jīng)肌肉疾病而無法完成6分鐘步行試驗。（4）患有嚴重疾病，如惡性腫瘤、類風濕、糖尿病等。（5）有神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀或有認知功能障礙等。（6）最近1年內(nèi)正在進行規(guī)范的肺康復訓練（每周3次）等。采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為試驗組（30例）及對照組（30例）。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號科研倫審[2022]15號），入組患者均知情并同意參加研究，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)治療，包括藥物治療、氧療、基礎(chǔ)肺康復治療；未進行下肢運動訓練。干預時間8周?；A(chǔ)肺康復治療包括戒煙、呼吸功能鍛煉、用藥指導。呼吸功能鍛煉：（1）縮唇腹式呼吸，用鼻吸氣、嘴巴呼氣，在呼氣時，使氣體通過縮窄的口型緩慢呼出。吸呼時間比為1︰2。訓練15～20 min/次，呼吸7～8次/min。（2）轉(zhuǎn)體拍胸訓練，患者站立位，全身肌肉放松，旋轉(zhuǎn)身體，使兩手由于慣性力量規(guī)律拍打胸、背部，2～5 min/次，2次/d。（3）放松練習：雙上肢做前屈后伸的拉升動作，活動肢體，5 min/次，訓練時間45～60 min/d。

1.2.2 試驗組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NMES肺康復訓練及全程個體化綜合指導。干預時間8周。NMES肺康復治療：應用多功能低頻神經(jīng)肌肉電刺激儀，將電極片安放在股四頭肌肌腹近端及遠端。選擇NMES模式，初始參數(shù)設置為50 Hz，以后根據(jù)個體耐受情況，逐步調(diào)整刺激強度到最佳值，30 min/次，2次/d，每周康復5 d。每次康復治療由專業(yè)的物理治療師進行操作及指導。個體化綜合指導方案：由醫(yī)護人員對患者進行全面評估，遵循“以患者為中心”原則，形式多樣化，如書面、會議、講課、談話、電話訪問、微信交流等方式，進行綜合指導，包括，（1）心理干預。訓練前心理干預、訓練中心理干預、訓練后心理指導，醫(yī)護人員要充分評估患者的心理狀況，明確患者的心理問題，針對性的與患者交流，采用積極語言引導患者，緩解其不良情緒，幫助建立康復信心，必要時，在心理醫(yī)生的指導下，使用合適的藥物治療。（2）教育主題。根據(jù)患者的實際情況選擇合適的教育主題內(nèi)容。（3）營養(yǎng)指導。給予飲食、起居等各方面的照顧，鼓勵患者飲食精細化，以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、易消化為主，多吃蔬菜和水果，可少量多餐。

1.3 觀察指標及評價標準

詳細記錄干預前、干預4周后、干預8周后兩組血氣分析、肺功能指標、6分鐘步行試驗、COPD患者自我評估測試（CAT）問卷、改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難指數(shù)評分（mMRC）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）。

血氣指標記錄血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。肺功能指標記錄一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1實測值占預計值的百分比（FEV1%pred）。6MWD：在一條平坦的長廊上做好距離標志，讓患者沿著直線用最快的速度往返步行，記錄6 min的步行距離。CAT共包含胸悶、咳嗽、咳痰等項目，總分0～40分，分數(shù)越低代表患者病情越好。mMRC分級，0級：劇烈活動時才會呼吸困難；計0分；1級：快走或爬坡時才會呼吸困難；計1分；2級：平地走就會出現(xiàn)呼吸困難；計2分；3級：平地走100 m需停下來喘氣休息；計3分；4級：嚴重呼吸困難，無法出門，計4分；分數(shù)越低代表患者呼吸困難程度越輕。HADS包含焦慮和抑郁兩個亞量表，共14個選擇題，針對焦慮（A）7題，抑郁（D）7題，各條目計分0～3分。HADS分值為：0～7分屬無癥狀；8～10分屬可疑存在；11～21分屬肯定存在；在評分時，以8分為起點，即包括可疑及有癥狀者均為陽性。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 20.0處理軟件，計量資料用（x±s）表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，使用字²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男22例，女8例，年齡51～83歲，平均（68.38±14.28）歲；試驗組男23例，女7例，年齡51～84歲，平均（71.68±12.36）歲；兩組一般資料組間對比差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組PaCO2、PaO2比較

肺康復干預前兩組間PaCO2、PaO2對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預4、8周后兩組上述指標均有所改善，與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），試驗組PaCO2、PaO2均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組肺功能比較

干預前兩組間各項肺功能指標對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預4、8周后，兩組FEV1、FEV1%pred均較干預前改善，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），試驗組FEV1、FEV1%pred均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組6分鐘步行試驗比較

干預前兩組間6分鐘步行試驗比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預4、8周后，兩組6分鐘步行試驗距離均較治療前延長，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），試驗組6分鐘步行試驗距離均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組干預前后mMRC分級、CAT評分比較

干預前兩組間mMRC分級、CAT評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預4、8周后，對照組mMRC分級、CAT評分與干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；試驗組mMRC分級、CAT評分指標均顯著改善，與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），觀察組mMRC分級、CAT評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組干預前后HADS評分對比

干預前兩組間HADS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預4、8周后，對照組HADS評分與干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），試驗組HADS評分對比干預前，分值降低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），試驗組HADS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

COPD已經(jīng)成為呼吸科重大慢性疾病，越來越多的觀點認為COPD患者隨著病情進展，可合并心腦血管疾病、心理疾病、營養(yǎng)低下及肢體運動耐受能力下降等[15-16]。COPD患者病情呈反復發(fā)作，肺功能進行性下降，其發(fā)病率和死亡率逐年上升[17-20]。COPD全球倡議提出處于任何階段的COPD患者都需要行肺康復訓練，綜合的肺康復訓練可緩解癥狀，改善肺功能，提高生存質(zhì)量。相關(guān)研究表明，在COPD穩(wěn)定期實施綜合的康復訓練對改善患者病情作用顯著，能最大限度減少患者發(fā)生呼吸困難的頻率及次數(shù)，并延緩病情進程及提高肺功能[21]。

下肢運動訓練、教育是肺康復的核心。下肢運動訓練為主動運動，在運動過程中可明顯增加COPD患者的耗氧量，有明顯的勞累感。在臨床的工作中，某些COPD患者由于心肺功能差不能配合下肢肌肉的運動訓練；教育是肺康復的另一核心，通過健康宣教向患者及家屬講解COPD疾病相關(guān)知識及肺康復策略，幫助患者更全面地認識疾病，掌握肺康復技能，可提高肺康復依從性，最終使肺康復參與率及有效率上升。在國內(nèi)，由于醫(yī)患溝通時長限制及可利用的資源有限，COPD健康教育僅局限于患者住院時期的簡單宣教，健康教育主題范圍比較局限。基于以上兩個因素，運動受限的COPD患者門診康復率低，依從性差，肺康復效果不理想，導致反復出現(xiàn)COPD急性發(fā)作，從而導致肺功能下降速度快，最終加重社會和家庭的經(jīng)濟負擔。對于這類人群，優(yōu)化肺康復治療方案，尋找一種較為舒適、康復效果滿意的肺康復治療方案具有重要臨床意義[22]。

本研究對運動受限的COPD患者門診康復方案進行優(yōu)化，在常規(guī)方案的基礎(chǔ)上，加用以下兩種優(yōu)化策略：（1）NMES肺康復訓練，NMES通過低頻脈沖電流刺激相應的神經(jīng)或肌肉，從而被動引起肌肉收縮，提高肌肉功能。NMES治療，與常規(guī)的運動鍛煉相比，優(yōu)勢主要在于在鍛煉期間為被動運動，不會增加患者耗氧量，不會加重心臟及肺部負擔，是相對較為安全有效的被動鍛煉方式，對于運動受限COPD患者，可以替代以下肢運動為主的康復訓練。（2）遵循“以患者為中心”原則，全程給予個體化綜合指導，注重心理干預及根據(jù)實際情況及需求靈活選擇教育主題內(nèi)容。健康教育通過向患者及家屬宣教COPD疾病相關(guān)知識，幫助患者形成正確的疾病認識及觀念，有助于提高肺康復意識，自我護理能力，COPD治療的配合度和治療效果。本研究還指導患者合理科學飲食，可確保在康復訓練中患者能獲得充足的營養(yǎng)供給，為長期進行肺功能康復訓練提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，促進病情改善。

本研究結(jié)果顯示：對于運動受限的COPD患者實施NMES康復訓練聯(lián)合全程個體化綜合指導使患者的血氣指標PaCO2分壓下降、PaO2上升，肺功能指標明顯改善，6分鐘步行距離增加，CAT評分、mMRC分級、HADS分值均下調(diào)。各指標改善效果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。說明對于運動受限的COPD患者實施NMES康復訓練聯(lián)合全程個體化綜合指導患者臨床獲益大，提高治療依從性，能更好地改善癥狀、運動能力、心理狀況，改善肺功能。

綜上所述，NMES康復訓練配合全程個體化綜合指導可為COPD患者門診康復方案提供新的視角和參考。

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